Mediastinotomie

Een van de procedures voor thoracale chirurgie is mediastinotomie (Latijn mediastinum - mediastinum  ₊  Grieks boekdeel - sectie), die bestaat uit het openen van directe toegang tot de anatomische structuren in de centrale delen van de borstholte.

Indicaties voor de procedure

Een directe benadering omvat een incisie (chirurgische incisie, weefseldissectie) en een mediastinotomie is een incisie in de bovenborst, resulterend in een kleine opening die naar het mediastinum leidt  .

De belangrijkste indicaties voor deze chirurgische ingreep hebben betrekking op de diagnose. Ten eerste is het de noodzaak om pathologische formaties en lymfeklieren te visualiseren met behulp van een endoscoop die in de mediastinale ruimte wordt ingebracht of door palpatie door een arts. En deze procedure wordt mediastinoscopie genoemd. [1]

Ten tweede is dit een histologische (morfologische) studie van weefsels - een biopsie, waarvoor het nodig is om een monster te nemen (biopsie). Alleen een biopsie maakt het mogelijk om de aard van de neoplasmata van het mediastinum te bepalen, en de implementatie ervan door de methode van transthoracale aspiratie is lang niet altijd succesvol. [2]

Mediastinotomie kan dus nodig zijn voor histologische bevestiging van de diagnose of identificatie van vermoedelijke ziekten en vermoedelijke pathologische aandoeningen, waaronder:

• longkanker - met specificatie van het stadium, de mate van metastasen naar de lymfeklieren en de reseceerbaarheid van de tumor (volgens de algemeen aanvaarde nomenclatuur van lymfeklierbetrokkenheid - stadiëringskaart MD-ATS);
• lymfomen gelokaliseerd in het mediastinum (lymfoblast, T-cel, Hodgkin);
• bronchogeen carcinoom;
• een toename van de lymfeklieren van het mediastinum  (wat kan duiden op een kwaadaardig neoplasma);
• sarcoïdose van de longen ;
• uitbreiding van het mediastinum van onbekende etiologie;
• etterende  mediastinitis ;
• hyperplasie en zwelling van de thymus (thymusklier);
• neurogene tumoren gelokaliseerd in de paravertebrale (paravertebrale) sulcus.

Bovendien wordt de mediastinotomietoegang uitgevoerd voor resectie van de aangetaste lymfeklieren, evenals behandeling (door het verwijderen van ettering en drainage) van het mediastinale abces en infecties van de keelholte, die zich vaak naar het mediastinum verspreiden - naar het voorste en achterste onderdelen. [3]

Door een mediastinotomie in het nekgebied wordt de thymusklier verwijderd - transcervicale thymectomie, en een anterieure mediastinotomie wordt gebruikt om pacemakerelektroden in te brengen.

Voorbereiding

Deze procedure wordt op een geplande manier uitgevoerd en de voorbereiding erop bestaat uit de levering van een algemene klinische bloedtest en een coagulogram. Mediastinotomie wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie (intubatie), dus patiënten ondergaan elektrocardiografie.

Ook wordt een preoperatieve CT-scan of positronemissietomografie (PET) van de borst gedaan om de individuele kenmerken van de locatie van de anatomische structuren van het mediastinum te verduidelijken, metastasen te bepalen (als de patiënt een kwaadaardig neoplasma heeft) en de optimale techniek te selecteren. Voor het uitvoeren in overeenstemming met de diagnose (vastgesteld of verondersteld). [4]

Het wordt aanbevolen om een week voor de ingreep geen anticoagulantia en niet-steroïde ontstekingsremmers in te nemen en 6-10 uur ervoor te stoppen met eten.

Techniek mediastinotomie

Er zijn verschillende basistechnieken voor het chirurgisch openen van directe toegang tot het mediastinum.

Anterieure of parasternale mediastinotomie: een kleine transversale incisie wordt gemaakt in het peri-sternale gebied linksboven, boven de tweede intercostale ruimte, met resectie van ribkraakbeen. Dit opent toegang tot de extrapleurale ruimte (aortopulmonaal venster) en gebieden van het anterieure mediastinum onder de aortaboog. En om de toestand van de rechterzijdige, anterieure mediastinale of hilaire lymfeklieren te beoordelen, kan een anterieure benadering worden uitgevoerd in de parasternale zone rechtsboven. [5]

Na het uitvoeren van alle noodzakelijke manipulaties, wordt de incisie in lagen gehecht met een verband.

Cervicale mediastinotomie - suprasternale cervicale mediastinotomie volgens Razumovsky of kraag, dat wil zeggen colaire mediastinotomie - wordt uitgevoerd door een dwarse incisie boven het borstbeen - langs de sternocleidomastoïde spier naar het voorste oppervlak van de luchtpijp, evenwijdig aan de rand van de suprasternale (jugulaire) fossa. De oppervlakkige fascia en het oppervlakkige blaadje van de eigen fascia van de nek worden ontleed, de sternohyoid- en sterno-schildklierspieren worden uit elkaar geduwd en het diepe blad van zijn eigen fascia wordt geëxfolieerd (met een vinger of een stomp instrument), waarbij het de spleetachtige ruimte met losse vezels en naar beneden bewegend - direct in het voorste deel mediastinum. [6]

Posterieure mediastinotomie wordt meestal rechts van de wervelkolom uitgevoerd - aan de zijkant van de paravertebrale spieren.

Contra-indicaties voor de procedure

Mediastinotomie is gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van:

• aneurysma of dissectie van de aorta ascendens;
• bestralingstherapie in het mediastinale gebied;
• chirurgische ingrepen met dissectie van het borstbeen (sternotomie).

Superieur vena cava-syndroom wordt als een relatieve contra-indicatie beschouwd; een aanzienlijke toename van de schildklier (struma); een geschiedenis van mediastinitis; eerder uitgevoerde mediastinoscopie en tracheostomie. [7]

Complicaties na de procedure

Mediastinotomie kan worden gecompliceerd door bloeding, slikproblemen en infectie en ontsteking - met roodheid en zwelling van het weefsel. Infectie kan gepaard gaan met koorts en de vorming van een ontstekingsinfiltraat, dat bij vergroting de aorta of longslagader kan samendrukken.

Tijdens de procedure is schade aan de terugkerende zenuwen van het strottenhoofd mogelijk, wat zich manifesteert door heesheid (na verloop van tijd). [8]

Obesitas, diabetes, roken en overmatig alcoholgebruik verhogen het risico op complicaties.

Er zijn dergelijke mogelijke gevolgen na de mediastinotomie en mediastinoscopieprocedure, zoals:

• pneumothorax (als de pleura is beschadigd en er lucht in de pleuraholte komt);
• chylothorax (lekkage van lymfevloeistof in de borst wanneer het thoracale lymfekanaal en de pleura zijn beschadigd);
• schade aan de borstorganen - perforatie van de luchtpijp of slokdarm;
• kortademigheid en verlamming van het middenrif (in geval van irritatie of beschadiging van de middenrifzenuw van de cervicale plexus).

Zorg na de procedure

Afhankelijk van de doelen van de mediastinotomie en de diagnose, varieert de duur van de procedure van 30 minuten tot twee uur.

Na voltooiing ervan - als er geen complicaties zijn - liggen patiënten 24-48 uur in een ziekenhuis. Verzorging na de procedure omvat hardwaremonitoring van ademhaling, pols en hartslag, en monitoring van de lichaamstemperatuur. Voor ernstige pijn worden analgetica of NSAID's gebruikt. [9]

Thuis, volgens de instructies van de arts, moet u de regels van antiseptica volgen en de netheid van het verband controleren. Totdat de hechting op de plaats van de incisie is genezen, zijn het nemen van een warm bad, verhoogde fysieke activiteit en alle sportactiviteiten gecontra-indiceerd. [10]

Beoordelingen

Mediastinotomie met biopsie kan belangrijke informatie opleveren over long- en borstaandoeningen die niet met andere methoden kunnen worden verkregen. En de beoordelingen van oncologen bevestigen het belang van histologische bevestiging van de regionale knoopverspreiding van een kwaadaardige longtumor uitgevoerd tijdens mediastinotomie met mediastinoscopie - voor het kiezen van de meest geschikte behandelingsstrategie.