Thoracocentese

Als er vloeistof in de pleuraholte terechtkomt of zich ophoopt, kan dit gevaarlijke ademhalingsproblemen veroorzaken die tot de dood van de patiënt kunnen leiden. Thoracentese, of pleurocentese, helpt het gevaar te elimineren. De procedure bestaat uit een punctie van de borstwand met verdere verwijdering van vocht. Thoracocentese kan zowel therapeutische als diagnostische ladingen dragen, bijvoorbeeld om vloeistof op te nemen en in te nemen voor onderzoek, voor de introductie van medicinale oplossingen. Vochtophoping in de pleuraholte wordt geassocieerd met een slechte gezondheid, moeite met ademhalen, zelfs in een rustige toestand. Na thoracocentese en verwijdering van vocht verbetert de ademhaling en wordt het werk van het ademhalings- en cardiovasculaire systeem hersteld. [1],[2]

Indicaties voor de procedure

Wanneer is een thoracentese noodzakelijk?

De pleuraholte is een ruimte in de thorax die wordt begrensd door het borstvlies. Het borstvlies is op zijn beurt het gladde sereuze membraan van de longen, bestaande uit twee lagen: het pariëtale vel beschermt de borstkas binnenin en het viscerale vel grenst aan de longen. Normaal gesproken is er een klein volume sereus vocht aanwezig in de pleuraholte, dat als smeermiddel werkt om wrijving tijdens de ademhaling te verminderen. Als zich een ziekte ontwikkelt, kan er zich meer vocht ophopen tussen de pleurale vellen - een zogenaamde pleurale effusie . De vloeistof kan echter ook een andere oorsprong hebben, zoals:

• Transudaat is oedemateus vocht dat in het borstvlies lekt als gevolg van verhoogde bloeddruk en verlaagde osmotische plasmadruk. Een dergelijke effusie is kenmerkend voor hartfalen of cirrose .
• Exsudaat is een ontstekingsvocht dat in het borstvlies doordringt vanwege de verhoogde permeabiliteit van de vaatwanden. Tegelijkertijd sijpelen sommige bloedcellen, eiwitten en andere stoffen uit het plasma. Exsudatieve effusie is een typisch teken van oncologische processen , longontsteking , virale laesies.

Als het volume van de pleurale effusie klein is en er geen irritatie van de pleurale vellen is, voelt de persoon gewoonlijk geen verdachte symptomen. Een dergelijk probleem wordt per ongeluk ontdekt tijdens diagnostische maatregelen voor andere problemen in het lichaam, of tijdens een preventief onderzoek.

Als het effusievolume groot genoeg is, heeft de patiënt moeite met ademhalen, een gevoel van ongemak en druk op de borst, pijn tijdens het inademen, hoesten , algemene zwakte en vermoeidheid.

Dankzij thoracocentese wordt de vloeistof verwijderd, verbetert de toestand van de persoon, is er een mogelijkheid om laboratoriumdiagnostiek van de effusie uit te voeren en de oorzaken van de overtreding te achterhalen.

De belangrijkste indicaties voor thoracocentese:

• Longziekten gepaard gaande met de afvoer van bloed of lymfe in de pleuraholte;
• Exsudatieve pleuritis ;
• lucht die de pleurale ruimte binnendringt ( pneumothorax );
• Pleuraal empyeem (ophoping van pus in de pleuraholte).

Thoracentese voor pneumothorax is geïndiceerd bij patiënten jonger dan 50 jaar bij eerste spontane episoden met een volume van 15 tot 30%, zonder significante ademnood. Drainage wordt uitgevoerd als thoracentese niet effectief is, evenals bij grote of secundaire pneumothorax, patiënten met respiratoire insufficiëntie en oudere patiënten (ouder dan 50 jaar).

Thoracocentese in hydrothorax wordt alleen voorgeschreven voor enorme effusievolumes: kleine hydrothoraxen hebben geen speciale behandeling nodig, omdat de resorptie van vloeistof onafhankelijk plaatsvindt, op voorwaarde dat de onderliggende pathologie vakkundig wordt behandeld.

Pleurodese kan worden gebruikt als aanvulling op thoracentese, dwz injectie van scleroserende middelen in de pleurale ruimte die aan beide pleurale vellen hechten.

Thoracocentese bij hemothorax is geïndiceerd in geval van langdurige intrapleurale bloedingen, in geval van schade aan vitale organen, evenals in gevallen waarin gestold bloed de expansie van de longen verhindert. Als er schade is aan grote bloedvaten of thoracale organen, is een noodthoracotomie met vasculaire ligatie, hechten van het beschadigde orgaan en verwijdering van opgehoopt bloed aangewezen. Bij gecoaguleerde hemothorax wordt videothoracoscopie of open thoracotomie uitgevoerd om bloedstolsels te verwijderen en de pleuraholte te saneren. Als de hemothorax etterig wordt, is de behandeling dezelfde als voor etterende pleuritis.

Voorbereiding

Vóór thoracentese moet de patiënt een onderzoek ondergaan, inclusief een medisch onderzoek, röntgenfoto van de borstkas, echografie en CT-scan. Verplicht laboratoriumdiagnostiek voorschrijven - in het bijzonder onderzoek naar de bloedstollingsfunctie . Als de toestand van de patiënt onstabiel is, zijn er grote risico's op gedecompenseerde aandoeningen. Het kan nodig zijn om aanvullende onderzoeken uit te voeren, bijvoorbeeld elektrocardiografie , en de mate van bloedverzadiging te bepalen.

De behandelend arts overlegt vooraf met de patiënt, verduidelijkt belangrijke punten met betrekking tot de procedure en geeft mogelijke risico's en bijwerkingen aan. De patiënt moet zijn toestemming ondertekenen om thoracentese uit te voeren (als de patiënt hiertoe niet in staat is, wordt het document ondertekend door zijn naaste familieleden, familieleden). Als de patiënt anticoagulantia heeft gebruikt en er sprake is van een neiging tot allergische reacties, is het belangrijk om de arts hierover te informeren.

Direct vóór de manipulatie van thoracocentese wordt een aanvullend onderzoek van de patiënt uitgevoerd, waarbij de hartslag en bloeddruk worden gemeten.

Thoracentese instrumentenset

Thoracocentese vereist deze set instrumenten en benodigdheden:

• kit voor lokale stapsgewijze anesthesie (een paar steriele spuiten met een inhoud van 10 ml, steriele naalden voor subcutane en intramusculaire injectie, steriel bakje en verbandmateriaal, antiseptische oplossing en verdovingsmiddel, medische lijm en pleister, verschillende steriele handschoenen, maskers, antishockmedicijnen);
• Een steriele Dufault-naald of priknaald van 70-100 mm met een scherpe schuine snede en een interne diametrale afmeting van 1,8 mm;
• steriele verlengbuis van 20 cm of meer (Reson of polyvinylchloride) met standaard adapters;
• Een slangklem die is ontworpen om te voorkomen dat lucht de pleuraholte binnendringt;
• steriele schaar en pincet;
• een rek met steriele kurken buisjes waarin het tijdens de thoracentese uit de pleuraholte onttrokken vocht wordt geplaatst voor verder bacteriologisch onderzoek.

Techniek Thoracentese

Het is optimaal om thoracentese uit te voeren onder echografie om het optimale punt voor het inbrengen van de naald te bepalen.

Vóór de procedure bepaalt de arts het niveau van effusie (bij voorkeur door middel van echografie), dat met passende markeringen op de huid wordt gemarkeerd. Vervolgens wordt de plaats voor de lekke band bepaald:

• om vloeistof te verwijderen - tussen de VII- en VIII-ribben, vasthoudend aan de voorwaardelijke lijn van de scapulierrand tot de oksel;
• om lucht te verwijderen - in het II subcostale gebied onder het sleutelbeen.

Het gebied van de voorgestelde thoracocentese wordt laag voor laag behandeld met antiseptische en verdovende middelen. De punctie zelf wordt uitgevoerd met behulp van een naald, die na binnenkomst in de pleuraholte wordt vervangen door een priknaald. Dankzij dit laat de specialist lucht of effusie vrij en behandelt vervolgens het prikgebied met een antiseptisch middel om de ontwikkeling van infectieuze complicaties te voorkomen.

Diagnostische thoracocentese omvat visuele evaluatie van het geëxtraheerde biomateriaal met verdere verwijzing voor laboratoriumonderzoek. Het is belangrijk om de fysisch-chemische, microbiologische en cytologische parameters van de pleurale inhoud te verduidelijken, wat zal helpen de oorzaken van pathologie te verduidelijken.

Therapeutische thoracocentese omvat de behandeling van de pleuraholte met antiseptische oplossingen om de ontwikkeling van een etterig infectieus proces te voorkomen. Het gelijktijdige gebruik van antibiotische oplossingen, enzymsubstanties, hormonale en antitumorale geneesmiddelen is mogelijk.

Thoracocentese van de pleuraholte kan zowel in de klinische als poliklinische setting worden uitgevoerd. Tijdens de procedure zit de patiënt met zijn rug recht en licht voorovergebogen. Het is ook mogelijk om manipulaties in rugligging uit te voeren, vooral als de patiënt is aangesloten op een kunstlongbeademingsapparaat. In een dergelijke situatie wordt de patiënt op de rand van de bank geplaatst, wordt de arm aan de zijde van de thoracentese achter het hoofd geplaatst en wordt een roller (handdoek) onder het gebied van de tegenoverliggende schouder geplaatst.

De procedure wordt uitgevoerd met behulp van lokale stapsgewijze (laag-voor-laag) anesthesie: verdoving (anesthetische oplossing) wordt in de huid geïnfiltreerd, gevolgd door onderhuids weefsel, ribperiosteum, intercostale spieren en pariëtale pleura. In sommige gevallen kan lichte sedatie nodig zijn bij het toedienen van medicijnen om de patiënt te helpen kalm en ontspannen te blijven tijdens de procedure en daarna.

Thoracocentese en pleurale punctie zijn minimaal invasieve procedures die zowel diagnostisch als therapeutisch kunnen zijn en die routinematig of dringend worden uitgevoerd. Het tijdens de procedure verkregen biomateriaal wordt geëtiketteerd en verzonden voor laboratoriumanalyse. Als de hoeveelheid effusie klein is en er bloed aanwezig is, wordt het samen met een antistollingsmiddel getransporteerd om stolling (stolling) te voorkomen.

Laboratoriumtests worden uitgevoerd op de volgende indicatoren:

• pH-niveau;
• Gramkleuring;
• celaantal en differentiatie;
• glucose, eiwit, melkzuurdehydrogenase;
• Cytologie;
• creatinine, amylase (bij vermoeden van slokdarmperforatie of pancreasontsteking);
• triglyceridenindex.

De transsudatieve vloeistof is meestal helder, terwijl de exsudatieve vloeistof troebel, geelbruin en soms bloederig is.

Als de pH-factor lager is dan 7,2, is dit een indicatie om na thoracentese drainage uit te voeren.

Cytologie is nodig om tumorstructuren in de pleurale ruimte te identificeren. Dankzij immunocytochemische analyse is het mogelijk om hun kenmerken te bepalen en de meest optimale behandeling voor te schrijven.

Het zaaien van microflora is belangrijk voor de diagnose van microbiële infecties.

Contra-indicaties voor de procedure

Er zijn geen absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van thoracentese. Relatieve contra-indicaties zijn onder meer:

• gebrek aan duidelijke informatie over het gebied van vloeistoflokalisatie;
• bloedstollingsstoornissen, behandeling met anticoagulantia;
• misvormingen, anatomische veranderingen in de thorax;
• extreem kleine hoeveelheid vloeistof (in dit geval is therapeutische thoracentese ongepast en is diagnostische thoracentese problematisch);
• dermatologische infectieuze pathologieën, gordelroos in het lekgebied;
• gedecompenseerde aandoeningen, ernstige longpathologieën;
• ernstige, onbeheersbare hoestbuien;
• mentale instabiliteit die een adequate uitvoering van de procedure verhindert;
• kunstmatige ventilatie met positieve druk (verhoogd risico op complicaties).

Elk geval van contra-indicatie wordt individueel beoordeeld, rekening houdend met de urgentie van thoracentese.

Complicaties na de procedure

Een dergelijk gevolg van thoracocentese als hoesten en pijn op de borst wordt als normaal beschouwd en verdwijnt na een paar dagen. Als het probleem langdurig aanhoudt of verergert, is het noodzakelijk om een ​​arts te raadplegen. Overleg met een specialist is ook nodig als kortademigheid of ernstige pijn op de borst optreedt na thoracocentese. In sommige gevallen zijn ontstekingsremmende medicijnen nodig.

Om de ontwikkeling van ongunstige gevolgen na thoracentese te voorkomen, wordt in sommige gevallen radiografie uitgevoerd. Dit is nodig om pneumothorax uit te sluiten, om het volume van het resterende vocht en de toestand van het longweefsel te bepalen. Radiografie wordt vooral aanbevolen als:

• de patiënt ligt aan een beademingsapparaat;
• de naald is tweemaal of vaker ingebracht;
• tijdens thoracentese werd lucht uit de pleurale ruimte verwijderd;
• na thoracentese waren er tekenen van pneumothorax.

Het moet ook duidelijk zijn dat mechanische verwijdering van effusie uit de pleuraholte tijdens thoracentese geen effect heeft op de oorzaak van de accumulatie ervan. Omgekeerd draagt ​​systemische chemotherapie bij borst- of eierstokkanker, kleincellige longkanker en lymfoom in bijna de helft van de gevallen bij aan de normalisatie van de uitstroom van vocht uit de pleuraholte.

De risico's op problemen tijdens en na thoracentese zijn van veel factoren afhankelijk - in de eerste plaats van de kwalificaties en kennis van de arts. Als de specialist voorzichtig is en voldoende ervaring heeft met het uitvoeren van dergelijke manipulaties, wordt de kans op complicaties geminimaliseerd. Toch is het onmogelijk om een ​​dergelijke mogelijkheid volledig uit te sluiten.

Complicaties na een thoracenteseprocedure kunnen bedreigend of niet-bedreigend zijn. De meest voorkomende bedreigende complicaties zijn onder meer:

• pneumothorax - ophoping van lucht in de pleuraholte met daaropvolgende longcollaps (waargenomen bij 11% van alle complicaties);
• hemothorax - ophoping van bloed in de pleurale ruimte (minder dan 1% van de gevallen);
• letsel aan de milt of lever (minder dan 1% van de gevallen);
• pleurale etterende processen, empyeem;
• Metastase (bij kwaadaardige tumoren).

Niet-bedreigende complicaties van thoracentese:

• pijn op de borst (meer dan 20% van de gevallen);
• onvermogen om pleurale effusie op te zuigen (in 13% van de gevallen);
• hoesten (meer dan 10% van de gevallen);
• onderhuidse bloedingen (in 2% van de gevallen);
• onderhuidse vochtophoping - seroom (minder dan 1%);
• Stress flauwvallen als gevolg van hartritmestoornissen en verlaagde bloeddruk.

Om de risico's op complicaties na thoracentese te minimaliseren, wordt aanbevolen om de procedure toe te vertrouwen aan gekwalificeerde specialisten met voldoende ervaring in het uitvoeren van dergelijke manipulaties. Een professionele aanpak, nauwkeurigheid, zorg en verantwoordelijkheid jegens elke patiënt kunnen de kans op problemen tot een minimum beperken.

Zorg na de procedure

Onmiddellijk na voltooiing van de thoracentese begint de revalidatieperiode. Om het beloop gemakkelijk en comfortabel te maken en om het risico op complicaties te verminderen, moet de patiënt zich bewust zijn van de eigenaardigheden van de herstelfase. Bovendien is het noodzakelijk om zich aan enkele aanbevelingen te houden:

• Gedurende enkele uren na voltooiing van de thoracocentese mag u het ziekenhuis niet verlaten. Het is raadzaam om te gaan liggen en te rusten. Gedurende 3-4 uur is het noodzakelijk om vitale functies zoals bloeddruk, hartslag en zuurstofverzadiging in het bloed te controleren.
• Als er een hoest optreedt, maar deze niet lang duurt en vanzelf verdwijnt, hoeft u zich geen zorgen te maken. Als de hoest toeneemt, kortademigheid, pijn op de borst, moet u zo snel mogelijk een arts raadplegen.
• Analgetica en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen kunnen worden gebruikt om de pijn na de procedure te verminderen.
• Er kan een hematoom ontstaan ​​in het prikgebied. Het vereist meestal geen specifieke behandeling en verdwijnt binnen een paar dagen vanzelf.
• Het is belangrijk om fysieke activiteit te beperken, niet te rennen of springen en geen zware voorwerpen op te tillen.
• Het is raadzaam om het dieet en het drinkregime te herzien.
• De wond na thoracocentese moet twee keer per dag worden behandeld, vermijd contact met water.
• Het wordt niet aanbevolen om zwembaden, stranden, sauna's en baden te bezoeken.

Als de bovenstaande aanbevelingen worden opgevolgd, kan de ontwikkeling van complicaties worden vermeden.

Thoracocentese is een van de belangrijkste procedures voor intensive care-artsen, intensive care- en spoedeisende hulppersoneel. Manipulatie heeft veel meer voordelen dan mogelijke risico's. De ontwikkeling van complicaties is uiterst zeldzaam.