Acute alcoholhepatitis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Alcoholische hepatitis wordt vastgesteld bij ongeveer 35% van de patiënten met chronisch alcoholisme. Klinisch gezien wordt voorgesteld om acute en chronische alcoholische hepatitis te onderscheiden.

Acute alcoholische hepatitis (AAH) is een acute degeneratieve en inflammatoire leverziekte die wordt veroorzaakt door alcoholintoxicatie. Morfologisch wordt deze ziekte voornamelijk gekenmerkt door centripetale necrose, een ontstekingsreactie met infiltratie van de portaalvelden, voornamelijk door polynucleaire leukocyten, en de detectie van alcoholische hyaline (Mallory-lichaampjes) in hepatocyten.

De ziekte ontwikkelt zich voornamelijk bij mannen die minstens vijf jaar lang alcohol misbruiken. Bij grote hoeveelheden alcohol kan acute alcoholische hepatitis zich echter zeer snel ontwikkelen (binnen enkele dagen na bingedrinken, vooral bij herhaald drinken). Acute alcoholische hepatitis wordt veroorzaakt door onvoldoende, ongezonde voeding, evenals door een genetische aanleg voor alcoholisme en alcoholische leveraandoeningen.

Alcoholische hepatitis begint in de regel acuut na een eerdere eetbui. Er treedt snel pijn in de leverstreek op, geelzucht, misselijkheid en braken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histologische manifestaties

Acute alcoholische hepatitis wordt gekenmerkt door de volgende histologische verschijnselen:

• perivenulaire centrilobulaire hepatocytenbeschadiging (ballondystrofie van hepatocyten in de vorm van hun zwelling met een toename in grootte, opklaring van het cytoplasma en karyopyknose; necrose van hepatocyten voornamelijk in het centrum van de leverlobben);
• De aanwezigheid van alcoholische hyaline (Mallory-lichaampjes) in hepatocyten. Aangenomen wordt dat het wordt gesynthetiseerd door het granulair endoplasmatisch reticulum en centrilobulair wordt gedetecteerd met behulp van een speciale driekleurenkleuring volgens Mallory. Alcoholische hyaline weerspiegelt de ernst van de leverschade en heeft antigene eigenschappen, waaronder immuunmechanismen voor verdere progressie van alcoholische leverziekte;
• naarmate de alcoholische hepatitis afneemt, wordt alcoholische hyaline minder vaak gedetecteerd;
• ontstekingsinfiltratie door gesegmenteerde leukocyten en, in mindere mate, lymfocyten van de leverlobben (in haarden van necrose en rond hepatocyten die insluitsels van alcoholisch hyalien bevatten) en portale banen;
• Pericellulaire fibrose - de ontwikkeling van bindweefsel langs de sinusoïden en rond hepatocyten.

Symptomen van acute alcoholische hepatitis

Er worden de volgende klinische varianten van acute alcoholische hepatitis onderscheiden: latente, icterische, cholestatische, fulminante variant en een variant met ernstige portale hypertensie.

Latente variant

De latente variant van acute alcoholische hepatitis is asymptomatisch. Veel patiënten klagen echter over een slechte eetlust, lichte leverpijn, een vergrote lever, een matige stijging van de aminotransferaseactiviteit in het bloedserum en mogelijke ontwikkeling van bloedarmoede en leukocytose. Voor een accurate diagnose van de latente variant van acute alcoholische hepatitis zijn een leverpunctiebiopsie en histologische analyse van de biopsie noodzakelijk.

Geelzuchtvariant

De icterische variant is de meest voorkomende variant van acute alcoholische hepatitis. Deze wordt gekenmerkt door de volgende klinische en laboratoriumsymptomen:

• patiënten klagen over ernstige algemene zwakte, volledig verlies van eetlust, vrij intense pijn in het rechter hypochondrium van constante aard, misselijkheid, braken en aanzienlijk gewichtsverlies;
• er treedt ernstige geelzucht op, die niet gepaard gaat met jeuk van de huid;
• de lichaamstemperatuur stijgt, de koorts houdt minstens twee weken aan;
• Bij sommige patiënten worden splenomegalie en palmair erytheem vastgesteld en in sommige gevallen ontwikkelt zich ascites;
• bij ernstige gevallen van de ziekte kunnen symptomen van hepatische encefalopathie optreden;
• Laboratoriumgegevens: leukocytose met een toename van het aantal neutrofiele leukocyten en een bandverschuiving, een toename van de bezinkingssnelheid (ESR); hyperbilirubinemie met een overwicht van de begeleide fractie, een toename van de activiteit van aminotransferasen (vooral asparaginezuur), alkalische fosfatase, y-glutamyltranspeptidase in het bloedserum, een afname van het gehalte aan albuminen en een toename van y-globulinen.

De icterische variant van acute alcoholische hepatitis moet worden onderscheiden van acute virale hepatitis.

Cholestatische variant

Deze variant van acute alcoholische hepatitis wordt gekenmerkt door het optreden van klinische en laboratoriumsymptomen van intrahepatische cholestase:

• hevige jeuk van de huid;
• geelzucht;
• donkere urine;
• lichtgekleurde ontlasting (acholie);
• Het bilirubinegehalte in het bloed is aanzienlijk verhoogd, voornamelijk door de geconjugeerde fractie, cholesterol, triglyceriden, alkalische fosfatase en y-glutamyltranspeptidase; de toename in aminotransferase-activiteit is echter klein.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminante variant

De fulminante variant van acute alcoholische hepatitis wordt gekenmerkt door een ernstig, snel en progressief beloop. Patiënten maken zich zorgen over uitgesproken algemene zwakte, volledig verlies van eetlust, hevige pijn in de lever en de bovenbuik, een hoge lichaamstemperatuur, snel toenemende geelzucht, ontwikkelende ascites, hepatische encefalopathie, nierfalen en mogelijke hemorragische verschijnselen. Laboratoriumgegevens wijzen op een uitgesproken syndroom van hepatocytcytolyse (verhoogde serumactiviteit van aminotransferasen, fructose-1-fosfaat-albdolase, ornithinecarbamoyltransferase), hepatocellulaire insufficiëntie (verlaagde albuminespiegels in het bloed, verlengde protrombinetijd), ontsteking (significante toename van de bezinkingssnelheid, leukocytose met een linksverschuiving in de leukocytenformule).

De fulminante variant van acute alcoholische hepatitis kan binnen 2-3 weken na aanvang tot de dood leiden. De dood treedt op als gevolg van lever- of lever-nierfalen.

Diagnose van acute alcoholische hepatitis

• Volledig bloedbeeld: leukocytose (10-30x109/l) met een toename van het aantal neutrofielen, bandverschuiving, verhoogde BSE; sommige patiënten ontwikkelen bloedarmoede;
• Biochemische bloedtest: verhoogd bilirubinegehalte in het bloed tot 150-300 μmol/l met een overwicht van de geconjugeerde fractie; verhoogde activiteit van aminotransferasen met een overwicht van asparaginezuur, y-glutamyltanseptidase; hypoalbuminemie; hypoprotrombinemie.

De serumtransaminaseactiviteit is verhoogd, maar overschrijdt zelden 300 IE/l. Een zeer hoge transaminaseactiviteit duidt op hepatitis gecompliceerd door paracetamolgebruik. De AST/ALT-ratio is hoger dan 2/1. De alkalische fosfataseactiviteit is meestal verhoogd.

De ernst van de ziekte wordt het best aangegeven door de serumbilirubinespiegel en de protrombinetijd (PT), bepaald na toediening van vitamine K. Serum IgA is sterk verhoogd; de concentraties IgG en IgM stijgen veel minder; IgG daalt naarmate de toestand verbetert. Serumalbumine daalt en stijgt naarmate de toestand van de patiënt verbetert, en het cholesterol is meestal verhoogd.

De serumkaliumspiegel is laag, grotendeels als gevolg van onvoldoende eiwitinname, diarree en secundair hyperaldosteronisme indien er sprake is van vochtretentie. De serumalbuminegebonden zinkspiegel is verlaagd, wat op zijn beurt te wijten is aan lage zinkconcentraties in de lever. Dit kenmerk wordt niet gevonden bij patiënten met niet-alcoholische leverziekte. De ureum- en creatininespiegels in het bloed zijn verhoogd, wat de ernst van de aandoening weerspiegelt. Deze indicatoren zijn voorspellers van de ontwikkeling van het hepatorenaal syndroom.

Afhankelijk van de ernst van alcoholische hepatitis wordt een toename van het aantal neutrofielen waargenomen, dat gewoonlijk 15–20•10 ⁹ /l bereikt.

De bloedplaatjesfunctie is verminderd, zelfs als er geen trombocytopenie of alcohol in het bloed is.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van acute alcoholische hepatitis

• Stoppen met alcohol drinken
• Identificatie van verergerende factoren (infecties, bloedingen, enz.)
• Preventie van de ontwikkeling van acuut alcoholontwenningssyndroom
• Intramusculaire toediening van vitamines
• Behandeling van ascites en encefalopathie
• Kalium en zink toevoegen
• Handhaving van de inname van stikstofhoudende stoffen via orale of enterale weg
• Overweging van corticosteroïden bij ernstige ziekte met encefalopathie maar zonder gastro-intestinale bloedingen

Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van ascites, aangezien er een risico bestaat op het ontwikkelen van functioneel nierfalen.

De resultaten van corticosteroïdgebruik zijn uiterst tegenstrijdig. In zeven klinische studies met patiënten met milde tot matige acute alcoholische hepatitis hadden corticosteroïden geen invloed op het klinisch herstel, de biochemische parameters of de progressie van morfologische veranderingen. Een gerandomiseerde multicenterstudie leverde echter gunstiger resultaten op. De studie omvatte patiënten met zowel spontane hepatische encefalopathie als met een discriminantfunctie groter dan 32. Zeven dagen na opname kregen de patiënten methylprednisolon (30 mg/dag) of placebo; deze doses werden 28 dagen gebruikt en vervolgens geleidelijk afgebouwd gedurende 2 weken, waarna de toediening werd stopgezet. De mortaliteit onder 31 patiënten die placebo kregen, was 35% en onder 35 patiënten die prednisolon kregen, was deze 6% (P = 0,006). Prednisolon verminderde dus de vroege mortaliteit. Dit medicijn lijkt bijzonder effectief te zijn bij patiënten met hepatische encefalopathie. In de behandelde groep waren de daling van serumbilirubine en de afname van PT groter. Gerandomiseerde studies en een meta-analyse van alle studies hebben de effectiviteit van corticosteroïden op het gebied van vroege overleving bevestigd. Deze resultaten zijn moeilijk te rijmen met de negatieve resultaten van de voorgaande twaalf studies, waarvan vele echter slechts een klein aantal patiënten omvatten. Mogelijk waren er type I-fouten (controle- en corticosteroïdgroepen waren niet vergelijkbaar) of type II-fouten (inclusie van te veel patiënten zonder risico op overlijden). Het is mogelijk dat de patiënten in de laatstgenoemde studies minder ernstig ziek waren dan die in de eerdere studies. Corticosteroïden lijken geïndiceerd te zijn bij patiënten met hepatische encefalopathie, maar zonder bloedingen, systemische infecties of nierfalen. Slechts ongeveer 25% van de opgenomen patiënten met alcoholische hepatitis voldoet aan alle bovenstaande criteria voor corticosteroïdgebruik.

Minimale voedings- en energiewaarde van de dagelijkse voeding van patiënten met alcoholisme

Chemische samenstelling en energiewaarde	Hoeveelheid	Notities
Eekhoorns	1 g per 1 kg lichaamsgewicht	Eieren, mager vlees, kaas, kip, lever
Calorieën	2000 kcal	Een verscheidenheid aan voedingsmiddelen, fruit en groenten
Vitaminen
A	Eén tablet multivitamine	Of een wortel
Groep B		Of gist
MET		Of een sinaasappel
D		Zonlicht
Folaten		Een complete en gevarieerde voeding
K1		Een complete en gevarieerde voeding

Testosteron is niet effectief. Oxandrolon (anabole steroïde) is nuttig voor patiënten met een matige ernst van de ziekte, maar is niet effectief bij patiënten met uitputting en een lage calorie-inname.

Ernstig eiwittekort draagt bij aan een verminderde immuniteit en de ontwikkeling van infectieziekten, en verergert hypoalbuminemie en ascites. Het belang van adequate voeding is hierbij duidelijk, vooral in de eerste dagen van het ziekenhuisverblijf. De meeste patiënten kunnen voldoende natuurlijke eiwitten via de voeding binnenkrijgen. De verbetering van de toestand van de patiënt kan worden versneld door aanvullende voeding in de vorm van caseïne, toegediend via een neus-duodenale sonde (1,5 g eiwit per 1 kg lichaamsgewicht). De toename van de overlevingskans van dergelijke patiënten is echter slechts een tendens.

Gecontroleerde studies met intraveneuze aminozuursuppletie hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd. In één studie verminderde dagelijkse toediening van 70-85 gram aminozuren de mortaliteit en verbeterde het de serumbilirubine- en albuminespiegels; in een andere studie was het effect van korte duur en bescheiden. In een volgende studie hadden patiënten die deze behandeling kregen een verhoogde incidentie van sepsis en vochtretentie, hoewel de serumbilirubinespiegels verlaagd waren. Suppletie met vertakte-keten aminozuren heeft geen effect op de mortaliteit aangetoond. Orale of intraveneuze aminozuursuppletie dient te worden gereserveerd voor een zeer klein aantal patiënten met geelzucht en ernstige ondervoeding.

Colchicine verbeterde de vroege overleving bij patiënten met alcoholische hepatitis niet.

Propylthiouracil. Alcoholgeïnduceerde metabole verbetering versterkt hypoxische leverschade in zone 3. Propylthiouracil verzwakt hypoxische leverschade bij dieren met een hypermetabole toestand; het middel is gebruikt voor de behandeling van patiënten met alcoholische leverziekte, voornamelijk in het cirrotische stadium. Een gecontroleerde studie bevestigde de werkzaamheid van het middel, met name in een laat stadium, bij patiënten die alcohol bleven drinken in kleinere hoeveelheden. Propylthiouracil is echter nooit goedgekeurd voor de behandeling van alcoholische leverziekte.

Prognose voor acute alcoholische hepatitis

De prognose voor acute alcoholische hepatitis hangt af van de ernst ervan en van de strikte alcoholonthouding. Ernstige vormen van acute alcoholische hepatitis kunnen tot de dood leiden (in 10-30% van de gevallen is er sprake van een fatale afloop). Recidieven van acute alcoholische hepatitis tegen de achtergrond van eerder ontstane levercirrose leiden tot een gestage progressie, decompensatie en de ontwikkeling van ernstige complicaties (ernstige portale hypertensie, gastro-intestinale bloedingen, lever- en nierfalen).

Acute alcoholische hepatitis wordt gekenmerkt door een hoge frequentie van overgang naar levercirrose (bij 38% van de patiënten na 5 jaar). Volledig herstel van acute alcoholische hepatitis wordt slechts bij 10% van de patiënten waargenomen, mits de alcoholconsumptie volledig wordt gestaakt. Helaas voorkomt abstinentie bij sommige patiënten de ontwikkeling van levercirrose niet. Waarschijnlijk worden in deze situatie de mechanismen van zelfprogressie van levercirrose geactiveerd.

[ 16 ], [ 17 ]