Ventriculaire extrasystole bij kinderen

Extrasystole is een ongeplande, premature hartslag. Dit is de meest voorkomende vorm van hartritmestoornis, die voorkomt in alle leeftijdsgroepen en ook bij vrijwel gezonde mensen wordt waargenomen. Bij kinderen is extrasystole aritmie verantwoordelijk voor 75% van alle aritmieën.

Een gemeenschappelijk kenmerk van alle soorten extrasystolen is hun voortijdig optreden. Het koppelingsinterval (R~R) vóór de extrasystole is korter dan het RR-interval van het sinusritme. Alleen een slokdarm-ECG kan een nauwkeurige lokale diagnose van extrasystole opleveren.

Ventriculaire extrasystole is een premature excitatie ten opzichte van het hoofdritme, afkomstig van het ventriculaire myocard. Ventriculaire extrasystole verstoort de correctheid van het hartritme als gevolg van premature contracties van de ventrikels, post-extrasystolische pauzes en de daarmee gepaard gaande asynchronie van myocardexcitatie. Ventriculaire extrasystole is vaak hemodynamisch ineffectief of gaat gepaard met een afname van het hartminuutvolume. De prognose van ventriculaire extrasystole hangt af van de aan- of afwezigheid van organische hartpathologie, elektrofysiologische kenmerken van de extrasystole (frequentie, mate van prematuriteit, lokalisatie), evenals de mogelijkheid dat ventriculaire extrasystole een negatief effect heeft op de bloedcirculatie - de hemodynamische effectiviteit van ventriculaire extrasystole.

Epidemiologie

De frequentie van ventriculaire extrasystolen is afhankelijk van de detectiemethode. Met ECG worden enkelvoudige ventriculaire extrasystolen gedetecteerd bij 0,8% van de pasgeborenen en 2,2% van de adolescenten, en met Holter-monitoring bij 18% van de pasgeborenen en 50% van de adolescenten zonder organische hartaandoening.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van ventriculaire extrasystole bij kinderen

De oorzaken van extrasystole zijn divers, maar in de overgrote meerderheid van de gevallen gaat het om neurogene aandoeningen van extracardiale oorsprong. Onder invloed van het parasympathische systeem verandert de membraanpermeabiliteit, de intra- en extracellulaire kalium- en natriumspiegel, en verandert de intensiteit van transmembraanionenstromen, wat leidt tot verstoringen van de prikkelbaarheid, het automatisme en de geleidbaarheid met het optreden van extrasystole. Een belangrijke factor vóór blootstelling bij het ontstaan van extrasystolische aritmie is vaak de migratie van het ritme tussen de sinusknoop en de atrioventriculaire knoop - een gevolg van vagotonie, minder vaak intoxicatie bij organische pathologie van het hart.

Extrasystole kan het gevolg zijn van een toegenomen automatisme van bepaalde cellen van het geleidingssysteem buiten de sinusknoop.

Diagnostische elektrocardiografische criteria zijn niet altijd voldoende om onderscheid te maken tussen nodale en atriale extrasystolen, daarom heeft de arts het recht om de algemene term “supraventriculaire extrasystolen” te gebruiken.

Een ander type extrasystole - ventriculair - werd lange tijd beschouwd als de meest voorkomende ritmestoornis bij kinderen. Maar recent is vastgesteld dat veel extrasystolen die voorheen als ventriculair werden beschouwd, in feite supraventriculair zijn met een afwijkend QRS-complex. Bij gezonde kinderen komen enkelvoudige, enkelvoudige, meestal rechtsventriculaire extrasystolen vaker voor. Deze extrasystole is gebaseerd op vegetatieve dystonie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen en diagnose van ventriculaire extrasystole

In de meeste gevallen is idiopathische ventriculaire extrasystole asymptomatisch. Ongeveer 15% van de oudere kinderen met frequente ventriculaire extrasystole beschrijft "onderbrekingen" of "gaten", "overgeslagen slagen" in het hartritme. Andere symptomen zijn asthenovegetatieve klachten die wijzen op een disfunctie van het sympathische of parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel (snelle vermoeidheid, slaapstoornissen, hoofdpijn, plotselinge zwakteaanvallen, duizeligheid, verminderde transporttolerantie, cardialgie). Bij ventriculaire extrasystole die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van organische hartpathologie, hangt de ernst van de klinische symptomen af van de onderliggende ziekte. Elektrocardiografische criteria voor ventriculaire extrasystole zijn de aanwezigheid van premature ventriculaire contracties met een vervormd breed QRS-complex (meer dan 60 ms bij kinderen jonger dan 1 jaar, meer dan 90 ms bij kinderen van 1 jaar tot 3 jaar, meer dan 100 ms bij kinderen van 3-10 jaar, meer dan 120 ms bij kinderen ouder dan 10 jaar), dat in morfologie sterk verschilt van het hoofdsinusritme. De P-golven zijn afwezig of omgekeerd en worden geregistreerd na het ventriculaire complex, het ST-segment en de G-golf zijn discordant met het extrasystolische QRS-complex en fusiecomplexen zijn mogelijk. Ventriculaire complexen kunnen bijna niet geëxpandeerd zijn of licht geëxpandeerd met ventriculaire extrasystole vanaf de basis van de hoge posteroinferieure vertakking van de linker bundeltak van His of met de deelname van macro-re-entry langs de bundeltakken van His.

Topische niet-invasieve diagnostiek van ventriculaire extrasystolen op basis van ECG-gegevens wordt uitgevoerd op basis van een aantal algoritmen. Rechterventrikel-extrasystolen worden gekarakteriseerd door de morfologie van het ventriculaire complex van het linkerbundeltakbloktype, linkerventrikel-extrasystolen worden gekarakteriseerd door het rechterbundeltakbloktype. Deze regel kent uitzonderingen, omdat ECG-gegevens subepicardiale elektrofysiologische processen in grotere mate weerspiegelen, en extrasystolen die afkomstig zijn van endocardiale zones hun morfologie kunnen veranderen. Het overbruggen van een aanzienlijke afstand van het endocardium tot het epicardium. De meest ongunstige zijn belasting (afhankelijk van de sympathicus), evenals vroege en zeer vroege ventriculaire extrasystolen gesuperponeerd op de dalende knie van de T-golf, de apex of opstijgende knie, soms op het uiteinde van het ST-segment van het voorafgaande normale QRS-complex.

Aangezien niet elk type extrasystole wijst op vegetatieve dystonie, dienen alle patiënten met extrasystole een ECG in rust en onder belasting te ondergaan, in overleg met een cardioloog. In de klinische praktijk wordt extrasystole meestal per ongeluk ontdekt - tijdens onderzoek tijdens een luchtwegaandoening of kort daarna. Blijkbaar is dit te wijten aan de hyperactiviteit van trofotrope apparaten in de vroege herstelperiode, wanneer de vagustonus overheerst, tegen een achtergrond van verminderde activiteit van de sympathoadrenale mechanismen. Soms klagen kinderen zelf actief over "klappen" op de borst en merken ze hartritmestoornissen op, maar dit geldt in sterkere mate voor de oudere leeftijdsgroep. Over het algemeen zijn klachten die verband houden met extrasystole of manifestaties van hemodynamische stoornissen afwezig. Manifestaties zoals duizeligheid en zwakte worden alleen opgemerkt bij extrasystolische aritmie tegen een achtergrond van ernstige hartschade met een stoornis in de algemene hemodynamiek.

Kinderen met extrasystole in de structuur van vegetatieve dystonie vertonen klachten van klassieke aard - verhoogde vermoeidheid, prikkelbaarheid, duizeligheid, periodieke hoofdpijn, enz. Analyse van de levensgeschiedenis van deze kinderen toont aan dat 2/3 van de kinderen met extrasystole pathologie had van de pre- en perinatale periode. De rol van foci van chronische infectie, met name chronische tonsillitis, bij het ontstaan van extrasystole, zoals de afgelopen jaren is aangetoond, is duidelijk overdreven. Zelfs tonsillectomie verlicht kinderen niet van deze aritmie, wat alleen de predispositionele rol van dit type pathologie bevestigt. Qua fysieke ontwikkeling verschillen kinderen met extrasystole niet van hun leeftijdsgenoten. Daarom moet de klinische beoordeling van extrasystole uitgebreid worden uitgevoerd, rekening houdend met klachten, anamnese, de toestand van het cardiovasculaire, centrale en vegetatieve zenuwstelsel.

Een belangrijk kenmerk van extrasystole bij vegetatieve dystonie is een afname van de frequentie van extrasystolen in de orthostatische positie, tijdens fysieke inspanning (fietsergometrie), tijdens een test met atropine, wat de afhankelijkheid van aritmie van de toestand van de parasympathische afdeling van het autonome zenuwstelsel (de zogenaamde labiele extrasystolen in rust) bevestigt. Cardiologen verdelen extrasystolen in zeldzame (tot 5 per minuut), middelfrequente (6-15 per minuut) en frequente (meer dan 15 extrasystolische complexen per minuut). Het is gebruikelijk om extrasystolen te tellen per 100 QRS-complexen; frequent zijn die welke meer dan 10% uitmaken. Bij dagelijkse hartritmebewaking wordt een duidelijk verband opgemerkt tussen de frequentie van extrasystolen en de functionele toestanden van het lichaam van het kind - een afname van de frequentie van extrasystolen tijdens de periode van maximale activiteit, spel; een toename in frequentie - tijdens een periode van relatieve rust, in de diepe stadia van de slaap.

In het autonome zenuwstelsel, beoordeeld op basis van traditionele criteria, hebben kinderen met extrasystole een overwicht van het parasympathische deel - vagotonie - of dystonie met prevalentie van vagotonische tekenen (marmering van de huid, toegenomen transpiratie, diffuse roodheid, verhoogde dermografie, enz.). Deze kinderen lijden vaak aan vestibulopathie, verhoogde meteogevoeligheid en meteotropie. Ze hebben andere viscerovegetatieve verschijnselen - nachtelijk bedplassen, biliaire dyskinesie en gastroduodenitis.

De vegetatieve reactiviteit is in de meeste gevallen verhoogd - hypersympathicotonisch. Kinderen met vegetatieve dystonie en extrasystole hebben doorgaans onvoldoende vegetatieve ondersteuning voor activiteit (hyperdiastolische, asympathicotone varianten van de clinoorthotest worden bij 2/3 van de kinderen vastgesteld). Het uitvoeren van een fietsergometrische belasting bevestigt de ontoereikendheid van de reacties van het cardiovasculaire systeem, wat zich manifesteert in een verhoogde polsslag met een onvoldoende stijging van de bloeddruk (bij gezonde mensen stijgt de systolische bloeddruk evenredig met de toename van de hartslag). Bij patiënten zijn de fysieke prestaties en de stressbestendigheid verminderd. Deze gegevens bevestigen de functionele insufficiëntie van de ergotrope systemen van het autonome zenuwstelsel, wat zich manifesteert in maladaptieve reacties van het sympathische zenuwstelsel.

Onderzoek van het centrale zenuwstelsel bij kinderen met extrasystole toont milde restverschijnselen in de vorm van individuele micro-organische tekenen. De combinatie hiervan met een hypertensief-hydrocefalisch syndroom, gediagnosticeerd door craniogrammen en echo-encefaloscopie, wijst op een restkarakter van organische cerebrale insufficiëntie als gevolg van een ongunstig verloop van de zwangerschap en bevalling. Analyse van de toestand van niet-specifieke hersensystemen van kinderen met extrasystole, uitgevoerd met behulp van de polygrafische methode in verschillende functionele toestanden, toont disfunctie van de structuren van het limbisch-reticulaire complex, gemanifesteerd door insufficiëntie van activerende en overheersende deactiverende (remmende) apparaten. Cerebrale veranderingen zijn meer uitgesproken bij rechterventrikel-extrasystolen met een afwijkend QRS-complex. Lokale epileptische activiteit op het elektro-encefalogram bij patiënten met extrasystole werd niet opgemerkt.

Psychologisch gezien was deze categorie patiënten grotendeels vergelijkbaar met kinderen met arteriële hypotensie. Tegelijkertijd kwamen angst- en depressieve stoornissen met extrasystole veel milder tot uiting, de hypochondrische fixatie op de eigen gezondheid was minder. Opgemerkt dient te worden dat kinderen met extrasystole, ondanks emotionele labiliteit en een hoge mate van neuroticisme, het goed deden op school; het aantal interpersoonlijke conflicten dat ze hadden, was significant lager dan bij andere vormen van aritmie.

Classificatie van ventriculaire extrasystole

Ventriculaire extrasystolen worden, afhankelijk van hun locatie, onderverdeeld in rechterventrikel (meestal vanuit de uitstroombaan bij kinderen) en linkerventrikel. Afhankelijk van de frequentie van optreden worden ventriculaire extrasystolen als volgt ingedeeld: minder dan 30 per uur, 30-100 per uur, 100-600 per uur, meer dan 600 per uur (of tot 5 per minuut), 5-10 per minuut, meer dan 10 per minuut; of tot 15.000 per 24 uur en meer dan 15.000 per 24 uur. Ventriculaire extrasystolen met een frequentie van meer dan 5 per minuut (volgens ECG-gegevens) of meer dan 300 per uur (volgens Holter-monitoringgegevens) worden als frequent beschouwd. Een ventriculaire extrasystole met een registratiefrequentie van meer dan 15.000 per dag volgens Holter-monitoringgegevens wordt als kritisch beschouwd vanuit het oogpunt van de beoordeling van de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van secundaire aritmogene veranderingen in de hartspier bij kinderen.

Morfologisch gezien zijn er monomorfe ventriculaire extrasystolen (één morfologie van het ventriculaire complex) en polymorfe (meer dan één morfologie van het ventriculaire complex); dichtheid van extrasystolen - enkelvoudige ventriculaire extrasystolen en gepaarde (gepaarde); periodiciteit - sporadisch en regelmatig; tijdstip van optreden en mate van prematuriteit - vroeg, laat en geïnterpoleerd. Rekening houdend met de circadiane representatie, worden ventriculaire extrasystolen geclassificeerd als overdag, 's nachts en gemengd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van ventriculaire extrasystole bij kinderen

De behandeling van extrasystole is tot op heden onvoldoende ontwikkeld en kent veel controversiële kwesties, blijkbaar vanwege verschillende beoordelingen van de mate van organische betrokkenheid van het hart bij extrasystole. Kinderen hoeven doorgaans geen antiaritmica voorgeschreven te krijgen. De therapie moet complex en langdurig zijn. De medicamenteuze behandeling van extrasystole wordt voldoende gedetailleerd beschreven in speciale richtlijnen voor pediatrische cardiologie. De hoofdbehandeling moet worden uitgevoerd volgens de regels van de therapie van de overeenkomstige vorm van vegetatieve dystonie, met behulp van het volledige arsenaal aan niet-medicamenteuze middelen (acupunctuur, fysiotherapie, enz.), psychotrope en algemene tonische middelen, en psychotherapie.

Kinderen met ventriculaire extrasystolen hebben in de regel geen spoedbehandeling nodig. Kinderen met zeldzame ventriculaire extrasystolen, bij gebrek aan gegevens over organische hartziekten of centrale hemodynamische stoornissen, behoeven geen behandeling. Dynamische observatie is ten minste eenmaal per jaar vereist en bij klinische symptomen wordt Holter-monitoring eenmaal per jaar aanbevolen. Interventionele behandeling is niet geïndiceerd.

Bij frequente idiopathische ventriculaire extrasystole is het noodzakelijk de toestand van de centrale hemodynamiek te bewaken; een verandering hierin in de vorm van een afname van de ejectiefractie en een toename van de verwijding van de hartholtes wordt beschouwd als een indicatie voor interventionele behandeling.

De medicamenteuze behandeling van vagaal-afhankelijke ventriculaire extrasystolen omvat correctie van neurovegetatieve aandoeningen. Indien tekenen van diastolische disfunctie van de hartspier worden vastgesteld met behulp van echocardiografiegegevens, stoornissen in het repolarisatieproces met behulp van ECG of stresstests, wordt metabole en antioxidatieve therapie aanbevolen. Kinderen met ventriculaire extrasystolen tegen een achtergrond van hartaandoeningen krijgen behandeling van de onderliggende ziekte en correctie van metabole stoornissen in de hartspier, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie.

Indicatie voor interventionele behandeling (radiofrequente katheterablatie) of antiaritmische therapie (indien radiofrequente katheterablatie onmogelijk is) bij kinderen met ventriculaire extrasystolen is frequent (meer dan 15.000 ventriculaire extrasystolen per dag), gepaard gaand met de ontwikkeling van aritmogene disfunctie. Het is belangrijk om het meest milde protocol voor radiofrequente effecten bij kinderen te gebruiken. In de directe postoperatieve periode wordt aanbevolen om een controle-echocardiografisch onderzoek en Holter-monitoring uit te voeren. Bij het voorschrijven van antiaritmische therapie wordt de voorkeur gegeven aan bètablokkers, deze verminderen het risico op ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrilleren en verergeren de myocardfunctie niet in geval van circulatoir falen. De selectie van antiaritmica wordt uitgevoerd onder controle van ECG-gegevens en Holter-monitoring, rekening houdend met de saturatiedoses en het circadiane karakter van de aritmie. Het is raadzaam om het maximale therapeutische effect van het geneesmiddel te berekenen, rekening houdend met de periodes van de dag waarop de ventriculaire extrasystole het meest uitgesproken is. Uitzonderingen hierop zijn langwerkende geneesmiddelen en amiodaron. Indien er in de anamnese aanwijzingen zijn voor een mogelijk verband tussen aritmie en een infectieziekte, wordt een eenmalige kuur met NSAID's gegeven. Bij bijkomende symptomen van circulatoir falen worden ACE-remmers voorgeschreven.

De prognose bij kinderen met ventriculaire extrasystolen tegen de achtergrond van organische hartziekten hangt af van de effectiviteit van de behandeling van de onderliggende ziekte en de mate van aritmiecontrole. Criteria voor een gunstige prognose: monomorfe ventriculaire extrasystole, onderdrukt door fysieke inspanning, hemodynamisch stabiel (effectief), niet geassocieerd met organische hartziekten.