Trombofilie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Trombofilie is een chronische aandoening van het lichaam, waarbij er gedurende een lange periode (maanden, jaren, het hele leven) een neiging bestaat tot spontane trombusvorming of tot ongecontroleerde verspreiding van de trombus buiten de beschadiging. Onder trombofilie wordt doorgaans een genetisch bepaalde aandoening verstaan, maar er zijn ook verworven aandoeningen met een verhoogde neiging tot trombusvorming. Daarom vinden wij het rationeel om trombofilie te verdelen in aangeboren en verworven.

De belangrijkste rol van hemostase is het handhaven van de vloeibare toestand van het bloed in de bloedvaten en het creëren van een hemostatische "plug" die het vaatdefect afsluit tijdens trauma of een pathologisch proces, waardoor bloedverlies wordt voorkomen. De hemostatische plug mag de bloedtoevoer naar de organen niet belemmeren.

Trombusvorming is een dynamisch proces waarbij drie hoofdfactoren betrokken zijn: de hemostatische componenten van het bloed, de toestand van de vaatwand en de dynamiek van de bloedstroom (de triade van Virchow). Normaal gesproken bevinden de componenten zich in dynamisch evenwicht, wat bijdraagt aan het behoud van de hemostatische balans. Een verstoring van een van de componenten van de triade van Virchow kan leiden tot een verandering in de hemostatische balans, met als gevolg onvoldoende of overmatige trombusvorming. Bij trombofilie zijn doorgaans meerdere componenten van het hemostasesysteem verstoord en is het vaak onmogelijk om de hoofdaandoening te isoleren.

Het is niet mogelijk om trombofilie, trombose en trombo-embolie op één lijn te stellen, omdat trombofilie slechts een potentiële mogelijkheid definieert, die zich niet noodzakelijkerwijs in de vorm van trombose realiseert.

Trombose is een pathologische aandoening die gepaard gaat met een verminderde bloeddoorstroming en orgaanischemie als gevolg van afsluiting van het vaatlumen door een trombus. Trombo-embolie is de afsluiting van een slagader door een trombus die zich heeft gevormd in de bovenliggende delen van de bloedsomloop en met de bloedstroom het vat is binnengedrongen.

Het ontstaan van trombose is een gevolg van de interactie tussen factoren die de trombusvorming en de pathogenese ervan beïnvloeden. Trombose kan arterieel en veneus zijn.

Arteriële en intracardiale trombi bestaan voornamelijk uit bloedplaatjes die met elkaar verbonden zijn door fibrinebruggen - witte trombi. Arteriële trombi zijn voornamelijk pariëtaal. De belangrijkste factoren bij de vorming van een arteriële trombus zijn een aangeboren of verworven afwijking van de vaatwand en pathologische activering van bloedplaatjes. De meest voorkomende afwijking is atherosclerose. Daarnaast zijn aangeboren vasculaire ontwikkelingsstoornissen, angiomateuze formaties, infectieuze endotheelschade en iatrogene aandoeningen mogelijk.

Veneuze trombi bestaan uit een aanzienlijke hoeveelheid rode bloedcellen en fibrine; ze blokkeren vaak het lumen van het bloedvat volledig. Het belangrijkste mechanisme achter de vorming van veneuze trombi is een verhoogde bloedstolling en -stagnatie. In de kindertijd is veneuze katheterisatie voor infusen van primair belang.

Trombose bij kinderen komt veel minder vaak voor dan bij volwassenen. In de eerste zes maanden van het leven bedraagt de frequentie van trombotische episodes 5,1 per 100.000 kinderen per jaar, en na zes maanden varieert deze van 0,7 tot 1,9 per 100.000 kinderen per jaar. Veneuze trombose bij kinderen komt ongeveer twee keer zo vaak voor als arteriële trombose.

De pathogenesefactoren van pathologische trombusvorming kunnen aangeboren en verworven zijn. Onder de aangeboren factoren worden erfelijke factoren onderscheiden, die doorgaans samenhangen met een genetisch bepaalde verandering in de activiteit van verschillende hemostase-eiwitten of met een verhoogde concentratie van stoffen in het bloed die protrombotische activiteit hebben.

Trombofiliefactoren die verband houden met veranderingen in de activiteit van hemostase-eiwitten kunnen op hun beurt weer worden onderverdeeld in verschillende groepen:

• pathologische afname van de anticoagulante activiteit;
• pathologische toename van de activiteit van procoagulantia;
• polymorfisme van procoagulantia, waardoor deze beschermd worden tegen de effecten van remmers.

Het belang van elke groep factoren is niet hetzelfde: als de rol van factoren uit de eerste en tweede categorie bewezen is, dan zijn factoren uit de tweede categorie duidelijk minder belangrijk.

Tot deze groep factoren kunnen ook diverse afwijkingen in de ontwikkeling van de bloedvaten behoren, die het risico op pathologische trombusvorming aanzienlijk verhogen, maar die niet als erfelijk kunnen worden geclassificeerd.

Verworven factoren zijn divers. Bij kinderen zijn ze zelden de enige oorzaak van pathologische trombusvorming, maar vormen ze vaak de "laatste druppel" die leidt tot trombose of embolie. Onder de verworven factoren bij kinderen nemen intraveneuze katheters een vooraanstaande plaats in.

Erfelijke risicofactoren voor trombose bij kinderen:

• antitrombine III-deficiëntie;
• proteïne C-deficiëntie;
• Proteïne S-tekort;
• factor V-genpolymorfisme (factor V Leiden);
• protrombinegenpolymorfisme (enkele nucleotidesubstitutie G20210A);
• polymorfisme van bloedplaatjesreceptor glycoproteïne IIIa;
• dysfibrinogenemie;
• hyperlipoproteïnemie;
• hyperhomocysteïnemie (bij kinderen, meestal erfelijk);
• thalassemie (trombose van de leverader na splenectomie);
• sikkelcelanemie.

Verworven risicofactoren voor trombose bij kinderen:

• veneuze katheterisatie, met name langdurige aanwezigheid van een katheter in een ader;
• verhoogde bloedviscositeit (polycythaemie, vochtverlies met een afname van het circulerende bloedvolume);
• operatie of letsel;
• infectie (HIV, waterpokken, purulente tromboflebitis);
• auto-immuunziekten (lupus anticoagulans, antifosfolipidensyndroom, diabetes mellitus, ziekte van Behçet, enz.);
• nefrotisch syndroom;
• aangeboren afwijkingen van het hart en de bloedvaten;
• oncologische ziekten;
• chemotherapie: asparaginase (L-asparaginase), prednisolon;
• leverziekte;
• Doel van proteïne C-concentraten.

Factoren waarvan de rol bij het ontstaan van trombose onduidelijk is:

• hoge mate van activiteit van bloedstollingsfactoren VIII, XI, XII, von Willebrand factor, plasminogeen activator remmer;
• deficiëntie van factoren XII, heparine cofactor II, plasminogeen, plasminogeenactivatoren, trombomoduline.

Een belangrijke factor die meespeelt bij het risico op pathologische trombusvorming is de leeftijd van de patiënt. Bij kinderen is het risico op trombusvorming het grootst in de neonatale periode. Aangenomen wordt dat pasgeborenen een verhoogd risico op trombusvorming hebben vanwege de lage fibrinolytische activiteit van natuurlijke anticoagulantia (antitrombine III, proteïne S en C (III, IIC)) en de relatief hoge activiteit van factor VIII en von Willebrandfactor. Wellicht is het juister om te spreken van een lagere stabiliteit van de hemostatische balans, wat gepaard gaat met een relatief lage concentratie van veel hemostatische eiwitten, wat leidt tot een gemakkelijker optreden van trombotische of hemorragische aandoeningen.

Het risico op het ontwikkelen van trombotische complicaties is groter bij te vroeg geboren baby's of baby's met een intra-uteriene groeiachterstand.

Het ontstaan van trombose in de kindertijd vereist de interactie van een aantal factoren. Bij een geïsoleerde risicofactor manifesteert trombose zich meestal op volwassen leeftijd. Bij patiënten met ernstige ATIII-, IIC- en NSD-deficiëntie kan echter al op jonge leeftijd spontaan of minimaal geïnduceerde trombose ontstaan.

Van de verworven risicofactoren voor trombose staat centraal veneuze katheterisatie op de eerste plaats bij kinderen van alle leeftijden. Deze factor is aanwezig bij 90% van de kinderen met trombose jonger dan één jaar en bij 66% van de kinderen met trombose ouder dan één jaar. Bovendien lopen kinderen met uitgebreide trombose als gevolg van centraal veneuze katheterisatie een ernstig risico op complicaties op de lange termijn, waaronder posttrombotisch syndroom. In de meeste gevallen treedt trombose in verband met het plaatsen van katheters op in het vena cava superior en in het hart. Het vena cava inferior kan worden aangetast wanneer een katheter in de navelstrengader wordt geplaatst.

Laboratoriumdiagnostiek van trombofilie

Laboratoriumanalyse om pathogene factoren van trombose te identificeren, dient direct na de diagnose en vóór de behandeling te worden uitgevoerd. De aanbevolen reeks tests omvat: APTT, protrombinetijd, fibrinogeen, bloedstollingsfactoren V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, een onderzoek naar resistentie tegen geactiveerde IIC, de activiteit van ATIII, IIC, ns, plasminogeen, D-dimeren, euglobuline stolsellysistijd, tests voor de detectie van lupus anticoagulans - een test met Russells addergif, neutralisatietests op fosfolipiden of bloedplaatjes, een onderzoek naar de activiteit van factoren in seriële verdunningen van plasma, en gemengde tests om de aard van de remmer te bepalen. De activiteit en aanwezigheid van plasminogeenactivatorantigeen en plasminogeenactivatorremmer-1 worden bepaald. Het is noodzakelijk om het homocysteïnegehalte in het bloed te bepalen, evenals het genetisch polymorfisme van factor V Leiden, methyltetrahydrofolaatreductase, protrombine (enkelvoudige nucleotidesubstitutie G20210A).

Behandeling van trombofilie en trombose bij kinderen

Momenteel is de problematiek rond de behandeling van kinderen nog onvoldoende onderzocht. Het is mogelijk dat de trombosebehandeling bij volwassenen acceptabel is voor oudere kinderen. Er zijn echter gegevens die wijzen op verschillen in de reacties van volwassenen en kinderen (vooral jonger dan 6 maanden) op anticoagulantia en trombolytica. Bij het voorschrijven van de behandeling dient rekening te worden gehouden met leeftijdsgebonden kenmerken van het hemostasesysteem.

De belangrijkste tactiek voor de behandeling van kinderen met trombose is het voorschrijven van heparinetherapie in de eerste fase, gevolgd door een overgang naar langdurig gebruik van indirecte anticoagulantia. Het wordt aanbevolen om de onderhoudsbehandeling met anticoagulantia ten minste 3 maanden voort te zetten nadat de werking van de pathogenesefactoren voor trombose is gestopt. Bij milde erfelijke trombofiliefactoren dient de werking van anticoagulantia te worden verlengd tot 6 maanden. Bij een aanhoudend ernstig risico op recidiverende trombose kunnen indirecte anticoagulantia jarenlang worden gebruikt.

Vervangend gebruik van C3II of proteïne C-concentraten (IIC), AT III, kan worden toegepast voor de behandeling van trombotische episodes geassocieerd met een ernstig tekort aan IIC, ns, AT III, ter preventie van trombose wanneer invasieve behandeling vereist is of wanneer er aanvullende risicofactoren voor trombose zijn (bijv. infecties), vooral bij jonge kinderen. Bij pasgeborenen en kinderen in de eerste levensmaanden kan behandeling met anticoagulantia en trombolytica ineffectief zijn vanwege de lage leeftijdsgebonden niveaus van AT III en plasminogeen. In dit geval is infusie met C3II geïndiceerd.

Recombinant weefselplasminogeenactivator (alteplase) wordt succesvol gebruikt bij de trombolytische behandeling van arteriële en veneuze trombose. De combinatie van prourokinase en natriumheparine (heparine) is effectief en relatief veilig bij kinderen.

Andere anticoagulantia zijn synthetische analogen van hirudine, die de actieve trombineplaatsen blokkeren, waaronder die geassocieerd met fibrinogeen. Ze hebben geen invloed op de APTT, binden zich niet aan bloedplaatjes en veroorzaken zelden bloedingscomplicaties. Er is bewijs voor hun effectieve gebruik bij kinderen.

Ankrod - voorkomt de vorming van fibrinecrosslinks en vergemakkelijkt de splitsing ervan door plasmine. Het heeft zich bewezen bij heparine-geïnduceerde trombocytopenie met trombose. De effectiviteit van het medicijn bij kinderen bij de behandeling van trombofilie is nog niet onderzocht.