Acute alcoholische hepatitis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Alcoholische hepatitis wordt waargenomen bij ongeveer 35% van de patiënten met chronisch alcoholisme. Klinisch wordt voorgesteld om acute en chronische alcoholische hepatitis te isoleren.

Acute alcoholische hepatitis (OAS) - acute degeneratieve of inflammatoire leverbeschadiging, als gevolg van alcoholvergiftiging, morfologisch kenmerk tsentrodrlkovymi voornamelijk necrose, ontstekingsreactie met infiltratie van portale velden vooral polynucleaire leukocyten en detectie in hepatocyten alcoholische hyaline (Mallory lichamen).

De ziekte ontwikkelt zich vooral bij mannen die alcohol misbruiken gedurende minstens 5 jaar. Als u echter grote hoeveelheden alcohol gebruikt, kan acute alcoholische hepatitis zich zeer snel ontwikkelen (binnen een paar dagen na het drinken van alcohol, vooral als het herhaaldelijk herhaald wordt). Aan acute alcoholische hepatitis predisposes onvoldoende, irrationele voeding, evenals genetische belasting in termen van alcoholisme en alcoholische leverbeschadiging.

In de regel begint alcoholische hepatitis acuut na de vorige eetbui, snel zijn er pijnen in de lever, geelzucht, misselijkheid, braken.

[1], [2], [3], [4]

Histologische manifestaties

Voor acute alcoholische hepatitis zijn de volgende histologische verschijnselen kenmerkend:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe hepatocyte schade (ballon degeneratie van hepatocyten in de vorm van zwellen met toegenomen omvang, cytoplasmatische en Coated karyopyknose, necrose van hepatocyten bij voorkeur in het midden van de lever lobben);
• aanwezigheid in hepatocyten van alcoholische hyaline (Mallory-bloedlichaampjes). Er wordt verondersteld dat het wordt gesynthetiseerd door een granulair endoplasmatisch reticulum, het wordt centraal gedetecteerd door middel van een speciale driekleurenkleur volgens Mallory. Alcoholische hyaline weerspiegelt de ernst van leverbeschadiging en heeft antigene eigenschappen, inclusief immuunmechanismen voor de verdere progressie van alcoholische leverziekte;
• Aangezien alcoholische alcoholische hepatitis afneemt, is het minder waarschijnlijk dat alcoholische hyaline wordt gedetecteerd;
• inflammatoire infiltratie van leukocyten en lymfocyten gesegmenteerd in mindere mate hepatische lobben (in en rond de brandpunten van necrose van hepatocyten bevattende alcoholische hyaline insluitingen) en portal stukken;
• pericellulaire fibrose - de ontwikkeling van fibreus weefsel langs de sinusoïden en rond de hepatocyten.

Symptomen van acute alcoholische hepatitis

Onderscheid de volgende klinische varianten van acute alcoholische hepatitis: latent, icterisch, cholestatisch, fulminant en variant met ernstige portale hypertensie.

Latente variant

De latente variant van acute alcoholische hepatitis verloopt asymptomatisch. Echter, veel patiënten klachten van slechte eetlust, niet intensief pijn in de lever, vergroting van de lever wordt gevonden, kan een matige verhoging van de transaminases in het bloed serum bloedarmoede ontwikkelen, leukocytose. Voor nauwkeurige diagnose uitvoeringsvorm latente acute alcoholische hepatitis noodzakelijk punctie biopsie en leverbiopsie histologische analyse.

Geelzuchtige variant

De icterische variant is de meest voorkomende variant van acute alcoholische hepatitis. Het wordt gekenmerkt door de volgende klinische en laboratoriumsymptomen:

• patiënten klagen over een uitgesproken algemene zwakte, een compleet gebrek aan eetlust, een vrij intense pijn in het juiste hypochondrium van permanente aard, misselijkheid, braken, een significante afname van het lichaamsgewicht;
• er is ernstige geelzucht, niet vergezeld van pruritus;
• de lichaamstemperatuur stijgt, koorts houdt minimaal twee weken aan;
• bij sommige patiënten worden splenomegalie en palma-erytheem gedefinieerd, in sommige gevallen ontwikkelt zich ascites;
• in ernstige gevallen, het optreden van symptomen van hepatische encefalopathie;
• laboratoriumgegevens: leukocytose met een toename van het aantal neutrofiele leukocyten en een stab-shift, een toename van de ESR; hyperbilirubinemie met overwicht gekonvooieerd fractie verhoogde serum aminotransferasen (bij voorkeur aspartinezuur), alkalische fosfatase, gamma-glutamyltranspeptidase, vermindering van albumine en globuline toename.

De icterische variant van acute alcoholische hepatitis moet worden gedifferentieerd met acute virale hepatitis.

Cholestatische variant

Deze variant van acute alcoholische hepatitis wordt gekenmerkt door het optreden van klinische en laboratoriumtekenen van intrahepatische cholestase:

• intense jeuk;
• geelzucht;
• donkere urine;
• lichte uitwerpselen (acholia);
• in het bloed is het bilirubine gehalte significant verhoogd, voornamelijk als gevolg van de geconjugeerde fractie, cholesterol, triglyceriden, alkalische fosfatase, y-glutamyltranspeptidase; Bovendien is de toename in aminotransferase-activiteit klein.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fulminante variant

De fulminante variant van acute alcoholische hepatitis wordt gekenmerkt door een ernstige, snelle, progressieve loop. Patiënten bezorgd over de duidelijke zwakte, een compleet gebrek aan eetlust, intense pijn in de lever en overbuikheid, hoge lichaamstemperatuur, snel groeiende geelzucht ontwikkelt ascites, hepatische encefalopathie, nierfalen, hemorragische verschijnselen zijn mogelijk. Laboratoriumgegevens weerspiegelen uitgedrukt syndroom cytolyse hepatocyten (in serum verhoogde activiteit van aminotransferasen frukgozo-1-fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy), hepatocellulaire insufficiëntie (afname albumine bloed verlenging van protrombinetijd), ontstekingen (grote toename van ESR, leukocytose met shift leukocyten linker ).

De fulminante variant van acute alcoholische hepatitis kan binnen twee tot drie weken vanaf het begin leiden tot een fatale afloop. De dood is afkomstig van lever- of leverfalen.

Diagnose van acute alcoholische hepatitis

• Algemene bloedtest: leukocytose (10-30x109 / l) met een toename van het aantal neutrofielen, met een steekverschuiving, een toename van de ESR; sommige patiënten ontwikkelen bloedarmoede;
• Biochemisch bloedonderzoek: verhoging van bilirubine in het bloed tot 150-300 μmol / l met een overheersende hoeveelheid geconjugeerde fractie; een toename van de activiteit van aminotransferasen met een overwicht van asparagine, y-glutamyltanespeptidase; hypoalbuminemie; hypoprothrombinemie.

De activiteit van serumtransaminasen is toegenomen, maar overschrijdt zelden 300 IE / L. De zeer hoge activiteit van transaminasen duidt op hepatitis, gecompliceerd door het gebruik van paracetamol. De ASAT / ALAT-verhouding is groter dan 2/1. In de regel is de activiteit van alkalische fosfatase verhoogd.

De ernst van de ziekte wordt het best aangegeven door het serum bilirubine niveau en de protrombinetijd (PT), bepaald na de benoeming van vitamine K. Het serum IgA-niveau is duidelijk verhoogd; concentraties van IgG en IgM nemen veel minder toe; IgG-spiegels nemen af naarmate de toestand verbetert. In het serum wordt het albumine-gehalte verlaagd, dat stijgt naarmate de toestand van de patiënt verbetert en het cholesterolniveau gewoonlijk verhoogd is.

Het kaliumgehalte in het serum is laag, wat grotendeels te wijten is aan onvoldoende inname van voedseleiwitten, diarree en secundair hyperaldosteronisme, als er vochtretentie is. Het serumgehalte van aan albumine gebonden zink is verminderd, wat op zijn beurt te wijten is aan een lage zinkconcentratie in de lever. Dit symptoom wordt niet gevonden bij patiënten met niet-alcoholische leverschade. De bloedspiegel van ureum en creatinine, die de ernst van de aandoening weerspiegelt. Deze indicatoren zijn voorspellers van de ontwikkeling van het hepatorenale syndroom.

Dienovereenkomstig vertoont de ernst van alcoholische hepatitis een toename in het aantal neutrofielen, die gewoonlijk 15-20 x 10 ⁹ / L bereiken.

De functie van bloedplaatjes wordt verlaagd als er geen trombocytopenie of alcohol in het bloed is.

[12], [13], [14], [15],

Behandeling van acute alcoholische hepatitis

• Stoppen met alcoholgebruik
• Identificatie van verzwarende factoren (infectie, bloeding, enz.)
• Preventie van de ontwikkeling van alcoholontwenningssyndroom
• Intramusculaire toediening van vitamines
• Behandeling van ascites en encefalopathie
• Toevoeging van kalium en zink
• Het innemen van stikstofhoudende stoffen oraal of enteraal
• Behandeling van de mogelijkheid van benoeming van corticosteroïden bij ernstige ziekten met encefalopathie, maar zonder gastro-intestinale bloeding

Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van ascites, omdat er een mogelijkheid is om functioneel nierfalen te ontwikkelen.

De resultaten van het gebruik van corticosteroïden zijn uiterst controversieel. In 7 klinische onderzoeken waarbij patiënten met acute alcoholische hepatitis van lichte of matige ernst waren betrokken, hadden corticosteroïden geen effect op klinisch herstel, biochemische indices of progressie van morfologische veranderingen. In een gerandomiseerde studie met meerdere centra werden echter gunstiger resultaten verkregen. Het onderzoek betrof patiënten met zowel spontane hepatische encefalopathie als met een discriminerende functie boven de 32. Zeven dagen na opname kregen de patiënten methylprednisolon (30 mg / dag) of placebo; dergelijke doses werden gedurende 28 dagen toegepast, en vervolgens gedurende 2 weken namen ze geleidelijk af, waarna de ontvangst stopte. Sterfte onder de 31 patiënten die placebo kregen was 35% en van de 35 patiënten die prednisolon gebruikten, -6% (P = 0,006). Prednisolon verminderde dus de vroege mortaliteit. Dit medicijn lijkt bijzonder effectief bij patiënten met hepatische encefalopathie. In de behandelde groep patiënten was de afname in serumbilirubine en de afname van PV significanter. Gerandomiseerde studies en een meta-analyse van alle studies hebben de werkzaamheid van corticosteroïden voor vroege overleving bevestigd. Deze resultaten zijn moeilijk te rijmen met de negatieve resultaten van de vorige 12 onderzoeken, waarvan er veel echter slechts een klein aantal patiënten betreft. Wellicht werden fouten van type I gemaakt (de controlegroep en de groep patiënten die corticosteroïden kregen waren niet vergelijkbaar) of type II (opname van te veel patiënten die niet met de dood werden geconfronteerd). Misschien waren de patiënten die deelnamen aan de laatste onderzoeken minder ernstig dan de patiënten uit eerdere onderzoeken. Blijkbaar zijn corticosteroïden geïndiceerd voor patiënten met hepatische encefalopathie, maar zonder bloeding, systemische infecties of nierinsufficiëntie. Slechts ongeveer 25% van de gehospitaliseerde patiënten met alcoholische hepatitis voldoet aan alle bovenstaande criteria voor het gebruik van corticosteroïden.

De minimale voedingswaarde en energiewaarde van het dagelijkse voedingspatroon van alcoholisten

Chemische samenstelling en energiewaarde	Aantal	Aantekeningen
Eiwitten	1 g per 1 kg lichaamsgewicht	Eieren, mager vlees, kaas, kip, lever
Calorieën	2000 kcal	Gevarieerd eten, fruit en groenten
Vitaminen
Een	Eén tablet multivitaminen	Of een wortel
Groep B		Of gist
C		Of een sinaasappel
D		Zonlicht
Foliumzuur		Een volledig gevarieerd dieet
K1		Een volledig gevarieerd dieet

Testosteron is niet effectief. Oxandrolone (anabole steroïde) is nuttig voor patiënten met matige ernst van de ziekte, maar is niet effectief bij patiënten met ondervoeding en lage calorie-inname.

Zwaar eiwitdeficiëntie draagt bij tot een afname van de immuniteit en het optreden van infectieziekten, verergert hypoalbuminemie en ascites. In dit opzicht is het belang van adequate voeding duidelijk, vooral tijdens de eerste paar dagen na het verblijf in het ziekenhuis. De meeste patiënten kunnen een voldoende hoeveelheid natuurlijke eiwitten met voedsel ontvangen. Verbetering van de conditie van de patiënt kan worden versneld na het gebruik van aanvullende voeding in de vorm van caseïne, die wordt geïnjecteerd met een nasode-duodenale sonde (1,5 g eiwit per 1 kg lichaamsgewicht). De toename van het overlevingspercentage van dergelijke patiënten is echter slechts een trend in de natuur.

Gecontroleerde onderzoeken met intraveneuze toediening van aminozuursupplementen leverden tegenstrijdige resultaten op. In één onderzoek verminderde dagelijkse toediening van 70-85 g aminozuren de mortaliteit en verbeterde bilirubine- en albumineniveaus in serum, terwijl in een andere studie het effect van een dergelijke behandeling kortdurend en onbeduidend was. In de volgende studie nam de incidentie van sepsis en vochtretentie toe bij patiënten die deze behandeling kregen, hoewel de serumbilirubine-spiegel daalde. Het is aangetoond dat de verrijking van voedsel met aminozuren met vertakte ketens de mortaliteit niet beïnvloedt. Orale of intraveneuze toediening van aminozuursupplementen moet worden gereserveerd voor een zeer klein aantal patiënten met geelzucht en ernstige ondervoeding.

Colchicine verbeterde de vroege overleving van patiënten met alcoholische hepatitis niet.

Propylthiouracil. Verhoogd metabolisme veroorzaakt door alcohol versterkt hypoxische leverbeschadiging in zone 3. Propylthiouracil verzwakt hypoxische leverschade bij dieren met een hypermetabolische toestand; Dit medicijn werd gebruikt voor de behandeling van patiënten met alcoholische leverziekte, voornamelijk in het stadium van cirrose. Een gecontroleerd onderzoek bevestigde de werkzaamheid van dit medicijn, vooral op een later tijdstip, bij die patiënten die minder alcohol consumeerden. Desondanks is Propylthiouracil nooit goedgekeurd voor de behandeling van alcoholische leveraandoeningen.

Voorspelling voor acute alcoholische hepatitis

De prognose voor acute alcoholische hepatitis hangt af van de ernst van het beloop, en ook van de ernst van onthouding van alcohol. Ernstige vormen van acute alcoholische hepatitis kunnen tot de dood leiden (dodelijke afloop wordt in 10-30% van de gevallen waargenomen). Terugval van acute alcoholische hepatitis op een achtergrond van de eerder gevormde cirrose leiden tot een gestage progressie, decompensatie en de ontwikkeling van ernstige complicaties (ernstige portal hypertensie, gastro-intestinale bloeden, nierfalen).

Voor acute alcoholische hepatitis gekenmerkt door een hoge frequentie van de overgang naar cirrose (38% van de patiënten binnen 5 jaar), volledig herstel van acute alcoholische hepatitis werd alleen waargenomen in 10% van de patiënten met de volledige stopzetting van alcohol, maar helaas, sommige patiënten Onthouding voorkomt de ontwikkeling van cirrose niet. Waarschijnlijk zijn in deze situatie de mechanismen van zelf-progressieve cirrose van de lever inbegrepen.

[16], [17],