Thoracocentese

Als er vloeistof in de pleuraholte terechtkomt of zich daarin ophoopt, kan dit gevaarlijke ademhalingsproblemen veroorzaken die tot de dood van de patiënt kunnen leiden. Thoracocentese, of pleurocentese, helpt dit gevaar te elimineren. De procedure is een punctie van de borstwand met verdere verwijdering van vloeistof. Thoracocentese kan zowel een therapeutische als een diagnostische lading hebben - bijvoorbeeld het afnemen en wegnemen van vloeistof voor onderzoek, voor de introductie van medicinale oplossingen. Vochtophoping in de pleuraholte wordt geassocieerd met een slechte gezondheid, ademhalingsproblemen, zelfs in een rustige toestand. Na thoracocentese en verwijdering van vloeistof verbetert de ademhaling, wordt het werk van het ademhalings- en cardiovasculaire systeem hersteld. [ 1 ], [ 2 ]

Indicaties voor de procedure

Wanneer is een thoracentese noodzakelijk?

De pleuraholte is een ruimte in de thorax die begrensd wordt door het longvlies. Het longvlies is op zijn beurt het gladde sereuze membraan van de longen, bestaande uit twee lagen: de pariëtale laag beschermt de borstkas en de viscerale laag grenst aan de longen. Normaal gesproken bevindt zich een kleine hoeveelheid sereus vocht in de pleuraholte, dat als smeermiddel werkt en wrijving tijdens de ademhaling vermindert. Als er een ziekte ontstaat, kan er meer vocht ophopen tussen de pleurabladen - een zogenaamde pleurale effusie. Het vocht kan echter ook andere oorzaken hebben, zoals:

• Transsudaat is oedeemvocht dat in het borstvlies lekt als gevolg van een verhoogde bloeddruk en een verlaagde osmotische plasmadruk. Deze effusie is kenmerkend voor hartfalen of cirrose.
• Exsudaat is een ontstekingsvocht dat door de verhoogde permeabiliteit van de vaatwanden in de pleura dringt. Tegelijkertijd lekken sommige bloedcellen, eiwitten en andere stoffen uit het plasma. Exsudatieve effusie is een typisch teken van oncologische processen, longontsteking en virale laesies.

Als de hoeveelheid pleurale effusie klein is en er geen irritatie van de pleurabladen optreedt, ervaart de persoon meestal geen verdachte symptomen. Een dergelijk probleem wordt toevallig ontdekt tijdens diagnostische maatregelen voor andere aandoeningen in het lichaam, of tijdens een preventief onderzoek.

Als het effusievolume groot genoeg is, heeft de patiënt moeite met ademhalen, een gevoel van ongemak en druk op de borst, pijn bij het inademen, hoesten, algemene zwakte en vermoeidheid.

Dankzij thoracocentese wordt het vocht verwijderd, verbetert de toestand van de persoon, is er een mogelijkheid om laboratoriumdiagnostiek van het vocht uit te voeren en de oorzaken van de schending te achterhalen.

De belangrijkste indicaties voor thoracocentese:

• Longziekten die gepaard gaan met uitscheiding van bloed of lymfe in de pleurale holte;
• Exsudatieve pleuritis;
• Lucht die de pleurale ruimte binnendringt ( pneumothorax );
• Pleuraal empyeem (pusophoping in de pleuraholte).

Thoracentese voor pneumothorax is geïndiceerd bij patiënten jonger dan 50 jaar met een eerste spontane pneumothorax met een volume van 15 tot 30%, zonder significante ademnood. Drainage wordt uitgevoerd als thoracentese niet effectief is, evenals bij een grote of secundaire pneumothorax, patiënten met respiratoire insufficiëntie en oudere patiënten (ouder dan 50 jaar).

Thoracocentese bij hydrothorax wordt alleen voorgeschreven bij grote hoeveelheden effusie: bij kleine hydrothorax is geen speciale behandeling nodig, omdat de resorptie van vocht onafhankelijk plaatsvindt, mits de onderliggende pathologie adequaat wordt behandeld.

Pleurodese kan worden gebruikt als aanvulling op thoracentese, d.w.z. injectie van scleroserende middelen in de pleurale ruimte die aan beide pleurabladen vastkleven.

Thoracocentese bij hemothorax is geïndiceerd bij langdurige intrapleurale bloeding, bij schade aan vitale organen en bij gevallen waarbij gestold bloed de longuitzetting verhindert. Bij schade aan grote bloedvaten of thoracale organen is een spoedthoracotomie met vaatligatie, hechting van het beschadigde orgaan en verwijdering van opgehoopt bloed geïndiceerd. Bij gecoaguleerde hemothorax wordt videothoracoscopie of open thoracotomie uitgevoerd om bloedstolsels te verwijderen en de pleurale ruimte te reinigen. Indien de hemothorax etterig wordt, is de behandeling dezelfde als bij purulente pleuritis.

Voorbereiding

Vóór een thoracentese moet de patiënt een onderzoek ondergaan, waaronder een medisch onderzoek, een röntgenfoto van de borstkas, een echografie en een CT-scan. Laboratoriumdiagnostiek is verplicht, met name onderzoek naar de bloedstollingsfunctie. Als de toestand van de patiënt instabiel is en er een hoog risico is op gedecompenseerde aandoeningen, kan het nodig zijn om aanvullend onderzoek uit te voeren, bijvoorbeeld een elektrocardiogram (ECG) en de bloedsaturatie te bepalen.

De behandelend arts overlegt voorafgaand met de patiënt, licht belangrijke punten met betrekking tot de procedure toe en benoemt mogelijke risico's en bijwerkingen. De patiënt moet zijn toestemming voor de thoracentese ondertekenen (indien de patiënt daartoe niet in staat is, wordt het document ondertekend door zijn naaste familieleden). Als de patiënt anticoagulantia heeft gebruikt en er een neiging tot allergische reacties bestaat, is het belangrijk de arts hiervan op de hoogte te stellen.

Direct vóór de manipulatie van de thoracocentese wordt een aanvullend onderzoek van de patiënt uitgevoerd, waarbij de pols en bloeddruk worden gemeten.

Thoracocentese-instrumentenset

Voor een thoracocentese zijn de volgende instrumenten en benodigdheden nodig:

• Set voor lokale anesthesie stap voor stap (een paar steriele spuiten met een capaciteit van 10 ml, steriele naalden voor subcutane en intramusculaire injectie, steriele schaal en verbandmaterialen, antiseptische oplossing en verdovingsmiddel, medische lijm en pleister, verschillende steriele handschoenen, maskers, anti-shockmedicijnen);
• Een steriele Dufault-naald of punctienaald van 70-100 mm met een scherpe schuine snede en een interne diametrale afmeting van 1,8 mm;
• Steriele verlengbuis van 20 cm of meer (Reson of polyvinylchloride) met standaardadapters;
• Een buisklem die is ontworpen om te voorkomen dat er lucht in de pleurale ruimte komt;
• Steriele scharen en pincetten;
• Een rek met steriele, van kurk voorziene buisjes waarin de vloeistof wordt geplaatst die tijdens de thoracentese uit de pleuraholte is verwijderd voor nader bacteriologisch onderzoek.

Techniek thoracentese

Het is optimaal om een thoracentese onder echogeleiding uit te voeren om de optimale plaats voor het inbrengen van de naald te bepalen.

Vóór de ingreep bepaalt de arts de mate van vochtophoping (bij voorkeur door middel van echografie), die met de juiste markeringen op de huid wordt gemarkeerd. Vervolgens wordt de plaats voor de punctie bepaald:

• Om vocht te verwijderen - tussen de ribben VII en VIII, door de voorwaardelijke lijn van de rand van het schouderblad tot aan de oksel te volgen;
• Om lucht te verwijderen - in het subcostale gebied II onder het sleutelbeen.

Het gebied van de voorgestelde thoracocentese wordt behandeld met een antisepticum en laag voor laag verdoofd. De punctie zelf wordt uitgevoerd met een naald, die na het binnendringen in de pleurale holte wordt vervangen door een punctienaald. Dankzij deze naald laat de specialist lucht of vocht ontsnappen en behandelt hij het punctiegebied vervolgens met een antisepticum om infectieuze complicaties te voorkomen.

Diagnostische thoracocentese omvat visuele beoordeling van het geëxtraheerde biomateriaal met verdere verwijzing voor laboratoriumonderzoek. Het is belangrijk om de fysicochemische, microbiologische en cytologische parameters van de pleurale inhoud te verduidelijken, wat zal helpen bij het ophelderen van de oorzaken van de pathologie.

Therapeutische thoracocentese omvat de behandeling van de pleuraholte met antiseptische oplossingen om de ontwikkeling van purulente infecties te voorkomen. Gelijktijdig gebruik van antibiotische oplossingen, enzympreparaten, hormonale en antitumormiddelen is mogelijk.

Een thoracocentese van de pleuraholte kan zowel poliklinisch als poliklinisch worden uitgevoerd. Tijdens de procedure zit de patiënt met een rechte rug en licht voorovergebogen. Manipulaties in rugligging zijn ook mogelijk, met name als de patiënt is aangesloten op een beademingsapparaat. In een dergelijke situatie wordt de patiënt op de rand van de behandelbank geplaatst, wordt de arm aan de kant van de thoracocentese achter het hoofd geplaatst en wordt een rol (handdoek) onder de tegenoverliggende schouder geplaatst.

De procedure wordt uitgevoerd met lokale, stapsgewijze (laag-voor-laag) anesthesie: verdovingsmiddel (anesthesie) wordt geïnfiltreerd in de huid, gevolgd door onderhuids weefsel, ribperiosteum, intercostale spieren en pariëtale pleura. In sommige gevallen kan lichte sedatie nodig zijn, samen met het toedienen van medicijnen om de patiënt kalm en ontspannen te houden tijdens en na de procedure.

Thoracocentese en pleurapunctie zijn minimaal invasieve procedures die zowel diagnostisch als therapeutisch kunnen zijn en routinematig of met spoed worden uitgevoerd. Het tijdens de procedure verkregen biomateriaal wordt gelabeld en naar het laboratorium gestuurd voor analyse. Indien de hoeveelheid effusie gering is en er bloed aanwezig is, wordt dit samen met een anticoagulans getransporteerd om stolling (coagulatie) te voorkomen.

Er worden laboratoriumtests uitgevoerd op de volgende indicatoren:

• pH-waarde;
• Gramkleuring;
• Celaantal en celdifferentiatie;
• Glucose, eiwit, melkzuurdehydrogenase;
• Cytologie;
• Creatinine, amylase (bij verdenking op slokdarmperforatie of alvleesklierontsteking);
• Triglyceridenindex.

De transudatieve vloeistof is doorgaans helder, terwijl de exsudatieve vloeistof troebel, geelbruin en soms bloederig is.

Indien de pH-waarde lager is dan 7,2, is dit een indicatie om drainage uit te voeren na thoracentese.

Cytologie is noodzakelijk om tumorstructuren in de pleurale holte te identificeren. Dankzij immunocytochemische analyse is het mogelijk om hun kenmerken te bepalen en de meest optimale behandeling voor te schrijven.

Het zaaien van microflora is belangrijk voor de diagnose van microbiële infecties.

Contra-indicaties voor de procedure

Er zijn geen absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van een thoracentese. Relatieve contra-indicaties zijn onder andere:

• Gebrek aan duidelijke informatie over het gebied waar de vloeistof zich bevindt;
• Stollingsstoornissen, behandeling met anticoagulantia;
• Misvormingen, anatomische veranderingen in de thorax;
• Extreem kleine hoeveelheid vloeistof (in dit geval is therapeutische thoracentese niet geschikt en is diagnostische thoracentese problematisch);
• Dermatologische infectieuze pathologieën, gordelroos in het punctiegebied;
• Gedecompenseerde aandoeningen, ernstige longpathologieën;
• Ernstige, oncontroleerbare hoestbuien;
• Mentale instabiliteit die een adequate uitvoering van de procedure verhindert;
• Kunstmatige beademing met positieve druk (verhoogd risico op complicaties).

Elk geval van contra-indicatie wordt individueel beoordeeld, rekening houdend met de urgentie van de thoracentese.

Complicaties na de procedure

Gevolgen van een thoracocentese, zoals hoesten en pijn op de borst, worden als normaal beschouwd en verdwijnen na een paar dagen. Als het probleem lang aanhoudt of verergert, is het noodzakelijk om een arts te raadplegen. Raadpleeg ook een specialist als er na een thoracocentese kortademigheid of hevige pijn op de borst optreedt. In sommige gevallen zijn ontstekingsremmende medicijnen nodig.

Om te voorkomen dat er na een thoracentese ongunstige gevolgen ontstaan, wordt in sommige gevallen een röntgenfoto gemaakt. Dit is nodig om een pneumothorax uit te sluiten, de hoeveelheid restvocht en de toestand van het longweefsel te bepalen. Een röntgenfoto is met name aan te raden als:

• De patiënt ligt aan de beademing;
• De naald werd twee of meer keer ingebracht;
• Tijdens de thoracentese werd lucht uit de pleurale ruimte verwijderd;
• Na de thoracentese waren er tekenen van pneumothorax.

Het moet ook duidelijk zijn dat het mechanisch verwijderen van vocht uit de pleuraholte tijdens thoracentese geen effect heeft op de oorzaak van de ophoping. Daarentegen draagt systemische chemotherapie bij borst- of eierstokkanker, kleincellige longkanker en lymfoom in bijna de helft van de gevallen bij aan de normalisatie van de vochtafvoer uit de pleuraholte.

De kans op problemen tijdens en na een thoracentese hangt van veel factoren af – allereerst van de kwalificaties en kennis van de arts. Als de specialist zorgvuldig te werk gaat en voldoende ervaring heeft met het uitvoeren van dergelijke handelingen, wordt de kans op complicaties geminimaliseerd. Toch is het onmogelijk om een dergelijke mogelijkheid volledig uit te sluiten.

Complicaties na een thoracentese kunnen bedreigend of niet-bedreigend zijn. De meest voorkomende bedreigende complicaties zijn:

• Pneumothorax - ophoping van lucht in de pleurale ruimte met daaropvolgende longcollaps (waargenomen bij 11% van alle complicaties);
• Hemothorax - ophoping van bloed in de pleurale holte (minder dan 1% van de gevallen);
• Letsel aan de milt of lever (minder dan 1% van de gevallen);
• Pleurale purulente processen, empyeem;
• Metastasering (bij kwaadaardige tumoren).

Niet-bedreigende complicaties van thoracentese:

• Pijn op de borst (meer dan 20% van de gevallen);
• Onvermogen om pleurale effusie te aspireren (in 13% van de gevallen);
• Hoest (meer dan 10% van de gevallen);
• Onderhuidse bloedingen (in 2% van de gevallen);
• Onderhuidse vochtophoping - seroom (minder dan 1%);
• Stressflauwvallen als gevolg van hartritmestoornissen en een verlaagde bloeddruk.

Om de kans op complicaties na een thoracentese te minimaliseren, is het raadzaam de procedure toe te vertrouwen aan gekwalificeerde specialisten met voldoende ervaring in het uitvoeren van dergelijke handelingen. Een professionele aanpak, nauwkeurigheid, zorg en verantwoordelijkheid ten opzichte van elke patiënt kunnen de kans op problemen tot een minimum beperken.

Zorg na de procedure

Direct na voltooiing van de thoracentese begint de revalidatieperiode. Om het verloop ervan soepel en comfortabel te laten verlopen en het risico op complicaties te verminderen, dient de patiënt zich bewust te zijn van de specifieke kenmerken van de herstelfase. Daarnaast is het noodzakelijk om enkele aanbevelingen in acht te nemen:

• Gedurende enkele uren na voltooiing van de thoracocentese mag u het ziekenhuis niet verlaten. Het is raadzaam om te gaan liggen en te rusten. Gedurende 3-4 uur is het noodzakelijk om vitale functies zoals bloeddruk, hartslag en zuurstofsaturatie in het bloed te controleren.
• Als er hoest optreedt, maar deze niet lang aanhoudt en vanzelf verdwijnt, hoeft u zich geen zorgen te maken. Als de hoest toeneemt, u kortademig wordt of pijn op de borst krijgt, moet u zo snel mogelijk een arts raadplegen.
• Pijnstillers en niet-steroïde ontstekingsremmers kunnen worden gebruikt om de pijn na de procedure te verlichten.
• Er kan een hematoom ontstaan in de punctieplaats. Dit vereist meestal geen specifieke behandeling en verdwijnt vanzelf binnen een paar dagen.
• Het is belangrijk om fysieke activiteit te beperken, niet te rennen of springen en geen zware voorwerpen te tillen.
• Het is raadzaam om het dieet en het drinkpatroon te herzien.
• De wond na een thoracocentese moet tweemaal daags behandeld worden. Vermijd contact met water.
• Het is niet aan te raden om zwembaden, stranden, sauna's en baden te bezoeken.

Als de bovenstaande aanbevelingen worden opgevolgd, kan het ontstaan van complicaties worden voorkomen.

Thoracocentese is een van de belangrijkste ingrepen voor intensivecareartsen, intensivecaremedewerkers en spoedeisende hulpmedewerkers. Manipulatie heeft veel meer voordelen dan mogelijke risico's. Het optreden van complicaties is uiterst zeldzaam.