Acuut coronair syndroom

De laatste jaren is de term "acuut coronair syndroom (ACS)" wijdverbreid. Acuut coronair syndroom omvat acute varianten van coronaire hartziekte: instabiele angina pectoris (UA) en myocardinfarct (MI). Omdat instabiele angina pectoris en myocardinfarct klinisch niet van elkaar te onderscheiden zijn, worden er twee diagnoses gesteld tijdens het eerste onderzoek van de patiënt, na het maken van een ECG.

Acuut coronair syndroom dient als voorlopige diagnose, waarmee de arts de volgorde en urgentie van diagnostische en therapeutische maatregelen kan bepalen. Het belangrijkste doel van de introductie van dit concept is de noodzaak om actieve behandelmethoden (trombolytische therapie) te gebruiken totdat de definitieve diagnose is hersteld (de aanwezigheid of afwezigheid van een grootschalig myocardinfarct).

De uiteindelijke diagnose van een specifieke variant van het acuut coronair syndroom is altijd retrospectief. In het eerste geval is het ontstaan van een myocardinfarct met een Q-golf zeer waarschijnlijk, in het tweede geval is instabiele angina pectoris of het ontstaan van een myocardinfarct zonder Q-golf waarschijnlijker. Onderverdeling van het acuut coronair syndroom in twee varianten is primair noodzakelijk voor het vroegtijdig starten van gerichte therapie: bij acuut coronair syndroom met ST-elevatie zijn trombolytica geïndiceerd en bij acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie zijn trombolytica niet geïndiceerd. Opgemerkt dient te worden dat tijdens het onderzoek van patiënten een "niet-ischemische" diagnose kan worden vastgesteld, bijvoorbeeld longembolie, myocarditis, aortadissectie, neurocirculatoire dystonie of zelfs extracardiale pathologie, bijvoorbeeld acute abdominale aandoeningen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt acuut coronair syndroom?

De directe oorzaak van acuut coronair syndroom is acute myocardischemie, die ontstaat door een discrepantie tussen de zuurstoftoevoer naar de hartspier en de zuurstofbehoefte ervan. De morfologische basis van deze discrepantie is meestal een atherosclerotische laesie van de kransslagaders met een ruptuur of scheuring van de atherosclerotische plaque, trombusvorming en verhoogde bloedplaatjesaggregatie in de kransslagader.

Het zijn de trombotische processen op de plaats van het defect in het oppervlak van de atherosclerotische plaque van de kransslagader die de morfologische basis vormen voor alle soorten acuut coronair syndroom.

De ontwikkeling van een of andere variant van acute ischemische hartziekte wordt voornamelijk bepaald door de mate, duur en de bijbehorende structuur van de trombotische stenose van de kransslagader. Zo is de trombus bij instabiele angina pectoris overwegend bloedplaatjesachtig - "wit". Bij een myocardinfarct is de trombus overwegend fibrineus - "rood".

Aandoeningen zoals arteriële hypertensie, tachyarrhythmie, hyperthermie, hyperthyreoïdie, intoxicatie, bloedarmoede en dergelijke zorgen ervoor dat de zuurstofbehoefte van het hart toeneemt en de zuurstofvoorziening afneemt. Dit kan een bestaande myocardischemie uitlokken of verergeren.

De belangrijkste oorzaken van acute afname van de coronaire perfusie zijn spasmen van de kransslagaders, trombose tegen de achtergrond van stenoserende sclerose van de kransslagaders en beschadiging van de atherosclerotische plaque, loslating van de intima en bloeding in de plaque. Cardiomyocyten schakelen over van aerobe naar anaerobe stofwisseling. Er vindt een accumulatie van anaerobe stofwisselingsproducten plaats, wat de perifere pijnreceptoren van de C7-Th4-segmenten in het ruggenmerg activeert. Er ontwikkelt zich een pijnsyndroom, dat de afgifte van catecholamines in gang zet. Tachycardie treedt op, waardoor de diastolische vullingstijd van de linker hartkamer wordt verkort en de zuurstofbehoefte van het myocard verder toeneemt. Als gevolg hiervan verergert de myocardischemie.

Verdere verslechtering van de coronaire circulatie gaat gepaard met een lokale verzwakking van de contractiele functie van de hartspier en verwijding van de linkerhartkamer.

Ongeveer 4-6 uur na het ontstaan van myocardischemie vormt zich een zone van hartspiernecrose, overeenkomend met de bloedtoevoer naar het aangetaste bloedvat. Tot die tijd is het, mits de coronaire bloedstroom is hersteld, mogelijk om de levensvatbaarheid van de cardiomyocyten te herstellen.

Hoe ontstaat acuut coronair syndroom?

Acuut coronair syndroom begint met een ontsteking en ruptuur van een "kwetsbare" plaque. Tijdens de ontsteking worden activering van macrofagen, monocyten en T-lymfocyten, productie van inflammatoire cytokinen en secretie van proteolytische enzymen waargenomen. Dit proces wordt weerspiegeld in een toename van de concentratie van acute-fase-ontstekingsmarkers (acute-fase-reactanten) bij acuut coronair syndroom, bijvoorbeeld C-reactief proteïne, amyloïde A en interleukine-6. Als gevolg hiervan treedt schade aan het plaquekapsel op met daaropvolgende ruptuur. Het concept van de pathogenese van acuut coronair syndroom kan worden gepresenteerd in de vorm van de volgende reeks veranderingen:

• ontsteking van de 'kwetsbare' plaque
• plaque-ruptuur
• bloedplaatjesactivering
• vasoconstrictie
• trombose

De interactie van deze factoren kan, als ze steeds heviger wordt, leiden tot een hartinfarct of zelfs de dood.

Bij een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie vormt zich een niet-occlusieve, "witte" trombus, die voornamelijk uit bloedplaatjes bestaat. De "witte" trombus kan een bron van micro-embolie in kleinere hartvaten zijn, met de vorming van kleine necrosehaarden ("micro-infarcten"). Bij een acuut coronair syndroom met ST-elevatie vormt zich een occlusieve, "rode" trombus uit de "witte" trombus, die voornamelijk uit fibrine bestaat. Als gevolg van trombotische afsluiting van de kransslagader ontstaat een transmuraal myocardinfarct.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hoe manifesteert acuut coronair syndroom zich?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Acuut coronair syndroom zonder ST-segmentelevatie

Instabiele angina pectoris en myocardinfarct zonder ST-elevatie lijken sterk op elkaar. Het belangrijkste verschil is dat de ernst en duur van de ischemie bij een myocardinfarct zonder ST-elevatie voldoende zijn om myocardnecrose te veroorzaken.

Bij een myocardinfarct zonder ST-elevatie is er in de regel sprake van een niet-occlusieve trombose van de kransslagader met ontwikkeling van necrose door embolie van de kleine hartvaten door deeltjes uit het coronaire trombus en materiaal afkomstig van de gescheurde atherosclerotische plaque.

Patiënten met een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie met verhoogde troponinewaarden (d.w.z. patiënten met een myocardinfarct zonder ST-elevatie) hebben een slechtere prognose (hoger risico op complicaties) en vereisen een agressievere behandeling en controle.

Het elektrocardiogram wordt gekenmerkt door tekenen van acute myocardischemie zonder ST-segmentverhogingen. In de regel betreft het een voorbijgaande of aanhoudende depressie van het ST-segment, inversie, afvlakking of pseudonormalisatie van de T-golven. De T-golf op het elektrocardiogram verschijnt zeer zelden. In sommige gevallen kan het elektrocardiogram normaal blijven.

Het belangrijkste symptoom waarmee een myocardinfarct zonder ST-elevatie kan worden onderscheiden van instabiele angina pectoris is een toename van de waarden van myocardiale necrosemarkers in het bloed.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Acuut coronair syndroom met ST-segmentelevatie

De diagnose myocardinfarct met ST-segmentelevatie wordt gesteld bij patiënten met:

• angina pectoris-aanval of equivalenten daarvan;
• aanhoudende ST-segmentelevatie;
• of een nieuw ontwikkelde of vermoedelijk nieuw ontwikkelde linkerbundeltakblok op het elektrocardiogram (binnen 6 uur na het begin van de aanval);
• verhoogde waarden van biomarkers voor myocardnecrose (positieve troponinetest).

De belangrijkste tekenen bij het stellen van de diagnose zijn: aanhoudende ST-elevatie (minstens 20 minuten) en verhoogde waarden van biomarkers voor myocardnecrose. Een dergelijk klinisch beeld, elektrocardiografische gegevens en laboratoriumgegevens wijzen erop dat de patiënt een acute volledige trombotische afsluiting van de kransslagader heeft. Meestal, wanneer de ziekte begint als een myocardinfarct met ST-elevatie, wordt vervolgens een Q-golf gevormd.

Afhankelijk van het elektrocardiografische beeld en de resultaten van instrumentele onderzoeksmethoden kan er sprake zijn van een myocardinfarct: groot-focaal, klein-focaal, Q-golf myocardinfarct en niet-Q-golf myocardinfarct.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnose van acuut coronair syndroom

De diagnose acuut coronair syndroom wordt gesteld wanneer er nog onvoldoende informatie is voor een definitief oordeel over de aan- of afwezigheid van necrosehaarden in de hartspier. Dit is een werkbare en legitieme diagnose in de eerste uren en dagen na het begin van de ziekte.

De diagnoses "myocardinfarct" en "instabiele angina pectoris" worden gesteld wanneer er voldoende informatie is om deze te stellen. Soms is dit al mogelijk tijdens het eerste onderzoek, wanneer elektrocardiografie en laboratoriumonderzoek de aanwezigheid van necrosehaarden aantonen. Vaker komt de mogelijkheid om deze aandoeningen te differentiëren pas later aan het licht, waarna de begrippen "myocardinfarct" en verschillende varianten van "instabiele angina pectoris" worden gebruikt om de definitieve diagnose te stellen.

De bepalende criteria voor de diagnose van acuut coronair syndroom in het beginstadium zijn de klinische symptomen van een angina pectoris-aanval en de elektrocardiografische gegevens, die binnen de eerste 10 minuten na het eerste bezoek moeten worden uitgevoerd. Vervolgens worden alle patiënten op basis van het elektrocardiografisch beeld in twee groepen verdeeld:

• patiënten met acuut coronair syndroom met ST-segmentelevatie;
• Patiënten met acuut coronair syndroom zonder ST-segmentelevatie. Deze indeling bepaalt de verdere behandelstrategie.

Er moet rekening mee worden gehouden dat een normaal elektrocardiogram bij patiënten met symptomen die aanleiding geven tot het vermoeden van een acuut coronair syndroom dit niet uitsluit. Ook moet er rekening mee worden gehouden dat bij jonge (25-40 jaar) en oudere (> 75 jaar) patiënten, evenals bij patiënten met diabetes mellitus, manifestaties van een acuut coronair syndroom kunnen optreden zonder een typische angina pectoris.

De definitieve diagnose wordt meestal achteraf gesteld. Het is in de beginfase van de ziekte vrijwel onmogelijk om te voorspellen hoe de exacerbatie van ischemische hartziekte zal aflopen - stabilisatie van angina pectoris, hartinfarct, plotseling overlijden.

De enige methode om een bepaalde variant van ACS te diagnosticeren is ECG-registratie. Indien ST-segmentelevatie wordt gedetecteerd, ontwikkelt zich vervolgens in 80-90% van de gevallen een Q-golfmyocardinfarct. Patiënten zonder aanhoudende ST-segmentelevatie hebben ST-segmentdepressie, negatieve T-golven, pseudonormalisatie van omgekeerde T-golven of geen ECG-veranderingen (bovendien heeft ongeveer 10% van de patiënten met ACS zonder aanhoudende ST-segmentelevatie episodes van voorbijgaande ST-segmentelevatie). De kans op een Q-golfmyocardinfarct of overlijden binnen 30 dagen bij patiënten met ST-segmentdepressie is gemiddeld ongeveer 12%, met negatieve T-golven ongeveer 5% en zonder ECG-veranderingen 1 tot 5%.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Q-golf myocardinfarct

Een myocardinfarct met een Q-golf wordt gediagnosticeerd via een ECG (verschijning van een Q-golf). Om een myocardinfarct zonder Q-golf op te sporen, is het noodzakelijk om markers van myocardnecrose in het bloed te bepalen. De voorkeursmethode is het bepalen van de concentratie cardiale troponine T of I. Op de tweede plaats komt het bepalen van de massa of activiteit van de MB-fractie van creatinefosfokinase (MB CK). Een teken van een myocardinfarct is een troponine T-concentratie van meer dan 0,1 μg/l (troponine I - meer dan 0,4 μg/l) of een verhoging van MB CK met een factor 2 of meer. Bij ongeveer 30% van de patiënten met een verhoogde troponineconcentratie in het bloed ("troponinepositieve" patiënten) ligt MB CK binnen het normale bereik. Daarom zal bij bepaling van troponinen de diagnose myocardinfarct bij een groter aantal patiënten worden gesteld dan bij bepaling van MB CK. Opgemerkt dient te worden dat een toename van troponinen ook kan worden waargenomen bij niet-ischemische schade aan het myocard, bijvoorbeeld bij longembolie, myocarditis, hartfalen en chronisch nierfalen.

Voor een rationele implementatie van behandelmaatregelen is het raadzaam om het individuele risico op complicaties (hartinfarct of overlijden) bij elke patiënt met ACS te beoordelen. Het risiconiveau wordt beoordeeld op basis van klinische, elektrocardiografische en biochemische parameters en de respons op de behandeling.

De belangrijkste klinische tekenen van een hoog risico zijn terugkerende myocardischemie, hypotensie, hartfalen en ernstige ventriculaire aritmieën.

ECG: laag risico - als het ECG normaal, ongewijzigd of met minimale veranderingen is (T-golfdepressie, T-golfinversie minder dan 1 mm diep); gemiddeld risico - als er sprake is van ST-segmentdepressie van minder dan 1 mm of negatieve T-golven van meer dan 1 mm (tot 5 mm); hoog risico - als er sprake is van voorbijgaande ST-segmentelevatie, ST-depressie van meer dan 1 mm of diepe negatieve T-golven.

Troponine T-niveau: minder dan 0,01 μg/L - laag risico; 0,01-0,1 μg/L - gemiddeld risico; meer dan 0,1 μg/L - hoog risico.

De aanwezigheid van kenmerken met een hoog risico is een indicatie voor een invasieve behandelstrategie.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Niet-Q-golf myocardinfarct

Het criterium voor de diagnose van een niet-Q-golf-myocardinfarct is de aanwezigheid van een verhoogd niveau van markers voor myocardiale necrose: troponinen en/of het CPK-MB-iso-enzym.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandeling van acuut coronair syndroom zonder ST-segmentverhoging

De aanwezigheid van tekenen van een acuut coronair syndroom is een indicatie voor opname op de intensive care. De patiënt wordt opgenomen met de diagnose "acuut coronair syndroom met ST-elevatie" of "acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie") en tijdens de behandeling wordt, na aanvullend onderzoek, de variant van het acuut coronair syndroom bepaald: instabiele angina pectoris of myocardinfarct. Patiënten met een acuut coronair syndroom met ST-elevatie krijgen trombolytische therapie. De belangrijkste doelstelling bij de behandeling van het acuut coronair syndroom is het verminderen van de kans op een myocardinfarct en overlijden.

Om een hartinfarct te voorkomen, worden acetylsalicylzuur (aspirine) en heparine voorgeschreven.

Het innemen van aspirine in doses van 75-325 mg is de belangrijkste manier om een hartinfarct te voorkomen. Bij het eerste vermoeden van ACS is het noodzakelijk om aspirine (gewone aspirine zonder maagsapresistente coating) in te nemen. De eerste (oplaad)dosis aspirine is 325 mg of 500 mg. De aspirine wordt gekauwd en met water doorgeslikt. De werking van aspirine begint na 20 minuten. Daarna wordt aspirine ingenomen in doses van 75-100 mg per dag.

Heparine wordt intraveneus toegediend in een dosis van 5000 E via een jetstream en vervolgens via een infuus, onder controle van de bloedstollingsparameters. Subcutane toediening van laagmoleculaire heparines kan worden gebruikt in plaats van reguliere heparine.

Aspirine is de belangrijkste behandeling voor patiënten met instabiele angina pectoris. Het gebruik ervan is aangetoond dat het de incidentie van een hartinfarct met 50% vermindert! Als er contra-indicaties zijn voor het voorschrijven van aspirine, kan clopidogrel worden gebruikt. Het nadeel van clopidogrel is echter dat de werking langzaam optreedt (binnen 2-3 dagen), waardoor het, in tegenstelling tot aspirine, niet geschikt is voor de behandeling van acute instabiele angina pectoris. Dit nadeel kan tot op zekere hoogte worden gecompenseerd door een oplaaddosis clopidogrel van 300 mg te gebruiken, gevolgd door 75 mg per dag. Nog effectiever is het gebruik van een combinatie van aspirine en clopidogrel.

Naast aspirine, clopidogrel en heparine worden bij de behandeling van instabiele angina pectoris ook plaatjesreceptorantagonisten (blokkers van glycoproteïne IIb/IIIa-plaatjesreceptoren) gebruikt: abciximab, tirofiban en eptifibatide. Indicaties voor het gebruik van plaatjesreceptorantagonisten zijn refractaire ischemie en/of coronaire angioplastiek. Het is vastgesteld dat het gebruik van deze geneesmiddelen het meest effectief is bij patiënten met een positieve troponinetestuitslag ("troponinepositief"), d.w.z. bij patiënten met een myocardinfarct zonder Q-golf.

Anti-angineuze behandeling

Bij pijnsyndroom en afwezigheid van uitgesproken hypotensie wordt sublinguale toediening van nitroglycerine toegepast. Indien het effect van nitroglycerine onvoldoende is, is intraveneuze toediening van morfine of andere narcotische analgetica geïndiceerd.

De belangrijkste geneesmiddelen voor de behandeling van pijn bij ACS zonder ST-segmentstijging zijn β-blokkers zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit - het is noodzakelijk om de hartslag dringend te verlagen tot 50-60 slagen per minuut (β-blokkers vormen de "hoeksteen" van de ACS-behandeling). De behandeling begint met het voorschrijven van bijvoorbeeld propranolol 5-10 mg intraveneus, gevolgd door orale toediening van 160-320 mg/dag, metoprolol - 100-200 mg/dag, atenolol - 100 mg/dag. Indien er contra-indicaties zijn voor het voorschrijven van bètablokkers, worden verapamil, diltiazem en cordarone (intraveneus en oraal) gebruikt. Bij aanhoudend pijnsyndroom wordt intraveneuze infuustoediening van nitroglycerine gebruikt (een "beschermende paraplu" op de eerste dag van instabiele angina pectoris). De gemiddelde toedieningssnelheid is 200 mcg/min. De systolische bloeddruk mag niet lager zijn dan 100 mm Hg en de hartslag mag niet meer dan 100 per minuut bedragen. In plaats van nitroglycerine-infusie is het mogelijk om isosorbidedinitraat of isosorbide-5-mononitraatpreparaten te gebruiken, bijvoorbeeld nitrosorbide sublinguaal in een dosis van 10-20 mg om de 1-2 uur. Bij verbetering van de toestand kan een overgang naar orale toediening (tot 40-80 mg om de 3-4 uur) of langdurig gebruik van nitraten worden overwogen. Het is belangrijk om te benadrukken dat nitraten alleen op indicatie mogen worden voorgeschreven, d.w.z. als angina pectoris of pijnloze ischemie aanhoudt, ondanks het gebruik van bètablokkers, of als er contra-indicaties zijn voor bètablokkers.

Calciumantagonisten worden gebruikt wanneer de combinatie van nitraten en bètablokkers onvoldoende is, wanneer er contra-indicaties zijn voor het gebruik van bètablokkers, of bij vasospastische angina pectoris. Verapamil, diltiazem of verlengde vormen van dihydropyridine calciumantagonisten, zoals amlodipine, worden gebruikt.

Kortwerkende dihydropyridinecalciumantagonisten worden niet aanbevolen.

Alle patiënten hebben baat bij kalmeringsmiddelen, zoals diazepam (Relanium), 1 tablet 3-4 keer per dag.

Tijdens het vervoer van een patiënt met ACS moet de spoedeisende hulp arts de pijn verlichten, aspirine, heparine (gewone ongefractioneerde heparine intraveneus of laagmoleculairgewichtheparine subcutaan) en bètablokkers toedienen.

Bij de meeste patiënten (ongeveer 80%) is het mogelijk om terugkerende angina pectoris binnen enkele uren te stoppen. Patiënten bij wie de stabilisatie niet binnen twee dagen is bereikt, wordt een coronaire angiografie aanbevolen om de mogelijkheid van een chirurgische behandeling te beoordelen. Veel onderzoekers zijn van mening dat patiënten met instabiele angina pectoris, zelfs met een goed effect van medicamenteuze behandeling, na stabilisatie van de aandoening een coronaire angiografie moeten ondergaan om de prognose te bepalen en de tactieken voor verdere behandeling te verduidelijken.

Acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging wordt daarom behandeld met medicijnen zoals aspirine (+ clopidogrel) + heparine + bètablokkers. Bij refractaire of recidiverende myocardischemie worden nitroglycerine en plaatjesreceptorblokkers gebruikt. Dit is de zogenaamde "conservatieve behandelstrategie". Indien invasieve interventies mogelijk zijn, is het raadzaam voor patiënten met een verhoogd risico een "invasieve behandelstrategie" te gebruiken, d.w.z. vroege coronaire angiografie gevolgd door revascularisatie: coronaire angioplastiek of coronaire bypassoperatie. Naast conventionele therapie krijgen patiënten die een revascularisatie gepland hebben, plaatjesreceptorblokkers voorgeschreven.

Nadat de toestand gedurende 24 uur is gestabiliseerd, stappen ze over op het oraal innemen van medicijnen (de zogenaamde ‘niet-intensieve fase’ van de behandeling van patiënten met acuut coronair syndroom).

Naast het voorschrijven van plaatjesaggregatieremmers, antitrombotische en anti-angineuze geneesmiddelen aan alle patiënten met acuut coronair syndroom, wordt, indien er geen contra-indicaties zijn, aanbevolen om statines en ACE-remmers voor te schrijven.

Interessant zijn rapporten over de mogelijke rol van infectieuze agentia, met name Chlamydia pneumoniae, bij het ontstaan van acute coronaire syndromen. Twee studies hebben een daling van de mortaliteit en de incidentie van myocardinfarct vastgesteld bij behandeling met macrolide antibiotica (azithromycine en roximycine).

Risicobeoordeling is een continu proces. Twee dagen na stabilisatie wordt patiënten met een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentelevatie en een laag of gemiddeld risico geadviseerd een inspanningstest te ondergaan. Indicatoren voor hoog risico zijn onder andere het onvermogen om een stressniveau hoger dan 6,5 MET (ongeveer 100 W) te bereiken in combinatie met ECG-bewijs van myocardischemie.

Acuut coronair syndroom met ST-elevatie wordt behandeld om het vaatlumen en de myocardperfusie in het aangetaste gebied zo snel mogelijk te herstellen. Dit kan door middel van trombolytische therapie, percutane angioplastiek of coronaire bypassoperatie.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ] , [42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]