2e graads brandwonden

Wanneer de diagnose van een tweedegraadsverbranding wordt gesteld, betekent dit dat er schade is aangericht aan niet alleen de bovenste hoornlaag van het epitheel, maar ook aan de onderliggende lagen van de opperhuid (eleidine, korrelige, stekelige huid). De cellen van de basale laag zijn echter niet aangetast.

Hoewel een tweedegraads brandwond wordt beschouwd als een matige verwonding wat betreft de diepte van de weefselschade, is het raadzaam een arts te raadplegen wanneer de oppervlakte groter is dan de handpalm van een persoon (d.w.z. 1% van het totale huidoppervlak). Houd er rekening mee dat zelfs een kleinere tweedegraads brandwond bij een kind of een oudere zeer ernstig kan zijn.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Volgens het Global Burden of Disease-onderzoek liepen wereldwijd 35 miljoen mensen in 2013 brandwonden op (zonder de ernst ervan te specificeren). Dit resulteerde in bijna 3 miljoen ziekenhuisopnames en 238.000 sterfgevallen.

Deskundigen hebben vastgesteld dat de meest voorkomende oorzaken van brandwonden zijn: vuur (44%), verbranding (33%), hete voorwerpen (9%), elektriciteit (4%) en chemicaliën (3%). Tegelijkertijd worden de meeste brandwonden (69%) thuis en op het werk (9%) opgelopen.

Tweedegraads- en derdegraadsbrandwonden door kokend water en andere hete vloeistoffen komen het meest voor bij kinderen jonger dan vijf jaar; in de Verenigde Staten, Canada, Europa en Australië vormen brandwonden bij kinderen ongeveer twee derde van alle brandwonden. Contact met hete voorwerpen is de oorzaak van ongeveer 25% van alle brandwonden bij kinderen.

Chemicaliën veroorzaken 2-11% van alle brandwonden, maar zijn tegelijkertijd verantwoordelijk voor bijna 30% van alle sterfgevallen. De oorzaken van twee derde van de sterfgevallen hangen samen met de ontwikkeling van septicopyemie en septikemie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken 2e graads brandwonden

De belangrijkste oorzaken van tweedegraads brandwonden zijn de schadelijke effecten op de huid van verschillende lichaamsdelen door hoge temperaturen (open vuur) of contact van de huid met verhitte voorwerpen, stoom, kokende of zeer hete vloeistoffen, evenals agressieve chemicaliën of straling.

Afhankelijk van het type brandbron worden de volgende soorten brandwonden onderscheiden: tweedegraads thermische brandwond (tweedegraads brandwond door vuur, tweedegraads kokend water, enz.), tweedegraads chemische brandwond (zuur, alkali of zouten van zware metalen) en stralingsverbranding van de huid. Tweedegraads zonnebrand komt weliswaar zelden voor: het gaat meestal om oppervlakkige eerstegraads brandwonden. Maar bij een zeer lichte huid, vooral bij blondines en roodharigen, kan tweedegraads uv-verbranding het gevolg zijn van overmatig gebruik van de zonnebank.

Volgens deskundigen is een tweedegraadsverbranding bij kinderen van één tot drie jaar in ruim 65 van de 100 gevallen het gevolg van verbranding met kokend water.

Thermische of chemische brandwonden aan de hand zijn meestal tweedegraads – inclusief tweedegraads brandwonden aan de hand en tweedegraads brandwonden aan de handpalm. Ondanks dat de opperhuid van de handpalmen dikker en dichter is (door een hoger gehalte aan het keratine-eiwit DKK1, afgescheiden door dermale fibroblasten), is een uitgebreide tweedegraads brandwond aan de handpalm een extreem pijnlijke verwonding, omdat de handpalmen en vingertoppen het grootste aantal zenuwreceptoren bevatten.

Een tweedegraads brandwond aan het been of alleen een tweedegraads brandwond aan de voet is meestal ook het gevolg van verbranding door warmte. De risicofactoren zijn hierbij hetzelfde: onzorgvuldig omgaan met kokend water of hete olie (wat kan leiden tot brandwonden), open vuur, onbeschermde verwarmingsapparaten of agressieve vloeistoffen.

Een tweedegraads verbranding in het gezicht kan worden veroorzaakt door kokend water of stoom, zuur of base, een kwartslamp of elektrisch lassen. Deze huidbeschadiging kan optreden bij een onjuist uitgevoerde chemische gezichtsreiniging, waarbij fenolhoudende stoffen worden gebruikt. Verbranding van de gezichtshuid treedt op bij gebruik van jodium, waterstofperoxide en kaliumpermanganaat; een tweedegraads verbranding door bodyagi is mogelijk bij gebruik van het poeder als huidreiniger.

Volgens klinische statistieken ontstaan tweedegraads oogverbrandingen door onzorgvuldige omgang met chemicaliën, brandbare vloeistoffen of explosieve of ontvlambare voorwerpen.

Slokdarmverbranding van de 2e graad – met schade niet alleen aan het slijmvlies, maar ook aan het spierweefsel van de wanden – het gevolg van het inslikken van geconcentreerde zuren, logen, fenolhoudende vloeistoffen, enz. Lees meer in de publicatie – Chemische brandwonden van de slokdarm

[ 7 ]

Pathogenese

De pathogenese van brandwonden wordt bepaald door lokale processen die zich in weefsels afspelen onder invloed van hyperthermie of chemicaliën.

Nabij het werkingscentrum vormt zich een stollingszone: eiwitcellen van de opperhuid beginnen hun heteropolymeerstructuur te verliezen door denaturatie. In deze zone treedt onomkeerbare necrose op, waarvan de mate afhangt van zowel de temperatuur (of concentratie van de chemische stof) als de werkingsduur.

Bovendien zorgt de vernietiging van celmembranen ervoor dat cellen kalium verliezen en water en natrium uit de intercellulaire matrix opnemen. Een verhoogde permeabiliteit van de vaatwanden leidt tot een toename van de hoeveelheid intercellulair vocht, wat bij een tweedegraads brandwond een aanzienlijke zwelling veroorzaakt.

Direct rond de necrose ontstaat een ischemische zone, waarin door beschadiging van de haarvaten de bloedstroom sterk wordt verminderd en de cellen zuurstofgebrek krijgen. Zonder adequate medische zorg kan de ischemische zone zich ontwikkelen tot volledige necrose.

Aan de rand van de brandwond bevindt zich een derde zone: een zone van hyperemie met een omkeerbare toename van de bloedstroom en ontsteking, die ontstaat wanneer T-cellen, leukotriënen, neutrofielen, bloedplaatjes, monocyten, enz. worden geactiveerd.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomen 2e graads brandwonden

Symptomen van een tweedegraads brandwond zijn onder andere pijn, roodheid, zwelling, extreme gevoeligheid van de huid bij aanraking en blaren. De allereerste tekenen zijn een brandende pijn en roodheid van het verbrande gebied.

Het belangrijkste kenmerk van een tweedegraads brandwond is het afschilferen van de bovenste laag van de opperhuid en de snelle vorming van een of meer blaren daaronder, gevuld met een transparant gelig exsudaat. Een paar dagen na het letsel wordt het vocht in de blaren troebel: onoplosbaar gedenatureerd eiwit en dode leukocyten worden ermee vermengd. De blaren kunnen lekken en spontaan opengaan, waarbij een geërodeerde, felroze of rode brandwond zichtbaar wordt die er nat en glanzend uitziet.

Volgens deskundigen kan de temperatuur bij tweedegraadsverbrandingen stijgen als het brandwondgebied groot is, omdat de warmteregulerende functie van de huid verstoord is. Patiënten kunnen dan koorts krijgen.

Wanneer de wond geïnfecteerd raakt, kleurt de verbrande plek paars, voelt de omliggende huid warm en gezwollen aan en kan er een groenige afscheiding met pus uit de wond komen.

Tweedegraads zonnebrand wordt gekenmerkt door een duidelijke verkleuring van de huid en contactpijn, terwijl blaren en zwellingen in de aangrenzende gebieden iets later optreden. Veel mensen met deze mate van huidbeschadiging door zonnestralen ervaren een verslechtering van hun gezondheid met misselijkheid en een stijging van de lichaamstemperatuur.

Complicaties en gevolgen

Elke brandwond leidt tot een afname van de activiteit van het weefselmacrofaagsysteem door een tekort aan fibronectine, een adhesief glycoproteïne van de extracellulaire matrix dat door epitheelcellen wordt aangemaakt. Zonder fibronectine kunnen fagocyten zich niet binden aan de cellen van pathogene bacteriën om deze door fagocytose te vernietigen. Dit is de reden waarom de weefselimmuniteit bij brandwondenpatiënten sterk verzwakt is.

Verbrandingsdeskundigen beweren dat de meest voorkomende complicaties van brandwonden verband houden met microbiële invasie in de brandwond. Het resultaat is een geïnfecteerde tweedegraadsbrandwond, waarbij zich onderhuids flegmon en streptokokken- of stafylokokkenpyodermie kan ontwikkelen.

Littekens en littekens van tweedegraads brandwonden kunnen een verergerend gevolg zijn van brandwonden aan de ledematen (vooral de handen en voeten), omdat littekenweefsel – door de vorming van gewrichts- en peescontracturen – de bewegingsvrijheid kan beperken. Bovendien leiden littekens van brandwonden in het gezicht tot aanzienlijke cosmetische defecten.

Als het brandwondgebied groot genoeg is (tot 20-25%), kan uitdroging levensbedreigend zijn voor het slachtoffer: het lichaam verliest vocht, wat zich uit in symptomen als dorst, duizeligheid (vooral bij verandering van lichaamshouding), een droge huid en verminderde diurese.

Hoe genezen tweedegraads brandwonden?

Als de brandwond niet geïnfecteerd is (wat de meest gunstige optie is), wordt de synthese van polypeptidegroeifactoren geactiveerd onder de korst die zich op het oppervlak vormt, wat de versnelde ontwikkeling van groeicellen van het basale membraan in gang zet. Dat wil zeggen dat het herstel van de huid na een tweedegraadsverbranding of herstellende regeneratie wordt gestart.

In dit geval omvatten de fasen van de genezing van een tweedegraads brandwond celregeneratie door proliferatie en vervolgens differentiatie van cambiale cellen tot keratinocyten, fibroblasten, melanocyten, enz. Dit duurt gemiddeld 10-12 dagen. De epithelisatie eindigt met de vorming van een nieuwe stratum corneum van de opperhuid. In dit geval is er geen litteken en na enige tijd krijgt het huidgebied met de veranderde pigmentatie op de plaats van de brandwond een vrijwel normaal uiterlijk.

Een geïnfecteerde tweedegraads brandwond geneest anders, met purulente necrose en ontsteking. Op de plaats van de necrose vormt zich, nadat de wond is gereinigd van dood weefsel, een korstje waaronder zich granulatieweefsel vormt: binnen twee tot drie weken vult dit het huiddefect op. Granulatieweefsel is vezelig van structuur; vervolgens transformeert het tot volwassen bindweefsel, bestaande uit vezels van het fibrillaire eiwit collageen. Wanneer verbrande huidoppervlakken geïnfecteerd raken, ontstaan er littekens en littekens van tweedegraads brandwonden.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics 2e graads brandwonden

De diagnose van een tweedegraadsverbranding wordt gesteld door visueel onderzoek van de verwonding en het bepalen van de locatie en oorsprong ervan.

Daarom moet de arts de ernst van de brandwond (d.w.z. de diepte van de weefselschade) en de totale oppervlakte ervan bepalen - uitgedrukt in een percentage van het totale huidoppervlak. De intensiteit van de pijn, de mate van weefselzwelling en tekenen van infectie worden beoordeeld. De behandelingsstrategie en het voorkomen van mogelijke complicaties zijn afhankelijk van de combinatie van deze klinische factoren.

Als het oppervlak van een tweedegraadsverbranding aanzienlijk is, worden er bloedonderzoeken (volledig klinisch) afgenomen en wordt er een uitgebreide urineanalyse uitgevoerd om de algemene homeostase objectief te kunnen beoordelen.

Bij brandwonden aan de ogen wordt instrumentele diagnostiek met behulp van een oftalmoscoop verricht. Bij het vermoeden van een slokdarmverbranding zijn röntgenfoto's van het maag-darmkanaal noodzakelijk.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek heeft als doel om onderscheid te maken tussen een 2e-graads brandwond en een 3A-graads brandwond, waarbij ook blaren ontstaan.

Behandeling 2e graads brandwonden

Bij volwassenen en kinderen ouder dan vijf jaar vindt de behandeling van een tweedegraads brandwond met een huidoppervlakte van meer dan 15%, evenals een tweedegraads brandwond die meer dan 5% van de huid bedekt bij een kind jonger dan vijf jaar en een volwassene ouder dan 60, plaats in een medische instelling. Tweedegraads brandwonden aan bijvoorbeeld armen, benen, gezicht (vooral ogen) en liezen vereisen eveneens ziekenhuisopname. In het ziekenhuis is een tetanusprik verplicht en wordt pijnstilling toegediend.

Eerste hulp bij tweedegraads brandwonden

Het is noodzakelijk om de volgorde van handelingen te volgen die eerste hulp bij tweedegraads brandwonden omvat:

• onmiddellijk wordt de werking van het schadelijke agens of het contact met de bron van thermische of andere brandwonden stopgezet en wordt een ambulance gebeld;
• het verbrande gebied wordt gedurende een kwartier gekoeld met koud water (+16-17°C) (ijs en water onder de +10°C mogen niet worden gebruikt);
• Als de brandwond chemisch is, wordt de vloeibare chemische stof op dezelfde manier afgespoeld (met een grote hoeveelheid stromend water bij t +12-15 °C) (zwavelzuur wordt eerst gedroogd met een droge doek); de poedervormige chemische stof wordt eerst droog verwijderd. Meer informatie vindt u in het artikel - Wat te doen bij een chemische brandwond
• een pijnstiller in tabletvorm wordt ingenomen;
• er wordt een droog steriel verband op het brandwondoppervlak aangebracht, het grote getroffen gebied wordt bedekt met steriele gaasjes;
• Als het slachtoffer niet overgeeft, krijgt hij water met toegevoegd keukenzout (een halve theelepel per 0,5 l).

De behandeling begint met het reinigen van het brandwondoppervlak met water en het behandelen met antiseptica: 2-3% waterstofperoxide of furaciline-oplossing, chloorhexidine of miramistine-oplossing. De onbeschadigde huid rond de brandwond wordt vervolgens gedesinfecteerd met alcoholhoudende middelen.

Kleine blaasjes gevormd door een tweedegraads brandwond mogen niet worden geopend, maar grote moeten door een arts met een steriel instrument worden geopend. Nadat het exsudaat is verwijderd, worden medicijnen aangebracht op het beschadigde gebied (bedekt met geëxfolieerd epitheel) en wordt er een verband aangelegd. Het verwijderen van de geëxfolieerde huid, die als buitenwand van de brandwondblaar diende, wordt eveneens door een chirurg uitgevoerd, mits het exsudaat troebel is. Zelfstandige manipulaties bij brandwondblaren zijn strikt gecontra-indiceerd vanwege het hoge risico op het ontwikkelen van een etterend proces.

De behandeling van een tweedegraads brandwond na het openen van de blaar bestaat uit het gebruik van antimicrobiële geneesmiddelen en middelen die het herstel van de huid bevorderen.

Bij lichte tweedegraads brandwonden worden antibiotica plaatselijk voorgeschreven: ze worden rechtstreeks op de wond aangebracht of op een verband.

Er moet meteen benadrukt worden dat in de moderne verbrandingskunde zalven voor tweedegraads brandwonden niet op vaselinebasis worden gebruikt, maar op basis van hoogmoleculaire hydrofiele homopolymeren (PEO).

De volgende maatregelen zijn effectief gebleken:

• Antibacteriële ontstekingsremmende zalf Levomekol voor brandwonden van de tweede graad, bevat chlooramfenicol (levomycetine) en het regenererende middel methyluracil; het medicijn wordt op de verbrande plek aangebracht of er wordt een verband aangelegd dat ermee is gedrenkt (één keer per dag).
• Gecombineerde zalf Levosin (met chlooramfenicol, sulfadimethoxine, methyluracil en anestheticum trimecaine).
• Antimicrobiële zalf met zilversulfadiazine (Sulfadiazine, Sulfagin, Dermazin, Argosulfan). Het medicijn mag niet worden gebruikt bij ernstige exsudaatafscheiding en nier- en leverproblemen, bij kinderen jonger dan drie maanden en bij zwangere vrouwen. Mogelijke bijwerkingen zijn allergieën, een verlaagd aantal witte bloedcellen, nierontsteking en weefselnecrose.
• Zalf met streptocide en nitazolstreptonium en 0,1% gentamicinezalf (een- of tweemaal daags gebruikt bij geïnfecteerde brandwonden).

De lijst, met medicijnen voor uitwendig gebruik ter verbetering van weefseltrofie en stimulering van huidregeneratie, wordt aangevoerd door Panthenol-zalf voor tweedegraads brandwonden - op basis van provitamine B5 dexpanthenol. Dit product is ook verkrijgbaar als Panthenol anti-brandwond aerosol. Meer informatie - Zalf voor brandwonden

Oogartsen behandelen tweedegraads brandwonden aan de ogen op een uitgebreide manier, onder andere met behulp van oogdruppels als Okomistin (Oftamirin) en Thiotriazolin.

[ 15 ]

Verzorging van een tweedegraads brandwond

Het belangrijkste bij de verzorging van een tweedegraads brandwond is het volgen van de regels van antisepsis om het risico op een secundaire infectie te minimaliseren.

Veel mensen vragen zich af of het mogelijk is om een tweedegraads brandwond te wassen? Als het niet wordt aanbevolen om verbanden vaak te verwisselen bij ongecompliceerde brandwonden (eens in de 5-6 dagen is voldoende), dan is er geen sprake van het wassen van het brandwondoppervlak. Dit geldt ook voor gevallen waarin de patiënt een geïnfecteerde brandwond heeft.

Het wordt als optimaal beschouwd om het verband te vervangen (door de beschadiging te behandelen met antiseptica en de volgende dosis zalf aan te brengen) nadat het nat is geworden. Speciale antibacteriële, absorberende verbanden voor tweedegraads (en derdegraads) brandwonden – Mepilex Ag, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul Ag, Fibrosorb, Aquacel Ag Burn Hydrofiber (ook in de vorm van handschoenen – om een brandwond aan de hand of handpalm effectiever te behandelen) – vergemakkelijken de verzorging van de brandwond en helpen het risico op infectie te verminderen.

Elke keer dat een verband wordt verwisseld, moet de wond worden onderzocht en de toestand ervan worden beoordeeld. Het optreden van etterende ontstekingen sluit de noodzaak van een chirurgische behandeling niet uit.

[ 16 ], [ 17 ]

Chirurgische behandeling

Om grootschalige ettervorming en het binnendringen van necroseproducten van dood weefsel in de systemische bloedbaan te voorkomen en om ervoor te zorgen dat het herstel van de huid na een tweedegraadsverbranding zo fysiologisch mogelijk verloopt, wordt chirurgische desinfectie van het brandwondoppervlak uitgevoerd - necrectomie.

De chirurgische behandeling van dit soort brandwonden bestaat uit het laag voor laag verwijderen van dood weefsel. Dit wordt het vaakst toegepast bij uitgebreide brandwonden aan de huid (meer dan 15-20%).

Indien nodig wordt de wond tegelijkertijd gesloten met dermo-epidermale autotransplantaten en worden xenotransplantaten gebruikt om de processen van epithelisatie en huidherstel te stimuleren.

Homeopathie, fysiotherapie, vitaminetherapie

Bij het voorschrijven van homotoxische middelen wordt rekening gehouden met het constitutionele type en karakter van de persoon; weinig mensen wenden zich tot homeopaten voor brandwonden. Homeopathie beveelt voor de behandeling van tweedegraads brandwonden middelen aan zoals Arnica 30 (bergarnica), Aconit 30 (monnikskap), Cantharis 30 (extract van Spaanse vlieg, elk uur oraal in te nemen tot de pijn verdwijnt), Sulphuricum acidum 30 (zwavelzuur) en Urtica urens (brandnetelextract).

De ontstekingsremmende en pijnstillende homeopathische zalf Traumeel S kan ook gebruikt worden bij tweedegraads brandwonden. Deze wordt onder een verband op de genezende wond aangebracht (maar kan wel verkleuring van de huid en jeuk veroorzaken).

Artsen gebruiken fysiotherapie bij uitgebreide brandwonden. De belangrijkste methoden zijn magneettherapie, UHF-therapie, lokale hyperoxygenatie en barotherapie. Thalassotherapie wordt gebruikt voor littekens na brandwonden, en massage en oefentherapie worden gebruikt bij contracturen.

Het is aan te raden om daarnaast ook vitamine A, C en E te nemen. De eerste twee bevorderen de collageenproductie; vitamine C vermindert de behoefte aan weefselvocht en helpt zwellingen te verminderen; vitamine E (400-800 IE per dag) bevordert de genezing.

Behandeling van tweedegraads brandwonden thuis

Behandeling van tweedegraads brandwonden thuis is alleen mogelijk bij kleine verwondingen. Dus als een verbrande vinger thuis wordt behandeld, wordt een brandwond aan de hand poliklinisch behandeld en een brandwond aan de hele hand in het ziekenhuis.

De medicijnen en behandelprincipes voor een brandwond zijn hetzelfde. Toegegeven, sommigen raden een traditionele behandeling aan met koolbladeren, pompoen, aardappel (met zure room) of wortelkompressen. Ik raad ook aan om de brandwond in te smeren met rauw eiwit of te bestrooien met eierschaalpoeder...

Het is beter om de behandeling uit te voeren met kruiden en geneeskrachtige planten zoals Aloë, Kalanchoë en Gouden Snor.

Lichte brandwonden kunnen worden behandeld met kompressen met aftreksels van calendula, weegbree, sint-janskruid, wilgenroosje, slangekruid, moerasspirea en rode bosbessenbladeren (een eetlepel per glas water). Kruidenkompressen mogen echter niet op een open wond worden aangebracht. Gedroogde kelp (zeewier) gestoomd met kokend water kan wel worden gebruikt bij zonnebrand.

Het verbrande oppervlak wordt meerdere malen per dag besproeid met het sap van aloëbladeren, Kalanchoe, gouden snorharen of met oplossingen van mumiyo en propolis.

Voeding bij tweedegraads brandwonden

De belangrijkste regels voor voeding bij brandwonden zijn: voldoende vocht (1,5 liter per dag) en eiwitrijke voeding.

Voeding is een van de belangrijkste componenten van het herstel van brandwondenpatiënten. Bij brandwonden neemt de behoefte aan eiwitten toe door het eiwitverlies via de brandwond. Volgens berekeningen van voedingsdeskundigen is het noodzakelijk om dagelijks 1,5-2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht te consumeren, oftewel ten minste 25% van de dagelijkse calorie-inname. Eiwitrijke voedingsmiddelen zijn onder andere vlees, gevogelte, vis, noten, zaden, zuivelproducten en eieren.

Er moeten voldoende koolhydraten in het dieet zitten. Ten eerste zijn ze een bron van glucose (stimuleren de synthese van fibrillaire eiwitten) en ten tweede voorkomen koolhydraten dat spiereiwitten als energiebron worden gebruikt.

Vetten – boter, room, vette vis – zijn noodzakelijk in de voeding om het lichaam te voorzien van essentiële vetzuren. Vetten mogen echter niet meer dan 30% van de dagelijkse calorie-inname uitmaken, omdat een teveel aan vetten het immuunsysteem kan verzwakken.

Het voorkomen

Is het mogelijk om brandwonden te voorkomen? Theoretisch gezien wel – als iedereen zich strikt aan de veiligheidsregels houdt, zowel op het werk als thuis. Maar in de praktijk werkt een moeder vaak in de keuken bij een brandend fornuis, en een klein kind is er ook bij. Of er staan containers met gevaarlijke stoffen waar datzelfde kind ze zomaar uit de kast kan halen en het deksel kan openen – zomaar, uit nieuwsgierigheid…

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognose

Als meer dan 10% van de huid beschadigd is, ontvangt u na contact met een medische instelling niet alleen een adequate behandeling, maar ook ziekteverlof voor een tweedegraadsverbranding.

Houd er wel rekening mee dat de prognose voor brandwonden alleen gunstig is als de huid voor 30% beschadigd is. Tot 60% is de prognose voorwaardelijk gunstig, en alles wat hoger is (en bij kinderen hoger dan 40-45%) is problematisch en ongunstig.