Acuut leverfalen bij kinderen

Acute leverinsufficiëntie bij kinderen (ARF) is een zich snel ontwikkelende aandoening van de synthetische functie van de lever, gekenmerkt door uitgesproken coagulopathie en hepatische encefalopathie. De afwezigheid van een voorgeschiedenis van leverziekte is een noodzakelijke voorwaarde voor de diagnose van acute leverinsufficiëntie. Let op de afname of toename PB protrombinetijd, alsmede het verminderen van de concentratie van stollingsfactor V met meer dan 50% van normaal in combinatie met een stap van hepatische encefalopathie verlenging minder dan 26 weken.

De term "fulminant leverfalen" werd geïntroduceerd Trey en Davidson in 1970 voor het bepalen van een klinisch syndroom gekenmerkt door een acuut ontstaan, coagulopathie en hepatische encefalopathie, trad binnen 8 weken na het begin.

De diagnose van subfulminante leverinsufficiëntie wordt vastgesteld met de ontwikkeling van leverfalen, niet vergezeld door hepatische encefalopathie gedurende 26 weken.

In een aantal gevallen treedt acuut leverfalen op tegen een achtergrond van een niet eerder herkende leverziekte. ARF kan bijvoorbeeld het eerste symptoom zijn van de ziekte van Wilson of een antitrypsinedeficiëntie. Wanneer de voorgaande ziekten worden ontdekt, wordt de term "acuut leverfalen" niet gebruikt (aangezien de duur van de ziekte langer is dan 26 weken). Het is echter soms onmogelijk om het feit vast te stellen van een chronische leverziekte. De uitzondering is patiënten met de ziekte van Wilson, tegen wie een hepatitis B-virusinfectie plaatsvindt of de ontwikkeling van auto-immune hepatitis. Deze ziekten zijn de directe oorzaken van niet-verlengde leverinsufficiëntie (minder dan 26 weken).

Concepten die worden gebruikt met het oog op het begin van hepatische encefalopathie na de detectie van geelzucht:

• Superhepatisch leverfalen (minder dan 7 dagen).
• Acuut leverfalen (8 tot 28 dagen).
• Subacuut leverfalen (van 4 tot 12 weken).

ICD-10 code

К 72 0 Acuut en subacuut leverfalen.

K 72 9 Leverfalen, niet gespecificeerd.

Epidemiologie van acute leverinsufficiëntie

De prevalentie van acute leverinsufficiëntie is relatief laag. Zoals uit studies blijkt, worden in de VS jaarlijks ongeveer 2000 gevallen gediagnosticeerd. Gegevens over de incidentie van Russische artritis in de literatuur ontbreken. De mortaliteit door acute leverinsufficiëntie is gemiddeld 3-4 personen per jaar per 1 miljoen van de bevolking en hangt van veel factoren af, voornamelijk op de etiologie en de leeftijd van de patiënt. Eerbiedwaardige hepatitis B en hepatitis-delta worden beschouwd als de meest prognostisch ongunstige oorzaken van ARF-ontwikkeling, evenals leeftijd (jonger dan 10 en ouder dan 40).

[1], [2], [3], [4], [5]

Wat veroorzaakt acuut nierfalen?

Virale en medicinale hepatitis zijn de hoofdoorzaken van de ontwikkeling van acute leverinsufficiëntie. Volgens gegevens die in de VS zijn verkregen, komt ARI in meer dan de helft van de gevallen voor als gevolg van schade aan de lever door geneesmiddelen. In 42% van de gevallen wordt de ontwikkeling van OPN veroorzaakt door een overdosis paracetamol. In Europa is de eerste oorzaak van OPN ook een overdosis paracetamol. In ontwikkelingslanden hebben virale hepatitis B en delta de overhand bij ziektes die artritis veroorzaken (in de vorm van co-infectie of superinfectie). Andere virale hepatitis veroorzaakt minder vaak de ontwikkeling van arteriële hypertensie. Ongeveer bij 15% van de patiënten kan de oorzaak van acute leverinsufficiëntie niet worden vastgesteld.

Oorzaken van acute leverinsufficiëntie

Virussen van hepatitis A, B (+5), C, E, G7	Overtreding van de synthese van galzuren
Cytomegalovirus	Galactosemie
Herpes simplex-virus	Fruktozemiya
Epstein-Barr-virus	Tyrosinemie
Paramyxovirus	Neonatale hemochromatose
Adenovirus	De ziekte van Wilson
Medicijnen en toxines	Tekort aan α-1-antitrypsine
Dosisafhankelijke	Neoplastičeskie
Paracetamol	Lymfoom
CCI4	Metastasen in de lever voor borst- of longkanker, melanoom
Vergiftiging met schimmels van het geslacht Amanita	Gerelateerd aan zwangerschap
Geel fosfor	Acute leververvetting van zwangere vrouwen
Toxine Bacillus cereus	HELLP-syndroom (hemolyse, verhoogde indicatoren van functionele levertesten, afname van het aantal bloedplaatjes)
Eigenaardig	Andere redenen
In Halle	Badda-Chiari-syndroom
Isoniazid	Veneuze occlusieve ziekte
Rifampicine	Auto-immune hepatitis
Vapyrronzuur	Ischemische shocklever
Disulfiram	Zonnesteek
Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen	Reactie van afstoting na levertransplantatie
Nortrïptïlen	Cryptogene
Reye-syndroom (salicylzuur)
Kruidengeneeskunde
Anders

Symptomen van acute leverinsufficiëntie

De belangrijkste klinische symptomen van acuut leverfalen zijn geelzucht (niet altijd gediagnosticeerd) en pijn in het rechter bovenste kwadrant. De lever wordt bij onderzoek niet vergroot. Kenmerkend voor de ontwikkeling van ascites en de combinatie daarvan in ernstige gevallen met perifeer oedeem en ansarca. Op het oppervlak van de huid worden soms hematomen aangetroffen. Vaak wordt bloedingen van de slijmvliezen van het maagdarmkanaal opgemerkt, terwijl bij patiënten een teerachtige ontlasting (melena) of braken met bloed wordt waargenomen. Bepaal de variërende graden van ernst van encefalopathie en verhoogde ICP. Wanneer hersenoedeem optreedt, worden systemische hypertensie, hyperventilatie, veranderde pupilreflexen, spierrigiditeit en in ernstige gevallen - tot het decerebratie-coma genoteerd.

Na het innemen van grote doses paracetamol gedurende de eerste dag, ontwikkelt anorexia, wordt de patiënt gestoord door misselijkheid en braken (verdwijnt vervolgens). Vervolgens worden de hierboven beschreven symptomen van acuut leverfalen gedetecteerd.

Bij vergiftiging met schimmels treden ernstige pijn in de onderbuik en waterige diarree op, die 6-24 uur na inname van schimmels optreden en enkele dagen aanhouden (meestal 1 tot 4 dagen). Na 2-4 dagen treedt PE op.

Diagnose van acuut leverfalen

[6], [7]

Laboratoriumonderzoek

• Trombocytopenie.
• Verandering in indicatoren die de synthetische functie van de lever weerspiegelen. Afname van de concentratie van albumine en cholesterol, V-factor van bloedstolling en fibrinogeen, afname van AChE-activiteit, afname van PTI (of verlenging van protrombinetijd).
• Aanzienlijke toename van de activiteit van transaminasen ALT en ACT. In geval van een overdosis paracetamol kan de ACT-activiteit hoger zijn dan 10.000 U / l (de norm is maximaal 40 U / l). De toename van de AP activiteit wordt niet altijd geregistreerd.
• Verhoging van de concentratie van bilirubine en ammoniak in het bloedserum.
• Gipoglikemiya.
• Toename van lactaat in serum.
• Toename van de concentratie van creatinine en ureum in het bloedserum (met de ontwikkeling van het hepatorenale syndroom).

Instrumentele diagnose van acute leverinsufficiëntie

Met echografie en Doppler-onderzoeken worden niet-specifieke veranderingen waargenomen in de uitputting van het vaatpatroon, verstoring van de portale bloedstroom in verschillende gradaties en vrije vloeistof in de buikholte. De lever is klein van formaat.

Wanneer een leverbiopsiespecimen histologisch wordt onderzocht, wordt necrose van hepatocyten opgemerkt, wat in de meeste gevallen niet toestaat de oorzaak van de ziekte vast te stellen. Bij acuut leverfalen wordt geen punctiebiopsie uitgevoerd vanwege de hoge waarschijnlijkheid van bloeding op de achtergrond van hypocoagulatie.Deze studie wordt alleen uitgevoerd als levertransplantatie noodzakelijk is of in geval van autopsie.

Behandeling van acuut leverfalen

De basis voor de behandeling van acuut leverfalen zijn de maatregelen die gericht zijn op het elimineren van etiologische factoren (wanneer ze worden gedetecteerd), en posidrome therapie, die het mogelijk maakt om complicaties te corrigeren.

Bij vergiftiging met paracetamol wordt maagspoeling uitgevoerd via een brede sonde. Wanneer een tablet wordt gedetecteerd in waswater, worden enterosorbents (bijvoorbeeld actieve kool) voorgeschreven. Bij afwezigheid van tabletten in het waswater werd aanbevolen acetylcysteïne toegediend in een dosering van 140 mg / kg (via nasogastrische tegelijkertijd) en vervolgens toegediend 70 mg / kg oraal elke 4 uur gedurende drie dagen. Acetylcysteïne produceert het grootste effect wanneer het wordt aangebracht in de eerste 36 uur na paracetamolvergiftiging.

De meest voorkomende vorm van vergiftiging veroorzaakt door schimmels en Amatia Galerina soort Amatia Champignons bevatten een amanitin schadelijk is door irreversibel remmen van RNA-polymerase. Behandeling van deze aandoening is het gebruik van silibinine [oraal in een dosis van 20-50 mg / (kghsut)] en penicilline G [intraveneus in een dosis van 1 mg / (kghsut) of 1 800 000 U / (kghsut)]. De werking van silibinine is gebaseerd op het vermogen ervan om de vangst van a-amanitine door hepatocyten te remmen en de antioxidantactiviteit te verhogen. Dit medicijn produceert het maximale effect binnen de eerste 48 uur na vergiftiging. Penicilline G helpt de concentratie van a-amanitine in de gal te verminderen door de circulatie van het toxine in de lever en de darm te onderbreken.

Te nemen maatregelen bij detectie van een acuut leverfalen van een etiologie:

• Zorg voor voldoende oxygenatie. Extra zuurstof wordt geleverd en, indien nodig, ventilatie.
• Correctie van metabole stoornissen, elektrolyten en CBS.
• Monitoring van hemodynamische parameters.
• Controle van VCHD.
• Parenterale toediening van glucose om hypoglycemie te corrigeren.
• De introductie van mannitol om ICP te verminderen.
• Parenterale toediening van protonpompremmers of histamine-type II-receptorblokkers om gastro-intestinale bloedingen te voorkomen.

Behandeling van complicaties van acuut leverfalen

Leverencefalopathie

Voor correctie van PE moet de inname van eiwitten te beperken met voedsel en lactulose voorgeschreven in een dosis van 3-10 g / dag oraal (kinderen jonger dan een jaar - 3 g / dag, 1-6 jaar - 3-7 g / dag, 7-14 jaar - 7 -10 mg / dag).

Oedeem van de hersenen

Gemeenschappelijke maatregelen zijn onder meer het waarborgen van rust en een bepaalde positie van het hoofd (onder een hoek van 100 graden ten opzichte van het horizontale oppervlak), waardoor arteriële hypotensie en hypoxemie worden voorkomen. Specifieke therapie bestaat uit het toedienen van mannitol in een dosis van 0,4 g / kg elk uur (intraveneuze bolus) tot normalisatie van ICP. Opgemerkt moet worden dat het gebruik van dit medicijn niet effectief is bij nierfalen en hyperosmolariteit van bloedserum. Met de ontwikkeling van het hepatische coma heeft hyperventilatie vaak een positief effect. Bij de behandeling van hersenoedeem veroorzaakt door acute leverinsufficiëntie, is de benoeming van glucocorticoïden niet geschikt (vanwege gebrek aan effect).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Gipokoagulyatsiya

Uitgevoerd toedienen FFP [intraveneus in een dosis van 10 ml / (kghsut)] en vikasola [intramusculair of intraveneus in een dosis van 1 mg / (kghsut)]. Bij onvoldoende doeltreffendheid van preparaten bloedstollingsfactoren (FEIBA TIM-4 Immuno - bloedstollingsfactoren II, VII, IX en X in combinatie 75-100 IU / kg). Voor de preventie van gastro-intestinale bloeden midden hypocoagulation werken parenterale toediening van protonpompremmers of histamine receptor blokkers tweede type [bijvoorbeeld kvamatel mgDkghsut 1-2) tot 2-3 uur, maar niet meer dan 300 mg / dag].

Hepatorenal syndroom

Therapeutische activiteiten omvatten aanvulling van bcc hypovolemie (infusie van 5% glucose-oplossing), het doel van dopamine [een dosis van 2-4 mg / (kghch)] en de ineffectiviteit van preparaten heeft DG. Het wordt ook aanbevolen om veno-veneuze hemofiltratie te gebruiken.

De ontwikkeling van sepsis dient als een indicatie voor het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen. Voorbereidingen worden voorgeschreven, rekening houdend met de gevoeligheid van de microflora die wordt gezaaid. Het gebruik van antibiotica wordt gecombineerd met passieve immunisatie met pentaglobine. Pasgeborenen benoemen 250 mg / kg, zuigelingen - 1,7 ml / (kghh) intraveneus infuus. Oudere kinderen en volwassenen raden toegediend 0,4 ml / (kghch) tot een totale dosis van 100 ml, en daarna nog 72 uur continu infuus wordt uitgevoerd pentaglobina4 [0,2 ml / (kghch), waardoor de introductie van 15 ml / (kghh)].

Als de conservatieve behandeling niet effectief is en er geen contra-indicaties zijn, wordt het aanbevolen om een levertransplantatie uit te voeren. Bepaling van indicaties voor levertransplantatie is een uiterst moeilijke taak. Zelfs bij ernstige vormen van acute leverinsufficiëntie bestaat de mogelijkheid van herstel. Aan de andere kant kunnen er op elk moment onomkeerbare veranderingen optreden in andere organen, waaronder de hersenen, die worden beschouwd als contra-indicaties voor levertransplantatie.

Met de ontwikkeling van acuut leverfalen, spontaan herstel komt zelden voor bij patiënten met een significant verminderde lever synthetische functie (lage concentratie van albumine, uitgedrukt coagulopathie), een hoog niveau van bilirubine, ALT lage activiteit, evenals meer langdurige periode tussen het begin en het optreden van tekenen van encefalopathie.

Criteria voor het bepalen van indicaties voor levertransplantatie bij de ontwikkeling van acuut leverfalen (volgens verschillende studies):

• Een verhoging van de concentratie van bilirubine is meer dan 299 μmol / l.
• Prothrombinetijdstijging (meer dan 62 s).
• De afname in ALT-activiteit is minder dan 1288 U / l.
• Leukocytose (meer dan 9 duizend).
• De duur van de ziekte vóór de ontwikkeling van PE is meer dan 10,5 dagen.
• Leeftijd is minder dan twee jaar.

Preventie van acute leverinsufficiëntie

Preventie vereist behandeling en preventie van leverziekte, die acuut leverfalen kan veroorzaken, het gebruik van potentieel hepatotoxische stoffen, overdosis drugs, waaronder paracetamol, voorkomen.

Welke prognose heeft acute leverinsufficiëntie?

In het geval van een overdosis paracetamol worden aanvullende criteria gebruikt voor het beoordelen van de ernst van de toestand van de patiënt:

• Hypoglycemie (minder dan 2,5 mmol / l).
• Toename van de creatinineconcentratie (meer dan 200 mmol / l).
• De aanwezigheid van metabole acidose (pH minder dan 7,3).
• Verhoging van de protrombinetijd (meer dan 100 s).
• PE van de III graad.

De aanwezigheid van deze schendingen bij kinderen wijst op een toename van de kans op overlijden, en duidt ook op een verslechtering van de prognose.

Ongunstige prognostische factoren bij de ontwikkeling van acuut leverfalen:

• Verhoging van de protrombinetijd (meer dan 100 s).
• Vermindering van de V-factor van de bloedstolling (minder dan 20-30%).
• Langdurige geelzucht (meer dan 7 dagen).
• Leeftijd (jonger dan 11 en ouder dan 40 jaar).

Acute leverinsufficiëntie door hepatitis A of na paracetamolvergiftiging wordt gekenmerkt door een goede prognose.

De overleving van het orgel na levertransplantatie, geproduceerd bij acuut leverfalen, is meestal niet te hoog (in vergelijking met chirurgie voor chronische leverziekte). Volgens de literatuur is de overlevingskans van patiënten na een noodtransplantatie gedurende het eerste jaar 66%, binnen vijf jaar - 59%. Na operaties uitgevoerd voor chronische leverinsufficiëntie, afhankelijk van de diagnose, wordt een toename van de overleving tot 82-90% in het eerste jaar en tot 71-86% binnen vijf jaar geregistreerd.