Trombofilie. Oorzaken. Symptomen. Diagnose. Behandeling

Trombofilie - een chronische aandoening van het lichaam, waarbij gedurende lange tijd (maanden, jaren, voor het leven), bestaat de neiging om ofwel spontane trombose of een bloedstolsel de ongecontroleerde proliferatie van externe schade. Gewoonlijk wordt met de term "trombofilie" een genetisch bepaalde toestand bedoeld, maar er zijn verworven toestanden van verhoogde geneigdheid tot trombose. Daarom geloven we dat het rationeel is om trombofilie te verdelen in aangeboren en verworven.

De belangrijkste rol van hemostase is om de vloeibare toestand van het bloed in de bloedvaten te behouden en een hemostatische "plug" te creëren die het defect van het bloedvat tijdens een trauma of pathologisch proces afsluit, waardoor bloedverlies wordt voorkomen. Hemostatische plug mag de bloedtoevoer naar organen niet verstoren.

De vorming van een trombus is een dynamisch proces, waaraan drie belangrijke factoren deelnemen: de hemostatische componenten van het bloed, de toestand van de vaatwand en de dynamiek van de bloedstroom (de drieklank van Virchow). Normaal gesproken zijn de componenten in een dynamisch evenwicht, waardoor de hemostatische balans wordt gehandhaafd. Overtreding van een van de componenten van de Virchow-triade kan leiden tot een verandering in de hemostatische balans in de richting van onvoldoende of overmatige trombusvorming. In het geval van trombofilie zijn in de regel verschillende componenten van het hemostase-systeem verstoord en het is vaak niet mogelijk om de leidende stoornis te isoleren.

Het is onmogelijk om gelijkheid tussen trombofilie, trombose en trombo-embolie te stellen, omdat trombofilie alleen een potentiële mogelijkheid definieert die niet noodzakelijkerwijs wordt gerealiseerd als een trombose.

Trombose - een pathologische aandoening die gepaard gaat met een schending van de bloedstroom en ischemie van het orgaan door de sluiting van de trombus van het lumen van het bloedvat. Trombo-embolie verwijst naar de obstructie van een slagaderlijk bloedvat door een trombus gevormd in de bovenste delen van het bloedcirculatiesysteem en gevangen in een bloedvat met een bloedstroom.

De ontwikkeling van trombose is een gevolg van de interactie van factoren van de pathogenese van trombose. Trombose kan arterieel en veneus zijn.

Arteriële en intracardiale thrombi bestaan voornamelijk uit bloedplaatjes verbonden door fibrinebruggen, witte trombi. Arteriële trombi voornamelijk pristenochnye. De belangrijkste factoren bij de vorming van een arteriële trombus zijn aangeboren of verworven anomalie van de vaatwand en pathologische activering van trombocyten. De meest voorkomende anomalie is atherosclerose. Daarnaast zijn aangeboren aandoeningen van de vasculaire ontwikkeling, angiomatische formaties, infectieuze endotheliale schade, iatrogene stoornissen mogelijk.

Veneuze trombi omvatten een significante hoeveelheid erytrocyten en fibrine; ze sluiten vaak het lumen van het vat volledig af. Het belangrijkste mechanisme voor de vorming van een veneuze trombus is geassocieerd met een toename van de bloedstolling en stasis. In de kindertijd is het belangrijkste belang de catheterisatie van aderen voor infusie.

Trombose bij kinderen komt veel minder vaak voor dan bij volwassenen. In de eerste helft van het leven is de frequentie van trombotische episodes 5,1 per 100 000 kinderen per jaar en varieert na 6 maanden van 0,7 tot 1,9 per 100 000 kinderen per jaar. Veneuze trombose bij kinderen is ongeveer twee keer zo vaak als bij arteriële trombose.

Factoren van de pathogenese van pathologische trombose zijn aangeboren en verworven. Onder de inherente factoren, erfelijk, meestal geassocieerd met genetisch bepaalde veranderingen in de activiteit van verschillende hemostase-eiwitten of met een toename in de concentratie van stoffen die protrombotische activiteit bezitten, onderscheiden zich van aangeboren factoren.

Factoren van trombofilie geassocieerd met een verandering in de activiteit van hemostase-eiwitten, op hun beurt, kunnen ook worden onderverdeeld in verschillende groepen:

• een pathologische afname van de activiteit van anticoagulantia;
• pathologische toename van de activiteit van procoagulanten;
• polymorfisme van procoagulantia, die hen beschermt tegen remmers.

Het belang van elke groep factoren is niet hetzelfde: als de rol van de factoren van de eerste en tweede categorie wordt bewezen, zijn de factoren van de tweede categorie duidelijk minder belangrijk.

In deze groep van factoren kunnen ook verschillende anomalieën van vasculaire ontwikkeling worden toegeschreven, waardoor het risico op pathologische trombose, dat niet kan worden toegeschreven aan erfelijke, aanzienlijk wordt verhoogd.

Verworven factoren zijn divers. Bij kinderen worden ze zelden de enige oorzaak van pathologische trombose, maar vaak dienen ze als de laatste druppel die leidt tot trombose of embolie. Onder de verworven factoren bij kinderen, wordt de leidende plaats bezet door intraveneuze katheters.

Erfelijke risicofactoren voor trombose bij kinderen:

• tekort aan antitrombine III;
• Eiwit C-deficiëntie;
• tekort aan protenine S;
• polymorfisme van het factor V-gen (V Leiden-factor);
• polymorfisme van het protrombinegen (vervanging van een enkel nucleotide van G20210A);
• polymorfisme van de plaatjesreceptor van glycoproteïne lila;
• disfibrinogenemiya;
• giperlipoproteinemiya;
• hyperhomocysteïnemie (bij kinderen is dit in de regel erfelijk);
• thalassemie (post-spleenectomietrombose van de leveraders);
• sikkelcelanemie.

Verworven risicofactoren voor trombose bij kinderen:

• katheterisatie van aderen, in het bijzonder langdurige katheterplaatsing in de ader;
• toename van de viscositeit van het bloed (polycytemie, vochtverlies met een afname van bcc);
• operatie of trauma;
• infectie (HIV, waterpokken, purulente tromboflebitis);
• auto-immuunziekten (lupus-anticoagulans, antifosfolipide-syndroom, diabetes mellitus, de ziekte van Behcet, enz.);
• nefrotisch syndroom;
• congenitale misvormingen van het hart en de bloedvaten;
• oncologische ziekten;
• chemotherapie: asparaginase (L-asparaginase), prednisolon;
• leverziekte;
• de benoeming van eiwitconcentraten C.

Factoren waarvan de rol bij de ontwikkeling van trombose onduidelijk is:

• hoog niveau van activiteit van coagulatiefactoren VIII, XI, XII, von Willebrand-factor, remmer van plasminogeenactivator;
• tekort aan factoren XII, cofactor heparine II, plasminogeen, activatoren van plasminogeen, trombomoduline.

De belangrijke factor, beschouwd als een risico op pathologische trombose, is de leeftijd van de patiënt. Bij kinderen is het risico op trombose het grootst in de neonatale periode. Gemeend wordt dat bij pasgeborenen een verhoogd risico op trombogenese vanwege de lage fibrinolytische activiteit van natuurlijke anticoagulantia (antitrombine III, S en C proteïnen (III IIC) en de relatief hoge activiteit van factor VIII en von Willebrand factor. Waarschijnlijk juist te spreken mindere weerstand hemostatische balans, die verbonden is met relatief lage concentratie van veel hemostase-eiwitten, wat leidt tot de verlichting van trombotische of hemorragische stoornissen.

Het risico op trombotische complicaties bij premature kinderen of met intra-uteriene groeiachterstand neemt toe.

Voor de opkomst van trombose in de kindertijd vereist de interactie van een aantal factoren. Met een geïsoleerde risicofactor manifesteren trombose zich in de regel als volwassene. Bij patiënten met ernstige deficiëntie van ATIII, IIC en ns is de ontwikkeling van spontane of geprovoceerde minimale effecten van trombose echter al op jonge leeftijd mogelijk.

Onder de verworven risicofactoren voor trombose in de eerste plaats bij kinderen van alle leeftijden is de catheterisatie van de centrale aders. Deze factor is aanwezig bij 90% van de kinderen met trombose tot een jaar en bij 66% van de kinderen met trombose gedurende het jaar. Bovendien hebben kinderen met uitgebreide trombose als gevolg van katheterisatie van de centrale aders een ernstig risico op complicaties op de lange termijn, waaronder het posttrombotisch syndroom. In de meeste gevallen treden thrombosen op die samenhangen met de installatie van katheters in het systeem van de inferieure vena cava en in het hart. Het systeem van de inferieure vena cava kan lijden als de katheter in de navelstreng wordt ingebracht.

Laboratoriumdiagnostiek van trombofilie

Laboratoriumanalyse voor de detectie van pathogenetische factoren van trombose dient onmiddellijk na de diagnose, vóór aanvang van de behandeling, te worden uitgevoerd. Aanbevolen testset omvat: aPTT, protrombinetijd, fibrinogeen, stollingsfactoren bloed V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, het onderzoek van de weerstand tegen geactiveerde IIC, ATIII-activiteit, IIC, ns, plasminogeen, D-dimeren, lysistijd euglobuline klonter, tests voor het opsporen lupus anticoagulans - proef met Russell viper gif neutralisatie proeven fosfolipiden of bloedplaatjes, onderzoeksactiviteiten factoren in opeenvolgende verdunningen van plasma, de gemengde tests om de aard van de remmer te bepalen. De activiteit en aanwezigheid van het plasminogeenactivatorantigeen en de plasminogeenactivator-1-remmer worden bepaald. Er moet het homocysteïnegehalte in het bloed, evenals genetisch polymorfisme van factor V Leiden, methyltetrahydrofolaat reductase protrombine (enkele nucleotide substitutie G20210A) te bepalen.

Behandeling van trombofilie en trombose bij kinderen

Momenteel is het probleem van de behandeling van kinderen niet goed begrepen. Het is mogelijk dat voor oudere kinderen, benaderingen voor de behandeling van trombose, aanvaard bij volwassenen, aanvaardbaar zijn. Desalniettemin zijn er gegevens die wijzen op een verschil in de respons van volwassenen en kinderen (vooral tot 6 maanden oud) op anticoagulantia en trombolytische behandeling. Leeftijdkenmerken van de toestand van het hemostatische systeem moeten in aanmerking worden genomen bij het voorschrijven van de behandeling.

De belangrijkste tactiek om kinderen met trombose te behandelen, is om in het eerste stadium van de behandeling met heparine voor te schrijven met de daaropvolgende overgang naar langdurig gebruik van indirecte anticoagulantia. Adviseer minimaal 3 maanden na beëindiging van de factoren van de pathogenese van trombose om onderhoudsbehandeling met anticoagulantia te handhaven. In de aanwezigheid netyazholyh erfelijke trombofilie factoren heeft antistollingsmiddel effect worden uitgebreid tot 6 maanden, terwijl aanhoudende ernstige risico van herhaling van trombose indirecte anticoagulantia kan worden gebruikt voor het jaar.

Substitutie toepassing SZII of proteïne C concentraten (IIC), AT III kan worden uitgevoerd om trombotische episoden geassocieerd met ernstige deficiëntie IIC, ns behandelen AT III, voor de profylaxe van trombose eventueel invasieve behandeling hetzij via bijkomende trombotische risicofactoren (bijvoorbeeld infectie) , vooral bij jonge kinderen. Bij pasgeborenen en jonge zuigelingen kunnen antistollingsmiddel en trombolytische behandeling niet effectief zijn als gevolg van het lage niveau van de leeftijd-AT III en plasminogeen. In dit geval is infusie van SZII aangegeven.

Bij de trombolytische behandeling van arteriële en veneuze trombose wordt met succes een recombinante weefselplasminogeenactivator (alteplase) gebruikt. Het is effectief en relatief veilig om bij kinderen een combinatie van prourokinase en heparine-natrium (heparine) te gebruiken.

Andere anticoagulantia zijn synthetische analogen van hirudine-blokkerende actieve plaatsen van trombine, waaronder die welke zijn geassocieerd met fibrinogeen. Heeft geen invloed op APTT en bindt niet aan bloedplaatjes, veroorzaakt zelden hemorragische complicaties. Er zijn gegevens over het effectieve gebruik ervan bij kinderen.

Ancrod - voorkomt de vorming van dwarsverbindingen van fibrine en vergemakkelijkt de splitsing ervan met plasmine. Het heeft zichzelf bewezen in door heparine geïnduceerde trombocytopenie met trombose. De effectiviteit van het geneesmiddel bij kinderen in de behandeling van trombofilie is nog niet onderzocht.