Acute hypoxemische respiratoire insufficiëntie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Acuut hypoxemisch respiratoir falen is een ernstige arteriële hypoxemie die ongevoelig is voor zuurstofbehandeling.

Het wordt veroorzaakt door intrapulmonaire shunting van het bloed. In dit geval worden kortademigheid en tachycardie waargenomen. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de resultaten van een studie van arteriële bloedgassen en röntgenfoto's op de borst. IVL is in deze gevallen op zichzelf de meest effectieve behandelmethode.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Oorzaken van respiratoire insufficiëntie van acute hypoxemie

De meest voorkomende oorzaken zijn longoedeem, ernstige longontsteking en ARDS. Longoedeem ontwikkelt zich met verhoogde hydrostatische druk in de haarvaten (met linker ventrikelfalen of hypervolemie) of verhoogde capillaire permeabiliteit (met acute longschade). Het mechanisme van longschade kan direct zijn (pneumonie, aspiratie van zure inhoud) of gemedieerd (sepsis, pancreatitis, massale bloedtransfusie). Bij alle vormen van acute longbeschadiging alveole gevuld met een vloeistof die een eiwit en verstoring van oppervlakteactieve leidt tot de synthese kollabirovaniyu alveoli afname van het longvolume en de toename van geventileerde porties intrapulmonaire rangeren.

Als gevolg van verstoring van transmembraan gasoverdracht blijft bloed perfusie van dergelijke alveoli gemengd veneus, ongeacht de hoeveelheid FiO2 van het geïnhaleerde mengsel. Dit zorgt voor een constante toevoer van gedeoxygeneerd bloed in de longaderen, wat arteriële hypoxemie veroorzaakt. In tegenstelling tot acute hypoxemische ademhalingsinsufficiëntie wordt hypoxemie door een discrepantie tussen ventilatie en perfusie (astma / COPD) goed aangepast door de zuurstofconcentratie in de geïnspireerde lucht te verhogen.

Oorzaken van respiratoire insufficiëntie van acute hypoxemie

Diffuse longschade

• Cardiogeen (hydrostatisch of hoge druk) oedeem
• Linkerventrikelfalen (met IHD, cardiomyopathie, klepschade)
• Overbelastingsvolume (vooral bij gelijktijdige aandoeningen van de nier en het hart)
• Oedeem met verhoogde capillaire permeabiliteit tegen de achtergrond van lage bloeddruk (ARDS)

De meest voorkomende

• Sepsis en Systemisch Ontstekingsreactiesyndroom
• Aspiratie van zure maaginhoud
• Meerdere transfusies met hypovolemische shock

Minder frequente oorzaken

• verdrinking
• pancreatitis
• Lucht- of vetembolie
• Cardiopulmonale shunt
• Reactie op medicijnen of overdosis
• Leykoagglyutinatsiya
• Inademingstrauma
• Infusie van biologisch actieve stoffen (bijv. Interleukine-2)
• Oedeem van niet gespecificeerde of gemengde etiologie
• Na het verspreiden van de atelectasized long
• Neurogeen, na convulsieve aanvallen
• Geassocieerd met een behandeling gericht op het ontspannen van de spieren van de baarmoeder
• hoogbouw
• Alveolaire bloeding
• Ziekten van bindweefsel
• trombocytopenie
• Beenmergtransplantatie
• Infectie met immunodeficiëntie
• Focale longlaesies
• Lobar pneumonie
• Contusie van de long
• Atelectasis van kwabfractie
• ARDS is een acuut respiratoir distress syndroom.

[9], [10], [11]

Symptomen van respiratoir falen van acute hypoxemie

Acute hypoxemie kan kortademigheid, angst en opwinding veroorzaken. Er is mogelijk sprake van een overtreding van het bewustzijn, cyanose, tachypnea, tachycardie en toegenomen zweten. Er zijn schendingen van het ritme van het hart en de functies van het centrale zenuwstelsel (coma). Bij auscultatie is diffuus piepgeluid te horen, vooral in de lagere delen van de longen. Bij ernstige ventriculaire insufficiëntie wordt zwelling van de halsaderen waargenomen.

Een van de eenvoudigste methoden voor het diagnosticeren van hypoxemie is pulsoxymetrie. Patiënten met lage zuurstofverzadiging O2 voeren een onderzoek uit naar arteriële bloedgassen en röntgenfoto's op de borst. Alvorens de resultaten van de onderzoeken te ontvangen, is het noodzakelijk om zuurstof op te blazen.

Als de extra toediening van zuurstof niet leidt tot een toename van de verzadigingsindex boven 90%, kan worden aangenomen dat de reden hiervoor een rangering van bloed van rechts naar links is. In de aanwezigheid van infiltratie van longweefsel op de radiografie is de meest waarschijnlijke oorzaak van hypoxemie alveolair oedeem.

Na vaststelling van het feit van acute hypoxemische respiratoire insufficiëntie, is het noodzakelijk om de oorzaken ervan te identificeren, die pulmonair en extrapulmonaal kunnen zijn. Longoedeem tegen de verhoogde druk gekenmerkt door de aanwezigheid van de derde hartgeluid, vullen jugulaire aders en perifeer oedeem, maar op de röntgenfoto - diffuse infiltratie van longweefsel, cardiomegalie en uitbreiding van de vaatbundels. Diffuse infiltratie van de perifere delen van de long is kenmerkend voor ARDS. Focal-infiltraten zijn kenmerkend voor lobaire pneumonie, atelectasis en hersenschudding. Om de diagnose te verduidelijken, wordt soms echocardiografie of katheterisatie van de longslagader gebruikt.

Behandeling van respiratoire insufficiëntie van acute hypoxemie

Behandeling van acuut hypoxemisch ademhalingsfalen begint met insufflatie door het gezichtsmasker van een hoge luchtstroom die 70-100% zuurstof bevat. Als de zuurstofverzadiging niet met meer dan 90% toeneemt, wordt de behoefte aan mechanische ventilatie overwogen. De kenmerken van de behandeling zijn afhankelijk van de feitelijke klinische situatie.

IVL bij cardiogeen longoedeem. Ventilator heeft om verschillende redenen een positief effect op linker ventrikelfalen. Positieve inademingsdruk vermindert pre- en postnagruzku en verlicht de ademhalingsspieren, waardoor de energiekosten van de ademhaling worden verminderd. Met een daling van de kosten van ademhaling, wordt de cardiale output van de intensief werkende ademhalingsspieren herverdeeld naar de vitale organen (hersenen, darmen, nieren). EPAP of PEEP verdelen de vloeistof in de longen en bevorderen de opening van ingeklapte longblaasjes.

NIPPV vermijdt intubatie bij sommige patiënten, omdat medicamenteuze behandeling kan leiden tot een snelle verbetering van de aandoening. Meestal wordt IPAP ingesteld op 10-15 cm water. Art. En EPAP - 5-8 cm water. Het NO-niveau is het kleinst, waardoor de zuurstofsaturatie in de slagader boven de 90% kan blijven.

Verschillende beademingsmodi kunnen worden gebruikt. Meestal wordt in acute situaties A / C gebruikt en vervolgens wordt de ventilator met volumeregeling gebruikt. De initiële instellingen zijn: een ademvolume van 6 ml / kg ideaal lichaamsgewicht (zie pagina 453), een ademhalingssnelheid van 25 per minuut, FiO = 1,0, PEEP van 5 tot 8 cm water. Art. Daarna kan PEEP geleidelijk met 2,5 cm worden verhoogd, waardoor de software geleidelijk tot een veilig niveau wordt teruggebracht. Een andere manier van ventilatie kan PSV zijn (met dezelfde PEEP-niveaus). De initiële druk moet voldoende zijn om de volledige uitsluiting van het werk van de ademhalingsspieren te garanderen. Meestal is hiervoor een ondersteuningsdruk van 10-20 cm water nodig. Art. Boven de vereiste PEEP.

IVL met ARDS. Vrijwel alle patiënten met ARDS hebben beademing nodig, wat, naast het verbeteren van de oxygenatie, de behoefte aan zuurstof vermindert, omdat het het werk van de ademhalingsspieren vermindert. De belangrijkste voorwaarde voor ventilatie in deze situatie is het handhaven van het drukplateau onder het niveau van 30 cm water. Art. En een teugvolume gelijk aan 6 ml / kg berekend lichaamsgewicht. Deze omstandigheden maken het mogelijk om verdere beschadiging van longweefsel door overmatige inspanning van de longblaasjes te minimaliseren. Om toxische effecten van zuurstof te voorkomen, moet het NO-niveau lager zijn dan 0,7.

Sommige patiënten met ARDS kunnen NIPPV gebruiken. In tegenstelling tot hartpatiënten vereist deze categorie patiënten echter vaak een hoger niveau van EPAP (8-12 cm H2O) en inspiratiedruk (meer dan 18-20 cm H2O). Het aanleveren van deze parameters leidt tot ongemak voor de patiënt, onmogelijkheid om het masker strak te houden en gaslekken uit te sluiten. Vanwege de noodzaak voor een sterke druk op de huid kan necrose optreden, daarnaast zal het respiratoire mengsel noodzakelijkerwijs de maag binnenkomen. Als de aandoening verergert, hebben deze patiënten intubatie en overdracht naar mechanische ventilatie nodig. Tijdens het intubatieproces kunnen ze kritische hypoxemie ervaren. Daarom vereist deze methode van ademhalingsondersteuning zorgvuldige selectie van patiënten, monitoring en constante nauwlettende monitoring (zie eerder).

Vroeger gebruikten patiënten met ARDS CMV, waarvan het doel was om ABG te normaliseren, zonder rekening te houden met het negatieve effect van mechanisch strekken van de longen. Het is nu bewezen dat overmatige groei van de alveoli leidt tot longbeschadiging en dit probleem treedt vaak op bij toepassing van het aanbevolen teugvolume van 10-12 ml / kg. Vanwege het feit dat een deel van de longblaasjes gevuld met vloeistof en niet geventileerd, zal de resterende vrije betrokken zijn bij de respiratie en pererastyagivatsya longblaasjes beschadigen, wat leidt tot een verslechtering van longbeschadiging. Verlaging van de mortaliteit wordt waargenomen bij gebruik van een kleiner ademvolume - ongeveer 6 ml / kg ideaal lichaamsgewicht (zie vergelijking hieronder). Vermindering van het ademhalingsvolume leidt tot de noodzaak om de ademhalingsfrequentie te verhogen, soms tot 35 per minuut, om hypercapnie te nivelleren. Deze techniek maakt het mogelijk om de waarschijnlijkheid van longschade geassocieerd met mechanische ventilatie bevredigende verdragen door patiënten te verminderen, hoewel de oorzaak van respiratoire acidose kan zijn. De verdraagbaarheid van verhoogde concentraties van PCO2 wordt toelaatbare hypercapnia genoemd. Aangezien hypercapnia kortademigheid en desynchronisatie kan veroorzaken met een respirator worden patiënten die analgetica (morfine) en hoge doses sedativa (propofol toegediend in een dosis van 5 mcg / kg / min en geleidelijk toenemend tot het effect te verkrijgen, of om een dosis van 50 ug / kg / min; vanwege de mogelijkheid van hypertriglyceridemie moet het niveau van triglyceriden elke 48 uur worden gecontroleerd). Deze beademingsmodus vereist vaak het gebruik van spierverslappers, die de patiënt geen comfort bieden, bij langdurig gebruik kan dit de spierzwakte van de patiënt nadelig beïnvloeden.

PEEP verbetert de oxygenatie door de gebieden van de geventileerde long te vergroten vanwege de aanwezigheid van extra alveolair volume in de ademhaling en maakt het mogelijk HO2 te verminderen. Sommige onderzoekers selecteerden PEEP op basis van de bepaling van de O2-saturatie en de longuitrekbaarheid, maar dit had voordelen in vergelijking met de selectie voor O2-verzadiging met HO2-waarden onder de toxische waarden. Typisch wordt het PEEP-niveau van 8-15 cm water gebruikt. Hoewel het in ernstige gevallen nodig kan zijn om het te vergroten met meer dan 20 cm water. Art. In deze gevallen moet de nadruk liggen op andere manieren om zuurstofafgifte en -verbruik te optimaliseren.

De beste indicator voor overgroei van de longblaasjes is het meten van de platieldruk, die elke 4 uur of na elke verandering in PEEP en ademhalingsvolume moet worden gedaan. Het doel is om de plateaudruk minder dan 30 cm water te verlagen. Art. Wanneer de druk deze waarden overschrijdt, moet het tidal volume van 0,5-1,0 ml / kg tot een minimum van 4 ml / kg, waardoor de ademhalingsfrequentie te compenseren ademminutenvolume door het bewaken respiratoire golven kromme aanwezigheid van een volledige uitademing. De frequentie van de ademhaling kan worden verhoogd tot 35 per minuut, totdat luchtgasvangers in de longen verschijnen als gevolg van onvolledige uitademing. Als de plateaudruk lager is dan 25 cm water. Art. En een ademvolume van minder dan 6 ml / kg, is het mogelijk het ademvolume te verhogen tot 6 ml / kg of tot de plateaudruk 25 cm water overschrijdt. Art. Sommige onderzoekers suggereren dat ventilatie met drukregeling de longen beter beschermt, hoewel er geen overtuigend bewijs is voor dit gezichtspunt.

Een start / C ademvolume 6 ml / kg ideaal lichaamsgewicht, ademhalingssnelheid van 25 per minuut, een stroomsnelheid van 60 l / min, FiO2 1,0, PEEP 15 cm water: volgt tactieken ventilator aanbevolen voor patiënten met ARDS. Art. Zodra de O2-saturatie de 90% overschrijdt, neemt FiO2 af tot een niet-toxisch niveau (0.6). Daarna wordt de PEEP verminderd met 2,5 cm water. Art. Tot het minimumniveau van PEEP dat toestaat dat de zuurstofverzadiging op 90% blijft met FiO2 0,6. De ademhalingsfrequentie neemt toe tot 35 per minuut om een pH van meer dan 7,15 te bereiken.