Doorligplekken

Doorligwonden (decubitus - dekubitalnaya ulcus) - chronische zweren, zacht weefsel optreedt bij patiënten met een verminderde gevoeligheid (meestal in vaste toestand) als gevolg van compressie, wrijving of huid verplaatsing of door een combinatie van deze factoren.

ICD-10 code

L89. Doorligwonden

Epidemiologie

De incidentie van doorligwonden bij gehospitaliseerde patiënten varieert van 2,7 tot 29% en bereikt 40-60% bij patiënten die ruggenmerg en ruggenmergletsel hebben ondergaan. Doorligwonden worden gevormd bij 15-20% van de patiënten in verpleeghuizen in Engeland. Organisatie van kwaliteitszorg, die speciaal opgeleide verpleegkundigen is, kan de incidentie van deze complicatie tot 8% verminderen.

Behandeling van patiënten met doorligwonden is een serieus medisch en sociaal probleem. Met de ontwikkeling van decubitus neemt de duur van de ziekenhuisopname van de patiënt toe, is er behoefte aan extra verbanden en medicijnen, gereedschap en apparatuur. In sommige gevallen is een chirurgische behandeling van decubitus vereist. De geschatte behandelingskosten voor decubitus bij een patiënt in de Verenigde Staten variëren van $ 5.000 tot $ 40.000. In het VK worden de kosten voor de verzorging van doorligwonden geschat op £ 200 miljoen, deze nemen jaarlijks met 11% toe.

Naast de economische kosten die gepaard gaan met de behandeling van doorligwonden, is het ook noodzakelijk om rekening te houden met de immateriële kosten: ernstig fysiek en mentaal lijden ervaren door de patiënt. Het optreden van drukwonden gaat vaak gepaard met ernstig pijnsyndroom, depressie, infectieuze complicaties (abces, purulente artritis, osteomyelitis, sepsis). De ontwikkeling van doorligwonden gaat gepaard met onveranderlijk hoge letaliteit. Zo is het sterftecijfer bij patiënten die worden opgenomen in verpleeghuizen met doorligwonden van 21 tot 88%, volgens verschillende bronnen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Waarom ontstaan doorligwonden?

Meestal doorligwonden ontmoet in een lange tijd geïmmobiliseerd patiënten die in een dwangmatige stand na een trauma ondergaan met oncologische en neurologische aandoeningen bij ouderen met ernstige therapeutische ziekten, evenals patiënten, lange tijd onder behandeling op de intensive care unit.

De belangrijkste factoren die tot de ontwikkeling van drukplekken leiden, zijn de krachten van druk, verplaatsing en wrijving, verhoogde luchtvochtigheid. De risicofactoren omvatten beperkte motorische activiteit van de patiënt, ondervoeding of obesitas, incontinentie van urine en feces, defecten in de zorg, begeleidende ziekten zoals diabetes, verlamming en kanker. Een belangrijke risicofactor is het mannelijke geslacht en de leeftijd van de patiënt. Bij patiënten ouder dan 70 jaar neemt het risico op doorligwonden drastisch toe. Van sociale factoren moet het gebrek aan personeel worden opgemerkt.

Zweren die het gevolg zijn van doorligwonden zijn gebieden van weefselnecrose die optreden bij verzwakte personen als gevolg van compressie door het lichaam van zachte weefsels direct grenzend aan de botten en benige uitsteeksels. Continue blootstelling aan continue druk leidt tot lokale weefselischemie. Het is experimenteel en klinisch vastgesteld dat een druk van 70 mm Hg "die continu gedurende twee of meer uur op het weefsel wordt aangebracht, leidt tot onomkeerbare veranderingen in de weefsels. Echter, met een periodiek effect van druk, zelfs grotere kracht, is weefselschade minimaal.

Het cumulatieve effect van druk- en verplaatsingskrachten veroorzaakt bloedstromingsstoornissen met de ontwikkeling van onomkeerbare weefselischemie en daaropvolgende necrose. Spierweefsels zijn het meest gevoelig voor ischemie. In de spieren boven de benige uitsteeksels ontwikkelen zich allereerst pathologische veranderingen, en pas daarna verspreiden ze zich naar de huid. Hechting aan een infectie verergert de ernst van ischemische weefselschade en bevordert een snelle progressie van de necrosezone. De resulterende huidzweer is in de meeste gevallen een soort topje van de ijsberg, terwijl 70% van alle necrose zich onder de huid bevindt.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van doorligwonden

Een van de belangrijkste stadia van profylaxe van doorligwonden is het identificeren van patiënten met een hoog risico. De risicofactoren voor de ontwikkeling van doorligwonden kunnen omkeerbaar en onomkeerbaar zijn, zowel intern als extern. Interne omkeerbare risicofactoren - deze uitputting, beperkte mobiliteit, bloedarmoede, laag vermogen, onvoldoende inname van ascorbinezuur, dehydratie, hypotensie, incontinentie, neurologische aandoeningen, perifere circulatie, istonchonnaya huid, rusteloosheid, verwardheid en coma. De externe omkeerbare risicofactoren slechte hygiënische verzorging, rimpels op beddengoed en onderkleding, bedstang, het gebruik van fixatie van de patiënt, ruggenmergletsel, bekken, buikorganen, ruggenmergletsel, het gebruik van cytostatica en glucocorticoïde hormonen, onregelmatige beweging techniek patiënt in bed. Aan externe factoren van risico van ontwikkeling van decubituses dragen ook uitgebreide chirurgische interventie die meer dan 2 uur duurt.

Verschillende schalen bieden veel hulp bij het beoordelen van het risico op het ontwikkelen van decubitus. De meest gebruikte schaal is J. Waterlow. Bij nog steeds bestaande patiënten wordt het risico op het ontwikkelen van decubitus dagelijks beoordeeld, zelfs als het eerste onderzoek niet meer dan 9 punten bedroeg. Maatregelen tegen doorliggen beginnen onmiddellijk wanneer het risico op hun ontwikkeling groot is.

Punten op de J. Waterlow-schaal zijn samengevat. De mate van risico wordt bepaald door de volgende eindwaarden:

• geen risico - 1-9 punten;
• er is een risico van 10-14 punten;
• hoge risicograad - 15-19 punten;
• een zeer hoog risico - meer dan 20 punten.

Symptomen van drukpijnlijke plekken

De lokalisatie van doorligwonden kan zeer divers zijn. De frequentie van de locatie van decubituszweren hangt af van de specialisatie van de kliniek of afdeling. In multidisciplinaire ziekenhuizen, in de overgrote meerderheid van de patiënten, worden doorligwonden gevormd in het heiligbeen. Het is vaak genoeg om het gebied van een grote trochanter, hielen en heupjammers te beïnvloeden. In meer zeldzame gevallen treedt een decubitale zweer op in het gebied van de scapula, de laterale oppervlakken van de thorax, de benige uitsteeksels van de wervelkolom, de extensoroppervlakken van de kniegewrichten en de achterhoofdsknobbel. Meerdere doorliggen komen voor in 20-25% van de gevallen.

Aan het begin van de ontwikkeling van doorligwonden verschijnen plaatselijke bleekheid, cyanose en wallen van de huid. Patiënten klagen over een gevoel van gevoelloosheid en een lichte pijn. Later komt het loslaten van de opperhuid met de vorming van bellen gevuld met troebel sereus-hemorrhagisch exsudaat, necrose van de huid en de glibare weefsels. Infectie verergert de ernst van necrotische weefselbeschadiging.

Klinisch verlopen de drukzweren volgens het type droge of natte necrose (decubitale gangreen). Bij de ontwikkeling van doorligwonden door het type droge necrose, lijkt de wond een dichte necrotische korst met een min of meer duidelijke lijn van afbakening van niet-levensvatbare weefsels. Gezien het zwakke pijnsyndroom en onverklaarbare intoxicatie, heeft de algemene toestand van de patiënt niet substantieel te lijden. Een ernstiger klinisch beeld wordt waargenomen in de ontwikkeling van doorligwonden door het type natte necrose. De zone van diepe onomkeerbare weefselischemie heeft geen duidelijke grens, deze vordert snel en verspreidt zich niet alleen naar het subcutane weefsel, maar ook naar de fascia, spieren en botstructuren. De omliggende weefsels zijn oedemateus, hyperemisch of cyanotisch, sterk pijnlijk bij palpatie. Vanonder de necrose wordt overvloedig een stinkende, purulente ontlading van grijze kleur geleverd. Er zijn symptomen van ernstige intoxicatie met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 ° C en hoger, gepaard gaande met koude rillingen, tachycardie, kortademigheid en hypotensie. De patiënt wordt slaperig, apathisch, weigert te eten, raves. Bij het analyseren van bloed bepalen leukocytose, verhoogde ESR, progressieve hypoproteïnemie en bloedarmoede.

Classificatie

Er zijn verschillende classificaties van decubitus, maar op dit moment de meest voorkomende in 1992 Classificatie Agentschap aangenomen voor de Gezondheidszorg Beleid en Onderzoek (USA), waarin het meest nauwkeurig weerspiegelt de dynamiek van de lokale veranderingen in decubitus:

• I graad - erytheem, zich niet uitbreidend tot gezonde huidgebieden; schade voorafgaand aan ulceratie;
• II graad - gedeeltelijke vermindering van de dikte van de huid, geassocieerd met schade aan de opperhuid of dermis; een oppervlakkig ulcus in de vorm van een schuring, een blaas of een ondiepe krater;
• III graad - volledig verlies van de dikte van de huid als gevolg van schade of necrose van de onderliggende weefsels, maar niet dieper dan de fascia;
• IV-graad - volledig verlies van de dikte van de huid met necrose of vernietiging van spieren, botten en andere ondersteunende structuren (pezen, gewrichtsbanden, gewrichtscapsules).

Classificatie van doorligwonden op grootte:

• fistulous vorm - een lichte huidafwijking met een aanzienlijk dieper gelegen holte; vaak vergezeld van osteomyelitis van het onderliggende bot;
• een kleine doorligplek - een diameter van minder dan 5 cm;
• gemiddelde decubitus - diameter van 5 tot 10 cm;
• een grote decubitus - een diameter van 10 tot 15 cm;
• een gigantische decubitus - een diameter van meer dan 15 cm.

Exogene doorliggen, endogeen en gemengd onderscheiden zich door het mechanisme van hun uiterlijk. Exogene doorligwonden ontwikkelen als gevolg van lange en ernstige blootstelling uitwendige mechanische factoren die leiden tot ischemie en necrose van weefsel (bijvoorbeeld doorligwonden verkregen weefselcompressie verband of pleister decubitus heiligbeen van de patiënt, lang in een vaste positie). Het elimineren van de oorzaken van doorliggen, draagt meestal bij aan de ontwikkeling van herstellende processen en de genezing ervan. Endogene ontwikkelen doorligwonden vanwege verstoring van vitale activiteit gepaard neurotrofe weefsel verandert als gevolg van verwondingen en ziekten van het centrale en perifere zenuwstelsel (bijvoorbeeld in patiënten met ruggenmergletsel en beroerte). Genezing van dergelijke doorligwonden is mogelijk met een verbetering van de algemene toestand van het lichaam en trofisch weefsel. Gemengde doorligwonden ontwikkelen zich bij patiënten die verzwakt en uitgemergeld zijn door een ernstige ziekte, cachexie met voedsel. Onmogelijkheid onafhankelijke veranderingen in lichaamshouding als gevolg van langdurige compressie weefsel veroorzaakt een ischemische huidlaesies in het bot uitsteeksels en de vorming van decubitus.

Er zijn ook externe en interne drukplekken. Uitwendige doorligplekken ontwikkelen zich op het gebied van de huid. Interne doorligwonden voorkomen in verschillende delen van de slijmvliezen, lijden aan langdurige compressie vreemde lichamen (drainages, katheters, prothesen of stents) en endogene formaties (stenen in de galblaas). Interne drukzweren kunnen leiden tot perforatie van de orgaanwand met de ontwikkeling van inwendige fistels, peritonitis, phlegmon en andere complicaties.

Complicaties van decubitus zwaarder de conditie van patiënten, verergeren de prognose van de ziekte, voor het grootste deel vormen een reële bedreiging voor het leven van de patiënt, en worden een van de hoofdoorzaken van overlijden van patiënten. Ze omvatten:

• contact osteomyelitis van het onderliggende bot;
• purulente artritis en tendinitis;
• erosieve bloeding;
• malignizaciю;
• phlegmon;
• sepsis.

Osteomyelitis komt voor bij bijna 20% van de patiënten met doorligwonden. Meestal worden het sacrum, het bot van het stuitbeen, de ischiale tuberkel, de hiel en het achterhoofdsbeen aangetast. De meest ernstige bot-gewricht destructieve veranderingen treden op bij patiënten met decubitus van de grote trochanter. Osteomyelitis van de grote trochanter ontwikkelt zich, en in meer ernstige gevallen - etterende cokes, osteomyelitis van de kop van het femur en bekkenbodem. De diagnose wordt gesteld op basis van een visuele evaluatie van het bot, dat bot wordt, een grijze kleur heeft, verstoken is van periost, geïmpregneerd met etterend exsudaat, broos wordt bij contact, weinig bloedt. In het geval van problemen bij de diagnose, worden radiografisch onderzoek, fistulografie, CT en MRI gebruikt. Opgemerkt moet worden dat duidelijke röntgenologische gegevens verschijnen in de late perioden van osteomyelitis met uitgebreide botlaesies en sekwestratie.

Phlegmon is de meest ernstige complicatie van decubitus. Het ontwikkelt zich bij 10% van de patiënten met doorligwonden en is de belangrijkste reden voor spoedopname van patiënten. Phlegmon compliceert in het algemeen het verloop van decubitus, waarbij wordt uitgegaan van het type vochtige necrose. Tegelijkertijd merkte een aanzienlijke verslechtering van de patiënten symptomen met een systemische ontstekingsreactie, pijn, de ontwikkeling van tekenen van orgaanfalen. Lokale veranderingen hebben een negatieve dynamiek. Aanzienlijk toegenomen peri-focale ontstekingsveranderingen. Hyperemie, oedeem en infiltratie van weefsels verspreid over een aanzienlijk gebied; zoals op de huid rond de decubitus, en in de verte lijken het cyanotische vlekken en blaren. Een grote verzameling van pus kan de fluctuatie bepalen en de anaërobe aard van de infectie wordt crepitaties weefsels. Phlegmon ontwikkelt zich gewoonlijk als gevolg van een vertraagde chirurgische behandeling met de ontwikkeling van vochtig, decubitaal gangreen. Necrotische begint in de diepere lagen van het zachte weefsel, zij snel voort en gaat gepaard met ernstige destructieve veranderingen in de weefsels met de ontwikkeling van necrotische dermatotsellyulita, fasciitis en myonecrose. Meer dan 80% van alle gevallen van phlegmon komt voor bij patiënten met zweren van het heiligbeen. Een purulent proces kan zich verspreiden naar de gluteale en lumbale regio's, het perineum, de achterkant van de dij. In de overgrote meerderheid van de gevallen veroorzaakt een purulent-necrotisch proces een polyvalente microflora. De hoofdrol wordt gespeeld door microbiële verenigingen, die bestaat uit Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bacteriën van de familie Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobe clostridium en niet-Clostridium infectie. Bij ondervoede patiënten verzwakte ouderen sterfte in het geval van cellulitis op een achtergrond decubitus hoger is dan 70%.

Sepsis treedt op in een stadium van de ontwikkeling van diepe doorligwonden (graad III-IV) bij ongeveer 70% van de patiënten. Bij 24% gaat het gepaard met bacteriëmie, dat in meer dan 50% van de gevallen meerwaardig is. In de groep patiënten met een resistente bacteriëmie geassocieerd met doorligwonden, wordt de prognose voor het leven buitengewoon ongunstig en de letaliteit is niet minder dan 50-75%.

[8], [9],

Welke prognose zijn doorligplekken?

De prognose en uitkomsten van de behandeling van doorligwonden hangen nauw samen met de onderliggende ziekte, waartegenover een decubitale zweer is ontwikkeld. Bij bedlegerige patiënten met ernstige somatische pathologie of geestesziekten, wordt het verschijnen van drukplekken een ongunstig teken voor het leven. Bij reanimatiepatiënten die op ALV zijn, geeft de vorming van decubitus op adequate wijze het ongunstige verloop van de onderliggende ziekte weer met de progressie van meervoudig orgaanfalen en dient als een slecht prognostisch teken.

De prognose van afsluiting van ulcera met externe exogene doorligplekken is meestal gunstig, omdat na stopzetting van weefselcompressie en de aanstelling van geschikte therapie, het mogelijk is om relatief snel genezing te bereiken. De prognose voor endogene en gemengde doorliggen is meestal ernstig, omdat de toestand van de patiënt zwaar wordt belast door de onderliggende ziekte. De ontwikkeling van een invasieve infectie verkleint de kans op een gunstig resultaat. Spontane genezing van decubitus is zeldzaam, en als ze gescheiden of chirurgische sluiting een risico van herhaling van zweren of vorming van nieuwe, als risicofactoren voor decubitus worden opgeslagen.