Sepsis na de bevalling

Sepsis na de bevalling kunnen niet worden beschouwd als het resultaat van de directe werking van het microorganisme aan het macro-organisme, is het gevolg van de belangrijkste stoornissen van het immuunsysteem, waarbij de fasen van de bovenmatige activering van de toestand ( "gipervospaleniya fase") bij te werken zodat de toestand van immuundeficiëntie ( "immunnoparalicha fase") zijn. Het immuunsysteem van het lichaam is een actieve deelnemer aan het autodestructieve proces. Zeer vaak is er geen bloedvergiftiging (de aanwezigheid van microben in het bloed). De Amerikaanse vereniging van anesthesiologen heeft in 1992 de volgende classificatie van septische aandoeningen voorgesteld, die door de meeste wetenschappers wordt erkend.

Het syndroom van de systemische ontstekingsreactie manifesteert zich met twee of meer symptomen:

1. lichaamstemperatuur boven 38 ° C of onder 36 ° C;
2. Hartslag meer dan 90 in 1 minuut;
3. de ademhalingsfrequentie is meer dan 20 per 1 minuut, Raco _{2 is} minder dan 32 mm Hg. Artikel.;
4. het aantal leukocyten is meer dan 12х10 ⁹ / l of minder 4х10 ⁹ / l, onvolwassen vormen meer dan 10%.

Sepsis na de bevalling is een systemische reactie op een betrouwbaar gedetecteerde infectie bij afwezigheid van andere mogelijke oorzaken voor soortgelijke veranderingen die kenmerkend zijn voor SIRS. Het vertoont dezelfde klinische symptomen als de SIRS.

Ernstige sepsis - dit is sepsis na de bevalling, die wordt gekenmerkt door een verminderde functie van de organen, hypoperfusie van het weefsel, arteriële hypotensie. Mogelijke acidose, oligurie, verminderd bewustzijn. Met de ontwikkeling van ernstige sepsis, zijn de volgende symptomen toegevoegd:

• Trombocytopenie is minder dan 100 duizend liter, wat niet kan worden verklaard door andere oorzaken;
• verhoging van het prolecitoninegehalte van meer dan 6 ng / ml (A);
• positieve bloedkweek voor de detectie van circulerende micro-organismen (A);
• positieve endotoxinetest (B).

Septische shock wordt gedefinieerd als ernstige sepsis met arteriële hypotensie, die zich ondanks adequate infusietherapie ontwikkelt. De diagnose wordt gesteld als de volgende klinische en laboratoriumindicatoren worden toegevoegd aan:

• arteriële hypotensie (systolische druk van minder dan 90 mm Hg of afname van meer dan 40 mm Hg ten opzichte van de basislijn); -
• verminderd bewustzijn;
• oligurie (diurese minder dan 30 ml / uur);
• hypoxemie (PaO ₂ minder dan 75 mm Hg bij inademing van atmosferische lucht);
• SaO _{2 is} minder dan 90%;
• toename van lactaatniveau meer dan 1,6 mmol / l;
• petechiale uitslag, necrose van het huidoppervlak.

Syndroom van meervoudig orgaanfalen - de aanwezigheid van acute beschadiging van organen en systemen.

Diagnose van sepsis na de bevalling

Voor de diagnose van klinische vormen van sepsis moeten de volgende maatregelen in de puerpera worden genomen met elke vorm van postpartum-infectie:

• monitoring: bloeddruk, hartslag, centrale veneuze druk, leukocyten en bloedformule;
• ademhalingsfrequentie Tellen beoordeling van bloedgassen, SAO ₂;
• controle per uur van diurese,
• meting van de rectale lichaamstemperatuur ten minste 4 maal per dag ter vergelijking met de lichaamstemperatuur op oksellocaties;
• uitzaaiingen van urine, bloed, uitscheidingen uit het cervicale kanaal;
• de bepaling van de zuur-base toestand van het bloed en de verzadiging van de weefsels met zuurstof;
• het tellen van het aantal bloedplaatjes en het bepalen van het niveau van fibrinogeen- en fibrinemonomeren;
• ECG, echografie van de buikholte-organen en röntgenonderzoek van de borstholte-organen.

[1], [2], [3],

Behandeling van sepsis na de bevalling

Basisprincipes van de behandeling:

1. Ziekenhuisopname op de intensive care-afdeling.
2. Correctie van hemodynamische stoornissen door middel van inotrope therapie en adequate ondersteuning voor infusie.

Het bepalen van de bloeddruk, pols bloeddruk, CVP, hartslag, diurese, bepalen de hoeveelheid infusietherapie. Bepaling van CVP in dynamica maakt het mogelijk om de infusie van colloïdale en kristalloïde oplossingen te regelen met een schatting van de volumes van geïnjecteerde en verloren vloeistof en bloedpreparaten.

Voor de infusie worden hydroxyethylzetmeelderivaten (refortan, voluven, stabilazool) en kristalloïden (isotone natriumchlorideoplossing, Ringer's oplossing) in de verhouding 1: 2 gebruikt. Voor het corrigeren van hypoproteïnemie wordt slechts 20-25% albumine-oplossing voorgeschreven. Het gebruik van 5% albumine in kritieke omstandigheden verhoogt het risico op overlijden (A).

Bij infusietherapie is het noodzakelijk vers bevroren plasma 600-1000 ml op te nemen vanwege de aanwezigheid van antitrombine (B).

Het gebruik van glucose is niet voldoende (B), omdat het gebruik ervan bij patiënten met kritieke aandoeningen de productie van lactaat en CO ₂ verhoogt, ischemische schade aan de hersenen en andere weefsels doet toenemen. Infusie van glucose wordt alleen gebruikt in gevallen van hypoglycemie en hypernatremie,

3. Inotrope ondersteuning wordt gebruikt als de CVP laag blijft. Dopamine wordt toegediend in een dosis van 5-10 μg / (kg-min) (maximaal 20 μg / (kg-min)) of dobutamine 5-20 μg / (kg-min). Bij gebrek aan een stabiele bloeddrukverhogingen norepinefrine tartraat toegediend 0,1-0,5 mg / (kg-m) en vermindert dopamine dosis 2,4 mg / (kg-m) (A). Gelijktijdig, gelijktijdige toediening van naloxon tot 2 mg, waardoor de bloeddruk stijgt (A). Bij onvoldoende complexe hemodynamische therapie mogelijk voor corticosteroïden (hydrocortison 2000 mg / dag) (C) te gebruiken met H ₂ -blokkers (ranitidine, famotidine) (B).
4. Ondersteuning van voldoende ventilatie en gasuitwisseling. Indicaties voor mechanische ventilatie zijn: PaO ₂, minder dan 60 mm. Hg. St, Razo ₂ meer dan 50 mm. Hg. Art. Of minder dan 25 mm. Hg. Pa02 _is minder dan 85%, de ademhalingsfrequentie is meer dan 40 per 1 minuut.
5. Normalisatie van de darmfunctie en vroege enterale voeding.
6. Tijdige correctie van het metabolisme onder constante laboratoriumcontrole.

Antibacteriële behandeling van postpartum sepsis

Doorslaggevend is de rationele keuze van antimicrobiële middelen, met name antibiotica. Helaas, gerichte behandeling met antibiotica mogelijk is, in het beste geval, niet eerder dan 48 uur. Wachten identificatie van toepassing empirische behandeling met antibiotica, rekening houdend met de aard van de primaire plaats van infectie, de functionele toestand van de lever, de nieren, het immuunsysteem van de patiënt.

De huidige trends antibacteriële therapie etterige septische infecties omvatten het gebruik van bactericidale antibiotica en niet bacteriostatisch, het gebruik van minder toxische analoga (bijvoorbeeld nieuwe generaties aminoglycosiden of te vervangen fluorchinolonen), gecombineerde antibiotische vervanging even effectief monoantibiotikoterapiey vervanging immunopodavlyayushih antibiotica immuunstimulerende, met geschikte doses en administratie regimes.

Gebaseerd op de noodzaak remmen de groei van alle voorziene spectrum opwekkers obstetrische infectie (gram-negatieve en gram-positieve aërobe en anaërobe) empirische antimicrobiële therapie toepassing keten gecombineerd triple antimicrobiële therapie (bijvoorbeeld semisynthetische penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglycosiden + imidazoline), dubbel antibioticum (bijvoorbeeld clindamycine + aminoglycosiden) monoantibiotikoterapii (III generatie cefalosporines, carbapenems, ureidopenitsilliny, aminopenicillinen et al.).

Triple antimicrobiële therapie hoewel betrekkelijk werkzame spectrum van pathogenen, maar het gebruik van grote hoeveelheden geneesmiddelen verschaft extra belasting voor organen en systemen en het toenemende aantal bijwerkingen van de geneesmiddelen toegenomen antibioticum. Deze therapie omvat het veelvuldige gebruik van penicilline antibiotica groep lolusinteticheskih (ampicilline, oxacilline) of cefalosporinen I-II generatie (cefazoline, cefalexine, cefuroxime), die het meest effectief tegen grampositieve aërobe pathogenen (stafylokokken) zijn minder effectief in Gram-negatieve aerobe pathogenen, hebben geen invloed op Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) en anaërobe bacteriën. De effectiviteit van een dergelijk complex wordt versterkt door de bestemming aminoglycosiden (gentamicine, tobramycine, amikacine, netromycin), high-performance tegen gram-negatieve aërobe bacteriën (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Hoge efficiëntie tegen anaëroben, waaronder Bacteroides kenmerk preparaten imidazool (metronidazol, ornidazole, tinidazol). In verband met het bovenstaande is een populaire triple antibiotikoteraiii modus in ernstige septische ziekten kan niet worden rationeel beschouwd.

Dubbele antibiotische meestal met toedieningssystemen van lincosamiden (clindamycine), die een breed spectrum tegen anaerobe bacteriën en hebben aerobe grampositieve en gramnegatieve de microflora beïnvloeden verder ingericht aminoglycosiden. Combinaties van cefalosporinen van de derde generatie met imidazolen, beta-lactam-antibiotica met aminoglycosiden worden ook voorgesteld.

Monoantibiotikoterapiya preparaten kan worden uitgevoerd, het werkingsspectrum bekleding gramnegatieve en grampositieve aërobe en anaërobe bacteriën: cefalosporinen III generatie (denk aan de grote afgifte van endotoxinen), carbapenems. Bij ernstige sepsis zijn carbapenems (imipenem + natriumcilastine, Meropsenem) de meest geschikte geneesmiddelen.

Gezien de nieuwste wetenschappelijke prestaties op het gebied van het bestuderen van de pathogenese van sepsis en SIRS. Vooral de klinische betekenis van de afgifte van endotoxine (LPS), die wordt geïnduceerd door antibiotica, moet worden overwogen. De vorming van endotoxine, geïnduceerd door antibiotica, neemt in de volgende volgorde toe: carbapenems zijn het minst; aminoglycosiden, fluoroquinolonen, cefalosporinen - vooral.

Antimicrobiële geneesmiddelen zijn verplicht in antimicrobiële therapie.

7. Evaluatie van de pathofysiologische en pathobiochemical deregulering, die in de volgende syndromen kunnen worden toegewezen: nier, lever, verschillende versies van de cardiovasculaire en respiratoire insufficiëntie, DIC, schendingen mikrotsirkulyathii, spijsverteringskanaal dysfunctie met symptomen van de translocatie van bacteriële flora in het lymfestelsel, en vervolgens in systemische circulatie met dat meerdere orgaanfalen syndroom. Pathobiochemical deregulering manifeste schendingen van waterbalans elektrolyt en zuur-base status en anderen. Alle syndromen vereist een eigen aanpak individueel gebruik van bepaalde methoden en middelen, die alle lagen van de intensive care unit dekken.
8. Verbetering van de microcirculatie (gebruik van pentoxifylline of dipyridamol). Gebruik van pentoxifylline (trentala) verbetert de microcirculatie en bloedreologie, heeft een vaatverwijdend effect en verbetert de zuurstoftoevoer naar weefsels, wat belangrijk is bij het voorkomen van de verbrandingsmotor en meervoudig orgaanfalen nedosgatnosti.
9. Antimediatornaya therapie. Gezien de cruciale rol in de ontwikkeling van SIRS massale vrijkomen van ontstekingsmediatoren (cytokines) in de bloedbaan, het gebruik antimediatornoy therapie is rationeel. Deze werkwijzen zijn van het stadium van de thymus ontwikkelen, hoewel sommige worden aanbevolen voor klinisch gebruik: antioxidanten (vitamine E, N-acetylcysteïne, glutathion), corticosteroïden (dexamethason), lizofilin remmers fosfodiesgerazy (amrinon, milrinon, pentoxifylline) en adenozindezamiiazy (dipyridamol) adenosine en a-blokkers. In de afgelopen jaren bijzonder belang is de bereiding "drotrecogin alfa» (Drotrecogin alfa) - recombinant humaan geactiveerd proteïne C.

Het is een nieuw medicijn dat alleen bedoeld is voor de behandeling van ernstige vormen van sepsis en meervoudig orgaanfalen. Geactiveerd eiwit C is een endogeen eiwit dat fibrinolyse ondersteunt, luidheid remt en ook ontstekingsremmende eigenschappen heeft. De standaardbehandeling die sinds 2004 in het VK is gebruikt, is drotrekotin-alfa 24 μg / kg gedurende 96 uur.

[4], [5], [6], [7]

Chirurgische behandeling van sepsis na de bevalling met verwijdering van de focus van infectie

Indicaties voor laparotomie en uitroeiing van de baarmoeder met uterusbuizen zijn:

1. afwezigheid van effect van intensive care (24 uur);
2. endometriometritis, die niet ontvankelijk is voor conservatieve behandeling (24-48 uur);
3. uteriene bloedingen die niet met andere methoden kunnen worden behandeld en het leven van de patiënt bedreigen;
4. etterende formaties in de aanhangsels van de baarmoeder bij de ontwikkeling van SIRS;
5. ontwikkeling van SIRS veroorzaakt door de aanwezigheid van placenta-residuen in de baarmoeder (bevestigd door echografie).

Extracorporale reiniging van bloed (ontgifting) is een veelbelovende richting in de correctie van homeostatische aandoeningen in ernstige gevallen. Hiertoe zijn ze van toepassing: hemodialyse, ultrafiltratie, hemofiltratie, hemodiafiltratie, plasmaferese.