Lever abces

Wat is een leverabces? Dit is de ontwikkeling van een ontstekingsproces in leverweefsel tot het punt van necrose en de vorming van een holte met purulente inhoud. Een abces is dus het gevolg van een ontsteking, die door verschillende oorzaken kan worden veroorzaakt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Volgens klinische statistieken wordt een abces in de rechterleverkwab vijf keer vaker vastgesteld dan een abces in de linkerleverkwab, en worden er twee keer zoveel gevallen vastgesteld wanneer bilaterale suppuratie wordt vastgesteld.

De epidemiologie van leverabcessen geeft alle reden om te stellen dat purulente leverabcessen het meest voorkomende type visceraal abces zijn: ze vertegenwoordigen bijna 48% van de gevallen van purulente abcessen in de buikorganen. Volgens sommige gegevens wordt de jaarlijkse incidentie geschat op 2,3-3,6 gevallen per 100.000 inwoners; de pathologie komt 2,5 keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De hoogste incidentie van amoebenleverabcessen ter wereld wordt aangetroffen in landen in Oost-Azië en de Aziatisch-Pacifische regio. Volgens de WHO is 12% van de wereldbevolking chronisch geïnfecteerd met dysenterische amoeben en kan er sprake zijn van latente chronische leverabcessen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken leverabces

Deskundigen noemen galstenen en de daaruit voortvloeiende cholecystitis of cholangitis als de meest voorkomende oorzaak van een leverabces. Een leverabces kan ook het gevolg zijn van een gescheurde, ontstoken blindedarm, perforatie van een maagzweer of sigmoïdcolon bij diverticulose; colitis ulcerosa; pyogene ontsteking van de poortader; de ziekte van Crohn; algemene bloedvergiftiging; cholangiocarcinoom; colorectale kanker of een kwaadaardige tumor van de alvleesklier; ettervorming van levercysten of orgaanletsel.

Een pyogene of purulente leverabces (code K75.0 volgens ICD-10) heeft altijd een infectieuze oorzaak. De pathogenese is gekoppeld aan het binnendringen van microben in de lever (voornamelijk E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides spp.), die vanuit de primaire ontstekingsplaats met de bloedstroom mee migreren in de vorm van een septische embolie.

In de lever zet de bacteriële vermenigvuldiging zich voort, wat leidt tot de dood van parenchymcellen en necrose van de afzonderlijke delen, met de vorming van een infiltraat; vervolgens smelt het infiltraat en ontstaat er een met pus gevulde holte, omgeven door een fibreuze capsule. Vaak vormen zich in de capsules schotten. Zo ontstaan bacteriële leverabcessen.

Wanneer dezelfde bacteriën vanuit de galblaas (de primaire plaats van infectieuze ontsteking) via de extrahepatische galwegen de lever binnendringen, stellen artsen gal- of cholangiogene leverabcessen vast. Naast obstructie van de galwegen door de aanwezigheid van stenen, kunnen vernauwingen van het lumen (stenose en stricturen) van de galwegen van iatrogene oorsprong optreden: na gal-leverchirurgie, evenals na het gebruik van medicijnen (bijvoorbeeld steroïden of cytostatica).

Bovendien kunnen de oorzaken van leverabcessen verband houden met een invasie van parasieten (spoelwormen, echinococcen of dysenterische amoeben). Met name wanneer de lever wordt aangetast door dysenterische amoeben (Entamaeba histolytica), ontwikkelt zich een amoebenleverabces (ICD-10-code - A06.4) of extra-intestinale dysenterische amoebiasis van de lever. In endemische gebieden (tropen en subtropen) vindt infectie plaats via de feco-orale route. Amoeben dringen het darmslijmvlies binnen en kunnen zich toegang verschaffen tot het poortadersysteem en vervolgens het leverweefsel binnendringen, waar ze zich transformeren tot trofo-isomen en de levercapillairen verstoppen. Als gevolg van necrose van de van voeding verstoken hepatocyten ontstaat een chronisch leverabces.

Het is vastgesteld dat een amoebisch leverabces kan ontstaan zonder dat er sprake is van voorgeschiedenis van amoebische colitis en dysenterie. Dat wil zeggen dat de infectie zich maanden en zelfs jaren na de amoebische invasie kan openbaren.

Veel minder vaak wordt een leverabces met een schimmeloorzaak (Candida, Aspergillus) vastgesteld, dat ontstaat na chemotherapie voor kwaadaardige gezwellen in de buikorganen of leukemie - bij patiënten met een ernstig verzwakt immuunsysteem.

De haard van purulente ontsteking van het leverparenchym is vaak solitair (enkelvoudig), maar bij sommige pathologieën - in het geval van de vorming van stenen in de lever, met een cholangiogene oorsprong van de infectiehaard, met extraintestinale amebiasis - kunnen er meerdere leverabcessen ontstaan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risicofactoren

Risicofactoren voor het ontstaan van leverabcessen zijn onder meer diabetes mellitus, levercirrose, ernstige alvleesklierziekte, levertransplantatie, kanker, immuundeficiëntie en een leeftijd van meer dan 70 jaar.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomen leverabces

De klinische symptomen van een leverabces zijn niet-specifiek en vergelijkbaar met andere hepatobiliaire ontstekingsprocessen en infecties. De eerste tekenen van een purulent leverabces zijn doorgaans pyrexie (koorts boven +38,5 °C met koude rillingen en hevig zweten 's nachts), lethargie en algehele malaise, ongemak en periodieke pijn in het rechter bovenkwadrant van de buik (de pijn wordt heviger bij druk) en een grauwe teint. Misselijkheid en braken, volledig verlies van eetlust en lichaamsgewicht, en een aanzienlijke toename van de lever (vaak met uitpuiling in het rechter hypochondrium) worden ook waargenomen.

Minder vaak voorkomende symptomen zijn onder meer hoesten, kortademigheid of de hik. Deze symptomen worden veroorzaakt door irritatie van het middenrif door de beschadigde lever. Ook kan de pijn uitstralen naar de rechterschouder en rug. Ook kan de huid en het oogwit geel kleuren (wanneer er cholangiogene leverabcessen ontstaan).

Een amoebenleverabces kan vrijwel dezelfde symptomen hebben, maar soms is de enige klacht een verhoging van de temperatuur (tot +38°C) of pijn in de rechterkant van de buik.

[ 21 ]

Complicaties en gevolgen

Als er niet op tijd passende medische maatregelen worden genomen, zal een purulent leverabces onvermijdelijk leiden tot de dood als gevolg van de daaropvolgende complicaties.

De complicaties van deze pathologie zijn talrijk en zeer gevaarlijk. Ten eerste is er sprake van een ruptuur van de abcesholte met uitstroom van necrotische massa's in de pleurale of peritoneale holte. Het gevolg is pleuraal empyeem of peritonitis met het risico op sepsis. De doorbraak van pus en de ophoping ervan in de holte onder de diafragmakoepel leidt tot het zogenaamde subdiafragmatische abces. En het binnendringen van sereus-purulente inhoud van het geperforeerde abces van de linker leverkwab in de hartzakjes kan ontsteking van het buitenste hartmembraan (pericarditis) veroorzaken, evenals exsudatieve pericarditis en pericardtamponade.

Complicaties van leverabcessen zijn onder meer een verhoogde druk in het poortadersysteem van de lever (wat kan leiden tot bloedingen), vochtophoping in de buikholte (ascites), septische embolie van de longslagaders en een abces van hersenweefsel.

Een amoebenabces in de lever kan ook door het middenrif heen breken en in de pleuraholte en de longen terechtkomen, wat vaak leidt tot het ontstaan van fistels.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics leverabces

De diagnose van een leverabces begint met een anamnese en palpatie van de buikorganen. Laboratoriumonderzoek is vereist, waaronder de volgende onderzoeken: algemeen en biochemisch bloedonderzoek (inclusief bilirubine en alkalische fosfatase), bloedkweek en urineonderzoek.

Bij verdenking op extraintestinale amebiasis (als blijkt dat de patiënt in endemische gebieden is geweest), is het noodzakelijk om de ontlasting te onderzoeken op cysten of trofozoïeten van de dysenterische amoebe, en de resultaten van serologische tests te beoordelen. Om het type bacterie te bepalen, wordt percutane punctie-aspiratie van purulent exsudaat uitgevoerd.

Tegenwoordig breidt instrumentele diagnostiek de mogelijkheden van de geneeskunde uit. Naast de conventionele röntgenfoto's van de buik worden ook cholangiografie (röntgenfoto van de galwegen met contrastmiddel) en splenoportografie (röntgenfoto van de levervaten), echografie en CT ingezet.

De belangrijkste echografische tekenen van een leverabces zijn de aanwezigheid van echoarme structuren van wisselende omvang met een lage dempingscoëfficiënt van het echosignaal in de orgaanweefsels.

Contrastmiddel tijdens het onderzoek maakt het mogelijk om de aard van de formaties, hun grootte en de aanwezigheid van inwendige schotten nauwkeuriger te bepalen. Dit is belangrijk, aangezien drainage niet wordt aanbevolen bij kleine abcessen (tot 3 cm) met schotten in de purulente holte.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van leverabcessen is zeer moeilijk. Ten eerste is het moeilijk om amoebische leverabcessen duidelijk te onderscheiden van pyogene. Purulente abcessen moeten worden onderscheiden van levercysten, pleuritis met purulente kapsels, subdiafragmatisch abces, cholecystitis, hepatocellulair carcinoom of levermetastasen.

Behandeling leverabces

Artsen waarschuwen dat bij leverabcessen noch homeopathie, noch volksremedies, noch pogingen tot kruidenbehandeling toegestaan zijn.

Momenteel bestaat de standaardbehandeling voor leverabcessen uit minimaal invasieve methoden in combinatie met gerichte antimicrobiële therapie.

Om purulente inhoud uit de holte te verwijderen, wordt echo- of CT-gestuurde punctiedrainage van het leverabces uitgevoerd. Drainagekatheters worden bij alle patiënten direct na de initiële aspiratie tijdens diagnostiek of binnen 24 uur na exacerbatie door de huid geplaatst. De plaatsingsduur van de katheters waardoor pus naar buiten komt, kan variëren van drie dagen tot een week, afhankelijk van de resultaten van herhaalde visualisatie van het abces en de klinische toestand van de patiënt. Uit de geaspireerde inhoud van het abces worden ontstekingsverwekkers gekweekt. Tijdens het plaatsen van de katheter bestaat het risico op verspreiding van pus vanuit het abces, met daaropvolgende bacteriëmie en sepsis.

Tegelijkertijd worden de volgende medicijnen voorgeschreven: antibiotica Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamycine (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxon, enz. De medicijnen worden intraveneus toegediend: Amoxiclav - 1000 mg om de 8 uur; Clindamycine - 250-300 mg tot 4 keer per dag; Ceftriaxon - 50 mg per kilogram lichaamsgewicht. Bijwerkingen van deze antibiotica kunnen misselijkheid en diarree, urticaria, verhoogde activiteit van levertransaminasen en alkalische fosfatasewaarden (vooral bij oudere patiënten) zijn.

Antiprotozoaire geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van amoebische leverabcessen zijn onder andere metronidazol, tinidazol en diloxanide. Metronidazol werkt direct op de trofozoïeten van E. histolytica. Zelfs een enkele orale dosis van dit geneesmiddel (2,5 g) en gelijktijdige punctiedrainage van het leverabces geeft een positief effect. Metronidazol wordt meestal parenteraal gebruikt - in de vorm van langdurige infusen van 0,5-1 g, 4 keer per dag. Bijwerkingen zijn onder andere gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, beslagen tong, een droge mond en een metaalachtige smaak in de mond; soms worden duizeligheid, ataxie en paresthesie, urinewegproblemen en allergische reacties waargenomen.

Behandeling van leverabcessen met schimmeloorzaak wordt uitgevoerd met het antischimmelantibioticum Amfotericine B (intraveneus toegediend via een infuus, de dosering wordt berekend op basis van het lichaamsgewicht).

Chirurgische behandeling van een leverabces is noodzakelijk wanneer conservatieve therapie niet effectief is. In de regel is een operatie nodig wanneer het abces gecompliceerd is. De ingreep kan open of laparoscopisch worden uitgevoerd en kan bestaan uit open drainage van de abcesholte of resectie (excisie) van de ontstekingshaard en de aangetaste weefsels.

Een dieet bij leverabcessen helpt om het verloop van de ziekte te vergemakkelijken. Vooral dieet nr. 5 volgens Pevzner is hiervoor zeer geschikt.

Het voorkomen

Gezien de etiologie en pathogenese van leverabcessen bestaat de preventie ervan uit tijdige behandeling van lever- en galziekten en gastro-intestinale aandoeningen, alsmede uit naleving van hygiënevoorschriften.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognose

Volgens de WHO is de prognose voor de uitkomst van leverabcessen de afgelopen 30 jaar aanzienlijk verbeterd. Waar halverwege de vorige eeuw het sterftecijfer van patiënten die een purulent leverabces ontwikkelden 60-80% bedroeg, ligt het sterftecijfer tegenwoordig – mits de ziekte tijdig wordt vastgesteld en er adequate medische zorg wordt geboden – tussen de 5 en 30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]