Purulente tubo-ovariumformaties

Microbiële factor: in tegenstelling tot purulente salpingitis, die meestal wordt veroorzaakt door een specifieke infectie, hebben patiënten met purulente tubo-ovariumformaties een agressieve associatieve flora.

Er zijn twee hoofdopties voor de ontwikkeling van etterende tubo-ovariumformaties:

1. kan het resultaat zijn van acute salpingitis met vertraagde of inadequate therapie (de derde fase van ontwikkeling van het ontstekingsproces volgens de classificatie van G. Monif (1982) - acute salpingo-oophoritis met occlusie van de eileiders en de ontwikkeling van tubo- eierstokformaties);
2. worden voornamelijk gevormd, zonder de voor de hand liggende klinische stadia van acute purulente salpingitis te doorlopen.

Een plotseling begin van ziekten met een uitgesproken klinisch beeld, algemene en lokale veranderingen die kenmerkend zijn voor acute ontsteking van de interne geslachtsorganen, komt slechts voor bij één op de drie vrouwen die voor het eerst ziek werden. Voor het eerst zoekt 30% van de vrouwen medische hulp, bij wie de ontsteking van de aanhangsels al in een chronische vorm is veranderd.

In het laatste decennium is, volgens talrijke auteurs, een overheersing geconstateerd van uitgewiste vormen van ontsteking met de afwezigheid van klinische en laboratoriumsymptomen die typisch zijn voor acute ontsteking.

Oorzaken purulente tubo-ovariumformaties

Microbiële factor: in tegenstelling tot purulente salpingitis, die meestal wordt veroorzaakt door een specifieke infectie, hebben patiënten met purulente tubo-ovariumformaties een agressieve associatieve flora.

Risicofactoren

De provocerende factoren zijn:

1. VMK.
2. Voorafgaande operaties.
3. Spontane bevalling.

Pathogenese

Er zijn twee hoofdopties voor de ontwikkeling van etterende tubo-ovariumformaties:

1. kan het resultaat zijn van acute salpingitis met vertraagde of inadequate therapie (de derde fase van ontwikkeling van het ontstekingsproces volgens de classificatie van G. Monif (1982) - acute salpingo-oophoritis met occlusie van de eileiders en de ontwikkeling van tubo- eierstokformaties);
2. worden voornamelijk gevormd, zonder de voor de hand liggende klinische stadia van acute purulente salpingitis te doorlopen.

Een plotseling begin van ziekten met een uitgesproken klinisch beeld, algemene en lokale veranderingen die kenmerkend zijn voor acute ontsteking van de interne geslachtsorganen, komt slechts voor bij één op de drie vrouwen die voor het eerst ziek werden. Voor het eerst zoekt 30% van de vrouwen medische hulp, bij wie de ontsteking van de aanhangsels al in een chronische vorm is veranderd.

In het laatste decennium is, volgens talrijke auteurs, een overheersing geconstateerd van uitgewiste vormen van ontsteking met de afwezigheid van klinische en laboratoriumsymptomen die typisch zijn voor acute ontsteking.

Ontstekingsziekten verlopen aanvankelijk als primair chronisch en worden gekenmerkt door een lang, terugkerend beloop met extreme ineffectiviteit van medicamenteuze behandeling.

Symptomen purulente tubo-ovariumformaties

Het belangrijkste klinische symptoom bij deze groep patiënten, naast pijn en koorts, is de aanwezigheid van tekenen van aanvankelijk ernstige purulente endogene intoxicatie. Purulente leucorroe is kenmerkend voor patiënten bij wie de oorzaak van de vorming van abcessen bevalling, abortus en spiraaltje was. Ze worden meestal niet geassocieerd met het legen van de bijbal, maar met de aanwezigheid van aanhoudende purulente endometritis.

Opgemerkt moet worden de aanwezigheid van ernstige neurotische stoornissen, terwijl samen met de symptomen van opwinding (verhoogde prikkelbaarheid) tegen de achtergrond van intoxicatie, symptomen van CZS-depressie optreden - zwakte, vermoeidheid, slaap- en eetluststoornissen.

Er moet ook worden opgemerkt dat het verloop van het purulente proces tegen de achtergrond van het spiraaltje bijzonder ernstig is en dat conservatieve (zelfs intensieve) behandeling niet effectief is. Het verwijderen van de spiraal, inclusief in de vroegste stadia van de ontwikkeling van etterende ontsteking van de baarmoederaanhangsels, droeg niet alleen niet bij aan de verlichting van ontstekingen, maar verergerde integendeel vaak de ernst van de ziekte.

Voor patiënten met purulente complicaties na eerdere operaties zijn de volgende klinische symptomen typerend: de aanwezigheid van voorbijgaande darmparese, behoud of toename van de belangrijkste tekenen van intoxicatie tegen de achtergrond van intensieve therapie, evenals hun hervatting na een korte "licht" interval.

Voor obstetrische patiënten, samen met veranderingen in de baarmoederaanhangsels, zijn er karakteristieke tekenen die wijzen op de aanwezigheid van purulente endomyometritis, panmetritis of hematomen (infiltraten) in de parametria of het posterieure cystische weefsel. Allereerst is dit de aanwezigheid van een grote baarmoeder, die duidelijk niet overeenkomt met de periode van normale postpartum-involutie. Ook opmerkelijk is de afwezigheid van de neiging om de baarmoederhals te vormen, de etterende of rottende aard van lochia.

Een van de onderscheidende kenmerken van het klinische verloop van purulente tubo-ovariële formaties is de golving van het proces geassocieerd met de behandeling, veranderingen in de aard, vorm van de microbiële ziekteverwekker, bijkomende flora, immuunstatus en vele andere factoren.

De perioden van verergering of activering van het proces bij dergelijke patiënten worden afgewisseld met perioden van remissie.

In het stadium van remissie van het ontstekingsproces zijn klinische manifestaties niet uitgesproken, van alle symptomen blijft praktisch alleen lichte of matige intoxicatie over.

In de exacerbatiefase verschijnen de belangrijkste tekenen van acute purulente ontsteking, terwijl er vaak nieuwe complicaties optreden.

Meestal gaat een exacerbatie gepaard met acute pelvioperitonitis, gekenmerkt door een verslechtering van het welzijn en de algemene toestand van de patiënt, hyperthermie, een toename van intoxicatie, het optreden van pijn in de onderbuik, zwak positieve symptomen van peritoneale irritatie en andere specifieke tekenen van pelvioperitonitis.

Acute pelvioperitonitis bij patiënten met purulente tubo-ovariumformaties kan op elk moment leiden tot verdere ernstige complicaties, zoals perforatie van het abces in aangrenzende organen of bacteriële shock.

Gemorste purulente peritonitis bij dergelijke patiënten ontwikkelt zich uiterst zelden, omdat het chronische purulente proces in de regel beperkt is tot de bekkenholte als gevolg van talrijke dichte verklevingen, peritoneum en ligamenten van het kleine bekken, omentum en aangrenzende organen.

Met etterende aanhangsels zijn er altijd karakteristieke veranderingen in de aangrenzende delen van de darm (oedeem en hyperemie van het slijmvlies, puntbloedingen, soms in combinatie met erosies), en al in de vroege stadia van de ziekte, de normale functie van verschillende delen van de darm wordt verstoord. De aard en diepte van darmveranderingen (tot vernauwing van het lumen) staan in directe verhouding tot de leeftijd en ernst van het belangrijkste ontstekingsproces in de baarmoederaanhangsels.

Daarom is een van de belangrijkste kenmerken van het beloop van acute pelvioperitonitis in de aanwezigheid van een purulent proces in de aanhangsels de mogelijkheid om ernstige complicaties te ontwikkelen in de vorm van perforatie van het abces in de holle organen met de vorming van fistels. Momenteel heeft bijna een derde van de patiënten met gecompliceerde vormen van HVRPM een enkele of meervoudige perforatie van bekkenabcessen. Een enkele perforatie van het abces in de darm leidt in de regel niet tot de vorming van een functionerende fistel en wordt bij de operatie gedefinieerd als "purulent-necrotische fibreuze destructieve veranderingen in de darmwand".

Meerdere perforaties in de aangrenzende darm leiden tot de vorming van genitale fistels. Het is belangrijk om te benadrukken dat perforatie van een abces in de bekkenorganen wordt waargenomen bij patiënten met een langdurig en terugkerend verloop van een purulent proces in de baarmoederaanhangsels. Volgens onze waarnemingen worden fistels meestal gevormd in verschillende delen van de dikke darm, vaker in het bovenste ampulaire deel of rectosigmoïde hoek, minder vaak in de blindedarm en sigmoïde colon. De innige hechting van deze delen van de darm direct aan het kapsel van het tubo-ovariale abces en de afwezigheid van een vezellaag daartussen leiden tot een snellere vernietiging van de darmwand en de vorming van fistels.

Adnexa-vesiculaire fistels komen veel minder vaak voor, omdat het peritoneum van de blaasjesplooi en het pre-vesiculaire weefsel veel langzamer smelten. Dergelijke fistels worden vaker gediagnosticeerd in het stadium van hun vorming (de zogenaamde dreiging van perforatie in de blaas).

Adnexa-vaginale fistels bij alle patiënten ontstaan alleen als gevolg van instrumentele manipulaties die worden uitgevoerd om HVPM te behandelen (meerdere puncties van bekkenabcessen, colpotomieën).

Pryatkovo-abdominale fistels vormen zich in de regel bij patiënten met bekkenabcessen in aanwezigheid van een litteken op de voorste buikwand (als gevolg van een eerdere niet-radicale operatie bij patiënten met SHRP of de ontwikkeling van etterende complicaties van andere operaties ).

Doorbraak van het abces in het holle orgaan wordt voorafgegaan door de zogenaamde toestand van "pre-perforatie". Het wordt gekenmerkt door het verschijnen van de volgende klinische manifestaties:

• verslechtering van de algemene toestand tegen de achtergrond van remissie van het bestaande purulente ontstekingsproces;
• temperatuurstijging tot 38-39 ° С;
• het verschijnen van koude rillingen;
• het optreden van pijn in de onderbuik van een "pulserend", "schokkend" karakter, waarvan de intensiteit in de loop van de tijd aanzienlijk toeneemt, en ze gaan van pulserend naar permanent;
• het verschijnen van tenesmus, dunne ontlasting (de dreiging van perforatie in de distale darm, minder vaak in de dunne darm naast het abces);
• het optreden van frequent urineren, microhematurie of pyurie (dreiging van perforatie in de blaas);
• het verschijnen van infiltratie en pijn in het gebied van de postoperatieve hechtdraad.

Met de dreiging van perforatie op elke lokalisatie van het abces, weerspiegelen laboratoriumtests de intensivering van de infectie en een scherpe verergering van het ontstekingsproces, met perforatie - chronische etterende intoxicatie.

De aanwezigheid van parametritis bij patiënten met purulente tubo-ovariumformaties kan worden aangegeven door de volgende klinische symptomen:

• pijn bij het plassen, pyurie (anterieure parametritis);
• constipatie, moeite met ontlasting (posterieure parametritis);
• verminderde nierfunctie - het optreden van urinair syndroom, oedeem, verminderde urineproductie (laterale parametritis);
• het optreden van infiltratie en hyperemie van de huid over het pupar ligament (anterieure parametritis);
• periflebitis van de externe iliacale ader, gemanifesteerd door oedeem en cyanose van de huid van de dij, barstende pijn in het been (bovenste laterale parametritis);
• paranefritis, klinisch in de vroege stadia gekenmerkt door de verschijnselen van psoitis - de geforceerde houding van de patiënt met het geadduceerde been (bovenste laterale parametritis);
• phlegmon van perinefris weefsel - hoge hyperthermie, koude rillingen, ernstige intoxicatie, het optreden van zwelling in het niergebied, gladmaken van de contouren van de taille (bovenste laterale parametritis).

Het optreden van pijn in de mesogastrische delen van de buikholte, vergezeld van de verschijnselen van voorbijgaande darmparese of gedeeltelijke darmobstructie (misselijkheid, braken, ontlastingretentie), kan indirect wijzen op de aanwezigheid van interintestinale abcessen.

Het verschijnen aan de zijkant van de laesie van pijn op de borst, pijn in de ribbenboog en nek op de plaats van de middenrifzenuwprojectie kan dienen als indirect bewijs van de vorming van een subfrenisch abces.

Perifere bloedindices weerspiegelen het stadium van het ontstekingsproces en de diepte van de intoxicatie. Dus als in het stadium van acute ontsteking de karakteristieke veranderingen leukocytose zijn (voornamelijk als gevolg van steek- en jonge vormen van neutrofielen), een toename van ESR en de aanwezigheid van een scherp positief C-reactief eiwit, dan in remissie van het ontstekingsproces, wordt vooral de aandacht gevestigd op een afname van het aantal erytrocyten en hemoglobine, lymfopenie met normale parameters van de neutrofiele formule en verhoogde ESR.

Klinische kenmerken van etterende aanhangsels in verschillende leeftijdsperioden

• Bij adolescenten:

Er wordt aangenomen dat tubo-ovariële abcessen zich ontwikkelen als een complicatie van purulente salpingitis bij seksueel actieve adolescenten. Pijnsyndroom komt niet altijd tot uiting, palpatie en laboratoriumgegevens zijn schaars (er is geen leukocytose). Een verhoogde BSE en echoscopische gegevens kunnen helpen bij de diagnose. Bij adolescente patiënten met gevormde tubo-ovariële abcessen komen tekenen van acute ontsteking minder vaak voor dan bij afwezigheid van ontstekingsformaties van de baarmoederaanhangsels (purulente salpingitis). De ziekte verloopt vaak atypisch, wat leidt tot de ontwikkeling van ernstige complicaties.

• Tijdens de zwangerschap:

N. Sukcharoen et al. (1992) rapporteren een geval van een rechtszijdige purulente tubo-ovariële massa van grote afmetingen tijdens een zwangerschap van 40 weken bij een vrouw die eerder 2 jaar een spiraaltje had gebruikt. Microbiologisch onderzoek bracht actinomycose aan het licht.

P. Laohaburanakit en P. Trevijitsilp (1999) beschreven een geval van peritonitis als gevolg van een ruptuur van een tubo-ovarieel abces bij een zwangerschap van 32 weken. Extirpatie van de baarmoeder met appendages werd uitgevoerd. De pasgeborene en moeder hadden geen postoperatieve complicaties.

• Postmenopauzaal:

GHLipscomb en FWLing (1992) beschreven 20 gevallen van tubo-ovariële abcessen bij postmenopauzale vrouwen. 45% van de patiënten had eerdere intra-uteriene interventies, 40% van de patiënten had een combinatie van kwaadaardige en etterende processen. Bij 60% van de patiënten waren de abcessen eenzijdig, bij 55% was er een uitgesproken adhesief proces. Elke derde patiënt (35%) had een abcesruptuur. Op basis van observaties concludeerden de auteurs dat de diagnose van tubo-ovariële abcessen bij postmenopauzale vrouwen veel klinische ervaring vereist, aangezien zelfs de ruptuur van een abces en de ontwikkeling van peritonitis niet gepaard gaan met typische klinische symptomen, en slechts een studie van het aantal leukocyten in dynamica maakt het mogelijk een diagnose te stellen. Bovendien is klinisch denken traditioneel niet gericht op het identificeren van etterende ziekten bij postmenopauzale patiënten, omdat ze worden beschouwd als hun voorrecht van de reproductieve periode.

Het langdurige verloop van het purulente proces gaat altijd gepaard met een disfunctie van bijna alle organen, d.w.z. Meervoudig orgaanfalen. Dit betreft vooral de parenchymale organen.

Meestal lijdt de eiwitvormende functie van de lever. Met het langdurige bestaan van purulente tubo-ovariumformaties ontwikkelt zich ernstige dysproteïnemie met een tekort aan albumine, een toename van de globulinefractie van het eiwit, een toename van de hoeveelheid haptoglobine (een eiwit dat een product is van depolymerisatie van de basisstof bindweefsel) en een scherpe daling van de albumine/globuline-verhouding (de cijfers waren 0,8 voor de operatie, 0, 72 na de operatie en 0,87 bij ontslag met een snelheid van ten minste 1,6).

Het langdurige verloop van het etterende proces heeft een aanzienlijke invloed op de functie van de nieren en het urinestelsel. De belangrijkste factoren die een verminderde nierfunctie veroorzaken, zijn een gestoorde doorgang van urine wanneer het onderste derde deel van de ureter betrokken is bij het ontstekingsproces, bedwelming van het lichaam met producten van etterend weefselbederf en massale antibioscopietherapie om het ontstekingsproces te stoppen zonder rekening te houden met het nefrotoxische effect van medicijnen. De structuur van de urineleiders van inflammatoire genese komt volgens onderzoek (1992) voor bij 34% van de patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontstekingsziekten van de interne geslachtsorganen.

Om de aanvankelijke verslechtering van de nierfunctie te beoordelen, achten wij het passend om een concept als "geïsoleerd urinair syndroom" of "urinair syndroom" toe te passen. Deze term wordt veel gebruikt door therapeuten en duidt de eerste manifestaties van nierpathologie aan. Geïsoleerd urinair syndroom, volgens sommige artsen, manifesteert zich het vaakst door proteïnurie, soms in combinatie met microhematurie, cylindrurie of leukocyturie, en kan "... Het begin zijn van ernstige nierbeschadiging met daaropvolgende toevoeging van arteriële hypertensie en nierfalen." In de regel verloopt dit soort nierbeschadiging echter gunstig, zonder neiging tot snelle progressie, en wanneer de onderliggende ziekte is geëlimineerd, verdwijnen ze volledig. Tegelijkertijd kan zelfs renale amyloïdose, die zich ontwikkelt tijdens een septische infectie, zich lange tijd alleen manifesteren als een urinair syndroom, en het gaat bijna altijd door zonder een verhoging van de bloeddruk. De laatste omstandigheid wordt verklaard door de werking van hypotensieve factoren zoals infectie, intoxicatie en koorts.

Urinesyndroom bij patiënten met purulente ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels wordt uitgedrukt in proteïnurie tot 1% (1 g / l), leukocyturie - meer dan 20 in het gezichtsveld, erythrocyturie (meer dan 5 rode bloedcellen in het gezichtsveld ) en cylindruria (1-2 korrelige en hyaliene cilinders in zicht). De frequentie van urinair syndroom bij vrouwen met purulente laesies van de baarmoederaanhangsels schommelt volgens onze gegevens momenteel van 55,4 tot 64%. Hieraan moet worden toegevoegd dat een meer gedetailleerde studie van de nierfunctie (echografie van de nieren, Zimnitsky's, Robert-Tareev's tests, radio-isotopenrenografie) ons in staat stelt de initiële en latente vormen ervan te onthullen. We onthulden een schending van het functionele vermogen van de nieren bij 77,6% van de patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking.

Op basis van het voorgaande kan worden geconcludeerd dat purulente ziekten van de baarmoederaanhangsels een polyetiologische ziekte zijn die ernstige aandoeningen van het homeostasesysteem en parenchymale organen veroorzaakt.

[1], [2]

Diagnostics purulente tubo-ovariumformaties

Bij patiënten met gevormde ingekapselde abcessen van de baarmoederaanhangsels, moet tijdens vaginaal onderzoek speciale aandacht worden besteed aan symptomen van de ziekte zoals de contouren van de ontstekingsformatie, de consistentie, mobiliteit, pijn en locatie in de bekkenholte. Purulente vorming van aanhangsels in een acuut ontstekingsproces tijdens vaginaal onderzoek wordt gekenmerkt door vage contouren, ongelijke consistentie, volledige immobiliteit en ernstige pijn. Bovendien bevindt het zich altijd in een enkel conglomeraat met de baarmoeder, dat met grote moeite wordt bepaald en gepalpeerd. De afmetingen van de etterende formaties van de aanhangsels zijn zeer variabel, maar in het acute stadium van ontsteking zijn ze altijd iets groter dan de echte.

In het stadium van remissie heeft het conglomeraat duidelijkere contouren, hoewel ongelijkmatige consistentie en volledige immobiliteit blijven bestaan.

Met de gelijktijdige parametritis bij patiënten worden infiltraten van verschillende consistentie bepaald, afhankelijk van het stadium van het proces - van houtachtige dichtheid in het stadium van infiltratie tot ongelijkmatig met gebieden van verweking tijdens ettering; infiltraten kunnen van verschillende grootte zijn (in ernstige gevallen bereiken ze niet alleen de zijwanden van het kleine bekken, het heiligbeen en de baarmoeder, maar verspreiden ze zich ook naar de voorste buikwand en het perirenale weefsel).

De nederlaag van het parametrium, voornamelijk van zijn achterste delen, wordt bijzonder goed gedetecteerd tijdens rectovaginaal onderzoek, terwijl de mate van betrokkenheid van het rectum bij het proces indirect wordt beoordeeld (het slijmvlies is mobiel, beperkt mobiel, bewegingloos).

De belangrijkste aanvullende diagnostische methode is echografie. Momenteel worden abcessen eerder echografisch geïdentificeerd dan klinisch. Voor patiënten met purulente tubo-ovariumformaties zijn de volgende echografische symptomen kenmerkend:

1. Gelijktijdige endomyometritis, gemanifesteerd door de aanwezigheid van meerdere heterogene echo-positieve structuren in de baarmoederholte, de aanwezigheid van echo-positieve structuren van meer dan 0,5 cm dik op de wanden van de baarmoederholte, een diffuse verandering in de structuur van het myometrium in de vorm van meerdere insluitsels met verminderde echogeniciteit met vage contouren (wat de aanwezigheid van purulente endomyometritis weerspiegelt met gebieden met microabsorptie)... Als endomyometritis is ontstaan als gevolg van het dragen van een spiraaltje, is een anticonceptiemiddel duidelijk gedefinieerd in de baarmoederholte.
2. Een uitgesproken adhesief proces wordt bepaald in de bekkenholte. In alle gevallen zijn pathologische aanhangsels bevestigd aan de rib en de achterwand van de baarmoeder. Bij 77,4% van de patiënten wordt een enkel conglomeraat zonder duidelijke contouren bepaald in de bekkenholte, bestaande uit de baarmoeder, pathologische formatie (formaties), darmlussen en omentum eraan gelast.
3. De vorm van ontstekingsformaties met een gecompliceerd verloop is vaak onjuist, hoewel het de eivormige vorm benadert.
4. De afmetingen van de formaties variëren van 5 tot 18 cm, het gebied, respectievelijk 20-270 cm ².
5. De interne structuur van purulente ontstekingsformaties wordt gekenmerkt door polymorfisme - het is heterogeen en wordt weergegeven door een medium-gedispergeerde echo-positieve suspensie tegen de achtergrond van een verhoogd niveau van geluidsgeleiding. In geen enkel geval is het ons gelukt om echoscopisch duidelijk onderscheid te maken tussen eileider en eierstok in de structuur van tubo-ovariumvorming, alleen bij 3 patiënten (8,1%) werden fragmenten van weefsel bepaald dat leek op eierstokweefsel.
6. De contouren van de GVZPM kunnen worden weergegeven door de volgende opties:
   • echo-positieve dikke (tot 1 cm) capsule met duidelijke contouren;
   • echo-positieve capsule met delen van ongelijke dikte;
   • echo-positieve capsule met gebieden met scherpe verdunning;
   • onderwijs zonder duidelijke contouren (het kapsel is niet over de gehele lengte duidelijk te traceren).
7. De studie van de bloedtoevoer van purulente tubo-ovariële formaties onthulde de afwezigheid van een vasculair netwerk binnen de formatie. De indicatoren van de bloedstroom in de eierstokslagader hadden de volgende numerieke waarden van vasculaire weerstand: C / D - 5,9 +/- 0,7 en IR - 0,79 +/- 0,08. Bovendien waren er geen significante verschillen in deze indicatoren in de groepen patiënten met tubo-ovariumformaties met en zonder abcesperforatie in aangrenzende organen.

De methode van extra contrast van het rectum vergemakkelijkt de diagnose van bekkenabcessen en laesies van de distale darmen aanzienlijk. Bijkomend contrast van het rectum tijdens echografisch onderzoek wordt uitgevoerd met behulp van een dunwandige ballon (condoom) die is bevestigd aan een rectale sonde van polyethyleen. Onmiddellijk voor het onderzoek wordt de sonde in het rectum ingebracht en onder ultrasone controle voortbewogen naar de "interessante zone" - meestal het bovenste ampullair rectum of rectosigmoidale gedeelte. Vervolgens wordt de ballon met een injectiespuit gevuld met vloeistof (350-400 ml). Het uiterlijk (samen met de blaas) van het tweede akoestische venster (in tegenstelling tot het rectum) maakt het mogelijk om zich duidelijker te oriënteren in de veranderde anatomische relaties en de positie van de bekkenabceswand en de distale darm te bepalen.

De diagnostische mogelijkheden van computertomografie bij patiënten met etterende ziekten van de geslachtsorganen zijn de hoogste van alle niet-invasieve onderzoeksmethoden, de informatie-inhoud van de CT-methode bij de diagnose van abcessen van de baarmoederaanhangsels is bijna 100%. Vanwege de lage beschikbaarheid en hoge kosten is de studie echter geïndiceerd voor een beperkt aantal van de meest ernstige patiënten - na eerdere operaties of palliatieve interventies, evenals bij aanwezigheid van klinische tekenen van preperforatie of perforatie.

Op een tomogram worden tubo-ovariumformaties gedefinieerd als een- of tweezijdige volumetrische pathologische structuren, waarvan de vorm ovaal of rond benadert. Formaties grenzen aan de baarmoeder en verplaatsen deze, hebben vage contouren, heterogene structuur en dichtheid (van 16 tot 40 Hounsfield-eenheden). Ze bevatten holtes met een verminderde dichtheid, visueel en volgens densitometrische analyse die overeenkomt met etterende inhoud. In onze onderzoeken had 16,7% van de patiënten gasbellen in de structuur van de formatie. Het aantal etterende holtes varieerde van 1 tot 5; in sommige gevallen waren de holtes communicerend van aard. De dikte van het kapsel varieerde van sterk verdikt (tot 1 cm) tot dunner. Bij 92,7% van de patiënten werd perifocale ontsteking waargenomen - infiltratie van cellulose (cellulitis) en betrokkenheid van aangrenzende organen bij het proces. Bij een kwart (24,4%) van de patiënten werd een kleine hoeveelheid vocht gedetecteerd in de utero-rectale ruimte. Bij bijna de helft van de patiënten (41,5%).

In tegenstelling tot acute purulente salpingitis met purulente tubo-ovariële formaties, bieden invasieve diagnostische methoden onvoldoende informatie en hebben ze een aantal contra-indicaties. Een enkele punctie gevolgd door colpotomie en aspiratie-lavage drainage is alleen geïndiceerd in het complex van preoperatieve voorbereiding om de aard van het exsudaat te verduidelijken, intoxicatie te verminderen en de vorming van etterende genitale fistels te voorkomen.

Hetzelfde geldt voor laparoscopie, die in sommige gevallen contra-indicaties heeft en een lage diagnostische waarde heeft vanwege een uitgesproken verkleving-infiltratief proces.

Moeilijkheden veroorzaakt door de betrokkenheid van verschillende bekkenorganen bij ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels, of complicaties die verband houden met de productie van de laparoscopie zelf bij deze patiënten, dwingen gynaecologen in sommige gevallen over te schakelen op een dringende laparotomie, wat natuurlijk het gebruik beperkt van laparoscopie. Dus, AA Yovseev et al. (1998) noemen de volgende gegevens: bij 7 van de 18 patiënten (38,9%) "schakelde" laparoscopie over op laparotomie vanwege de ernst van het hechtproces en het onvermogen om de bekkenorganen te onderzoeken.

Differentiële diagnose

Met rechtszijdige lokalisatie van purulente tubo-ovariumvorming is het noodzakelijk om differentiële diagnose uit te voeren met appendiculair infiltraat. Zo werd volgens onderzoek bij 15% van de geopereerde patiënten voor gynaecologische aandoeningen een appendiculair abces gevonden. Zorgvuldige anamnese maakt het mogelijk om de mogelijkheid van een chirurgische ziekte te vermoeden vóór de operatie, maar zelfs bij coeliakie in gevorderde gevallen is het moeilijk om de oorzaak te achterhalen (rechterzijdige tubo-ovariële massa met secundaire appendicitis of vice versa ). Tactisch is dit niet van fundamenteel belang, aangezien een adequaat operatievolume in beide gevallen appendectomie is en het bijbehorende gynaecologische volume van chirurgische ingreep gevolgd door drainage van de buikholte.

Met een overwegend linkszijdige lokalisatie van het proces, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van diverticulitis. Ontsteking van het divertikel van Meckel is een zeldzame ziekte bij jonge vrouwen die nauwelijks wordt herkend totdat deze gecompliceerd wordt door perforatie of fistelvorming. Vanwege de nabijheid van de linker eierstok tot de sigmoïde colon, is perforatie van het diverticulum in de eierstok mogelijk met de vorming van een tubo-ovarieel abces, dat moeilijk te onderscheiden is van het "gewone" abces. De aanwezigheid van een symptoom van "prikkelbare" dikke darm en diverticulosis kan helpen bij de diagnose.

Bij het stellen van een differentiële diagnose moet altijd rekening worden gehouden met het primaire carcinoom van de buis, vooral in de aanwezigheid van genitale tuberculose.

De betrokkenheid van de darm bij het ontstekingsproces gaat vaak gepaard met de vorming van verklevingen en inflammatoire stricturen met gedeeltelijke of (minder vaak) volledige darmobstructie, terwijl tubo-ovariumabcessen moeilijk te onderscheiden zijn van eierstokkanker of endometriose.

[3], [4], [5], [6], [7],

Behandeling purulente tubo-ovariumformaties

Behandeling van patiënten met gecompliceerde vormen van etterende ziekten bestaat ook uit drie hoofdcomponenten, maar in aanwezigheid van een ingesloten etterende vorming van de baarmoederaanhangsels, is de basiscomponent die de uitkomst van de ziekte bepaalt de chirurgische behandeling.

In de meeste gevallen is antibiotische therapie niet geïndiceerd voor patiënten met gecompliceerde vormen (chronisch purulent-productief proces). Een uitzondering op deze regel is de aanwezigheid bij patiënten van duidelijke klinische en laboratoriumsymptomen van intensivering van infectie, waaronder de aanwezigheid van klinische, laboratorium- en instrumentele symptomen van pre-perforatie van abcessen of generalisatie van infectie.

In deze gevallen wordt antibiotische therapie onmiddellijk voorgeschreven, intraoperatief voortgezet (preventie van bacteriële shock en postoperatieve complicaties) en in de postoperatieve periode.

De volgende medicijnen worden gebruikt:

• combinaties van bètalactamantibiotica met bètalactamaseremmers - ticarcilline / clavulonzuur (tymentine) in een enkele dosis van 3,1 g, een dagelijkse dosis van 12,4 g en een kuurdosis van 62 g;
• combinaties van lincosamines en aminoglycosiden, bijvoorbeeld lincomycine + gentamycine (netromycine) of clindamycine + gentamicine (netromycine) (lincomycine in een enkele dosis van 0,6 g, dagelijkse dosis van 2,4 g, kuurdosis van 12 g, clindamycine in een enkele dosis van 0,15 g, een dagelijkse dosis van 0,6 g, een kuur van 3 g, gentamicine in een enkele dosis van 0,08 g, een dagelijkse dosis van 0,24 g, een kuur van 1,2 g), netromycine in een dagelijkse dosis van 0,3-0,4 g iv v; de combinatie van lincosamines en netromycine is effectiever, heeft minder bijwerkingen en wordt goed verdragen door patiënten;
• III generatie cefalosporines of hun combinaties met nitro-imidazolen, bijvoorbeeld cefotaxime (claforan) + metronidazol of ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxime in een enkele dosis van 1 g, een dagelijkse dosis van 3 g, een kuur van 15 g ceftazidim in een enkele dosis van 1 g, een dagelijkse dosis van 3 g, een kuur van 15 g, metronidazol (metrogil) in een enkele dosis van 0,5 g, een dagelijkse dosis van 1,5 g, een kuur van 4,5 g);
• monotherapie met meropenems, bijvoorbeeld meronem in een enkele dosis van 1 g, een dagelijkse dosis van 3 g, een kuurdosis van 15 g.

Er moet aan worden herinnerd dat lincosamines (bacteriostatica) en zminoglycosiden (creëren een competitieve blokkade met spierverslappers) niet intraoperatief kunnen worden toegediend.

Ontgiftingstherapie met infusiemedia is van het grootste belang bij het uitvoeren van preoperatieve voorbereiding.

1. Bij ernstige intoxicatie is het raadzaam transfusietherapie 7-10 dagen uit te voeren (de eerste drie dagen elke dag en daarna om de dag) in een hoeveelheid van 1500-2000 ml per dag. Bij een gemiddelde mate van intoxicatie wordt het volume van de dagelijkse transfusies gehalveerd (tot 500-1000 ml per dag).

Infusietherapie moet omvatten:

• kristalloïden - 5 en 10% oplossingen van glucose en vervangers, die bijdragen aan het herstel van energiebronnen, evenals correctors van het elektrolytmetabolisme - isotone natriumchloride-oplossing, Ringer-Locke-oplossing, lactasol, ionosteril;
• plasmavervangende colloïden - rheopolyglucine, hemodez, gelatinol. Als onderdeel van infusietherapie wordt aanbevolen om de gelode 6% zetmeeloplossing HAES-STERIL - 6 in een volume van 500 ml / om de andere dag te gebruiken;
• eiwitpreparaten - vers bevroren plasma; 5, 10 en 20% albumine-oplossingen.

2. Een verbetering van de reologische eigenschappen van bloed wordt vergemakkelijkt door het gebruik van antiaggreganten (trental, courantil). Deze laatste worden respectievelijk toegevoegd met 10 of 4 ml IV in infusiemedia.
3. De benoeming van antihistaminica in combinatie met sedativa is onderbouwd.
4. Het is raadzaam om immunomodulatoren te gebruiken: thymaline of T-activine, 10 mg per dag gedurende 10 dagen (voor een kuur van 100 mg).
5. Volgens de juiste indicaties worden cardiale, hepatotrope middelen voorgeschreven, evenals geneesmiddelen die de hersenfunctie verbeteren (hartglycosiden in een individuele dosis, Essentiale 5-10 ml IV en Nootropil 5-10 ml IV).

Het effect van ontgifting en voorbereiding van patiënten op chirurgie wordt aanzienlijk verhoogd met de evacuatie van etterend exsudaat. Drainage mag alleen worden beschouwd als een onderdeel van een uitgebreide preoperatieve voorbereiding, waardoor de operatie kan worden uitgevoerd in omstandigheden van remissie van het ontstekingsproces. Indicaties voor drainerende palliatieve operaties (punctie of colpotomie) bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking zijn de dreiging van abcesperforatie in de buikholte of hol orgaan, ernstige intoxicatie en de aanwezigheid van acute pelvioperitonitis, waartegen chirurgische behandeling het minst gunstig is.

Het is raadzaam om colpotomie alleen uit te voeren in gevallen waarin daaropvolgende aspiratie-lavage drainage wordt verwacht.

De duur van de preoperatieve voorbereiding moet puur individueel zijn. Het stadium van remissie van het etterende proces wordt als optimaal beschouwd voor de operatie. In aanwezigheid van abcesvorming in het kleine bekken, mag een intensieve conservatieve behandeling niet langer duren dan 10 dagen, en als de kliniek van de dreiging van perforatie zich ontwikkelt, niet meer dan 12-24 uur, als palliatieve interventie niet kan worden uitgevoerd om de dreiging van perforatie.

In geval van spoedeisende indicaties voor chirurgie, wordt de preoperatieve voorbereiding binnen 1,5-2 uur uitgevoerd. Het omvat katheterisatie van de subclavia-ader en transfusietherapie onder controle van CVP in een volume van ten minste 3.200 ml colloïden, eiwitten en kristalloïden in een verhouding van 1: 1: 1.

Indicaties voor noodinterventie zijn:

• perforatie van een abces in de buikholte met de ontwikkeling van diffuse purulente peritonitis (foto 3 op kleur incl.);
• perforatie van een abces in de blaas of de dreiging daarvan;
• septische shock.

In alle andere gevallen wordt een geplande operatie uitgevoerd na volledige preoperatieve voorbereiding. Laparotomie wordt getoond. De optimale anesthesiemethode die volledige analgesie biedt met betrouwbare neurovegetatieve bescherming, evenals voldoende ontspanning, is gecombineerde anesthesie - een combinatie van intubatie-anesthesie met langdurige epidurale anesthesie.

Het volume van de chirurgische ingreep hangt af van de kenmerken van het begin van het purulente proces (een ongunstige factor is de ontwikkeling van ontsteking tegen de achtergrond van het spiraaltje, na abortus en bevalling als gevolg van purulente endomyometritis of panmetritis die zelfs aanhoudt tegen de achtergrond van intensieve preoperatieve behandeling), de ernst ervan (nadelige factoren zijn de aanwezigheid van bilaterale purulente tubo-ovariële abcessen, en ook complicaties in de vorm van een uitgesproken uitgebreid purulent-destructief proces in het kleine bekken met meerdere abcessen en infiltraten van bekken- en parametrisch weefsel, fistels, extragenitale etterende foci) en de leeftijd van patiënten.

Bij afwezigheid van verzwarende factoren worden orgaanbesparende operaties uitgevoerd.

Als het onmogelijk is om de menstruatie- en reproductieve functies te behouden, is het noodzakelijk om te "vechten" voor het behoud van de hormonale functie van de patiënt - de uitroeiing van de baarmoeder moet worden uitgevoerd, waarbij, indien mogelijk, ten minste een deel van de onveranderde eierstok.

Technische kenmerken van het uitvoeren van bewerkingen in de omstandigheden van een naald-infiltratief proces.

1. De methode voor het kiezen van de incisie van de buikwand is de lagere mediane laparotomie, omdat deze niet alleen voldoende toegang biedt voor revisie en chirurgische ingrepen, maar ook de mogelijkheid biedt (bijvoorbeeld als het nodig is om interintestinale en subfrenische abcessen te legen, intubatie van de dunne darm, chirurgische pathologie identificeren) om de incisie vrij voort te zetten.
2. De eerste en verplichte fase van elke operatie voor inflammatoire formaties van de baarmoederaanhangsels is het herstel van normale anatomische relaties tussen de buik- en bekkenorganen. Het is raadzaam om de scheiding van verklevingen te starten met de volledige afgifte van de vrije rand van het grotere omentum, dat bijna altijd wordt beïnvloed door het ontstekingsproces. Om dit te doen, is het eerst nodig met zaagbewegingen met de hand en vervolgens, met behulp van een scherp pad, onder controle van het gezichtsvermogen, om het omentum te scheiden van het pariëtale en viscerale peritoneum en vervolgens van de aangetaste aanhangsels. Het gescheiden omentum is vaak in meer of mindere mate geïnfiltreerd; daarom moet resectie in gezonde weefsels als gerechtvaardigd worden beschouwd. In aanwezigheid van purulent-infiltratieve omentitis met abcesvorming, is resectie van het omentum in het "gezonde" weefsel verplicht. Er moet aandacht worden besteed aan de noodzaak van zorgvuldige hemostase tijdens omentumresectie. Het is raadzaam om de stompen af te binden met hun voorlopige hechting, omdat wanneer het oedeem wordt geëlimineerd, de draden kunnen wegglijden of verzwakken, wat zal leiden tot een ernstige postoperatieve complicatie in de vorm van intra-abdominale bloedingen.
3. De volgende stap is het vrijkomen van ontstekingsformaties uit de lussen van de dikke en dunne darm die eraan zijn gelast. We willen gynaecologische chirurgen in het bijzonder attent maken op de noodzaak om eventuele verklevingen alleen op een acute manier te scheiden. Het gebruik van gaastampons en tupffers in dergelijke gevallen om verklevingen van verklevingen los te maken, is de belangrijkste oorzaak van trauma aan de darmwand: de deserose ervan en soms het openen van het lumen. Het gebruik van een dunne, lange ontleedschaar vermijdt bij deze patiënten darmtrauma. Benadrukt moet worden dat men niet alleen kan worden beperkt tot de scheiding van de darmlussen van de ontstekingsformatie. Om ervoor te zorgen dat er geen grote en kleine darmabcessen tussen de lussen zijn, is het noodzakelijk om de hele dunne darm te herzien. Tijdens de operatie is een herziening van de bijlage vereist.
4. Isolatie van etterende vorming van de baarmoederaanhangsels van verklevingen moet, indien mogelijk, beginnen vanaf de achterwand van de baarmoeder. Er moet aan worden herinnerd dat in de meeste gevallen etterende formaties van de baarmoederaanhangsels "ingepakt" zijn in het achterste blad van het brede baarmoederband, waardoor ze worden gescheiden van de rest van het kleine bekken en de buikholte. Een dergelijke afbakening vindt plaats aan de rechterkant tegen de klok in en aan de linkerkant - met de klok mee. Als gevolg hiervan is de ontstekingsvorming pseudo-intraligamentair. In dit opzicht moet de toewijzing van etterende ontstekingsformaties beginnen vanaf het achterste oppervlak van de baarmoeder, alsof de formatie op een botte manier in de tegenovergestelde richting wordt rondgedraaid. Ontstekingsvorming van de rechter aanhangsels moet met de klok mee (van rechts naar links) en links - tegen de klok in (van links naar rechts) worden gescheiden.
5. De volgende fase van de operatie is het bepalen van de topografie van de urineleiders. Bij het uitvoeren van extirpatie van de baarmoeder in omstandigheden van veranderde anatomische relaties (endometriose, tubo-ovariumformaties, atypische vleesbomen), raken de urineleiders in 1,5% van de gevallen gewond (van pariëtaal letsel tot volledige transsectie of ligatie). De linker ureter is vaker gewond, de verhouding tussen unilaterale en bilaterale verwondingen is 1: 6. Intraoperatief wordt niet meer dan een derde van alle verwondingen herkend.

Ureteraal-genitale fistels hebben altijd een traumatische oorsprong, d.w.z. In alle gevallen kunnen we praten over een schending van de operatietechniek, als de enige reden voor deze pathologie.

Zoals u weet, bevinden de abdominale urineleiders zich retroperitoneaal.

De urineleiders kruisen de gemeenschappelijke iliacale vaten in de buurt van hun vertakkingen en reizen vervolgens posterieur en zijwaarts langs de bekkenwand naar beneden naar de blaas. Hier bevinden de urineleiders zich aan de basis van de brede ligamenten van de baarmoeder achter de eierstokken en buizen, dan passeren ze onder de bloedvaten van de baarmoeder en zijn 1,5-2 cm verwijderd van de baarmoederhals.Vervolgens gaan ze evenwijdig aan de baarmoederslagader, steek het over en ga naar voren en naar boven, en op de kruising met de bloedvaten en voordat ze de blaas binnengaan, zijn de urineleiders slechts 0,8-2,5 cm verwijderd van de nek.Verder grenzen de urineleiders een tijdje aan de voorwand van de vagina korte afstand, dan dringen ze in een schuine richting de blaas binnen en openen ze op de hoeken van de Lietot-driehoek. Natuurlijk, in omstandigheden van een purulent-infiltratief proces, neemt het risico op verwonding of ligatie van de ureter vele malen toe.

Het gevaar van letsel aan de urineleider wordt weergegeven door de volgende manipulaties:

• aankleden een. Hypogastrische,
• ligatie van het trechter-bekken ligament,
• ligatie van baarmoedervaten,
• manipulaties in parametria,
• scheiding van de wanden van de vagina en de blaas.

U mag nooit de uitvoering van de hoofdfasen van de operatie forceren zonder verplichte voorafgaande revisie en soms het vrijgeven van de ureter aan de zijkant van de laesie. In dergelijke gevallen moet de operatie beginnen met dissectie van het ronde baarmoederband aan de zijkant van de aangetaste aanhangsels (bij voorkeur verder van de baarmoeder) en een brede dissectie van het parametrium tot aan het trechter-bekkenband. Indien nodig moet het ligament worden gekruist en vastgebonden. Achter het trechter-bekkenband bevindt zich de urineleider, die wordt bepaald door palpatie of visueel. De ureter wordt geleidelijk gescheiden van het achterste blaadje van het brede baarmoederband naar de blaas. De ureter mag alleen worden gescheiden binnen de voelbare ontstekingsformatie, die het trauma tijdens de daaropvolgende scheiding van de verklevingen volledig uitsluit.

Als er een vermoeden bestaat van ureterletsel, mag de operatie niet worden voortgezet zonder ervoor te zorgen dat de ureter van het doelwit vrij is. Om dit te doen, moet u een oplossing van methyleenblauw in een ader injecteren. Als de urineleider gewond is, zal de kleurstof in de wond verschijnen. De complicatie wordt intraoperatief gecorrigeerd.

• Wanneer de urineleider wordt doorboord met een naald, wordt het parametrium gedraineerd.
• Bij een pariëtale wond worden hechtingen in de dwarsrichting aangebracht met een dunne catgut, wordt een katheter of stent in de ureter ingebracht om urine af te voeren en wordt het parametrium gedraineerd.
• Bij kortdurende ligatie of compressie met een klem (tot 10 minuten) wordt na het verwijderen van de ligatuur een katheter of stent in de ureter ingebracht om urine af te voeren. Het parametrium wordt gedraineerd. Bij meer langdurige compressie wordt het geblesseerde gebied gereseceerd en wordt ureterocystoanastomose toegepast volgens de antirefluxtechniek van V.I. Krasnopolsky.
• Wanneer de ureter wordt gekruist, wordt de ureterocystoanastomose aangebracht met behulp van de antirefluxtechniek van V.I. Krasnopolski.

6. Verder wordt de bewerking van het verwijderen van de aanhangsels typisch uitgevoerd. Een van de belangrijkste is het principe van verplichte volledige verwijdering van de vernietigingsfocus, d.w.z. De meest inflammatoire formatie. Hoe zacht de operatie bij deze patiënten ook is, het is altijd nodig om alle weefsels van de ontstekingsformatie volledig te verwijderen. Behoud van zelfs een klein deel van het kapsel leidt vaak tot ernstige complicaties in de postoperatieve periode, herhaling van het ontstekingsproces en de vorming van complexe fistels. In omstandigheden van purulente ontsteking is geïsoleerde ligatie van de ligamenten met een "omzet" en hun voorlopige hechting met absorbeerbaar hechtmateriaal aan te raden.
7. Het is beter om peritonisatie uit te voeren met afzonderlijke catgut- of vicryl-hechtingen met volledige onderdompeling van de ligamentenstompen.

Uitroeiing van de baarmoeder bij patiënten met etterende laesies van de aanhangsels gaat gepaard met grote technische problemen. Ze worden veroorzaakt door ernstig oedeem en infiltratie, of, omgekeerd, ernstige destructieve veranderingen in weefsels, wat leidt tot een atypische locatie van vaatbundels, veneuze plexus, vervormingen en verplaatsingen van de blaas en urineleiders.

Kenmerken van het uitvoeren van uitroeiing van de baarmoeder in een purulent-infiltratief proces.

1. Scheiding van verklevingen en mobilisatie van de baarmoeder en aanhangsels worden uitgevoerd volgens de hierboven beschreven principes.
2. Het is raadzaam om uitroeiing van de baarmoeder uit te voeren zonder voorafgaande dissectie en ligatie van de sacro-uteriene ligamenten en baarmoedervaten. Om dit te doen, na dissectie van de ronde ligamenten die overeenkomen met het trechter-bekkenband, het eigen ligament van de eierstok en de buis (en, indien nodig, twee trechter-bekkenbanden) en de scheiding en verplaatsing van de blaas langs de baarmoederhals zo dicht mogelijk bij het worden directe lange Kocher-klemmen aangebracht, de kardinale ligamenten, en vervolgens het weefsel hechten en afbinden. De manipulatie wordt uitgevoerd met strikte controle van de topografie van de blaas. Extra preventie van trauma aan de blaas en urineleiders en zorgt voor dissectie van de prevesicale fascia (meestal geïnfiltreerd) ter hoogte van de geligeerde kardinale ligamenten en de verplaatsing ervan samen met de blaas. De manipulatie gaat door totdat beide of een van de zijwanden van de vagina bloot komen te liggen, na opening is het niet moeilijk om de baarmoeder af te snijden en te verwijderen.
3. De kwestie van de wenselijkheid van het uitscheiden van de urineleider is controversieel.

Ontlading van de ureter wordt gerechtvaardigd geacht in de hieronder beschreven klinische situaties.

• In aanwezigheid van ernstige infiltratieve processen in het parametrium met verminderde doorgang van urine en de ontwikkeling van hydronefrose en hydroureter (volgens de gegevens van preoperatief onderzoek of intraoperatieve revisie). Vroeg herstel van de doorgang van urine in de postoperatieve periode dient ter preventie van ontstekingsprocessen in het kelk-bekkensysteem en draagt ook bij aan een meer volledige evacuatie van toxische producten uit het lichaam van de patiënt.
• Met een hoog risico op letsel aan de ureter in gevallen waarin het ontstekingsinfiltraat wordt "opgetrokken" en zich in de interventiezone bevindt (voornamelijk ter hoogte van de kruising met de baarmoedervaten). Bij het uitvoeren van radicale operaties voor kanker van de geslachtsorganen, wanneer er ook een infiltratief proces in het parametrium is, bereikt het intra-operatieve trauma aan de urineleiders 3%. Isolatie van de ureter van het infiltraat is raadzaam om te beginnen na dissectie en ligatie van het trechter-bekken-ligament bijna op de plaats van zijn afscheiding. Hier is het het gemakkelijkst om een onveranderd deel van de ureter te vinden, aangezien parametrische infiltraten die de ureter samendrukken zich meestal in het onderste en uiterst zelden in het middelste derde deel bevinden. Verder moet de ureter worden gescheiden van het achterste blaadje van het brede baarmoederband, waarna de grenzen van het infiltraat en de ureter duidelijk zichtbaar worden en het loslaten van de laatste niet langer moeilijk is.

4. Omhulling van de vaginale koepel wordt uitgevoerd met afzonderlijke of Z-vormige catgut- of vicryl-hechtingen met het vangen van plica vesicouterina in de voorste hechtingen en plica rectouterine en sacro-uteriene ligamenten in de achterste hechtingen, als deze niet volledig zijn vernietigd. De vernauwing van de vaginale buis met aanhaalhechtingen mag niet worden toegestaan, omdat de open koepel van de vagina een uitstekende natuurlijke verzamelaar en evacuator is van pathologisch exsudaat uit de buikholte en parameters in elke positie van de patiënt.
5. Bij oedemateuze, geïnfiltreerde en inflammatoire veranderde weefsels raden we het gebruik van een continue peritoniserende hechtdraad af. Zo'n hechtdraad barst vaak los, verwondt het peritoneum, zorgt niet voor een goede pasvorm en volledige isolatie van de operatiewond. In dit opzicht moeten afzonderlijke hechtingen worden aangebracht voor peritonisatie en moeten resorbeerbare ligaturen worden gebruikt als hechtmateriaal. Alleen parametria zijn peritoneaal, de vaginale buis moet onder alle omstandigheden open blijven.
6. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het hechten van de voorste buikwand. Bij etterende ziekten, in meer of mindere mate, worden de processen van regeneratie en genezing altijd verstoord, daarom bestaat het gevaar van gedeeltelijke en soms volledige divergentie van de hechtingen en in de daaropvolgende vorming van postoperatieve hernia's van de voorste buikwand. Voor een betrouwbare preventie van postoperatieve eventraties bij vroege en postoperatieve hernia's in de late postoperatieve periode, is het raadzaam om de voorste buikwand te hechten met afzonderlijke nylon- of caproag-hechtingen door alle lagen op twee niveaus (peritoneum-aponeurose en subcutane weefsel-huid). In die gevallen waarin het mogelijk is om laag voor laag te hechten, mogen alleen aparte nylon hechtingen worden aangebracht op de aponeurose en moeten aparte zijden hechtingen op de huid worden aangebracht.

Om bacteriële toxische shock tijdens de operatie te voorkomen, wordt aan alle patiënten de gelijktijdige toediening van antibiotica getoond die op de belangrijkste pathogenen inwerken.

• Combinaties van penicillines met bèta-lactamaseremmers - bijvoorbeeld tymentine, een combinatie van ticarcilline met clavulaanzuur in een dosis van 3,1 g.

Of

• Cefalosporines van de derde generatie - bijvoorbeeld cefotaxime (claforan) in een dosis van 2 g of ceftazidim (fortum) in dezelfde hoeveelheid in combinatie met metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Of

• Meropenems (meronem) in een dosis van 1 g (voor gegeneraliseerde infectie).

Adequate drainage moet zorgen voor volledige verwijdering van het pathologische substraat uit de buikholte. De volgende methoden voor het inbrengen van drainagebuizen worden gebruikt:

• transvaginaal door de open koepel van de vagina na uitroeiing van de baarmoeder (drainage 11 mm in diameter);
• transvaginaal door middel van posterieure colpotomie met geconserveerde baarmoeder (het is raadzaam om drains met een diameter van 11 mm te gebruiken).

De optimale ontladingsmodus in het apparaat tijdens abdominale drainage is 30-40 cm aq. Kunst. De gemiddelde duur van drainage bij patiënten met peritonitis is 3 dagen. De criteria voor het stoppen van drainage zijn de verbetering van de toestand van de patiënt, herstel van de darmfunctie, verlichting van het ontstekingsproces in de buikholte, een neiging tot normalisatie van klinische bloedonderzoeken en lichaamstemperatuur. De afvoer kan worden gestopt wanneer het waswater volledig helder, licht en vrij van bezinksel is.

Principes van intensive care in de postoperatieve periode.

1. Antibiotische therapie. Aangezien de veroorzakers van purulent-septische infectie associaties zijn van micro-organismen met een overwicht van colibacillaire flora, niet-sporenvormende anaëroben en grampositieve microben, zijn antibiotica bij uitstek een breedspectrumgeneesmiddel of combinaties van geneesmiddelen die de belangrijkste pathogenen aantasten. Afhankelijk van de ernst van de ziekte wordt de behandeling uitgevoerd met gemiddelde of maximaal toegestane enkelvoudige en dagelijkse doses met strikte naleving van de toedieningsfrequentie gedurende 5-7 dagen.

Het gebruik van de volgende antibacteriële geneesmiddelen of hun combinaties wordt aanbevolen:

• combinaties van bètalactamantibiotica met bètalactamaseremmers - ticarcilline / clavulonzuur (tymentine) in een enkele dosis van 3,1 g, een dagelijkse dosis van 12,4 g en een kuurdosis van 62 g;
• combinaties van lincosaminen en aminoglycosiden, bijvoorbeeld: lincomycine + gentamicine (netromycine) of clindamycine + gentamicine (netromycine);
  • lincomycine in een enkele dosis van 0,6 g, een dagelijkse dosis van 2,4 g, een kuur van 12 g;
  • chlindamycine in een enkele dosis van 0,15 g, een dagelijkse dosis van 0,6 g, een kuurdosis van 3 g;
  • gentamicine in een enkele dosis van 0,08 g, een dagelijkse dosis van 0,24 g, een kuurdosis van 1,2 g;
  • netromycine in een enkele dagelijkse dosis van 0,3-0,4 g, een kuurdosis van 1,5-2,0 g intraveneus;
  • de combinatie van antibacteriële geneesmiddelen met netilmicine is zeer effectief, minder toxisch en wordt beter verdragen door patiënten;
• Cefalosporines van de derde generatie of hun combinaties met nitroimidazolen, bijvoorbeeld:
  • cefotaxime (claforan) + clion (metronidazol) of ceftazidim (fortum) + clion (metronidazol);
  • cefotaxime (claforan) in een enkele dosis van 1 g, een dagelijkse dosis van 3 g, een kuur van 15 g;
  • ceftazidim (fortum) in een enkele dosis van 1 g, een dagelijkse dosis van 3 g, een kuur van 15 g;
  • clion (metronidazol) in een enkele dosis van 0,5 g, een dagelijkse dosis van 1,5 g, een kuurdosis van 4,5 g;
• monotherapie met meropenems, bijvoorbeeld:
  • meronem in een enkele dosis van 1 g, een dagelijkse dosis van 3 g, een kuur van 15 g.

Aan het einde van de antibacteriële therapie moeten alle patiënten worden gecorrigeerd met therapeutische doses probiotica: lactobacterine of acylact, 10 doses 3 keer in combinatie met groeistimulatoren van normale darmmicroflora, bijvoorbeeld Khilak forte 40-60 druppels 3 keer per dag en enzymen (festal, mezym forte) 1-2 tabletten bij elke maaltijd.

2. Voldoende pijnstilling. De optimale methode is het gebruik van langdurige epidurale anesthesie. Als, om wat voor reden dan ook, niet gerelateerd aan de aanwezigheid van contra-indicaties, tijdens de operatie, gecombineerde anesthesie niet werd uitgevoerd, dan moet deze methode van anesthesie en behandeling in de postoperatieve periode worden gebruikt.

Als er contra-indicaties zijn voor het gebruik van de DEA-methode, moet gedurende de eerste drie dagen anesthesie worden uitgevoerd met narcotische analgetica met hun introductie met voldoende tussenpozen (4-6-8-12 uur). Om de werking te versterken en de behoefte aan medicijnen te verminderen, moeten ze worden gecombineerd met antihistaminica en sedativa.

Het is ongepast om samen narcotische en niet-narcotische analgetica voor te schrijven, omdat het analgetische effect van geneesmiddelen tegen de achtergrond van het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen sterk wordt verminderd.

3. Infusie therapie. Voor de correctie van meerdere orgaanaandoeningen in de postoperatieve periode zijn zowel de kwaliteit van de infusiemedia als het volume van de infusies van belang.

De introductie van colloïden (400-1000 ml / dag), eiwitpreparaten wordt weergegeven met een snelheid van 1-1,5 g natief eiwit / 1 kg lichaamsgewicht (in geval van een ernstig verloop van het proces kan de dosis eiwit worden verhoogd tot 150-200 g / dag); de rest van het volume wordt vervangen door kristalloïden.

De hoeveelheid geïnjecteerde vloeistof moet, mits de nierfunctie behouden blijft, 35-40 ml/kg lichaamsgewicht per dag bedragen.

Bij een verhoging van de lichaamstemperatuur met 1 graad moet de hoeveelheid vloeistof die per dag wordt geïnjecteerd worden verhoogd met 5 ml / kg lichaamsgewicht. Zo is de totale hoeveelheid geïnjecteerde vloeistof per dag bij normaal urineren van minimaal 50 ml / u gemiddeld 2,5-3 liter.

Bij ernstige vormen van complicaties (peritonitis, sepsis) kan de hoeveelheid geïnjecteerde vloeistof worden verhoogd tot 4-6 liter (hypervolemische modus) met regulatie van urineren (geforceerde diurese). In geval van septische shock mag de hoeveelheid geïnjecteerde vloeistof de hoeveelheid uitgescheiden urine met niet meer dan 800-1000 ml overschrijden.

De aard van infusiemedia is vergelijkbaar met die gebruikt in de preoperatieve periode, met uitzondering van het overheersende gebruik in de groep van colloïden van geëthyleerde zetmelen, die normovolemische en anti-shock effecten hebben.

Als onderdeel van de infusietherapie wordt aanbevolen om loodhoudende 6 en 10% zetmeeloplossing te gebruiken: HAES-CTERIL-6 of HAES-STERIL-10 (plasmavervangend colloïd) in een volume van 500 ml / dag.

Om de microcirculatie in infusiemedia te normaliseren, is het raadzaam om bloedplaatjesaggregatieremmers (trental, courantil) toe te voegen.

4. Darm stimulatie. Adequaat is "zachte", fysiologische stimulatie van de darm door het gebruik van, in de eerste plaats, een epidurale blokkade, in de tweede - adequate infusietherapie in de hoeveelheid normo - of lichte hypervolemie, in de derde - vanwege de overheersende gebruik van metoclopramidepreparaten (cerucal, raglan), die een regulerend effect hebben op de beweeglijkheid van het maagdarmkanaal.

Correctie van hypokaliëmie speelt ook een belangrijke rol bij de behandeling van darmparese. Het is noodzakelijk om kaliumpreparaten onder controle van het gehalte ervan in het bloedserum langzaam, in verdunde vorm, bij voorkeur in een aparte ader te injecteren. Gemiddeld wordt 6-8 g kalium per dag geïnjecteerd, rekening houdend met het gehalte in andere oplossingen (vers ingevroren plasma, hemodez, enz.).

5. Proteaseremmers. Het is raadzaam 100.000 E gordox, 75.000 E trasilol of 30.000 E contrikal te gebruiken, wat de proteolytische activiteit van het bloed verbetert en het effect van antibiotica versterkt.
6. Heparine therapie. Bij alle patiënten, bij afwezigheid van contra-indicaties, moet heparine worden gebruikt in een gemiddelde dagelijkse dosis van 10.000 eenheden. (2,5 duizend eenheden onder de huid van de buik in de navelstreek) met een geleidelijke afname van de dosis en stopzetting van het medicijn met een verbetering van de toestand en indicatoren van het coagulogram.
7. Behandeling met glucocorticoïden is een controversieel onderwerp. Het is bekend dat prednisolon en zijn analogen een aantal positieve eigenschappen hebben:
   • onderdrukken de overmatige vorming van immunocomplexen met endotoxine;
   • een ontgiftende werking hebben op endotoxine;
   • vertonen een antihistaminicum;
   • celmembranen stabiliseren;
   • een positief myocardiaal effect hebben;
   • de ernst van het syndroom van gedissemineerde intravasculaire coagulatie verminderen.

Bovendien heeft prednisolon een niet-pyrogeen effect en remt het, minder dan andere steroïde hormonen, de functionele activiteit van neutrofielen. Klinische ervaring toont aan dat de benoeming van prednisolon in een dagelijkse dosis van 60-90 mg met een geleidelijke afname en stopzetting van het medicijn na 5-7 dagen het verloop van de postoperatieve periode aanzienlijk verbetert.

8. ... Het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen met anti-inflammatoire, analgetische en antiaggregatorische effecten is pathogenetisch onderbouwd. De medicijnen worden voorgeschreven na de afschaffing van antibiotica en heparine. Het wordt aanbevolen om diclofenac (voltaren), 3 ml/m2 per dag of om de dag (voor een kuur van 5 injecties) te gebruiken.

Tegelijkertijd is het raadzaam om medicijnen voor te schrijven die reparatieprocessen versnellen: Actovegin 5-10 ml IV of Solcoseryl 4-6 ml IV infuus, daarna 4 ml IM per dag.

9. Therapie van orgaanaandoeningen met hepatotrope (essentiële, krampstillers) en cardiologische middelen wordt uitgevoerd volgens indicaties.

Het voorkomen

Zoals eerder vermeld, ontstaat de overgrote meerderheid van gecompliceerde vormen van etterende ziekten van de interne geslachtsorganen tegen de achtergrond van het dragen van een spiraaltje, daarom beschouwen we het werk in deze richting als de belangrijkste reserve voor het verminderen van de incidentie, en in het bijzonder:

• uitbreiding van het gebruik van hormonale en barrière-anticonceptiemethoden;
• een redelijke inschatting van het risico van het gebruik van een spiraaltje;
• beperking van het gebruik van spiraaltjes bij jonge en nulliparae vrouwen;
• beperking van het gebruik van het spiraaltje na bevalling en abortus;
• weigering om spiraaltje te gebruiken voor chronische ontstekingsziekten van de geslachtsorganen, soa's;
• naleving van de voorwaarden voor het dragen van het spiraaltje;
• extractie van het spiraaltje zonder de baarmoederholte te schrapen;
• met de ontwikkeling van het ontstekingsproces, verwijdering van het spiraaltje tegen de achtergrond van antibacteriële therapie zonder de baarmoederholte te schrapen (in het ziekenhuis).