Behandeling van longontsteking

Een complexe behandeling van longontsteking moet gericht zijn op het onderdrukken van de infectie, het herstellen van de longweerstand en de algemene weerstand, het verbeteren van de drainagefunctie van de bronchiën en het elimineren van complicaties van de ziekte.

Indicaties voor ziekenhuisopname

De eerste vraag die een arts moet beantwoorden, is waar een patiënt met een in de gemeenschap opgelopen pneumonie behandeld moet worden: in een ziekenhuis of thuis? Volgens moderne inzichten kunnen de meeste patiënten met een ongecompliceerde in de gemeenschap opgelopen pneumonie thuis behandeld worden.

Lees ook: Longontsteking - Behandelingsregime en voeding Antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van longontsteking Pathogenetische behandeling van longontsteking Symptomatische behandeling van longontsteking Bestrijding van complicaties van acute longontsteking Fysiotherapie, oefentherapie, ademhalingsoefeningen bij longontsteking Behandeling en revalidatie voor longontsteking in sanatorium en resort

Indicaties voor ziekenhuisopname van patiënten met in de gemeenschap opgelopen pneumonie (European Respiratory Society, 1997)

• Septische shock
• PaO2 < 60 mmHg of PaCO2 _> 50 mmHg bij het inademen _{van kamerlucht}
• Leukopenie < 4 x 70 ⁹ /l of leukocytose > 20 x 10 ⁹ /l
• Bloedarmoede (hemoglobine < 90 g/l of hematocriet < 30%)
• Nierfalen (ureum > 7 mmol/l)
• Sociale indicaties (onvermogen om de patiënt thuis te verzorgen)

De belangrijkste factoren die de beslissing over de behandelplaats van een patiënt met longontsteking bepalen, zijn de ernst van de ziekte, de aanwezigheid van complicaties en risicofactoren voor een ongunstig beloop van de ziekte en een fatale afloop. Houd er echter rekening mee dat de uiteindelijke beslissing over ziekenhuisopname kan worden beïnvloed door sociale en alledaagse factoren, zoals de onmogelijkheid om de patiënt thuis te verzorgen.

Bij ernstige gevallen van longontsteking, die gepaard gaat met een hoge mortaliteit, dient de patiënt te worden opgenomen op de intensive care of reanimatieafdeling (IC). De belangrijkste indicaties voor opname van een patiënt op de IC zijn momenteel:

• ademhalingsfrequentie > 30;
• de noodzaak van kunstmatige ventilatie;
• radiologische tekenen van snelle progressie van de pneumonie (toename van de omvang van de pneumonische infiltratie > 50% binnen 48 uur);
• septische shock (absolute indicatie);
• de noodzaak om vasopressieve medicijnen toe te dienen om de systemische arteriële druk te handhaven;
• ernstige ademhalingsinsufficiëntie, met name de verhouding van de arteriële zuurstofspanning tot de fractie zuurstof in het ingeademde gasmengsel (PaO2/PCO2) < 250 (of < 200 bij COPD) en tekenen van vermoeidheid van de ademhalingsspieren;
• acuut nierfalen;
• diurese < 30 ml/u;
• andere complicaties van longontsteking, waaronder gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom, meningitis, enz.

Etiotrope behandeling van longontsteking

Antibacteriële geneesmiddelen vormen de basis voor de behandeling van pneumonie. De keuze van het meest effectieve middel hangt af van vele factoren, voornamelijk van de nauwkeurigheid van de identificatie van de verwekker van pneumonie, de gevoeligheid voor antibiotica en een snelle start van een adequate behandeling van pneumonie met antibiotica. Echter, zelfs met een goed uitgerust microbiologisch laboratorium kan de oorzaak van pneumonie slechts in 50-60% van de gevallen worden vastgesteld. Bovendien duurt het minstens 24-48 uur voordat de resultaten van de microbiologische analyse beschikbaar zijn, terwijl een antibiotische behandeling van pneumonie direct na het stellen van de diagnose pneumonie moet worden voorgeschreven.

Er moet ook rekening mee worden gehouden dat longontsteking in 10-20% van de gevallen wordt veroorzaakt door bacteriële associaties (gemengde infectie), bijvoorbeeld "typische" en "atypische" (intracellulaire) pathogenen (mycoplasma, chlamydia, legionella, enz.). Deze laatste kunnen, zoals bekend, niet worden opgespoord met de klassieke routinemethoden van microbiologisch onderzoek, wat ernstige problemen oplevert bij het kiezen van een adequate etiotrope behandeling.

De initiële keuze van het antibioticum is in dit opzicht doorgaans empirisch van aard en gebaseerd op een analyse van de specifieke klinische en epidemiologische situatie waarin een bepaalde patiënt longontsteking heeft ontwikkeld. Daarbij wordt rekening gehouden met factoren die het risico op infectie met een bepaalde ziekteverwekker vergroten.

Keuze van antibioticum voor empirische behandeling van in de gemeenschap opgelopen pneumonie

Laten we nog eens herhalen dat de meest voorkomende pathogenen van in de gemeenschap opgelopen pneumonie zijn:

• pneumokokken (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• mycoplasma's (Mycoplasma spp.);
• chlamydia (Chlamydophila of Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Bovendien is een pneumokokkeninfectie verantwoordelijk voor meer dan de helft van de gevallen van in de gemeenschap opgelopen pneumonie, en nog eens 25% van de gevallen van pneumonie wordt veroorzaakt door Haemophilus influenzae, Moraxella of intracellulaire micro-organismen. Veel minder vaak (in 5-15% van de gevallen) zijn de verwekkers van in de gemeenschap opgelopen pneumonie enkele gramnegatieve bacteriën van de familie Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, anaërobe bacteriën, Pseudomonas aeruginosa en andere. Er moet rekening mee worden gehouden dat het aantal resistente stammen van pneumokokken en andere pathogenen de afgelopen jaren aanzienlijk is toegenomen, wat de keuze van een geschikt antibacterieel middel voor de etiotrope behandeling van in de gemeenschap opgelopen pneumonie aanzienlijk bemoeilijkt.

In de tabel staan de belangrijkste beïnvloedende factoren vermeld die het risico op infectie met antibioticaresistente stammen van pneumokokken, gramnegatieve bacteriën en Pseudomonas aeruginosa vergroten.

Factoren die het risico op infectie met bepaalde pathogenen vergroten (volgens H. Cossiere et al., 2000)

Virulente pathogenen	Wijzigende factoren
Penicilline-resistente, medicijnresistente pneumokokken	Leeftijd boven 65 jaar Voorschrift voor bètalactamantibiotica in de afgelopen | 3 maanden Alcoholisme Immunosuppressieve aandoeningen en ziekten (inclusief glucocorticoïdetherapie) De aanwezigheid van meerdere gelijktijdige ziekten Kinderen die naar een kinderdagverblijf/kleuterschool gaan
Gram-negatieve enterobacteriën	Bewoners van verpleeghuizen Gelijktijdige ziekten van de longen en het hart De aanwezigheid van meerdere gelijktijdige ziekten Recente antibioticabehandeling voor longontsteking
Pseudomonas aeruginosa	Ziekten met veranderingen in de structuur van de longen (bijv. bronchiëctasieën) Corticosteroïdtherapie (meer dan 10 mg prednisolon per dag) Het gebruik van een breedspectrum antibioticum gedurende meer dan 7 dagen in de afgelopen maand Slechte voeding

Momenteel zijn er een groot aantal empirische behandelingsregimes voor in de gemeenschap opgelopen pneumonie voorgesteld, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan bepaalde antibacteriële geneesmiddelen.

Volgens nationale en de meeste Europese aanbevelingen zijn de voorkeursmedicijnen voor de behandeling van in de gemeenschap opgelopen pneumonie van lichte tot matige ernst aminopenicillines (amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, amoxicilline) en moderne macroliden (claritromycine, azitromycine, roxitromycine, spiramycine, enz.). Bij patiënten met risicofactoren is het raadzaam om een gecombineerde behandeling van pneumonie met bètalactamantibiotica (cefalosporinen van de tweede en derde generatie, amoxicilline, enz.) voor te schrijven in combinatie met "nieuwe" macroliden. Monotherapie met "respiratoire" fluorochinolonen van de derde en vierde generatie (levofloxacine, moxifloxacine) is ook mogelijk.

Amoxicilline is een modern geneesmiddel uit de groep van de aminopeptica. Het werkt op grampositieve en gramnegatieve microflora (streptokokken, pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter, enz.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, enz. zijn niet gevoelig voor amoxicilline.

Amoxicilline is een derivaat van ampicilline, maar overtreft het aanzienlijk in farmacokinetische eigenschappen en is actiever tegen pneumokokken. Door de hoge biologische beschikbaarheid (ongeveer 85-90%) wordt amoxicilline wereldwijd beschouwd als het beste orale antibioticum. De gebruikelijke dosering voor volwassenen is bij orale inname 0,5-1,0 g driemaal daags, en bij parenterale toediening (intraveneus of intramusculair) 1 g om de 8-12 uur.

Amoxicilline/clavulaanzuur (Amoxiclov, Augmentin) is een combinatiepreparaat van amoxicilline, PA en clavulaanzuur. Het is een remmer van bètalactamasen, geproduceerd door veel moderne stammen stafylokokken, gramnegatieve bacteriën en sommige anaerobe bacteriën, en vernietigt de bètalactamring van pepicilinen, cefalosporinen en monobactams. Doordat clavulaanzuur de negatieve effecten van bacteriële bètalactamasen kan remmen, wordt het werkingsspectrum aanzienlijk uitgebreid en is de activiteit van amoxicilline tegen de meeste stafylokokken, gramnegatieve bacteriën, niet-sporenvormende anaerobe bacteriën en sommige stammen van Klebsiella spp. en E. coli aanzienlijk toegenomen.

De werking van amoxiclav tegen pneumokokken verschilt niet van die van amoxicilline (zonder clavulaanzuur), aangezien pneumokokken geen bètalactamasen afscheiden. Net als amoxicilline is amoxiclav niet effectief bij de behandeling van infecties veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa. Amoxiclav wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 375-625 mg (voor amoxicilline) driemaal daags in de vorm van tabletten of poeder voor suspensie. Parenteraal wordt het geneesmiddel toegediend in een dosis van 1,2 g om de 6-8 uur.

Ampicilline behoort ook tot de aminopepicilinengroep en lijkt qua werkingsspectrum op amoxicilline. Het beïnvloedt grampositieve en, in mindere mate, gramnegatieve flora, waaronder streptokokken, pneumokokken, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, enz. Het geneesmiddel is minder actief dan amoxicilline, maar wordt goed verdragen en het gebruik ervan veroorzaakt zelden toxische reacties, zelfs niet bij langdurig gebruik van hoge doses. Parenterale ampicilline wordt voorgeschreven in een dagelijkse dosis van 2-4 g, verdeeld over 3-4 toedieningen. De meeste stafylokokkenstammen zijn niet gevoelig voor ampicilline. Bij gebruik van "beschermde" ampicilline (ampicilline/sulbactam) wordt het werkingsspectrum echter uitgebreid en is het geneesmiddel actief tegen veel stammen van Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis.

In de medische praktijk is het gecombineerde geneesmiddel ampiox met een vaste verhouding van ampicilline en oxacilline (2:1 voor parenterale toediening) wijdverbreid. Theoretisch gezien bezit ampiox eigenschappen die inherent zijn aan beide componenten. Oxacilline staat bekend als een van de effectieve anti-stafylokokkenmiddelen en toont zijn activiteit tegen penicillineresistente staphylococcus (PRSA), die resistent is tegen ampicilline en andere "onbeschermde" aminopenicillines. De activiteit van oxacilline tegen pneumokokken en streptokokken is daarentegen relatief laag. Het geneesmiddel is inactief tegen alle gramnegatieve aerobe bacteriën, enterokokken, alle anaerobe bacteriën en intracellulaire pathogenen.

Niettemin werd tot nu toe een belangrijke eigenschap van oxacilline, een bestanddeel van ampiox, beschouwd als het vermogen om penicillinase (ß-lactamase) van gramnegatieve bacteriën te binden en zo te voorkomen dat deze bacteriën de bètalactamring van ampicilline vernietigen. Deze positieve eigenschap van oxacilline lijkt momenteel echter zeer twijfelachtig, aangezien de meeste gramnegatieve micro-organismen bètalactamasen produceren, die in feite beide componenten van ampiox vernietigen. Met andere woorden, de effectiviteit van ampiox tegen gramnegatieve pathogenen is in de meeste gevallen niet zo hoog. Bovendien is het oxacillinegehalte in ampiox (slechts 1/3 van het gecombineerde geneesmiddel) duidelijk onvoldoende voor een effectieve werking tegen stafylokokken.

De combinatie van ampicilline en oxacilline in ampiox lijkt momenteel dus absoluut onterecht en achterhaald. Veel effectiever is het gebruik van "beschermde" ampicilline/sulbactam of amoxiclav, die indien nodig gecombineerd kan worden met de toediening van adequate doses "zuivere" oxacilline, aminoglycosiden (gentamicine, amikacine) of andere antistafylokokkenmiddelen.

Macroliden zijn een groep antibiotica die zeer actief zijn tegen grampositieve kokken (streptokokken, pneumokokken, Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis), sommige gramnegatieve bacteriën (Haemophilus influenzae), sommige anaerobe bacteriën (B./ragilis, clostridia, enz.) en intracellulaire pathogenen (chlamydia, mycoplasma, legionella, campylobacter, rickettsia, enz.). Macroliden zijn niet effectief tegen gramnegatieve bacteriën van de E. coli-familie, Pseudomonas aeruginosa, enterokokken en enkele andere.

Momenteel worden de zogenaamde “nieuwe” macroliden van de III-IV generatie voornamelijk gebruikt voor de behandeling van longontsteking:

• claritromycine;
• roxithromycine;
• azitromycine;
• spiramycine.

Orale toediening van "oude" macroliden (erytromycine, oleandomycine) wordt afgeraden vanwege het gebrek aan betrouwbare informatie over de werkzaamheid en biologische beschikbaarheid van commercieel verkrijgbare erytromycinepreparaten. Indien nodig kan parenterale erytromycine worden gebruikt, die intraveneus wordt toegediend via een jetstream of infuus in een dosis van 0,2-0,5 g, viermaal daags. Tabel 3.19 presenteert de geschatte dagelijkse doses van "nieuwe" macroliden die worden aanbevolen voor de behandeling van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie.

Doses van "nieuwe" macroliden bij de behandeling van pneumonie bij volwassenen (volgens Yu.B. Belousov en SM Shotunov, 2001)

Macrolide-medicijn	Doses
	Bij orale inname	Bij intraveneuze toediening
Spiramycine	6-9 miljoen IE (2-3 g) per dag in 2 verdeelde doses, ongeacht de maaltijden	4,5-9 miljoen IE per dag in 2 doses
Roxithromycine	0,15-0,3 2 maal daags voor de maaltijd	-
Claritromycine	0,25-0,5 2 keer per dag, ongeacht de voedselinname	500 mg per dag gedurende 5 dagen, daarna oraal gedurende nog eens 5 dagen
Aethromycin	0,5-1,0 g eenmaal daags een uur of 2 uur na de maaltijd
	5-daagse kuur: 1e dag - 0,5-1 g eenmaal daags; volgende dagen: 0,25-0,5 g per dag
	3-daagse kuur: dagelijks 0,5-1 g 1 keer per dag

Cefalosporinen behoren ook tot de ß-lactamantibiotica en hebben een breed spectrum aan antibacteriële activiteit. Ze werken in op zowel gramnegatieve als grampositieve flora en veroorzaken 5-10 keer minder vaak allergische reacties. Bij buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie worden meestal cefalosporinen van de tweede en derde generatie gebruikt.

Bij milde gevallen van longontsteking, met name bij thuisbehandeling, wordt het gebruik van het orale geneesmiddel cefuroxim van de tweede generatie (Ketocef, Zinacef) aanbevolen. Dit geneesmiddel heeft een hoge werking tegen pneumokokken en sommige gramnegatieve bacteriën - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli, enz. Het geneesmiddel wordt ingenomen in een dosis van 250-500 mg tweemaal daags na de maaltijd. In ernstigere gevallen van de ziekte wordt cefuroxim intraveneus of intramusculair toegediend in een dosis van 750-1500 mg driemaal daags.

Wanneer parenterale toediening van cefalosporinen de laatste jaren noodzakelijk is, worden geneesmiddelen van de derde generatie vaker gebruikt: cefotaxim en ceftriaxon. Deze overtreffen andere antibiotica uit deze groep in de mate van hun werking op de meeste gramnegatieve pathogenen en streptokokken. Ceftriaxon (Rocefii, Lendacin) heeft een bijzonder hoge werking tegen Haemophilus influenzae en pneumokokken. Het geneesmiddel heeft de laatste jaren de voorkeur gekregen omdat het dankzij de lange halfwaardetijd eenmaal daags kan worden toegediend in een dosis van 1-2 g. Cefotaxim is iets minder effectief dan ceftriaxon in zijn werking op grampositieve en gramnegatieve bacteriën. Het wordt toegediend in een dosis van 3-6 g per dag, verdeeld over 3 toedieningen.

De cefalosporinen van de vierde generatie omvatten cefepime en cefpirome. Ze vertonen een zeer hoge activiteit tegen gramnegatieve bacteriën, inclusief stammen die resistent zijn tegen andere cefalosporinen, en werken in op Pseudomonas aeruginosa. Ze zijn ook zeer effectief tegen grampositieve flora, waaronder streptokokken en stafylokokken. Cefalosporinen van de vierde generatie vertonen een zeer hoge activiteit tegen Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella en anaerobe bacteriën. Cefepime wordt intramusculair of intraveneus toegediend in een dosis van 1 g tweemaal daags, en cefpirome wordt intraveneus toegediend in een dosis van 1-2 g om de 12 uur. Het is raadzaam om cefalosporinen van de vierde generatie alleen te gebruiken in ernstige gevallen van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie en/of de aanwezigheid van bijkomende ziekten en andere risicofactoren die de kans op ongunstige uitkomsten van de ziekte vergroten.

Fluorochinolonen zijn een groep antibiotica met een uitgesproken bactericide werking op gramnegatieve en grampositieve flora. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat ciprofloxacine (een fluorochinolon van de tweede generatie), dat veel wordt gebruikt in de klinische praktijk, een relatief lage activiteit vertoont tegen pneumokokken, mycoplasma's en chlamydia.

Momenteel wordt bij longontsteking het gebruik van zogenaamde "respiratoire" fluorochinolonen van de derde en vierde generatie (levofloxacine, moxifloxacine, enz.) aanbevolen. Deze hebben een zeer hoge activiteit tegen pneumokokken, chlamydia, mycoplasma en gramnegatieve pathogenen. Moxifloxacine vertoont bovendien activiteit tegen niet-sporenvormende anaeroben (B. fragilis, enz.).

Levofloxacine (Tavanic) - een geneesmiddel van de derde generatie - wordt gebruikt in een dosis van 250-500 mg. Eenmaal daags oraal ingenomen en 0,5-1,0 g per dag intraveneus toegediend. Moxifloxacine - (een geneesmiddel van de vierde generatie) wordt oraal ingenomen in een dosis van 400 mg eenmaal daags.

Er moet aan worden toegevoegd dat sommige antibiotica, die nog steeds veel worden gebruikt in de medische praktijk voor de behandeling van in de gemeenschap opgelopen pneumonie (gentamicine, amikacine, co-trimoxazol, enz.), hoewel het zeer effectieve antimicrobiële middelen zijn, een relatief smal werkingsspectrum hebben, voornamelijk gericht op gramnegatieve flora, anaërobe bacteriën, stafylokokken, enz. In de regel hebben ze een zeer lage activiteit tegen pneumokokken, Haemophilus influenzae en intracellulaire pathogenen, d.w.z. tegen de meest voorkomende etiologische factoren van in de gemeenschap opgelopen pneumonie. Het gebruik van deze middelen is alleen raadzaam bij ernstige gevallen van pneumonie of bij aanwezigheid van bijkomende ziekten en risicofactoren die de prognose van de ziekte verslechteren, die verband houden met gramnegatieve microflora en anaërobe bacteriën. Bij lichte en matige gevallen van buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking is het gebruik van deze medicijnen in de meeste gevallen zinloos en zelfs schadelijk, omdat het de kans op ongewenste bijwerkingen en complicaties van een dergelijke behandeling vergroot (frequente allergische reacties, pseudomembraneuze colitis, Stevens-Johnsonsyndroom, syndroom van Lyell, enz.).

Zoals hierboven vermeld, omvat de empirische etiotrope behandeling van pneumonie in de meeste gevallen het gebruik van een van de genoemde effectieve antibiotica (monotherapie met amoxicilline, moderne macroliden, cefalosporinen van de tweede en derde generatie, “respiratoire” fluorochinolonen).

Bij milde gevallen van in de thuissituatie opgelopen pneumonie waarvoor geen ziekenhuisopname nodig is (behandeling thuis) en bij afwezigheid van risicofactoren, is orale toediening van amoxicilline, amoxiclav of moderne macroliden toegestaan. Indien nodig worden alternatieve orale geneesmiddelen voorgeschreven (amoxiclav, cefuroxim, levofloxacine, moxifloxacine).

De behandeling van matig ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie en patiënten met verergerende risicofactoren dient in het ziekenhuis (of, waar mogelijk, thuis) te worden gestart met parenterale (intraveneuze of intramusculaire) toediening van "beschermde" aminopenicillines of moderne macroliden, indien nodig gecombineerd. Indien een dergelijke behandeling van pneumonie niet effectief is, worden alternatieve geneesmiddelen voorgeschreven:

• cefalosporinen van de tweede en derde generatie (parenteraal cefuroxim, ceftriaxon of cefotaxim), bij voorkeur in combinatie met moderne macroliden;
• monotherapie met "respiratoire" fluorochinolonen van de III-IV generaties (parenteraal levofloxacine).

De effectiviteit van een antibiotische behandeling van pneumonie wordt voornamelijk beoordeeld aan de hand van de klinische toestand van de patiënt en de resultaten van laboratoriumonderzoek. Deze zouden, bij het kiezen van een adequate behandeling, binnen 48-72 uur moeten verbeteren. Gedurende deze tijd is het in de meeste gevallen van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie niet wenselijk om de behandeling van pneumonie met antibiotica te veranderen, inclusief het voorschrijven van alternatieve geneesmiddelen. Het is namelijk bewezen dat zelfs met adequate behandeling koorts 2-4 dagen kan aanhouden en leukocytose 4-5 dagen. Uitzonderingen zijn gevallen waarin de toestand van de patiënt duidelijk en snel verslechtert: koorts en intoxicatie nemen toe, ademhalingsfalen verergert, auscultatoire en radiologische tekenen van pneumonie nemen toe, leukocytose en een verschuiving van de kern naar links nemen toe. In deze gevallen is een grondig aanvullend onderzoek noodzakelijk (herhaling van de thoraxfoto, bronchoscopie met afname van materiaal uit de onderste luchtwegen, computertomografie, enz.), waarmee gebieden met ontwikkelende longweefselvernietiging, pleurale effusie en andere pathologische veranderingen die bij het eerste onderzoek afwezig waren, zichtbaar kunnen worden gemaakt. Microbiologisch onderzoek van sputum en materiaal verkregen tijdens de bronchoscopie kan antibioticaresistente of ongebruikelijke pathogenen aan het licht brengen, zoals Mycobacterium tuberculosis, schimmels, enz.

Een ernstig beloop van een in de gemeenschap opgelopen pneumonie en de aanwezigheid van risicofactoren die de prognose van de ziekte verslechteren, vereisen in de regel een gecombineerde behandeling van pneumonie, voornamelijk gericht op de polymicrobiële associaties van pathogenen die in deze gevallen vaak worden gedetecteerd. De volgende behandelregimes worden het vaakst gebruikt:

• parenteraal amoxiclav in combinatie met parenterale macroliden (spiramycine, claritromycine, erytromycine);
• cefalosporinen van de derde generatie (cefotaxim of ceftriaxon) in combinatie met parenterale macroliden;
• cefalosporinen van de vierde generatie (cefepime) in combinatie met macroliden;
• monotherapie met "respiratoire" fluorochinolonen (intraveneuze levofloxacine).

De combinatie van cefalosporinen met macroliden versterkt hun antipneumokokkenwerking. Een dergelijke combinatie "bestrijkt" vrijwel het volledige spectrum van mogelijke pathogenen van ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie. Niet minder effectief is monotherapie met "respiratoire" parenterale fluorochinolonen met een verhoogde antipneumokokkenwerking. Er moet rekening mee worden gehouden dat het gebruik van "oude" fluorochinolonen (ciprofloxacine) weinig voordelen biedt ten opzichte van bètalactamantibiotica.

Intraveneuze infusen van carbapenems (imipemem, meropenem), ook in combinatie met moderne macroliden, kunnen worden gebruikt als alternatieve geneesmiddelen voor de behandeling van ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie.

Carbapenems zijn ß-lactamantibiotica met een ultrabreed werkingsspectrum. Ze vertonen een hoge activiteit tegen grampositieve en gramnegatieve aerobe en anaerobe microflora, waaronder Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterokokken, Staphylococcen, Listeria, Mycobacteriën, enz. Imipepem (tienam) is effectiever tegen grampositieve pathogenen. Meropepem vertoont een hogere activiteit tegen gramnegatieve pathogenen, met name Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, enz.

Carbapenems zijn inactief tegen methicilline-resistente stafylokokken (S. aureus, S. epidermalis), sommige stammen van Enterococcus faecium en intracellulaire pathogenen. Deze laatste omstandigheid onderstreept de noodzaak van een combinatie van carbapenems met parenterale moderne macroliden.

Er moet speciale aandacht worden besteed aan de behandeling van abscessenpneumonie, waarvan de verwekkers meestal een gemengde flora zijn - een combinatie van anaerobe bacteriën (meestal Prevotella melaninogenica) met aerobe bacteriën (meestal Staphylococcus aureus, minder vaak gramnegatieve bacteriën, waaronder Pseudomonas aeruginosa).

Indien een rol van gramnegatieve microflora, waaronder Pseudomonas aeruginosa, bij het ontstaan van abcespneumonie wordt vermoed, is het raadzaam om de zogenaamde antipseudomonas ß-lactamantibiotica (cefazidim, cefepim, imipepem, meropenem) te gebruiken in combinatie met parenterale macroliden en ciprofloxacine. Bij de behandeling van abcespneumonie worden vaak combinaties van een antianaeroob antibioticum (metronidazol) en geneesmiddelen met een antistafylokokkeneffect (cefalosporinen van de eerste generatie) gebruikt. Monotherapie met parenterale fluorochinolonen van de derde en vierde generatie is ook effectief. Het gebruik van antibiotica bij abcespneumonie dient uitsluitend parenteraal te zijn en in de meeste gevallen ten minste 6-8 weken te duren.

De tabel toont de gemiddelde duur van de antibioticabehandeling voor patiënten met pneumonie, afhankelijk van de ziekteverwekker. In de meeste gevallen is, bij een adequate keuze aan antibiotica, een gebruiksduur van 7-10 dagen voldoende. Voor pneumonie veroorzaakt door atypische pathogenen loopt de optimale behandelingsduur op tot 14 dagen, en voor legionella- of stafylokokkeninfecties tot 21 dagen. De behandeling van pneumonie veroorzaakt door gramnegatieve enterobacteriën of Pseudomonas aeruginosa dient minimaal 21-42 dagen te duren.

Gemiddelde duur van de antibioticabehandeling afhankelijk van de veroorzaker van de longontsteking (volgens Yu.K. Novikov)

Opwinder	Duur van de therapie
Pneumokokken	3 dagen na temperatuurnormalisatie (minimaal 5-7 dagen)
Enterobacteriën en Pseudomonas aeruginosa	21-42 dagen
Stafylokok	21 dagen
Pneumocystis	14-21 dagen
Legionella	21 dagen
Longontsteking gecompliceerd door abcesvorming	42-56 dagen

De meest betrouwbare richtlijnen voor het stoppen van antibiotica, naast de positieve dynamiek van het klinische beeld van de ziekte, zijn normalisatie van het röntgenbeeld, het hemogram en het sputum. Houd er rekening mee dat bij de meeste patiënten met pneumokokkenpneumonie volledig röntgenherstel optreedt binnen 4-5 weken, hoewel dit bij sommige patiënten 2-3 maanden duurt. Bij pneumokokkenpneumonie gecompliceerd door bacteriëmie wordt volledige omgekeerde pneumonische infiltratie binnen 8 weken slechts bij 70% van de patiënten waargenomen, en bij de overige patiënten pas na 14-18 weken. De timing van röntgenherstel van een buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie wordt het meest beïnvloed door de prevalentie van pneumonische infiltratie, de aard van de ziekteverwekker en de leeftijd van de patiënten.

Langzaam genezende (aanhoudende) pneumonie wordt gekenmerkt door een langzame omgekeerde ontwikkeling van radiologische veranderingen (vermindering van de omvang van de pneumonische infiltratie met minder dan 50% in 4 weken). Aanhoudende pneumonie moet niet worden verward met gevallen van de ziekte die resistent zijn tegen de behandeling van pneumonie. De belangrijkste risicofactoren voor aanhoudende pneumonie zijn:

• leeftijd boven 55 jaar;
• chronisch alcoholisme;
• bijkomende ziekten (COPD, congestief hartfalen, nierfalen, kwaadaardige gezwellen, diabetes mellitus);
• ernstige longontsteking;
• multilobaire pneumonische infiltratie;
• longontsteking veroorzaakt door zeer virulente pathogenen (Legionella, staphylococcus, gramnegatieve enterobacteriën, enz.);
• roken;
• bacteriëmie.

Keuze van antibioticum voor empirische behandeling van in het ziekenhuis opgelopen pneumonie.

Ziekenhuispneumonie (nosocomiale pneumonie) staat bekend om het ernstigste beloop en de hoogste mortaliteit, die gemiddeld 10-20% bedraagt, en bij een infectie met Pseudomonas aeruginosa zelfs 70-80%. De belangrijkste verwekkers van nosocomiale pneumonie zijn:

• pneumokokken {Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)
• anaërobe bacteriën (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Onder de pathogenen van ziekenhuispneumonie is het aandeel gramnegatieve microflora, stafylokokken en anaërobe bacteriën zeer hoog. Ziekenhuispneumonie wordt niet geassocieerd met het gebruik van intubatie of ICL. De meest voorkomende pathogenen van ziekenhuispneumonie, waarvan het ontstaan niet gepaard gaat met het gebruik van een endotracheale tube of kunstmatige beademing, zijn Haemophilus influenzae, Klebsiella, gramnegatieve enterokokken, pneumokokken en Staphylococcus aureus. In deze gevallen begint de empirische behandeling van matige pneumonie met parenterale toediening van de volgende antibacteriële middelen:

• "beschermde" aminopenicillines (amoxiclav, ampicilline/sulbactam);
• cefalosporinen van de generaties II-IV (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefpirome, cefepime);
• "respiratoire" fluorochinolonen (levofloxacine).

Indien er geen effect is of de longontsteking ernstig is, wordt aanbevolen om een van de volgende combinatietherapieën te gebruiken:

• een combinatie van “beschermde” aminopenicillines (amoxiclav, ampicilline/sulbactam) met aminoglycosiden van de tweede en derde generatie (amikacine, gentamicine);
• een combinatie van cefalosporinen van de II-IV generaties (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefpirome, cefepime) met amikacine of gentamicine;
• een combinatie van “beschermde” ureidopenicillines (antipseudomonas penicillines) met aminoglycosiden van de tweede en derde generatie;
• een combinatie van "respiratoire" fluorochinolonen (levofloxacine) met aminoglycosiden van de tweede en derde generatie.

In alle bovengenoemde schema's omvat de gecombineerde antimicrobiële behandeling van pneumonie aminoglycosiden van de tweede en derde generatie. Dit komt doordat moderne aminoglycosiden (gentamicine, amikacine, enz.) effectief zijn bij de behandeling van ernstige infecties. Aminoglycosiden zijn zeer actief tegen sommige grampositieve (stafylokokken en faecalis) en de meeste gramnegatieve pathogenen, waaronder de enterokokkenfamilie (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, enz.). Gentamicine en amikacine zijn zeer actief tegen Haemophilus influenzae, mycoplasma en Pseudomonas aeruginosa. Daarom is de belangrijkste indicatie voor het gebruik ervan ziekenhuispneumonie, terwijl het gebruik ervan niet geschikt is voor in de gemeenschap opgelopen pneumonie van lichte tot matige ernst.

Benadrukt moet worden dat amikacine een iets breder werkingsspectrum heeft dan klassieke gentamicine. Gentamicine wordt voorgeschreven in een dosering van 1,0-2,5 mg/u om de 8-12 uur, en amikacine in een dosering van 500 mg om de 8-12 uur.

Bij uitblijvend effect is monotherapie met carbapepems geïndiceerd. Combinatie met aminoglycosiden van de tweede en derde generatie is mogelijk.

Indien de kans op anaërobe infectie verhoogd is bij patiënten met ziekenhuispneumonie, is een combinatie van cefalosporinen van de tweede en derde generatie met moderne macroliden of een combinatie van aminoglycosiden met ciprofloxacine of "respiratoire" fluorochinolonen aan te raden. Een combinatie van een breedspectrumantibioticum met metronidazol is ook mogelijk.

Bijvoorbeeld bij patiënten met OHMC, patiënten na thoracoabdominale operaties of met een neusmaagsonde, wanneer de belangrijkste pathogene factor bij de ontwikkeling van iosocomiale pneumonie aspiratie van orofaryngeale microflora is, zijn de verwekkers van ziekenhuispneumonie anaërobe micro-organismen (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (vaak antibioticaresistente stammen), gramnegatieve enterobacteriën (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), evenals Pseudomonas aeruginosa en Proteus vulgaris. In deze gevallen worden "beschermde" aminopenicillines, cefalosporinen van de tweede en derde generatie, carbapenems en een combinatie van metronidazol en fluorochinolonen gebruikt.

Bij patiënten met diabetes mellitus, chronisch alcoholisme, bij wie de longontsteking meestal wordt veroorzaakt door gramnegatieve flora (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella, enz.), zijn de volgende medicijnen van eerste keuze:

• "respiratoire" fluorochinolonen;
• Combinatie van cefalosporinen van de II-III generatie met moderne macroliden. Ziekenhuis-opgelopen beademingspneumonie (BAII).

Ziekenhuispneumonieën die zich ontwikkelen bij beademde patiënten, beademingsgeassocieerde pneumonieën (VAP), worden gekenmerkt door een bijzonder ernstig beloop en een hoge mortaliteit. De verwekkers van vroege VAP zijn meestal pneumokokken, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus en anaërobe bacteriën. De verwekkers van late VAP zijn resistente stammen van enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. en methicilline-resistente stammen van Staphylococcus aureus (MRSA).

In deze laatste gevallen is het raadzaam om antibiotica met een hoge antipseudomonale activiteit voor te schrijven:

• combinaties van antipseudomonaal cefalosporine (ceftazidim) met aminoglycosiden van de derde generatie (amikacine);
• combinaties van ceftazidim met “respiratoire” fluorochinolonen;
• een combinatie van "beschermde" antipseudomonale ureidopenicillines (ticarcilline/clavulaanzuur, piperacilline/tazobactam) met amikacine;
• monotherapie voor IV-generatie cefalosporiomen (cefepime);
• monotherapie met carbanenems (imipepem, meropepem);
• combinaties: ceftazidime, cefepime, meropepem of imipem
• + tweede generatie fluorochinolonen (ciprofloxacine)
• + moderne macroliden.

Destructieve stafylokokkenpneumonie. Bij verdenking op stafylokokkenpneumonie kunnen de volgende parenterale etiotrope behandelregimes effectief zijn:

• oxacilline in de maximaal toegestane dosering (gebruik niet "ampiox"!);
• "beschermde" aminopenicillines (amoxiclav, ampicilline/sulbactam);
• cefalosporinen van de eerste, tweede en vierde generatie (cefazoline, cefuroxim, cefepim); cefalosporinen van de derde generatie (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, enz.) zijn niet effectief tegen stafylokokkeninfectie;
• carbapepems;
• lincosamiden (clindamycine);
• fusidinezuur;
• "ademhalings"fluorochinolonen.

Een combinatiebehandeling van longontsteking wordt ook aanbevolen:

• combinatie van bètalactams met aminoglycosiden van de derde generatie (amikacine);
• combinatie van clindamycine of lincomycine met amikacine;
• combinatie van bètalactams met rifampicine;
• combinatie van bètalactams met fusidinezuur;
• combinatie van fusidinezuur met rifampicine.

Als de behandeling niet effectief is, is het raadzaam om het glycopeptide vancomycine te gebruiken. Dit is werkzaam tegen alle stafylokokken, inclusief methicillineresistente en oxacillineresistente stafylokokken. Effectieve combinaties van vancomycine met bètalactamantibiotica, aminoglycosiden van de tweede en derde generatie, rifampicine of levofloxacine zijn mogelijk.

Wanneer de etiologie van pneumonie microbiologisch is bevestigd, wordt de etioprofylactische therapie aangepast, rekening houdend met de individuele gevoeligheid voor antibiotica. De tabel geeft een indicatieve lijst van antibacteriële middelen die effectief zijn tegen individuele pathogenen van pneumonie. Weinig effectieve en ineffectieve antimicrobiële middelen worden apart vermeld.

Activiteit van antibacteriële geneesmiddelen tegen de meest waarschijnlijke veroorzakers van longontsteking

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Antibacteriële geneesmiddelen met hoge activiteit	Ineffectieve en weinig werkzame medicijnen
Pneumokokken
Aminopenicillines (amoxicilline, amoxiclav, ampicilline/sulbactam, enz.)	"Oude" fluorochinolonen (ofloxacine, ciprofloxacine)
Moderne macroliden (claritromycine, roxitromycine, azitromycine, spiramycine)	Aminoglycosiden (gentamicine, amikacine)
Cefalosporinen van de 1e-4e generatie (cefazoline, cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefazidim, cefelim, enz.)
"Respiratoire" fluorochinolonen (levofloxacine, moxifloxacine)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Vancomycin
"Beschermde" ureidopenicillines (picarcilline/clavulaanzuur, piperacilline/tazobactam)
Lincosamiden (clindamycine, lincomycine)
Aminopenicillines (amoxicilline, amoxiclav, ampicilline/sulbactam)	Cefalosporinen van de eerste generatie (cefazoline)
Cefalosporinen van de generaties II-IV (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefazidim, cefepim, enz.)	Lincosamiden (lincomycine, claritromycine)
"Respiratoire" fluorochinolonen (levofloxacine, moxifloxacine)
Moderne macroliden (azithromycine, clarithromycine, spiramycine, roxithromycine)
Moraxella
Aminopenicillines (amoxicilline, amoxiclav, ampicilline/sulbactam)	Lincosamiden
Cefalosporinen van de tweede generatie (cefuroxim, enz.)
Fluorochinolonen
Macroliden
Stafylokokken (gouden, epidermale, enz.)
Oxacilline	Orale cefalosporinen van de derde generatie (cefotaxim, ceftriaxon, enz.)
'Beschermde' aminopenicillines (amoxiclav, ampicilline/sulbactam, enz.)	Amoxicilline ('onbeschermde' aminopenicilline)
Aminoglycosiden van de II en III generaties (gentamicine, amikacine)
Cefalosporinen van de eerste, tweede en vierde generatie
Fluorochinolonen
Macroliden
Gpicopeptiden (vancomycine)
Co-trimoxazol
Lincosamiden (lincomycine, claritromycine)
Doxycycline
Carbapenems
Fusidinezuur
Methicilline-resistente stafylokokken
Glycoleptiden (vancomycine)	Alle ß-lactams
Fluorochinonen III-IV generaties	Lincosamiden
Fusidinezuur
Co-trimoxazol
Intracellulaire pathogenen (mycoplasma, chlamydia, legionella)
Macroliden (claritromycine, roxitromycine, azitromycine, spiramycine)	Aminopenicillines
Doxycycline	Cefalosporinen 1-4 generaties
"Nieuwe" fluorochinolonen	Ciprofloxacine
Rifampicine	Aminoglycosiden
	Ureidopenicillines
Gram-negatieve enterokokken (intestinale groep)
Cefalosporinen van de III en IV generatie (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim)	"Onbeschermde" aminopenicillines
Carbapenems	Macroliden
Fluorochinolonen	Cefalosporinen 1 en II pennen
'Beschermde' aminopenicillines (amoxiclav, ampicipine/supbactam, enz.)	Lincosamiden
Co-trimoxazol
Aminoglycosiden van de II en III generaties (amikacine, gentamicine)
Anaeroben
Cefalosporinen III-IV generaties (cefotaxime, cefepime)	Aminoglycosiden 11-111 generaties
Macroliden
Ureidopenicillines
Lincosamiden
Ceftazidim
Aminoglycosiden (amikacine)
Cefalosporines IV penny (cefepime)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Fluorochinolonen
"Beschermde" (antipseudomonas) ureidopenicillines (ticarcilline/clavulaanzuur, piperacilline/tazobactam)

Hierbij moet worden aangetekend dat bij de keuze voor een etiotrope behandeling van pneumonie, waar mogelijk, moet worden gestreefd naar monotherapie met een van de effectieve antibiotica. In deze gevallen worden het antibacteriële effect, de potentiële toxiciteit en de behandelingskosten geminimaliseerd.

[ 1 ], [ 2 ]

Verbetering van de drainagefunctie van de bronchiën

Het verbeteren van de drainagefunctie van de bronchiën is een van de belangrijkste voorwaarden voor een effectieve behandeling van longontsteking. De verstoring van de doorgankelijkheid van de bronchiën bij deze ziekte wordt veroorzaakt door verschillende mechanismen:

• een aanzienlijke hoeveelheid viskeus purulent exsudaat dat uit de longblaasjes in de bronchiën komt;
• ontstekingsoedeem van het bronchiale slijmvlies dat de plaats van ontsteking van het longweefsel draineert;
• beschadiging van het trilhaarepitheel van het bronchiale slijmvlies en verstoring van het mucociliaire transportmechanisme;
• een toename van de productie van bronchiale secreties veroorzaakt door de betrokkenheid van het bronchiale slijmvlies bij het ontstekingsproces (hypercrinie);
• een aanzienlijke toename van de viscositeit van het sputum (dyscrinie);
• verhoogde spanning van de gladde spieren van de kleine bronchiën en een neiging tot bronchospasme, waardoor het nog moeilijker wordt om sputum af te scheiden.

Bronchiale obstructie bij patiënten met pneumonie hangt dus niet alleen samen met de natuurlijke drainage van de ontstekingsplaats en de instroom van viskeus alveolair exsudaat in de bronchiën, maar ook met de frequente betrokkenheid van de bronchiën zelf bij het ontstekingsproces. Dit mechanisme is met name van belang bij patiënten met bronchopneumonie van verschillende oorsprong, evenals bij patiënten met gelijktijdige chronische bronchiale aandoeningen (chronische obstructieve bronchitis, bronchiëctasieën, cystische fibrose, enz.).

Verslechtering van de bronchiale doorgankelijkheid, waargenomen bij ten minste sommige patiënten met pneumonie, draagt bij aan een nog grotere verstoring van lokale, waaronder immunologische, afweerprocessen, hernieuwde zaaiing van de luchtwegen en verhindert genezing van de ontstekingshaard in het longweefsel en herstel van de pulmonale ventilatie. Verminderde bronchiale doorgankelijkheid draagt bij aan verergering van de ventilatie-perfusieverhoudingen in de longen en de progressie van respiratoire insufficiëntie. Daarom omvat de complexe behandeling van patiënten met pneumonie de verplichte toediening van geneesmiddelen met slijmoplossende, mucolytische en bronchusverwijdende effecten.

Het is bekend dat het sputum in het lumen van de bronchiën bij patiënten met longontsteking uit twee lagen bestaat: de bovenste, meer viskeuze en dichte laag (gel), die boven de trilhaartjes ligt, en de onderste vloeistoflaag (sol), waarin de trilhaartjes lijken te drijven en samen te trekken. De gel bestaat uit glycoproteïnemacromoleculen die met elkaar verbonden zijn door disulfide- en waterstofbruggen, waardoor het viskeuze en elastische eigenschappen krijgt. Naarmate het watergehalte in de gel afneemt, neemt de viscositeit van het sputum toe en neemt de beweging van bronchiale secreties naar de orofarynx af of stopt zelfs. De snelheid van deze beweging wordt nog trager als de vloeistoflaag (sol), die de hechting van sputum aan de bronchiënwanden tot op zekere hoogte verhindert, dunner wordt. Hierdoor vormen zich slijmerige en mucopurulente verstoppingen in het lumen van de kleine bronchiën, die met grote moeite alleen door een sterke uitademingsluchtstroom worden verwijderd tijdens aanvallen van hevige, kuchende hoest.

De mogelijkheid om sputum ongehinderd uit de luchtwegen te verwijderen, wordt dus voornamelijk bepaald door de reologische eigenschappen ervan, het watergehalte in beide fasen van de bronchiale secretie (gel en sol), evenals de intensiteit en coördinatie van de activiteit van de trilhaartjes van het trilhaarepitheel. Het gebruik van mucolytische en mucoregulerende middelen is gericht op het herstellen van de sol-gelverhouding, het vloeibaar maken van sputum, het rehydrateren ervan en het stimuleren van de activiteit van de trilhaartjes van het trilhaarepitheel.

Longontsteking: behandeling met niet-medicamenteuze methoden

Niet-medicamenteuze methoden om de drainagefunctie van de bronchiën te verbeteren, vormen een verplicht onderdeel van de complexe behandeling van patiënten met longontsteking.

Het drinken van veel warme vloeistoffen (alkalisch mineraalwater, melk met een kleine hoeveelheid natriumbicarbonaat, honing, enz.) helpt het watergehalte in de gellaag te verhogen en daardoor de viscositeit van het sputum te verlagen. Bovendien leidt natuurlijke rehydratatie van de bronchiale inhoud tot een zekere toename van de dikte van de vloeistoflaag van de sol, wat de beweging van de trilhaartjes en de beweging van het sputum in het lumen van de bronchiën vergemakkelijkt.

Borstmassage (percussie, vibratie, vacuüm) wordt ook gebruikt om de drainagefunctie van de bronchiën te verbeteren. Percussiemassage wordt uitgevoerd met de rand van de handpalm, waarbij de borstkas van de patiënt met een frequentie van 40-60 per minuut wordt aangetikt. Afhankelijk van de toestand van de patiënt duurt de massage 10-20 minuten in cycli van 1-2 minuten, waarna een pauze wordt ingelast waarin de patiënt wordt gevraagd te hoesten.

Vibratiemassage wordt uitgevoerd met behulp van speciale vibratiemassage-apparaten met een instelbare frequentie en trillingsamplitude.

Vacuüm (cupping) massage van de borstkas heeft zijn betekenis niet verloren. Deze massage combineert elementen van mechanische en reflexmatige irritatie, verbetering van de longbloedstroom en een soort autohemotherapie door het ontstaan van interstitiële bloedingen. Tegelijkertijd wordt de drainage van de longen vergemakkelijkt en de ernst van ontstekingsveranderingen in het longweefsel verminderd.

U dient er rekening mee te houden dat elke vorm van borstmassage gecontra-indiceerd is bij een risico op longbloedingen, abcesvorming, borstletsel of verdenking op een tumorproces in de longen.

Ademhalingsoefeningen zijn een effectief middel om de drainagefunctie van de bronchiën te herstellen. Diepe ademhalingsbewegingen stimuleren de hoestreflex, en ademhalen met kunstmatige weerstand tijdens het uitademen (via gesloten lippen, speciale fladderbewegingen of andere hulpmiddelen) voorkomt expiratoire collaps van de kleine bronchiën en het ontstaan van microatelectase.

Ademhalingsoefeningen moeten met voorzichtigheid worden uitgevoerd als er risico bestaat op een spontane pneumothorax.

Expectorantia

Expectorantia in de enge zin van het woord zijn een groep geneesmiddelen die de reologische eigenschappen van sputum beïnvloeden en de uitscheiding ervan vergemakkelijken. Alle expectorantia worden gewoonlijk in twee groepen verdeeld:

1. Expectorerende middelen:
   • reflexwerking medicijnen;
   • resorptieve geneesmiddelen.
2. Mucolytische en mucoregulerende middelen.

Expectorantia verhogen de activiteit van het trilhaarepitheel en de peristaltische bewegingen van de bronchioli, waardoor de verplaatsing van sputum naar de bovenste luchtwegen wordt vergemakkelijkt. Bovendien neemt onder invloed van deze middelen de secretie van de bronchiale klieren toe en neemt de viscositeit van het sputum enigszins af.

Expectorantia met een braakreflex (thermopsiskruid, ipecacwortel, terpinehydraat, lycopersicumwortel, enz.) hebben bij orale inname een licht irriterend effect op de receptoren van het maagslijmvlies, wat leidt tot een verhoogde activiteit van de nervus vaguscentra. Hierdoor worden peristaltische samentrekkingen van de gladde spieren van de bronchiën gestimuleerd, wordt de secretie van de bronchiale klieren versterkt en neemt de hoeveelheid gevormd vloeibaar bronchiaal secreet toe. Een afname van de viscositeit van het sputum gaat gepaard met een gemakkelijkere uitscheiding.

Een van de effecten van de reflexwerking van deze medicijnen op de tonus van de nervus vagus is misselijkheid en braken. Daarom moeten de genoemde medicijnen in kleine, individueel geselecteerde doses worden ingenomen, minstens 5-6 keer per dag.

Expectorantia met resorptieve werking (kaliumjodide, enz.) verhogen ook de secretie van de bronchiale klieren, maar niet reflexmatig, maar door hun secretie via het slijmvlies van de luchtwegen na orale toediening. Stimulatie van de secretie van de bronchiale klieren gaat gepaard met enige vervloeiing van het sputum en verbetering van de sputumafscheiding.

Mucolytica en mucoregulerende middelen worden voornamelijk voorgeschreven om de reologische eigenschappen van sputum te verbeteren en de afscheiding ervan te vergemakkelijken. De meest effectieve mucolytica zijn momenteel acetylcysteïne, mesiu, broomhexine en ambroxol.

Acetylcysteïne (ACC, flumucil) is een N-derivaat van het natuurlijke aminozuur L-cysteïne. In de structuur van het molecuul bevat het een vrije sulfhydrylgroep SH, die de disulfidebindingen van de macromoleculen van sputumglycoproteïne verbreekt en daardoor de viscositeit aanzienlijk verlaagt en het volume vergroot. Bovendien heeft ACC uitgesproken antioxiderende eigenschappen.

Acetylcysteïne wordt gebruikt bij patiënten met diverse luchtwegaandoeningen die gepaard gaan met de afscheiding van purulent sputum met een verhoogde viscositeit (acute en chronische bronchitis, pneumonie, bronchiëctasieën, cystische fibrose, enz.). Acetylcysteïne wordt gebruikt in de vorm van inhalaties van 2-5 ml van een 20%-oplossing, meestal met een equivalente hoeveelheid 2% natriumbicarbonaatoplossing, soms gemengd met een standaarddosis van een bronchusverwijder. De inhalatieduur is 15-20 minuten. Bij inhalatie moet men bedacht zijn op bronchorea, wat ongewenste gevolgen kan hebben als de patiënt een verminderde hoestreflex heeft (IP Zamotayev).

Bij ernstig zieke patiënten met ademhalingsfalen op de intensive care kan acetylcysteïne worden gebruikt in de vorm van intratracheale instillaties van 1 ml van een 10%-oplossing, evenals voor bronchiale lavage tijdens therapeutische bronchoscopie.

Indien nodig wordt het geneesmiddel parenteraal toegediend: intraveneus met 5-10 ml van een 10%-oplossing of intramusculair met 1-2 ml van een 10%-oplossing, 2-3 keer per dag. De werking van het geneesmiddel begint na 30-90 minuten en houdt ongeveer 2-4 uur aan.

Acetylcysteïne wordt oraal ingenomen in de vorm van capsules of tabletten, 200 mg 3 maal daags.

Het medicijn wordt goed verdragen, maar voorzichtigheid is geboden bij patiënten die vatbaar zijn voor bronchospasme of longbloedingen.

Mesna (mistabron) heeft een mucolytisch effect dat vergelijkbaar is met acetylcysteïne. Het maakt slijm dunner en vergemakkelijkt de afscheiding ervan.

Het medicijn wordt gebruikt in de vorm van inhalaties van 3-6 ml van een 20% oplossing, 2-3 keer per dag. Het effect treedt op na 30-60 minuten en houdt 2-4 uur aan.

Broomhexinehydrochloride (bisolvon) heeft een mucolytisch en slijmoplossend effect dat verband houdt met de depolymerisatie en vernietiging van mucoproteïnen en mucopolysacchariden die de bronchiale slijmgel vormen. Bovendien kan broomhexine de vorming van surfactant door type II alveolocyten stimuleren.

Bij orale inname treedt het slijmoplossende effect bij volwassenen 24-48 uur na aanvang van de behandeling op en wordt bereikt met 8-16 mg broomhexine driemaal daags. In milde gevallen kan de dagelijkse dosis worden verlaagd tot 8 mg driemaal daags en bij kinderen jonger dan 6 jaar tot 4 mg driemaal daags.

Het medicijn wordt over het algemeen goed verdragen. Lichte maagklachten zijn af en toe mogelijk.

Ambroxolhydrochloride (Lazolvan) is een actieve metaboliet van broomhexine. Qua farmacologische eigenschappen en werkingsmechanisme verschilt het nauwelijks van broomhexine. Ambroxol stimuleert de vorming van tracheobronchiale secretie met een lage viscositeit door de afbraak van mucopolysacchariden in sputum. Het geneesmiddel verbetert het mucociliaire transport door de activiteit van het ciliaire systeem te stimuleren. Een belangrijke eigenschap van Lazolvan is het stimuleren van de synthese van surfactant.

Volwassenen krijgen het medicijn voorgeschreven in een dosering van 30 mg (1 tablet) 3 maal daags gedurende de eerste 3 dagen, en daarna 30 mg 2 maal daags.

Ambroxol en broomhexine hebben dus niet alleen mucolytische, maar ook belangrijke mucoregulerende eigenschappen.

[ 3 ]

Bronchusverwijders

Bij sommige patiënten met pneumonie, met name bij patiënten met een ernstige ziekte of bij personen die vatbaar zijn voor een bronchospastisch syndroom, is het raadzaam om bronchusverwijders te gebruiken. Inhalatietherapieën met bèta-2-adrenerge stimulantia (Berotek, Berodual, enz.), M-anticholinergica (Atrovent) en intraveneuze infusies met een 2,4% euphyllinoplossing verdienen de voorkeur.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Detoxificatietherapie

Bij ernstige longontsteking wordt detoxificatietherapie toegepast. Zoutoplossingen worden intraveneus toegediend via een infuus (bijvoorbeeld isotone natriumoplossing tot 1-2 liter per dag), 5% glucose-oplossing 400-800 ml per dag, polyvinylpyrrolidon 400 ml per dag, albumine 100-200 ml per dag.

Alle oplossingen worden toegediend onder strikte controle van de systemische arteriële druk, centrale veneuze druk (CVP) en diurese. Bij patiënten met gelijktijdige cardiovasculaire pathologie en hartfalen is het toedienen van vloeistoffen met grote voorzichtigheid vereist, bij voorkeur onder controle van PAWP en CVP.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Heparinetherapie

Een van de effectieve middelen tegen longontsteking is heparine. Het is een mucopolysaccharide met een hoog zwavelgehalte, een significante negatieve lading en kan interageren met diverse basische en amfotere stoffen. Het complexvormende vermogen van heparine verklaart de diversiteit aan farmacologische eigenschappen.

Heparine heeft een positieve invloed op het bloedstollingssysteem en verbetert de bloedstroom in het microvasculaire bed van de longen, waardoor zwelling van het bronchiale slijmvlies wordt verminderd en de drainagefunctie ervan wordt verbeterd. Heparine beïnvloedt de reologische eigenschappen van sputum en zorgt zo voor een mucolytisch effect. Tegelijkertijd beïnvloedt het de reversibele component van bronchiale obstructie door anticomplementaire binding van calciumionen, stabilisatie van lysosomale membranen en blokkade van inositoltrifosfaatreceptoren.

Bij pneumoniecomplicaties met ademhalingsfalen heeft heparine antihypoxische, antiserotonine-, anti-aldosteron- en diuretische effecten.

Ten slotte hebben recente studies het effect van heparine op het actieve ontstekingsproces aangetoond. Dit effect wordt verklaard door de remming van neutrofielchemotaxis, verhoogde macrofaagactiviteit, inactivering van histamine en serotonine, verhoogde antibacteriële activiteit van chemotherapeutische middelen en verminderde toxische effecten.

Bij ernstige longontsteking wordt heparine voorgeschreven in een dosering van 5.000-10.000 E, viermaal daags, subcutaan. Het is nog beter om moderne laagmoleculaire heparines te gebruiken.

Immunocorrectieve en immunovervangende behandeling van longontsteking

De behandeling van pneumonie bestaat uit intraveneuze toediening van hyperimmuun plasma (4-6 ml/kg) en immunoglobuline in 3 biodoses per dag, intramusculair, gedurende de eerste 7-10 dagen van de ziekte. Immunomodulatoren (methyluracil, natriumnucleïnaat, T-activine, thymaline, decaris, enz.) worden voorgeschreven gedurende de gehele ziekteperiode. Intraveneuze infusen met natuurlijk en/of vers ingevroren plasma (1000-2000 ml gedurende 3 dagen) of intraveneuze immunoglobuline in 6-10 g per dag, zijn mogelijk.