Ascaridose

Ascariasis (Latijn: ascaridose) is een wormziekte uit de groep van darmnematoden die worden veroorzaakt door rondwormen (meestal Ascaris lumbricoides). In een vroeg stadium worden allergische verschijnselen waargenomen en in een later stadium dyspeptische verschijnselen en complicaties wanneer wormen in andere organen binnendringen, en ook als gevolg van darmobstructie of -krampen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie van ascariasis

Ascariasis is een geohelminthiasis. De bron van milieubesmetting is alleen een persoon met ascariasis. Hij raakt besmet door het inslikken van invasieve eitjes. Besmette groenten, bessen, andere voedingsmiddelen, water en handen dienen als transmissiefactoren. In de gematigde klimaatzone duurt het infectieseizoen tot 7 maanden - van april tot oktober, in warme, vochtige klimaten - het hele jaar door.

Het vrouwtje van de ascaris legt tot wel 240.000 eitjes per dag. Het maximale aantal eitjes komt vrij rond de leeftijd van 5-6 maanden. Rond de 7e maand stopt de ovulatie en stopt het vrouwtje met het vrijgeven van eitjes.

Om invasief te worden, zijn de volgende omstandigheden nodig: zuurstof, een luchtvochtigheid van minimaal 8%, een temperatuur van 12-37 °C en een bepaalde tijdsduur. Onder optimale omstandigheden (temperatuur van 24-30 °C en luchtvochtigheid van 90-100%) vormt zich 2-3 weken na de eerste vervelling een invasieve larve in het ei, die mensen kan infecteren. De ontwikkeling van de eieren duurt langer in gematigde en koele klimaten dan in warme klimaten. Onder gunstige omstandigheden kunnen de eieren tot wel 10 jaar levensvatbaar blijven.

In een gematigd klimaat begint de ontwikkeling van eieren in de grond in april-mei. In de winter vindt er geen ontwikkeling van eieren plaats. In mei-juli vormen zich invasieve larven in het ei. Menselijke infectie met invasieve ascarise-eieren kan het hele jaar door voorkomen, omdat ze resistent zijn tegen invloeden van buitenaf en lang levensvatbaar blijven. Het grootste aantal invasieve eieren hoopt zich in de grond op in de zomer-herfstperiode, wanneer massale infectie van de populatie met ascariasis plaatsvindt. Het langste infectieseizoen wordt waargenomen in het zuiden en het kortste in de noordelijke regio's. De hoogste mate van invasie van de populatie door volwassen ascariden vindt plaats in de winter en de laagste aan het begin van de zomer.

Overdrachtsfactoren voor ascariasis zijn grond die verontreinigd is met ascarie-eieren, groenten, bessen, fruit en water. Afvalwater uit riolen of fecaliën van nabijgelegen toiletten kunnen in waterlopen terechtkomen. Vliegen en kakkerlakken kunnen mechanische dragers van eitjes zijn.

Mensen raken besmet door direct contact met grond waarin zich invasieve eitjes bevinden. Als de regels voor persoonlijke hygiëne niet worden nageleefd, kunnen eitjes uit de grond met ongewassen handen in de mond van een persoon terechtkomen. Besmetting kan plaatsvinden via diverse huishoudelijke artikelen en voedselproducten die besmet zijn met ascaris-eitjes. Eieren kunnen via stof in leefruimtes terechtkomen of via schoenzolen worden meegevoerd.

De intensiteit van de besmetting van ascariasishaarden varieert, afhankelijk van de mate van besmetting van de externe omgeving met invasieve ascariseitjes, de hygiënische omstandigheden, de hygiënische vaardigheden van de bevolking en klimatologische factoren. Ascariasishaarden ontstaan meestal op het platteland of in stedelijke gebieden waar infectiebronnen aanwezig zijn, onvoldoende sanitaire voorzieningen aanwezig zijn en bepaalde kenmerken van het leven en de economische activiteit bijdragen aan de penetratie van invasieve eitjes vanuit de externe omgeving naar de mens. In steden krijgen mensen ascariasis het vaakst na terugkeer uit plattelandsgebieden, uit tuinpercelen en zomerhuisjes, waar soms niet-gedesinfecteerde menselijke uitwerpselen als meststof worden gebruikt, evenals bij het eten van ongewassen groenten en fruit, bessen afkomstig van ascariasishaarden, en bij het niet naleven van de regels voor persoonlijke hygiëne.

De vatbaarheid voor ascariasis is hoog. In gebieden met een hoge epidemie loopt tot 90% van de kinderen ascariasis op. Dit komt doordat ascariasis geen uitgesproken immuniteit achterlaat.

Ascariasis is de meest voorkomende wormziekte ter wereld. Volgens de WHO zijn wereldwijd meer dan 1,2 miljard mensen besmet met ascariasis. Hiervan sterven jaarlijks ongeveer 100.000 aan deze infectie. Ascariasis komt veel voor in 153 van de 218 landen in gematigde, subtropische en tropische klimaatzones.

Meer dan 50% van de onderzochte populatie is besmet met ascariasis in Nigeria, Congo, Brazilië, Ecuador, Irak, Maleisië, Afghanistan en Indonesië. Ascariasis komt zeer zelden voor in woestijnen, halfwoestijnen en permafrostgebieden.

In endemische haarden ontwikkelen mensen immuniteit tegen superinvasie en reïnvasie. De immuunreactie is sterker tijdens de periode van parasitisme van de wormlarven, die zich in een migratieproces bevinden. Immuunreacties tegen de wormlarven beschermen de gastheer tegen een ongecontroleerde toename van de intensiteit van de invasie tijdens herhaalde infectie. Voor bewoners van endemische haarden, die onderhevig zijn aan frequente, herhaalde infecties, is de ontwikkeling van een zekere immuniteit kenmerkend, met als gevolg een geringe darminvasie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van ascariasis

Ascariasis wordt veroorzaakt door Ascaris lumbricoides, een schimmel die behoort tot het Nematheiminthes-type, klasse Nematoda, orde Rhabditida, familie Oxyuridae. De ontwikkelingscyclus van A. lumbricoides omvat de volgende stadia: geslachtsrijpe vorm, ei, invasief ei, larve.

Door belangrijke morfologische en metabolische veranderingen in verschillende ontwikkelingsstadia van rondwormen, net als bij andere soorten helminthen, veranderen exogene en endogene antigenen en hun immunogene eigenschappen aanzienlijk.

Volwassen individuen hebben een lang, dun, witachtig-roze lichaam. Het vrouwtje is 20-40 cm x 3-6 mm, het mannetje - 15-25 cm x 2-4 mm. De mondopening, gelegen aan het voorste uiteinde van het lichaam, is omgeven door drie cuticulaire lippen. De staart is kort, bij het mannetje is deze naar de ventrale zijde gebogen. De interne structuur is typisch voor nematoden. Volwassen rondwormen parasiteren de dunne darm van mensen en voeden zich met de inhoud van de darm. Elk vrouwtje legt tot 240.000 bevruchte en onbevruchte eieren per dag. Bevruchte eieren (50-70 x 40-50 µm) zijn bijna bolvormig of langwerpig, geel of geelbruin van kleur, hebben drie membranen. Onder gunstige omgevingsomstandigheden (zuurstof, hoge vochtigheid, temperatuur 20-25 °C) duurt de ontwikkeling van de larve in het ei 2-3 weken. Volwassen larven kunnen 20 dagen overleven bij een temperatuur van -20...-27 °C. Bij -30 °C sterven de larven snel en bij een temperatuur van 47 °C sterven ze binnen een uur.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

De ontwikkelingscyclus van ascariasis

Een persoon raakt besmet met ascariasis door het inslikken van eitjes met larven die het invasieve stadium hebben bereikt. In de dunne darm van een persoon komen de larven los van de eitjes, dringen ze door de darmwand naar de bloedvaten en migreren ze door de bloedbaan en weefsels van de gastheer. Met de bloedstroom komen ze terecht in de poortader, de levervaten, de vena cava inferior, de rechterboezem en via de longslagader in de haarvaten van de longblaasjes.

Door de wanden van de haarvaten dringen de larven door tot in de holte van de longblaasjes, vervolgens de bronchioli en migreren ze langs de luchtwegen. Vanuit de luchtpijp, bij het ophoesten van sputum, komen de larven in de keelholte terecht, worden een tweede keer doorgeslikt en komen opnieuw in de dunne darm terecht. Tijdens de migratie vervellen de larven twee keer en nemen in grootte toe van 0,19-0,25 mm tot 1,5-2,2 mm. De migratie van ascarislarven duurt ongeveer twee weken. In de darm groeien de larven, vervellen opnieuw en worden na 2-2,5 maanden geslachtsrijp. De levensduur van volwassen ascariden is ongeveer 1 jaar.

Pathogenese van ascariasis

De pathogenese van ascariasis verschilt tijdens de periode van migratie van de larven in het bloed en hun verblijf in de luchtwegen en tijdens de periode van parasitering van volwassen wormen in de dunne darm van een mens. Rhabditiforme larven komen uit de invasieve eitjes van ascariden in de dunne darm van een mens, die na 3-4 uur doordringen tot in de slijmvliezen.

Vervolgens migreren de larven via het poortadersysteem naar de lever en vervolgens naar de longen, waar ze zich 1-2 weken verder ontwikkelen. In de lever vervellen de larven op de 5e-6e dag na infectie en in de longen (op de 10e dag). In de longen doorbreken ze het capillaire netwerk en de wanden van de alveoli, dringen ze door het lumen van de bronchiën en verplaatsen zich via de luchtwegen naar de orofarynx. Met ingeslikt speeksel en voedsel komen de larven weer in de dunne darm terecht, waar ze zich ontwikkelen tot geslachtsrijpe mannetjes en vrouwtjes, nadat ze eerder nog twee keer hebben verveld. De larven migreren ongeveer 2 weken en de rijping van vrouwtjes vóór het begin van het leggen van eieren duurt meer dan 10 weken. In het menselijk lichaam leeft een adult 11-13 maanden.

In de vroege migratiefase zijn pathologische veranderingen gebaseerd op de sensibilisatie van het lichaam door de producten van de stofwisseling, vervelling en ontbinding van dode larven. Ascarisallergenen zijn de sterkste allergenen van parasitaire oorsprong. Bij intensieve invasie wordt mechanische schade aan de wand van de dunne darm, bloedvaten, leverweefsel en longen waargenomen. Eosinofiele infiltraten in de longen, capillaire stase en bloedingen worden ook waargenomen. Klinische verschijnselen in de late intestinale fase worden geassocieerd met het mechanische effect van wormen en hun stofwisselingsproducten op het darmslijmvlies, wat leidt tot spijsverteringsstoornissen, motorische functie, stikstofonevenwichtigheid en hypovitaminose. Een van de polypeptiden die door de ascaris worden afgescheiden, heeft een toxisch effect op het centrale zenuwstelsel. Ascaris kan buiten de dunne darm migreren: naar de galwegen, de pancreasgang, de blindedarm en de luchtwegen. Soms leiden ophopingen van rondwormen tot darmobstructie, volvulus en intussusceptie. Darmobstructie treedt vaak op bij intensieve invasie, en intussusceptie treedt op bij de aanwezigheid van enkele helminthen of meerdere individuen van hetzelfde geslacht. Rondwormen onderdrukken de immunologische reactiviteit van de gastheer aanzienlijk.

Tijdens de parasitering van volwassen rondwormen in de darm zet de sensibilisatie van het organisme zich voort. In de pathogenese van de darm speelt de vergiftiging van het organisme met giftige afvalstoffen van rondwormen de hoofdrol, wat leidt tot aandoeningen van het spijsverteringsstelsel, het zenuwstelsel, het voortplantingsstelsel en andere organen. Helminten hebben een mechanisch effect op het darmslijmvlies, wat leidt tot veranderingen: de pariëtale vertering wordt verstoord, de opname en assimilatie van eiwitten, vetten en vitaminen verloopt moeizaam, de activiteit van het enzym lactase neemt af, enz.

Symptomen van ascariasis

De ziekte kent twee klinische stadia: vroeg (migratie) en laat (darm). Symptomen van ascariasis in het vroege stadium zijn vaak afwezig. In de klinisch manifeste vorm, op de tweede of derde dag na infectie, verschijnen symptomen van ascariasis zoals malaise, zwakte en subfebriele symptomen. Urticariële huiduitslag wordt waargenomen, vergroting van de milt en lever is mogelijk. Een meer typisch symptoomcomplex is longschade met de vorming van voorbijgaande infiltraten, radiologisch vastgesteld, en eosinofilie in het perifere bloed (syndroom van Löffler). In deze gevallen treedt een droge hoest op, soms met sputum met bloedstrepen, kortademigheid, pijn op de borst en verstikking. Er is een droge en natte piepende ademhaling in de longen te horen.

In de darmfase treedt ascariasis bij volwassenen vaak op met milde symptomen of asymptomatisch. De waargenomen symptomen van ascariasis (verlies van eetlust, misselijkheid, soms braken, buikkrampen, diarree of onstabiele ontlasting) zijn niet erg specifiek. De gezondheid van de patiënten verslechtert, hun vermogen om te werken neemt af en er treden hoofdpijn en duizeligheid op.

Bij kinderen kan in de vroege stadia van ascariasis longontsteking ontstaan en kan er bij intensieve invasie ernstige intoxicatie optreden. Het lichaamsgewicht neemt af, kinderen worden grillig en vergeetachtig, epileptische aanvallen, meningisme en het syndroom van Ménière zijn mogelijk; bloedonderzoek toont normo- en hypochrome anemie en eosinofilie aan.

Complicaties van ascariasis

Er zijn intestinale en extra-intestinale complicaties van ascariasis, die optreden in de late fase van invasie en vaak worden veroorzaakt door toegenomen mobiliteit van volwassen wormen. De meest voorkomende complicatie, vooral bij kinderen van 4 tot 8 jaar, is darmobstructie. Bij destructieve veranderingen in het darmslijmvlies of na chirurgische ingrepen is penetratie van rondwormen in de buikholte en ontwikkeling van peritonitis mogelijk. Introductie van wormen in de galwegen en pancreaswegen kan leiden tot mechanische geelzucht, reactieve pancreatitis, in geval van secundaire bacteriële infectie, purulente cholangitis, leverabcessen en soms appendicitis. Bij braken en antiperistaltische bewegingen kunnen rondwormen in de slokdarm terechtkomen, vanwaar ze de keelholte en de luchtwegen binnendringen en asfyxie veroorzaken.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnose van ascariasis

Bij het herkennen van het vroege (migratie)stadium van ascariasis is het noodzakelijk om te letten op de symptomen van longschade in combinatie met bloedeosinofilie. Het is zelden mogelijk om ascarislarven in sputum aan te tonen. Er bestaat serologische diagnostiek van ascariasis (ELISA, RLA), maar deze wordt in de praktijk niet veel toegepast. In het darmstadium wordt de diagnose gesteld door het vinden van eitjes of ascariden in de ontlasting. Er wordt rekening gehouden met het seizoen van onderzoek. De meeste besmettingen worden aangetroffen in december-februari. Bij parasitering in de darmen van alleen mannetjes of oude of onvolwassen vrouwtjes kunnen eitjes ontbreken.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentiële diagnose van ascariasis

Differentiële diagnostiek van ascariasis in de migratiefase wordt uitgevoerd met toxocariasis, de vroege fase van andere helminthiases die gekenmerkt worden door allergische manifestaties, acute bronchitis en pneumonie. In de intestinale fase is het vrijwel onmogelijk om ascariasis te onderscheiden van chronische gastro-intestinale aandoeningen op basis van klinische symptomen. Indien complicaties optreden, afhankelijk van hun aard, wordt differentiële diagnostiek van ascariasis uitgevoerd met darmobstructie, cholangitis, leverabces en pancreatitis van andere oorsprong. In deze gevallen zijn aanvullend instrumenteel onderzoek (echografie van de buikorganen) en overleg met een chirurg noodzakelijk.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling van ascariasis

Indicaties voor ziekenhuisopname

De behandeling van ascariasis vindt poliklinisch of in dagkliniek plaats. Patiënten met chirurgische complicaties van ascariasis zijn onderworpen aan ziekenhuisopname.

Medicamenteuze behandeling van ascariasis

Alle patiënten met ascariasis worden behandeld met ontwormingsmiddelen.

• Albendazol wordt aan volwassenen voorgeschreven in een enkele dosis van 400 mg oraal na de maaltijd, aan kinderen ouder dan 3 jaar - 10 mg/kg in twee doses gedurende 1-3 dagen.
• Mebendazol is geïndiceerd voor volwassenen en kinderen ouder dan 2 jaar, oraal ingenomen in een dosering van 100 mg tweemaal daags gedurende 3 dagen.
• Het wordt aanbevolen om Carbendacim oraal in te nemen, 20-30 minuten na de maaltijd, in een dosering van 10 mg/kg, verdeeld over drie doses gedurende 3 dagen.
• Pyrantel wordt voorgeschreven in een dosering van 10 mg/kg, eenmaal oraal in te nemen na de maaltijd.

Bij het gebruik van de aangegeven ontwormingsmiddelen is geen speciaal dieet of voorschrift voor laxeermiddelen nodig.

Bij langdurige en intensieve invasie is een pathogene en symptomatische behandeling van ascariasis noodzakelijk: probiotica en enzymatische preparaten worden gebruikt.

Aanvullende behandeling voor ascariasis

Indien er chirurgische complicaties optreden, is een chirurgische behandeling van ascariasis of instrumentele interventie noodzakelijk.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinisch onderzoek

De poliklinische observatie van herstelde patiënten vindt gedurende 2-3 maanden plaats. Controleonderzoek van de ontlasting op de aanwezigheid van ascariseitjes vindt 3 weken na afloop van de behandeling plaats, met een interval van 2 weken. Indien de behandeling niet effectief is, dient de behandeling te worden herhaald.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Preventie

Ascariasis kan worden voorkomen door sanitaire voorzieningen in bevolkte gebieden te verbeteren en de bodem te beschermen tegen fecale besmetting. Bij individuele preventie is het belangrijk om de regels voor persoonlijke hygiëne strikt na te leven en rauwe groenten, bessen en fruit die in voedsel worden geconsumeerd grondig te wassen. Bij ascariasishaarden met een infectiepercentage van minder dan 10% van de bevolking ondergaat 20% van de bewoners om de twee jaar een parasitologisch onderzoek; bij haarden waar meer dan 10% van de bewoners besmet is, wordt de gehele bevolking jaarlijks onderzocht. Voor ontworming worden ontwormingsmiddelen gebruikt, rekening houdend met de specifieke kenmerken van het gebruik ervan in verschillende leeftijdsgroepen.

Voorspelling

Ascariasis met een ongecompliceerd verloop heeft een gunstige prognose. Bij afwezigheid van herinfectie vindt zelfgenezing na 9-12 maanden plaats door de natuurlijke dood van de wormen. Complicaties van ascariasis zijn relatief zeldzaam, maar vormen een ernstige bedreiging voor de gezondheid en kunnen tot de dood leiden, vooral bij kinderen.

[ 34 ]