Normale menstruatiecyclus

Menstruatiecyclus - regelmatig herhaalde individuele cyclische veranderingen in het voortplantingssysteem en het lichaam als geheel.

De menstruatiecyclus is een uiterst complex proces, gereguleerd door het neuroendocriene systeem. De meest uitgesproken veranderingen vijf niveaus van het voortplantingssysteem: in de baarmoeder, eierstok, voorste hypofyse, hypothalamus (vooral in de boogvormige nucleus mediobasale hypothalamus) en CZS extrahypothalamic structuren. De functie van elk niveau door het mechanisme van positieve of negatieve feedback wordt geregeld door de overste.

Baarmoederweefsels zijn doelweefsels voor geslachtshormoonhormonen. Baarmoederweefselcellen bevatten nucleaire en cytoplasmische hormoonreceptoren, de laatste hebben een strikte specificiteit voor estradiol, progesteron of testosteron.

In de eerste helft van de menstruele cyclus, die afhankelijk van de totale lengte ervan bestaat (14 ± 3) dagen, het endometrium onder de overheersende invloed van oestrogenen, die normale proliferatieve veranderingen in de klieren, stroma en vaten functielaag. De tweede helft van de moedercyclus passeert onder gestagene invloed en gaat door (14 ± 2) dagen. De fase van desquamatie of afstoting van de functionele laag van het endometrium treedt op als gevolg van een daling van de titer van beide geslachtshormonen en duurt van 3 tot 6 dagen.

Biosynthese van geslachtshormonen komt voor in de eierstokken. Er is nu vastgesteld dat oestradiol voornamelijk wordt geproduceerd in granulosacellen; progesteron - in de cellen van het gele lichaam; androgenen - in teka-cellen en stroma van de eierstokken. De geslachtsorganen beïnvloeden niet alleen het doelorgaan - de baarmoeder, maar ook de centrale delen van het voortplantingssysteem: de hypofyse, de hypothalamus, andere delen van het centrale zenuwstelsel.

Op zijn beurt, de functie van de eierstokken onder regulerende invloed van de hypofyse produceren gonadotrofinen: folitropin (follikel stimulerend hormoon, FSH), lutropine (lyuteiniznruyuschny hormoon, LH) en prolactine (luteotropische hormoon, LTG). FSH en LH zijn glyukoprotendami, prolactine - polypeptide. De functies van deze hormonen zijn zeer breed en complex. Vooral FSH stimuleert de groei en rijping van de follikel, verhoogt het aantal LH receptoren in granulosacellen, met LH stimuleert oestrogeen synthese en ovulatie te induceren. De vorming van het corpus luteum wordt uitgevoerd onder invloed van LH uitgevoerd. Prolactine is betrokken bij de synthese van progesteron door het corpus luteum. Recente studies hebben aangetoond dat de secretie van LH en FSH optreedt in een gepulseerde modus, het ritme afhangt van de functionele activiteit van de hypothalamus gipofizotropnoy zone. Zenuwcellen gebogen mediobasale hypothalamus kernen in tsirhoralnom stand scheiden gonadotropii-releasing hormoon (GnRH), dat een geschikt ritme LH-golf bepaalt: vaker - I fase van de menstruele cyclus en zeldzamer - tijdens fase II. Gonadotropinen emissie amplitude wordt hoofdzakelijk bepaald door het niveau van oestradiol.

De functie van boogvormige kernen is niet autonoom, maar wordt in veel opzichten bepaald door de werking van neurotransmitters (biogene aminen en endogene opiaten), waardoor de hogere structuren van het centrale zenuwstelsel hun invloed uitoefenen.

Dus de menstruele cyclus - een multi-eenheid complex proces, dat de uiterlijke verschijningsvorm van regelmatig bloeden aanvallen geassocieerd met afstoting van een functionele laag van het endometrium worden, en de essentie - ovuleert follikel en afgifte van een rijpe eicel klaar voor bevruchting. Overtreding van de functie van elk niveau van het voortplantingssysteem kan gepaard gaan met baarmoederbloeding tegen anovulatie-achtergrond (vaker) of met geconserveerde eisprong (minder vaak).

Leeftijdsgrenzen van menstruele functies zijn menarche en menopauze. De laatste, samen met het begin van seksuele activiteit en elke zwangerschap, normaal opgelost of onderbroken, verwijst naar de zogenaamde kritieke perioden van ontwikkeling van het vrouwelijk lichaam. Als gevolg van de verhoogde belasting op het lichaam van een vrouw in deze momenten zijn frequente storingen, faalmechanismen van de regulering van de belangrijkste orgaansystemen, wat leidt tot het ontstaan of verergering van eerder verborgen schendingen van hun werk, de ontwikkeling van ernstige somatische, endocriene, gynaecologische, psychiatrische, infectieziekten.

Cyclische veranderingen in het endometrium tijdens de menstruatiecyclus

De eerste dag van menstruatiebloedingen wordt beschouwd als de eerste dag van de menstruatiecyclus. Na de menstruatie bevat de basale laag van het endometrium de premordiale klieren en een zeer dunne laag stromale cellen - 1-2 mm. Onder invloed van oestrogenen begint de snelle groei van klieren en stroma als gevolg van mitotische deling van cellen. Tegen het einde van de proliferatieve fase, vóór de ovulatie, is de dikte van het endometrium 12-14 mm. Met echografie is de lineariteit van het endometrium duidelijk zichtbaar en wordt de bloedstroom vaak bepaald door de methode van Doppler.

Na 48-72 uur na de eisprong verandert een verhoogd niveau van progesteron de proliferatieve fase van de ontwikkeling van het endometrium in een secretoire fase.

In de secretoire fase van de cyclus vormen endometriumklieren karakteristieke glycogeen bevattende vacuolen. Op 6-7 dagen na de eisprong is de secretoire activiteit van endometriumklieren maximaal. Deze activiteit duurt voort tot 10-12 dagen na de ovulatie en neemt daarna scherp af. Door het exacte tijdstip van de ovulatie te kennen, door middel van endometriale biopsie, is het mogelijk om te bepalen of de ontwikkeling van de secretoire fase van het endometrium normaal is of niet, wat van groot belang is bij de diagnose van bepaalde vormen van onvruchtbaarheid en miskraam.

Traditioneel werd dit onderzoek gedaan 10-12 dagen na de eisprong (25-26 dagen menstruatiecyclus). Om een diagnose te stellen - luteale fase-uitval - kan een endometriumbiopsie worden uitgevoerd tijdens deze dagen van de cyclus. Studies van de afgelopen jaren hebben aangetoond dat het informatief is om een biopsie uit te voeren op de 6-8e dag na de eisprong - het tijdstip van implantatie. Op het moment van implantatie treden er zeer grote veranderingen op in het endometrium in vergelijking met andere dagen van de cyclus. Dit komt door de opkomst van het zogenaamde "implantatie-venster". Veranderingen omvatten: de expressie van specifieke glycoproteïnen, adhesiemoleculen, verschillende cytokinen en enzymen.

Zeer interessante gegevens werden verkregen door G. Nikas (2000) bij het bestuderen van de oppervlaktemorfologie van het endometrium door middel van scanning elektronenmicroscopie. De auteur maakte opeenvolgende endometriale biopsieën met een interval van 48 uur bij dezelfde patiënten in de natuurlijke cyclus, na superovulatie en in de cyclus van cyclische hormoontherapie. In de proliferatieve fase van de cyclus, het oppervlak van de endometriale cellen varieert, is het ofwel langwerpig of veelhoekig met minimale strekken intercellulaire gap subtiel en microvilli trilharen cellen zijn zeldzaam. Tegen het einde van de proliferatieve fase neemt het aantal villi toe. In de secretoire fase komen veranderingen in het oppervlak van cellen letterlijk per uur voor. Op de 15-16e dag van de cyclus steekt het oppervlak van de cellen uit in het centrale deel, op dag 17 vangen deze uitsteeksels de volledige top van de cel en de microvilli groeit, wordt lang, dik. Op de 18-19 dag van de cyclus worden microvilli verminderd door fusie of verdwijnen, cellen zijn alsof bedekt met een dun membraan dat boven de apexen van de cel uitsteekt. 20 daagse cyclus villi vrijwel verdwijnen, de top cellen te bereiken hun maximale uitsteeksel, verhoogde intervallen tussen de cellen (een fenomeen genaamd in het Engels literatuur «pinopod») - het hoogste punt van het secretoire endometrium. Deze periode wordt het "implantatie-venster" genoemd. Op dag 21 nemen uitsteeksels af en verschijnen kleine villi op het celoppervlak. De membranen plooien, de cellen beginnen te verminderen. Op dag 22 neemt het aantal villi toe. Op dag 24 zien de cellen er uit, met veel korte villi. Op de 26e dag beginnen degeneratieve veranderingen die eindigen met menstruatiebloedingen op dag 28 van de cyclus.

Er wordt aangenomen dat het verschijnen en ontwikkelen van het "implantatievenster" in de tijd synchroon loopt met de ontwikkeling van het embryo in de conceptiecyclus in de normale menstruatiecyclus. Onvruchtbaarheid en miskramen van de vroege ontwikkeling van "implantatie venster" kan "stap voor te blijven" of "vertraging" van de ontwikkeling van het embryo, in dit verband kan worden onregelmatigheden in de implantatie en zwangerschap beëindiging.

De rol van prostaglandinen in het voortplantingssysteem

Volgens veel onderzoekers spelen prostaglandinen een fundamentele rol in de voortplantingsfunctie van de mens. Prostaglandinen worden gevormd door vrij arachidonzuur door hydrolyse en er zijn twee manieren voor hun vorming-lipoxygenase (vorming van leukotrieen) en cyclo-oxygenase-route-de vorming van eigenlijke prostaglandinen.

De eerste echte prostaglandinen PgG2 en PgH "met hun halfwaardetijd van ongeveer 5 minuten zijn maternaal, waarvan vervolgens de hele familie van prostaglandinen zal worden gevormd. De grootste waarde van alle prostaglandinen in het voortplantingssysteem wordt gegeven aan prostaglandinen E en F20tn mogelijk PgD2.

Volgens Moncada S. Is tromboxaan geen echte prostaglandine, in tegenstelling tot prostacycline, maar zij zijn antagonisten: de acties van de ene zijn gericht tegen de werking van een andere, maar normaal moet er een evenwicht tussen hen zijn.

Thromboxane A2 is een krachtige vasoconstrictor, Pd12-vasodilatator. Bij trombocyten, in de longen, milt, wordt tromboxaan gesynthetiseerd, terwijl in het hart, maag, prostacycline in de vaten wordt gesynthetiseerd. De long wordt ook gesynthetiseerd in de norm van prostacycline en onder invloed van stimulatie en tromboxaan.

Thromboxane A2-stimulator van adhesie en aggregatie van bloedplaatjes. In het endotheel remt de gesynthetiseerde prostacycline de adhesie en aggregatie van bloedplaatjes, wat de vorming van trombi voorkomt. Als de bloedvaten beschadigd zijn, wordt de balans verbroken en vindt trombose van het getroffen gebied plaats, maar wordt een bepaald niveau van prostacycline geregistreerd. Het metabolisme van prostaglandinen komt voor in de longen, de nieren en de lever. Het metabolisme van prostaglandinen E en FM komt voornamelijk voor in de longen. Vanwege de korte halfwaardetijd van prostaglandinen werken ze op de plaats van formatie autocrien / paracrien.

Volgens Olson DM is de remmer van prostaglandinesynthese glucocorticoïden. Ze veroorzaken de synthese van eiwitten van lipocortines (of annexines), die de werking van fosfolipasen blokkeren.

De remmer van prostaglandinesynthese is aspirine, indomethacine. Remming wordt uitgevoerd door cyclo-oxygenase-enzymen. Een kenmerk van de werking van aspirine is het langdurige effect op bloedplaatjes, op hun levensduur (8-10 dagen). In kleine doses blokkeert aspirine de synthese van tromboxaan alleen bij bloedplaatjes en in grote doses de productie van prostacycline in de bloedvatwand.

Prostaglandine F2alfa neemt deel aan de regressie van het gele lichaam in het geval er geen zwangerschap heeft plaatsgevonden. Luteolysis mechanisme treedt op twee manieren: de eerste manier - snel - bestrijding LG in verband met het verlies van LH receptoren in het corpus luteum in de eierstokken, dit gebeurt alleen in intacte cellen, en is het resultaat van neurotransmitters die receptoren van LH en activering van adenylaatcyclase te blokkeren. Een langzame reactie is het gevolg van de indirecte werking van prolactine op de LH-receptoren.

Er is bewijs van de rol van oestrogenen - toenemende oestrogenen leiden tot een afname van progesteron en een toename van prostaglandine F.

Buiten de zwangerschap in het endometrium, neemt een bepaald niveau van prostaglandinen deel aan de afstoting van het endometrium tijdens de menstruatie. Tijdens de zwangerschap produceren endometriale cellen, vanwege het verhoogde gehalte aan progesteron, een secretoire component die de synthese van prostaglandine na implantatie vermindert en aldus bijdraagt aan het behoud van zwangerschap.

Prostaglandinen spelen een belangrijke rol bij het in stand houden van de foetale circulatie en ondersteunen de vasodilatatie van de ductus arteriosus. Na de geboorte zijn er mechanismen, blijkbaar in de longen, die na de geboorte leiden tot de sluiting van de ductus arteriosus. Als er geen afsluiting van het kanaal is, het gebruik van een remmer van prostaglandinesynthese - indomethacine helpt bij het afsluiten van het kanaal meer dan 40% van de vroeggeborenen. Prostaglandinen spelen een sleutelrol bij het verzachten van de baarmoederhals en het veroorzaken van arbeid.

Wat zijn de kenmerken van een normale menstruatiecyclus?

Allereerst:

• timing menarche (tijdig, te vroeg, te laat);
• regelmaat (het aantal cycli gaat van de eerste dag van de volgende maand tot het begin van de volgende);
• duur van de cyclus, die bij de meeste gezonde vrouwen 21-35 dagen is;
• duur van het bloeden, normaal varieerde van 3 tot 7 dagen;
• het volume van menstrueel bloedverlies - 60-150 ml;
• morbiditeit van de menstruatie;
• datum van de laatste menstruatie.

Elke afwijking in beide richtingen van elk van de parameters kan wijzen op een ontwikkelingsovertreding. Tegelijkertijd zijn deze parameters slechts de externe, kwantitatieve kant van de menstruatiecyclus en karakteriseren ze niet altijd de kwalitatieve - het vermogen om een zwangerschap aan te vallen en te behouden. Vergelijkbare parameters van de menstruatiecyclus kunnen beide vrouwen in staat stellen tot zwangerschap en onvruchtbaarheid. Interne, verborgen parameters van de menstruatiecyclus, die de kwalitatieve kant ervan weerspiegelen, en gedetecteerd, voornamelijk door middel van speciale onderzoeksmethoden, zijn: de aanwezigheid van ovulatie en, bijgevolg, de 2e fase van de cyclus en het nut van de laatste.

De normale menstruatiecyclus is dus normaal, ovulerend en daarom bifasisch met een volledige tweede fase.

[1], [2]

Onderzoek naar menstruatie

Bij het onderzoeken van gynaecologische patiënten, vooral die met verschillende vormen van menstruatiecyclusstoornissen, is het noodzakelijk om aandacht te schenken aan die factoren die de vorming en manifestatie van menstruele functiestoornis kunnen beïnvloeden.

1. Age.
2. Algemene anamnese: arbeidsomstandigheden, beroepsrisico's. Erfelijkheid, lichamelijke en geestelijke ontwikkeling, overgedragen ziekten en operaties.
3. Gynaecologische anamnese. Menstruatie: menarche, duur van de oprichting, regelmaat, duur van de cyclus en menstruatie, volume van bloedverlies, pijnsyndroom, datum van laatste menstruatie. Reproductieve functie: het aantal zwangerschappen (bevalling, abortussen, miskramen, buitenbaarmoederlijke zwangerschap), complicaties tijdens en na hen. Gynaecologische ziekten en operaties.
4. Anamnese van de ziekte: wanneer de cyclus begon af te breken, op welke manier ze tot uiting komen, of het onderzoek en de behandeling werden uitgevoerd.
5. Over bektivnoe onderzoek: lengte, gewicht, lichaamsbouw, genetische stigma (aangeboren afwijkingen, de vleugel plooien op shee, moedervlekken, etc ..), De toestand van de cardiovasculaire en respiratoire systemen, palpatie van de buik. De aard van haar. Palpatie van de schildklier, melkklieren (grootte, vorm, consistentie, aanwezigheid en aard van afscheiding uit de tepels).
6. Gynaecologisch onderzoek: de structuur van de geslachtsorganen, clitoris; meting van de vaginale lengte door de baarmoederprobe en rectaal onderzoek; vaginaal onderzoek (toestand van het slijmvlies en de aard van de ontlading, de vorm van de baarmoederhals, het symptoom van de "pupil", de grootte en de toestand van de baarmoeder, appendages en eierstokken).

Tests van functionele diagnostiek van de eierstokken

Basale (rectale) thermometrie (RT). In een cyclus met twee fasen stijgt de temperatuur in de tweede helft van de cyclus boven 37,0 ° C, terwijl in een cyclus met één fase de temperatuur monotoon laag is.

Criteria voor een normale menstruatiecyclus:

• Tweefasig karakter gedurende de menstruatiecyclus.
• In de 1e fase is de rectale temperatuur lager dan 37,0 ° C.
• In termen van ovulatie kan het niveau met 0,2-0,3 ° C dalen.
• De timing van de ovulatie is strikt in het midden van de cyclus of 1-2 dagen later.
• Snelle verhoging van de rectale temperatuur na de ovulatie is hoger dan 37,0 ° C (gedurende 1-3 dagen).
• Het temperatuurverschil in de fasen van de cyclus is tot 0,4-0,6 ° C.
• De duur van de tweede fase is niet meer dan 14 dagen (in de cyclus van 28-30 dagen).
• De duur van de rectale temperatuurstijging boven 37,0 ° C in de 2e fase is niet minder dan 9 dagen (in de cyclus van 28-30 dagen).
• Snelle daling van de rectale temperatuur onder 37,0 ° C aan de vooravond van de menstruatie.

Als de primaire analyse rectale temperatuur op de mate van schending van de menstruele cyclus (- falen 2 fase - uitval van 1 en 2 Fase - een volledige cyclus anovulatoire cyclus) te evalueren, verandert het beeld gegenereerd rectale temperatuur bij actieve hormoontherapie kan dienen om dynamische bewaking van de effectiviteit van de behandeling en de selectie van de optimale dosering en tijdstip van het geneesmiddel.

Onderzoek van baarmoederhalsslijm. De dynamiek van de menstruele cyclus onderzocht parameters zoals de aard van het symptoom "varens" fenomeen spanning baarmoederhalsslijm symptoom "pupil" kwantitatief gemeten als cervicale index (cervicale nummers). Deze symptomen worden maximaal uitgedrukt in het midden van de cyclus, aan de vooravond van de timing van de eisprong.

Colpositodiagnostiek - cytologisch onderzoek van vaginale uitstrijkjes. De dynamiek van veranderingen in de colpocytologische parameters weerspiegelt de totale fluctuatie van het niveau van ovariumhormonen in het lichaam gedurende de cyclus. De methode maakt het mogelijk om het niveau van oestrogene, gestagene en in sommige gevallen androgene verzadiging van het organisme te schatten.

Histologisch onderzoek van het baarmoederslijmvlies (endometrium verkregen door biopsie, curettage afzonderlijke diagnostische baarmoederhals en baarmoeder) wordt uitgevoerd bij een cyclus opgeslagen in de 1ste dag van de menstruatie; met amenorroe - elke dag, disfunctioneel bloeden - beter aan het begin van de bloeding (het baarmoederslijmvlies wordt behouden).

Bepaling van de serumspiegels van hormonen. Bloed wordt 's ochtends uit de ader gehaald, op een lege maag. Bepaling van luteïniserend (LH) en follikel stimulerend hormoon (FSH), hormonen noodzakelijk wanneer een grote vertraging amenorroe of maandelijks voor de differentiële diagnose van centrale en eierstokkanker vormcyclus aandoeningen. Met de opgeslagen cyclus wordt dit onderzoek uitgevoerd op de 3e tot de 6e dag van de menstruatiecyclus.

Het bepalen van prolactine (PRL) verplicht om regelmatig hyperprolactinemische ovarieel falen te voorkomen. Wanneer de opgeslagen bloedafname cyclus dient qua maximale lift na de bloei van de luteale fase, - 25-27-daagse cyclus (aan het eind van toename van de rectale temperatuur van fase 2); wanneer oligo- en amenorroe - tegen de achtergrond van de lange vertraging. Bij het identificeren hyperprolactinemie tot hypothyreoïdie genesis sluiten de volgende stap is om de hormonale parameters Schildklier bepalen - TSH (TSH), TK (trijoodthyronine), T4 (thyroxine) antilichaam tegen thyroglobuline (AT-Tg) en de schildklier peroxidase (AT TPO). Het bloed van deze hormonen worden genomen op elke dag van de cyclus.

Estradiol niveaus (E1) worden bepaald in zowel de eerste als de tweede fase van de cyclus, om de mate van oestrogeenverzadiging te bepalen voorafgaand aan de behandeling met ovulatie stimulerende middelen of de eliminatie van hyperestrogenisme. De evaluatie van de bruikbaarheid van de 2e fase van de cyclus vereist een herhaalde meting van het niveau van progesteron op de 19e-21e en 24-26e dag van de cyclus.

Niveaus van testosteron (T), cortisol (C), adrenocorticotroop hormoon (ACTH), DHEA (dehydro), Al (androsteendion) in de differentiële diagnose van verschillende vormen van hyperandrogenism onderzocht bowl 5-7-daagse cyclus.

Aanvullende hormonale tests om de mate van vernietiging in het systeem van regulering van reproductieve functie getest zijn functionele testen met hormonen (progestagenen, oestrogenen en progestinen, ovulatie stimulerende, LH-RH, TRH, dexamethason, etc.).

Als moderne methoden voor aanvullend laboratoriumonderzoek bij patiënten met verschillende aandoeningen van de menstruatiecyclus, worden de volgende gebruikt:

Röntgenonderzoek van de schedel - met een gebroken menstruatiecyclus om een hypofysetumor uit te sluiten.

Computer- en magnetische resonantie beeldvorming - voor diagnose van de microadenomen van de hypofyse, detectie van tumoren van de eierstokken en bijnieren.

Onderzoek van visuele velden (in twee kleuren) - om suprasellaire groei van de hypofysetumor uit te sluiten.

Definitie van karyotype - met primaire amenorroe om genetische afwijkingen uit te sluiten.

Instrumentele onderzoeksmethoden

Bekken echografie op een 5-7 daagse cyclus kunt u de omvang en structuur van de baarmoeder, eierstokken te stellen, om de vroege stadia van de ontwikkeling van vleesbomen, ovariumtumoren waar en cystic verhoging differentiëren identificeren. De methode maakt het mogelijk om de groei van de follikel, de aanwezigheid en timing van de eisprong te volgen. De studie aan het einde van de cyclus maakt het mogelijk hyperplastische veranderingen in het baarmoederslijmvlies te diagnosticeren (dikte meer dan 10-12 mm).

Echografie van de schildklier maakt het mogelijk om de grootte van de laatste te schatten, de aanwezigheid van nodulaire en cystische formaties, om de tekenen te onthullen die kenmerkend zijn voor chronische thyroiditis. De aanwezigheid van knopen en cysten dient als een indicatie voor een punctiebiopsie. De kwestie van de verdere referentietactiek wordt samen met de endocrinoloog opgelost.

Borstonderzoek is een verplichte methode voor het onderzoeken van patiënten met stoornissen in de menstruatiecyclus. Klinisch onderzoek omvat onderzoek en palpatie van klieren, regionale lymfeklieren, lactorcontrole en echografie. Mammografie wordt uitgevoerd voor vrouwen ouder dan 35 jaar, jonger alleen bij indicaties, als er nodulaire of cystische klierveranderingen zijn met echografie. Het onderzoek wordt uitgevoerd op de 5e-7e dag met de opgeslagen cyclus, met amenorroe - elke dag. Lactoreale activiteit is aan het einde van de cyclus meer uitgesproken.

Hysterosalpingography (GAS) is geïndiceerd voor de eliminatie van misvormingen van de baarmoeder, uteriene synechia, tumorknopen en uteriene hypoplasie. Voer het uit in de eerste helft van de opgeslagen cyclus, zonder tekenen van infectie, veranderingen in bloed, urine, vaginale vegen.

Endoscopische onderzoeksmethoden

Laparoscopie in de menstruele cyclus, vooral in combinatie met onvruchtbaarheid bij een vermoedelijke aanwezigheid van biologische veranderingen in de bekkenorganen, of bij falen van langdurige hormoontherapie en eventueel de productie van ovariële biopsie.

Hysteroscopie is geïndiceerd voor schendingen van de menstruatiecyclus, onvruchtbaarheid, meno- en metrorrhagie, vermoedelijke intra-uteriene pathologie volgens echografie en hysterosalpingografie (GHA).

[3], [4], [5], [6], [7]