Behandeling van longontsteking

Complexe behandeling van pneumonie moet gericht zijn op het onderdrukken van infecties, het herstellen van long- en algemene weerstand, het verbeteren van de drainagefunctie van de bronchiën, het elimineren van complicaties van de ziekte.

Indicaties voor hospitalisatie

De eerste vraag die de arts moet nemen, is waar de patiënt met in de gemeenschap verworven longontsteking moet worden behandeld: in een ziekenhuis of thuis? Volgens moderne ideeën kunnen de meeste patiënten met een ongecompliceerde in de gemeenschap verworven longontsteking thuis worden behandeld.

Lees ook: Longontsteking - behandelingsregime en voeding Antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van pneumonie Pathogenetische behandeling van pneumonie Symptomatische behandeling van pneumonie Bestrijding van complicaties van acute pneumonie Fysiotherapie, oefentherapie, respiratoire gymnastiek met longontsteking Sanatoriumbehandeling en revalidatie voor longontsteking

Indicaties voor hospitalisatie van patiënten met community-acquired pneumonia (European Respiratory Society, 1997)

• Septische shock
• PaO ₂ <60 mm Hg. Art. Of PaCO ₂ > 50 mm Hg. Art. Bij het inademen van kamerlucht
• Leukopenie <4 x 70 ⁹ / l of leukocytose> 20 x 10 ⁹ / l
• Anemie (hemoglobine <90 g / l of hematocriet <30%)
• Nierinsufficiëntie (ureum> 7 mmol / L)
• Sociale indicaties (onmogelijkheid om thuis voor een patiënt te zorgen)

De belangrijkste factoren die de vraag naar de plaats van de behandeling van de patiënt met een longontsteking, zijn de mate van ernst van de ziekte, de aanwezigheid van complicaties, en de risicofactoren voor een ongunstig beloop van de ziekte en de dood. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat sociale en huishoudelijke factoren, zoals het onvermogen om thuis voor de patiënt te zorgen, van invloed kunnen zijn op de uiteindelijke beslissing over ziekenhuisopname.

Bij ernstige longontsteking, die gepaard gaat met hoge sterfte, moet de patiënt worden opgenomen op de intensive care-afdeling of intensive care-afdeling (ICU). Momenteel zijn de volgende de belangrijkste indicaties voor de hospitalisatie van een patiënt:

• ademhalingsfrequentie> 30;
• de behoefte aan ventilatie;
• Röntgenfoto's van snelle progressie van pneumonie (toename van de grootte van pneumonische infiltratie> 50% binnen 48 uur);
• septische shock (absolute indicatie);
• de noodzaak om vasopressor-geneesmiddelen te introduceren om de systemische bloeddruk te handhaven;
• ernstige respiratoire insufficiëntie, met name de verhouding van de zuurstofdruk in arterieel bloed naar het zuurstofpercentage in het geïnhaleerde gasmengsel (PaO2 / PCO2) <250 (of <200 indien COPD) en tekenen van vermoeidheid van de ademhalingsspieren;
• acute nierinsufficiëntie;
• diurese <30 ml / uur;
• andere complicaties van pneumonie, waaronder het syndroom van gedissemineerde intravasculaire coagulatie, meningitis, enz.

Etiotropische behandeling van pneumonie

De basis voor de behandeling van pneumonie is antibacteriële geneesmiddelen. De keuze van de meest effectieve daarvan hangt van veel factoren af, voornamelijk op de nauwkeurigheid van de identificatie van de veroorzaker van pneumonie, de gevoeligheid voor antibiotica en het vroege begin van een adequate behandeling van pneumonie met antibiotica. Desalniettemin, zelfs in de aanwezigheid van een goed uitgerust microbiologisch laboratorium, kan de etiologie van pneumonie alleen in 50-60% van de gevallen worden vastgesteld. Bovendien zijn voor het verkrijgen van de resultaten van de microbiologische analyse niet minder dan 24-48 uur vereist, terwijl de behandeling van pneumonie met antibiotica moet worden toegediend zodra de diagnose van pneumonie is vastgesteld.

Ook moet worden bedacht dat bij 10-20% van de gevallen, de oorzaak van longontsteking bacteriële associaties (miksinfektsiya), bijvoorbeeld "typische" en de "atypische") (intracellulaire) pathogenen (mycoplasma, Chlamydia, Legionella, etc.). De laatstgenoemde is, zoals bekend, niet detecteerbaar door klassieke routinematige methoden van microbiologisch onderzoek, wat ernstige moeilijkheden veroorzaakt bij de selectie van adequate etiotrope behandeling.

In dit opzicht is de eerste keuze van antibiotica, in de regel, is een empirische basis van de analyse van specifieke klinische en epidemiologische situatie waarin deze patiënt longontsteking, en rekening houdend met factoren die het risico op infectie in een of andere manier een andere agent te verhogen.

De keuze van een antibioticum voor de empirische behandeling van door de gemeenschap verworven pneumonie

Bedenk dat de meest voorkomende pathogenen van door de gemeenschap verworven pneumonie zijn:

• pneumococcen (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis) \
• mycoplasma (Mycoplasma spp.);
• chlamydia (Chlamydophila of Chlamydia pneumoniae),
• legionella (Legionella spp.).

Tegelijkertijd is het aandeel van de pneumokokken goed voor meer dan de helft van de gevallen van de gemeenschap verworven longontsteking en ongeveer 25% van longontsteking veroorzaakt door Haemophilus influenzae, Moraxella of intracellulaire micro-organismen. Veel minder vaak (in 5-15% van de gevallen) zijn de veroorzakers van de gemeenschap verworven pneumonie, sommige Gram-negatieve bacteriën Enterobakteriaceae familie, Staphylococcus aureus, anaërobe bacteriën, Pseudomonas aeruginosa, en anderen. Men mag niet vergeten dat het aantal resistente stammen van pneumokokken en andere pathogenen aanzienlijk in de afgelopen jaren, die sterk bemoeilijkt de keuze van een geschikt antibacterieel middel voor de behandeling van de gemeenschap verworven pneumonie etiotrop is toegenomen.

De tabel toont de belangrijkste modificerende factoren die het risico op infectie met antibioticaresistente stammen van pneumokokken, Gram-negatieve bacteriën en Pseudomonas aeruginosa verhogen.

Modificerende foktorov, verhoogt het risico op infectie met bepaalde pathogenen (volgens N. Cossiere et al., 2000)

Virulente pathogenen	Modificerende factoren
Penicilline-resistente, geneesmiddel-resistente pneumokokken	Leeftijd ouder dan 65 jaar Toediening van bèta-lactam-antibiotica tijdens de laatste | 3 maanden alcoholisme Immunosuppressieve aandoeningen en ziekten (inclusief glucocorticoïde therapie) De aanwezigheid van verschillende bijkomende ziekten Een bezoek aan kinderen door crèches / kleuterscholen
Gram-negatieve bacteriën	Bewoners van verpleeghuizen Gelijktijdige aandoeningen van de longen en het hart De aanwezigheid van verschillende bijkomende ziekten Onlangs uitgevoerde behandeling van pneumonie met antibiotica
Pseudomonas aeruginosa	Ziekten met een verandering in de longstructuur (bijv. Bronchiëctasie) Corticosteroïdtherapie (meer dan 10 mg prednisolon per dag) Ontvangst van breed-spectrum antibioticum voor meer dan 7 dagen in de laatste maand Slechte voeding

Momenteel is een groot aantal schema's voor de empirische behandeling van in de gemeenschap verworven pneumonie voorgesteld, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan bepaalde antibacteriële geneesmiddelen.

Volgens de binnenlandse en de meeste Europese aanbevelingen, de drugs van keuze bij de behandeling van de gemeenschap verworven longontsteking milde tot matige stroming zijn aminopenicillinen (amoxicilline, amoxicilline / clavulaanzuur, amoksiklov) en modern macroliden (clarithromycine, azithromycine, roxitromycine, spiramycine, etc.). Bij patiënten met risicofactoren, de wenselijkheid gecombineerde behandeling van pneumonie, beta-lactamen (cefalosporines II-III generatie amoksiklov et al.) In combinatie met de "nieuwe" macroliden. Het is ook mogelijk monotherapie "ademhalings" fluorchinolonen III-IV generaties (levofloxacine, moxifloxacine).

Amoxicilline is een modern medicijn uit de groep van aminopepicillips. Het geldt grampositieve en gramnegatieve microflora (streptokokken, pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella, E. Coli, Proteus, Legionella, Helicobacter et al.). De Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobacter, enz. Zijn niet gevoelig voor amoxicilline.

Amoxicilline is een ampicillinederivaat, maar het is veel beter in zijn farmacokinetische eigenschappen en actiever tegen pneumokokken. Vanwege de hoge biologische beschikbaarheid (ongeveer 85-90%) is amoxicilline het beste orale antibioticum ter wereld. Gebruikelijke dosis voor volwassenen met orale toediening is driemaal daags 0,5-1,0 g en voor parenterale (intraveneuze of intramusculaire) toediening - 1 g elke 8-12 uur.

Amoxicilline / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) een gecombineerd preparaat amoksitsill en na clavulaanzuur, dat een remmer van bèta-lactamasen geproduceerd door veel moderne stammen van stafylokokken en sommige Gram-negatieve bacteriën en anaërobe afbrekende bètalactamring pepitsillinov, cefalosporinen en monobactams. Met de mogelijkheid om de clavulaanzuur nadelige effect van bèta-lactamasen van bacteriën te remmen sterk uitgebreid spectrum van activiteit en de activiteit van amoxycilline sterk toegenomen tegen staphylococcus meeste Gram-negatieve bacteriën en bepaalde anaërobe asporogene stammen Klebsiella spp. En E. Coli.

Wat pneumokokken betreft, verschilt de activiteit van amoxiclav niet van die van amoxicilline (zonder clavulonaat), aangezien pneumokokken geen beta-lactamase afgeven. Evenals amoxicilline is amoxiclav niet effectief bij de behandeling van infecties veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa. Binnen amoksiklav benoemen 375-625 mg (voor amoxicilline) 3 keer per dag in de vorm van tabletten of poeder om een suspensie te bereiden. Parenterale medicatie wordt om de 6-8 uur toegediend met 1,2 g.

Ampicilline verwijst ook naar een groep aminopepitsillinov en het bereik van haar beroep lijkt amoxicilline invloed na grampositieve en in mindere mate, Gram-negatieve flora, zoals streptococ Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, en anderen. De wortel is minder actief dan amoxicilline, maar goed overgedragen, en de toepassing ervan zelden toxische effecten te ontwikkelen, zelfs na langdurige hoge doses van het geneesmiddel. Ampicilline parenteraal toegediend in een dagelijkse dosis van 2-4 g, 3-4 verdeelde pas toediening. De meeste stammen van stafylokokken zijn niet gevoelig voor ampicilline. Wanneer echter het "beschermde" ampicilline (ampicilline / sulbactam) zich het werkingsspectrum en het preparaat actief is tegen vele stammen van Staphylococcus epidermidis en Staphylococcus.

In de medische praktijk werd een gecombineerd ampioxpreparaat met een vaste verhouding van ampicilline en oxacilline (2: 1 voor parenterale toediening) wijd gebruikt. Theoretisch heeft ampiox de eigenschappen die inherent zijn aan beide componenten. Oxacilline, zoals bekend, is een van de meest effectieve geneesmiddelen aitistafilokokkovyh, manifesteren de activiteit penicilline-resistente stafylokokken (PRSA), die resistent is tegen ampicilline en andere "onbeschermde" aminopenicillinen. Ondertussen is de activiteit van oxacilline tegen pneumokokken, streptokokken, relatief klein. Het medicijn is inactief in relatie tot alle gramnegatieve aeroben, enterokokken, alle anaëroben en intracellulaire pathogenen.

Niettemin een belangrijke eigenschap van oxacilline, dat deel uitmaakt van ampioksa nog als zijn vermogen om peniillinazu (ß-lactamase) gramnegatieve bacteriën te binden en daardoor te voorkomen dat de vernietiging van bacteriën die bèta-lactamring van ampicilline. Momenteel lijkt deze positieve eigenschap van oxacilline echter zeer twijfelachtig te zijn, aangezien de meeste gramnegatieve micro-organismen bètalactamasen produceren, die in feite beide componenten vernietigen die samen ampiox vormen. Met andere woorden, de effectiviteit van ampioxa tegen gram-negatieve pathogenen is in de meeste gevallen niet zo hoog. Bovendien is het gehalte aan oxacilline in ampiox (slechts 1/3 van het gecombineerde preparaat) duidelijk niet genoeg om stafylokokken effectief te beïnvloeden.

Zo is de combinatie van ampicilline en oxacillin in ampioks lijkt nu volkomen onterecht en achterhaald. Veel effectiever is het gebruik van "veilige" ampicilline / sulbactam of amoxiclav die eventueel kan worden gecombineerd met het oog op adequate doses "pure" oxacilline, aminoglycosiden (gentamicine, amikacine), of met andere anti-Staphylococcus preparaten.

Macroliden - groep van antibiotica met een hoge activiteit tegen Gram-positieve kokken (Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus en Staphylococcus epidermidis), sommige Gram-negatieve bacteriën (Haemophilus influenzae), bepaalde anaëroben (. B./ragilis, clostridia en al), en intracellulaire pathogenen ( chlamydia, mycoplasma, Legionella, Campylobacter, rickettsiae en anderen.). Makrolidy niet effectief tegen Gram-negatieve bacteriën van de familie van E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, enterokokken en anderen.

Momenteel worden de zogenaamde "nieuwe" macroliden van III-IV-generaties gebruikt voor de behandeling van pneumonie:

• claritromycine;
• roksitromitsii;
• azithromycine;
• Spiramycine.

We raden het gebruik van orale "oude" macroliden (erytromycine, oleandomycine) te wijten aan het gebrek aan betrouwbare informatie over de werkzaamheid en biobeschikbaarheid van de commercieel verkrijgbare preparaten van erytromycine aanraden. Indien nodig, kan het worden gebruikt parenterale vorm van erythromycine die intraveneus of via een infuus worden toegediend in een dosis van 0,2-0,5 g 4 maal daags Tabel 3.19 zijn voorbeelden dagelijkse dosis "nieuwe" macroliden die worden aanbevolen voor de behandeling van de gemeenschap verworven longontsteking.

Doses van "nieuwe" macroliden bij de behandeling van pneumonie bij volwassenen (volgens Yu.B. Belousov en SM Shotunov, 2001)

Macrolide-medicijn	Doses
	Als de inname	Met intraveneuze toediening
Spiramycine	6-9 miljoen IE (2-3 gram) per dag in 2 verdeelde doses, ongeacht de voedselinname	4,5-9 miljoen IE per dag In 2 injecties
Roksitromitsii	Per 0,15-0,3 2 maal daags voor de maaltijd	-
claritromycine	Op 0,25-0,5 2 keer per dag, ongeacht de voedselinname	500 mg per dag gedurende 5 dagen, dan inname gedurende nog 5 dagen
Aetromitsin	0,5-1,0 g eenmaal daags gedurende een uur of 2 uur na een maaltijd
	5-daagse cursus: 1e dag - 0,5-1 g eenmaal daags; de volgende dagen: 0,25-0,5 g per dag
	3-daagse kuur: dagelijks 0,5-1 g eenmaal daags

Cefalosporines behoren ook tot ß-lactam-antibiotica en hebben een breed spectrum van antibacteriële activiteit, werkend op gram-negatieve en gram-positieve flora en 5 tot 10 keer minder waarschijnlijk om allergische reacties te veroorzaken. Bij community-acquired pneumonia worden meestal cefalosporines van de tweede en derde generatie gebruikt.

In lichte pneumonie, met name bij de behandeling van patiënten in het huis, raden het gebruik van orale formulering van cefuroxim II generatie (Ketotsefa, Zinatsefa), die een hoge activiteit tegen bepaalde pneumokokken en Gram heeft - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli en al. Het geneesmiddel wordt in een dosis van 250-500 mg 2 maal daags na de maaltijd. In ernstigere ziekte cefuroxim wordt intraveneus of intramusculair toegediend in een dosering van 750-1500 mg driemaal daags.

Indien nodig maakt het parenterale gebruik van cefalosporinen de laatste jaren vaker gebruik van geneesmiddelen van de derde generatie - cefotaxime en ceftriaxon. Ze blinken uit andere antibiotica van deze groep door de ernst van de werking op de meeste gram-negatieve pathogenen en streptokokken. Ceftriaxon (Rocefii, Lendacin) heeft een bijzonder hoge activiteit tegen hemofiele staven en pneumokokken. Het geneesmiddel in de afgelopen jaren de voorkeur omdat, als gevolg van de lange halfwaardetijd, kan het worden één keer per dag in een dosis van 1-2 g ceftriaxon cefotaxim toegediend is iets minder in actie na Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën. Het wordt toegediend in een dosis van 3-6 g per dag voor 3 injecties.

Aan cefalosporinen van de IV-generatie zijn cefepime en cefpir. Ze vertonen een zeer hoge activiteit tegen gram-negatieve bacteriën, inclusief tegen stammen die resistent zijn tegen andere cefalosporines, waaronder de Pseudomonas aeruginosa. Ze zijn zeer effectief voor gram-positieve flora, waaronder streptokokken en stafylokokken. Zeer hoge activiteit van cefalosporinen van de IV-generatie komt tot uiting in de hemofiele staaf, Neisseria, moraxelle en anaëroben. Cefepime intraveneus of intramusculair toegediend aan 1 g 2 keer per dag, en cefpirome -. 1,2 g intraveneus elke 12 uur generatie cefalosporines IV worden gebruikt in zware pneumonia en / of de aanwezigheid van gelijktijdige ziekten en andere risicofactoren die de kans vergroten nadelige gevolgen van de ziekte.

Fluoroquinolonen - een groep antibiotica die een uitgesproken bacteriedodend effect hebben op gram-negatieve en gram-positieve flora. Desalniettemin moet eraan worden herinnerd dat ciprofloxacine (generatie van fluoroquinolon II), veel gebruikt in de klinische praktijk, een relatief lage activiteit vertoont tegen pneumokokken, mycoplasma's en chlamydia.

Momenteel longontstekingen raden het gebruik van zogenaamde "respiratoire" fluoroquinolonen III en IV generaties (levofloxacine, moxifloxacine et al.), Die een zeer hoge activiteit tegen pneumokokken, chlamydia, mycoplasma en Gram-negatieve pathogenen. Moxifloxacine Verder vertoont activiteit tegen p asporogene anaëroben (B. Fragilis et al.).

Levofloxacine (Tavanic) - een preparaat van de derde generatie - wordt gebruikt in een dosis van 250-500 mg, eenmaal per dag voor inname en 0,5-1,0 g per dag voor intraveneuze toediening. Moxifloxacine - (een preparaat van IV-generatie) wordt oraal ingenomen in een dosis van 400 mg eenmaal daags.

Opgemerkt wordt dat bepaalde antibiotica, worden nog steeds veel gebruikt in de medische praktijk voor de behandeling van pneumonia (gentamitsii, amikacine, cotrimoxazol et al.) Hoewel zeer effectief antimicrobiële middelen, hebben een relatief nauw werkingsspectrum vooral gericht op gramnegatieve flora, anaëroben, stafylokokken, enz. In de regel hebben ze een zeer lage activiteit tegen pneumokokken, hemofiele staven en intracellulaire pathogenen, d.w.z. Voor de meest voorkomende etiologische factoren van door de gemeenschap verworven pneumonie. De haalbaarheid van het gebruik van deze middelen ontstaat pas bij ernstige pneumonieën of in aanwezigheid van bijkomende ziekten en risicofactoren die prognose van de ziekte die geassocieerd zijn met Gram-negatieve en anaerobe microflora verergeren. In milde tot matig en longontstekingen gebruik van deze geneesmiddelen in de meeste gevallen overbodig en zelfs schadelijk, omdat dit de kans op ongewenste neveneffecten en complicaties dergelijke therapie (frequent allergische reacties, pseudomembraneuze colitis, Stevens-Johnson syndroom, Lyell syndroom, enz.) Toeneemt.

Zoals hierboven vermeld, meestal etiotropic empirische behandeling van pneumonie omvatten het gebruik van een van deze potente antibiotica (amoxicilline monotherapie moderne macroliden, cefalosporines generaties II-III, "ademhalings" fluorchinolonen).

Met een mild beloop van door de gemeenschap verworven pneumonie waarvoor geen ziekenhuisopname van de patiënt nodig is (thuisbehandeling) en de afwezigheid van risicofactoren, kan oraal amoxicilline, amoxiclav of moderne macroliden worden ingenomen. Indien nodig worden alternatieve orale geneesmiddelen (amoxiclav, cefuroxim, levofloxacine, moxifloxacine) voorgeschreven.

De behandeling van de gemeenschap verworven longontsteking gemiddelde ernst en patiënten met verzwarende risicofactoren is raadzaam om te beginnen in het ziekenhuis milieu (of waar het mogelijk is, thuis) met parenterale (intraveneus of intramusculair) invoering van een "beschermde" aminopenicillinen of moderne macroliden, indien nodig ze te combineren met elkaar andere. Wanneer de lage efficiëntie van de behandeling van pneumonie benoemd alternatieve voorbereidingen:

• cephalosporines II- en III-generaties (parenteraal cefuroxim, ceftriaxon of cefotaxime), bij voorkeur in combinatie met moderne macroliden;
• monotherapie met "respiratoire" fluoroquinolonen van III-IV-generaties (parenterale levofloxacine).

Men mag niet vergeten dat de effectiviteit van behandeling met antibiotica van pneumonie in de eerste plaats wordt geschat op klinische toestand van de patiënt en de resultaten van bepaalde laboratoriumtests dat de keuze van een adequate behandeling van pneumonie moeten verbeteren in de komende 48-72 uur. Gedurende deze tijd, een verandering van de antibiotische behandeling van pneumonie, met inbegrip de benoeming van alternatieve geneesmiddelen, in de meeste gevallen van de gemeenschap verworven pneumonie is onpraktisch, omdat het is bewezen dat zelfs met een adequate behandeling van de koorts kan gedurende 2-4 dagen, en leukocytose 4-5 dagen. De uitzondering is wanneer de toestand van de patiënt duidelijk en snel verslechterende: groeiende koorts, vergiftiging, progressieve respiratoire insufficiëntie, toegenomen auscultatie en radiologisch bewijs voor longontsteking verhoogt leukocytose en nucleaire verschuiving naar links, in deze gevallen is het nodig om een grondig aanvullend onderzoek uit te voeren (herhaalde röntgenfoto van de borst, bronchoscopie materiaal van de onderste luchtwegen te verkrijgen, CT et al.), die helpen visa ize gedeelten gevormd afbraak van longweefsel, pleurale effusie, en andere pathologische veranderingen waren aanwezig in de primaire onderzoek. Microbiologisch onderzoek van sputum n materiaal verkregen tijdens bronchoscopie, kan antibioticaresistente pathogenen of ongebruikelijke bijvoorbeeld Mycobacterium tuberculosis, schimmels, enz detecteren

Een ernstig verloop van door de gemeenschap verworven pneumonie en de aanwezigheid van risicofactoren die de prognose van de ziekte verergeren, vereisen meestal de benoeming van een gecombineerde behandeling voor pneumonie, voornamelijk gericht op de vaak gedetecteerde polymicrobiële associaties van pathogenen in deze gevallen. De meest gebruikte behandelingsschema's zijn:

• parenterale amoxiclav in combinatie met parenterale macroliden (spiramycine, clarithromycine, erytromycine);
• cefalosporinen van de derde generatie (cefotaxime of ceftriaxon) in combinatie met parenterale macroliden;
• cefalosporinen van de IV-generatie (cefepime) in combinatie met macroliden;
• monotherapie met respiratoire fluoroquinolonen (iv levofloxacine).

De combinatie van cefalosporinen met macroliden verhoogt hun antipneumokokkeneffect. Deze combinatie "overlapt" bijna het gehele spectrum van mogelijke veroorzakers van door de gemeenschap verworven longontsteking van ernstige aard. Niet minder effectief is de monotherapie van "respiratoire" parenterale fluoroquinolonen met verhoogde antipnevmokokkova-activiteit. Men mag niet vergeten dat het gebruik van "oude" fluoroquinolonen (ciprofloxacine) geen grote voordelen biedt ten opzichte van bèta-lactam-antibiotica.

Als alternatieve geneesmiddelen voor de behandeling van in de gemeenschap verworven longontsteking met ernstig beloop, kunnen intraveneuze infusies van carbapenems (imipemem, meropenem), ook in combinatie met moderne macroliden, worden gebruikt.

Carbapenems zijn ß-lactam-antibiotica van het ultra-brede werkingsspectrum. Zij vertonen een hoge activiteit tegen gram-positieve en gram-negatieve aërobe en anaërobe microflora, zoals Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, enterobacteriën, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacteria en anderen. Imipepem (thienyl) effectiever tegen Gram-positieve pathogenen. Meropepem vertoont hogere activiteit tegen gram-negatieve pathogenen, met name enterobacteriën, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru et al.

Carbapenems zijn niet actief voor methicilline-resistente stafylokokken (S. Aureus, S. Epidermalis), bepaalde stammen van Enterococcus faecium en intracellulaire pathogenen. De laatste omstandigheid onderstreept de noodzaak van een combinatie van carbapenems met parenterale moderne macroliden.

Bijzondere aandacht moet worden behandeld abces longontsteking, meestal veroorzaakt door een gemengde flora - een combinatie van anaërobe (meer prevotella melaninogenlca) met aërobe (meer gouden stafilokok, op zijn minst - negatieve bacteriën, met inbegrip van Pseudomonas aeruginosa).

Voor veronderstelde rol bij het ontstaan abces longontsteking Gram-negatieve microflora, zoals Pseudomonas aeruginosa, doelmatig zogenaamde antipsevdomonadnyh ß-lactam antibiotica (tsefazidima, cefepime imipepema, meropenem) in combinatie met parenterale macroliden en ciprofloxacine. Bij de behandeling van longontsteking abces vaak gebruik van combinaties van anti-anaerobe antibiotica (metronidazol) met preparaten met antistaphylococcal effect (I generatie cefalosporinen). Het effectief als monotherapie parenterale fluorchinolonen III en IV generaties. Antibiotica voor longontsteking abces mag alleen parenteraal en in de meeste gevallen nog minstens 6-8 weken.

De tabel toont de gemiddelde duur van de antibioticabehandeling van patiënten met pneumonie, afhankelijk van de ziekteverwekker. In de meeste gevallen is een adequate keuze van antibiotica 7-10 dagen na gebruik voldoende. Bij longontsteking veroorzaakt door atypische pathogenen neemt de optimale behandelingstijd toe tot 14 dagen en bij legionella- of stafylokokkeninfectie - tot 21 dagen. Behandeling van pneumonie veroorzaakt door gram-negatieve enterobacteriën of Pseudomonas aeruginosa moet minimaal 21-42 dagen zijn.

De gemiddelde duur van de antibioticabehandeling, afhankelijk van de pathogeen van pneumonie (volgens Yu.K. Novikov)

Causatieve agent	Duur van de therapie
Pneumococcus pneumoniae	3 dagen na de normalisering van de temperatuur (niet minder dan 5-7 dagen)
Enterobacteriën en Pseudomonas aeruginosa	21-42 dagen
Staphylococcus aureus	21 dagen
Pneumocystis	14-21 dagen
Legionella	21 dagen
Longontsteking gecompliceerd door abcesvorming	42-56 dagen

De meest betrouwbare richtlijnen voor de afschaffing van antibiotica, naast de positieve dynamiek van het ziektebeeld van de ziekte, zijn de normalisatie van het radiografische patroon, hemogrammen en sputum. Er dient aan te worden herinnerd dat bij de meerderheid van de patiënten met pneumokokken-pneumonie een volledige "röntgenopname" plaatsvindt binnen 4-5 weken, hoewel bij sommige patiënten dit 2-3 maanden vertraagd is. In gevallen van pneumokokken pneumonie gecompliceerd door bacteriëmie, wordt de volledige omgekeerde ontwikkeling van pneumonische infiltratie gedurende 8 pedules alleen waargenomen bij 70% van de patiënten en bij de overige patiënten - alleen bij 14-18 pedules. De timing van radiologisch herstel van door de gemeenschap verworven pneumonie wordt het meest beïnvloed door de prevalentie van pneumonische infiltratie, de aard van het pathogeen en de leeftijd van de patiënten.

Langzaam verdwijnende (verlengde) pneumonie wordt gekenmerkt door een trage omgekeerde ontwikkeling van radiologische veranderingen (vermindering van de omvang van pneumonische infiltratie met minder dan 50% binnen 4 weken). Langdurige longontsteking moet niet worden verward met gevallen van de ziekte, resistent tegen de behandeling van pneumonie. De belangrijkste risicofactoren voor langdurige longontsteking zijn:

• ouder dan 55;
• chronisch alcoholisme;
• bijkomende ziekten (COPD, congestief hartfalen, nierfalen, maligne neoplasmata, diabetes mellitus);
• ernstig beloop van longontsteking;
• multi-lob pneumonische infiltratie;
• longontsteking veroorzaakt door zeer virulente pathogenen (legionella, staphylococcus, gram-negatieve enterobacteriën, enz.);
• roken van tabak;
• bacteriëmie.

De keuze van een antibioticum voor de empirische therapie van ziekenhuispneumonie.

Van een ziekenhuis (nosocomiale) pneumonie is bekend dat deze de ernstigste loop en hoge letaliteit heeft, gemiddeld 10-20% bereikt, en met infectie met Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Bedenk dat de belangrijkste pathogenen van nosocomiale pneumonie zijn:

• pneumococcusa {Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• Klebsiella (Klebsiella pneumoniae);
• E. Coli (Escherichiae coli);
• Proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobe bacteriën (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Dus, onder de pathogenen van nosocomiale pneumonie, is het soortelijk gewicht van gramnegatieve microflora, staphylococcen en anaerobe bacteriën erg hoog. Ziekenhuispneumonie, niet geassocieerd met het gebruik van intubatie of ICL. De meest voorkomende pathogenen van nosocomiale pneumonie, ontstaan waarvan niet geassocieerd met een endotracheale buis of ventilator zijn Haemophilus influenzae, Klebsiella, Gram enterokokken, pneumokokken en Staphylococcus aureus. In deze gevallen begint de empirische behandeling van matige pneumonie met parenterale toediening van de volgende antibacteriële middelen:

• "Beschermde" aminopenicillinen (amoxiclav, ampicilline / sulbactam);
• cefalosporine II-IV-generaties (cefuroxim, cefotaxime, ceftriaxon, cefpir, cefepime);
• "Respiratoire" fluoroquinolonen (levofloxacine).

Als er geen effect of ernstig verloop van pneumonie is, wordt het aanbevolen om een van de volgende combinatietherapieën te gebruiken:

• combinatie van "beschermde" aminopenicillinen (amoksiklav, ampicilline / sulbactam) met generaties aminoglycosiden II-III (amikacine, gentamicine);
• combinatie van cefalosporinen II-IV-generaties (cefuroxim, cefotaxime, ceftriaxon, cefpyr, cefepime) met amikacine of gentamycine;
• een combinatie van "beschermde" ureidopenicillinen (antinsinonex penicillines) met generaties van aminoglycosiden II en III;
• een combinatie van "respiratoire" fluoroquinolonen (levofloxacia) met de generaties aminoglycosiden II en III.

In alle bovenstaande schema's zijn de generaties aminoglycosiden II en III opgenomen in de gecombineerde antimicrobiële behandeling van pneumonie. Dit is te wijten aan het feit dat moderne aminoglycosiden (gentamicine, amikacine, enz.) Effectieve middelen zijn voor de behandeling van ernstige infecties. Aminoglycosiden hoge activiteit tegen bepaalde Gram-positieve (stafylokokken en / faecalis) en Gram-negatieve pathogenen meeste, waaronder familie Enterococci (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, ea.). Gentamicine en amikacine zijn zeer actief tegen hemofiele staven, mycoplasma en ook Pseudomonas aeruginosa. Daarom zijn de belangrijkste aanwijzingen voor het gebruik ervan ziekenhuispneumonieën, terwijl in het geval van door de gemeenschap verworven longontsteking met een milde en matig ernstige loop, het gebruik ervan onpraktisch is.

Er moet worden benadrukt dat amikacine een iets breder werkingsspectrum heeft dan klassiek gentamicine. Gentamycine wordt voorgeschreven in een dosis van 1,0-2,5 mg / cc om de 8-12 uur en amikacine - 500 mg om de 8-12 uur.

Bij gebrek aan effect is carbapepam-monotherapie aangewezen. Misschien hun combinatie met generaties aminoglycosiden II en III.

Of patiënten met nosocomiale pneumonie verhoogde kans op anaerobe infecties, de combinatie geschikt cefalosporine II-III generatie moderne macroliden, of een combinatie van ciprofloxacine met aminoglycosiden of "respiratoire" fluorchinolonen. Het is ook mogelijk om een breed-spectrum antibioticum te combineren met metronidazol.

Bijvoorbeeld, patiënten OHMK, patiënten na thoracoabdominal activiteiten of de aanwezigheid van een nasogastrische buis, wanneer de belangrijkste pathogene factor iozokomialnoy longontsteking aspiratie microflora orofaryngeale pathogenen nosocomiale longontsteking anaerobe microorganismen (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (vaak antibiotikorezinstentnye stammen), gram-negatieve Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), en Pseudomonas aeruginosa en Proteus vulgaris. In deze gevallen de "beveiligde" aminopenicillinen, cefalosporines generaties II-III, carbapenems, quinolonen combinatie met metronidazool.

Bij patiënten met diabetes mellitus, chronisch alcoholisme, waarbij pneumonie meestal wordt veroorzaakt door gramnegatieve flora (klebsiella, hemofiele staaf, legionella, enz.), Zijn de drugs van keuze:

• "Respiratoire" fluoroquinolonen;
• combinatie van cefalosporines II-III generatie met moderne macroliden. Ziekenhuis-geassocieerde ventilator-geassocieerde pneumonie (BAII).

Ziekenhuispneumonie, ontwikkeld bij patiënten met ventilatie, - beademingsgerelateerde pneumonie (VAP), wordt gekenmerkt door een bijzonder ernstig beloop en hoge mortaliteit. De veroorzaker van vroege VAP is meestal pneumokokken, hemofiele staaf, Staphylococcus aureus en anaerobe bacteriën. De veroorzakers van late VAP zijn geneesmiddelresistente stammen van enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. en methicilline-resistente stammen van Staphylococcus aureus (MRSA).

In deze laatste gevallen is het raadzaam om antibiotica voor te schrijven met een hoge antisignogene activiteit:

• combinaties van anti-synergistisch cefalosporine (ceftazidime) met aminoglycosiden van de derde generatie (amikacine);
• combinaties van ceftazidim met respiratoire fluoroquinolonen;
• een combinatie van "beschermde" antisynergische ureidopenicillinen (ticarcilline / clavulonzuur, piperacilline / tazobactam) met amikacine;
• monotherapie cefalosporium IV generaties (cefepim);
• carbenememy monotherapie (impepime, meropape);
• combinaties: ceftazidime, cefepime, meropepem of imipepem
• + Fluoroquinolope II-generatie (ciprofloxacine)
• + moderne macroliden.

Stafylokokken destructieve pneumonie. Bij verdenking op het optreden van stafylokokken-pneumonie, kunnen de volgende schema's van parenterale etiotropische behandeling effectief zijn:

• Oxacilline in de maximaal toegestane doses (gebruik geen "ampiox"!);
• "Beschermde" aminopenicillinen (amoksiklav, ampicilline / sulbactam);
• cephalosporines I-, II- en IV-generaties (cefazoline, cefuroxim, cefepime); cefalosporines van de derde generatie (cefotaxime, ceftriaxon, ceftazidime, enz.) zijn niet effectief bij stafylokokkeninfectie;
• karbapepemy;
• lincosamiden (clindamycine);
• fusidinezuur;
• Respiratoire fluoroquinolonen.

Gecombineerde behandeling van pneumonie wordt ook aanbevolen:

• combinatie van bèta-lactams met aminoglycosiden van de derde generatie (amikacine);
• combinatie van clindamycine of lincomycine met amikacine;
• combinatie van bèta-lactams met rifampicine;
• combinatie van beta-lactams met fusidinezuur;
• combinatie van fusidinezuur met rifampicine.

Als de behandeling niet effectief is, is het gebruik van een glycopeptide-vancomycine, dat tegen iedereen werkzaam is, inclusief tegen methicilline-resistente en oxacilline-resistente stafylokokken, geschikt. Effectieve combinaties van vancomycation met bèta-lactams, II en III aminoglycosiden, rifampicine of levofloxacine zijn mogelijk.

Wanneer microbiologische bevestiging van de etiologie van pneumonie, wordt etiopropletische therapie aangepast rekening houdend met de definitie van individuele gevoeligheid voor antibiotica. De tabel toont een geschatte lijst van antibacteriële geneesmiddelen die werkzaam zijn tegen bepaalde pathogenen van pneumonie. Afzonderlijk geïsoleerde ineffectieve en ineffectieve antimicrobiële geneesmiddelen.

Activiteit van antibacteriële geneesmiddelen tegen de meest waarschijnlijke pathogenen van pneumonie

Antibacteriële geneesmiddelen met hoge activiteit	Laag-effectieve en ineffectieve medicijnen
Pneumokokken
Aminopenicillinen (amoxicilline, amoxiclav, ampicilline / sulbactam, enz.)	"Oude" fluoroquinolonen (ofloxacine, ciprofloxacine)
Moderne macroliden (clarithromycine, roxithromycine, azithromycine, spiramycine)	Aminoglycosiden (gentamicine, amikacine)
Cephalosporines van I-IV-generaties (cefazolinum, cefuroxim, cefotaxime, ceftriaxon, cefazidime, cefemol, enz.)
«Respiratory "fluorchinolonen (levofloxacine, moxifloxacine)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Vancomycine
"Beschermde" ureidopenicillinen (picarcilline / clavulanaat, piperacilline / tazobactam)
Lincosamides (clindamycine, lincomycine)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicilline / sulbaktam)	Cephalosporines van de eerste generatie (cefazoline)
Cephalosporines van II-IV-generaties (cefuroxim, cefotaxime, ceftriaxon, cefazidime, cefepime, enz.)	Lincosamides (lincomycine, clarithromycine)
«Respiratory" fluorchinolonen (levofloxacine, moxifloxacine)
Moderne macroliden (azithromycine, claritromycine, spiramycine, roxithromycine)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicilline / sulbaktam)	Lincosamiden
Cefalosporines van de tweede generatie (cefuroxim, enz.)
Fluoroquinolonen
Makrolidı
Stafylokokken (goud, epidermaal, etc.)
Oxacillin	Orale cefalosporines van de derde generatie (cefotaxime, ceftriaxon, enz.)
"Beschermde" aminopenicillinen (amoksiklav, ampicilline / sulbactam, enz.)	Amoxicilline ("onbeschermde" aminopenicilline)
Aminoglycosiden II- en III-generaties (gentamicine, amikacine)
Cephalosporines I-, II- en IV-generaties
Fluoroquinolonen
Makrolidı
Gipocopypeptides (vancomycin)
Co-trimoxazol
Lincosamides (lincomycine, clarithromycine)
Doxycycline
Carbapenems
Fusidinezuur
Methicilline-resistente Staphylococcus-stammen
Glycoleptidy (vancomycin)	Alle ß-lactams
Fluoroquinonen van generaties III-IV	Lincosamiden
Fusidia cispota
Co-trimoxazol
Intracellulaire pathogenen (mycoplasma, chlamydia, legionella)
Macroliden (clarithromycine, roxithromycine, azithromycine, spiramycine)	Aminopyenitsilliny
Doxycycline	Cephalosporines van 1-IV-generaties
"Nieuwe" fluoroquinolonen	Ciprofloxacine
Rifampicine	Aminoglikozidы
	Ureido-disciplines
Gramnegatieve enterokokken (darmgroep)
Cephalosporins III- en IV-generaties (ceftriaxon, cefotaxime, cefepime)	"Onbeschermde" aminopenicillinen
Carbapenems	Makrolidı
Fluoroquinolonen	Cephalosporins 1 en II
"Beschermde" aminopenicillinen (amoksiklav, ampitsipin / supbaktam, etc.)	Lincosamiden
Co-trimoxazol
Aminoglycosiden II en III van bossen (amikacine, gentamicine)
anaërobe
Cephalosporines van generaties III-IV (cefotaxime, cefepime)	Aminoglycosides 11-111 generaties
Makrolidı
Ureido-disciplines
Lincosamiden
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidime
Aminoglycosiden (amikacine)
Cephalosporin IV digestie (cefepim)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Fluoroquinolonen
"Beschermde" (anti-synergetische) ureidopeniplines (ticarcilline / clavulanaat, piperacilline / tazobactam)

Het moet worden toegevoegd dat bij het kiezen van etiotropische behandeling voor pneumonie, waar mogelijk, men moet streven naar monotherapie voorschrijven met een van de effectieve antibiotica. In deze gevallen worden antibacteriële effecten, potentiële toxiciteit en kosten van behandeling tot een minimum beperkt.

[1], [2]

Verbetering van de bronchiale drainagefunctie

Het verbeteren van de drainagefunctie van de bronchiën is een van de belangrijkste voorwaarden voor een effectieve behandeling van longontsteking. De schending van bronchiale doorgankelijkheid bij deze ziekte is te wijten aan verschillende mechanismen:

• een aanzienlijke hoeveelheid viskeus purulent exsudaat afkomstig van de longblaasjes in de bronchiën;
• inflammatoir oedeem van de bronchiale mucosa, de drainerende focus van ontsteking van het longweefsel;
• schade aan het trilhaarepitheel van de bronchiale mucosa en overtreding van het mechanisme van mucociliair transport;
• verhoogde productie van bronchiale secretie, vanwege de betrokkenheid van bronchiale mucosa in het ontstekingsproces (hypercrinia);
• significante toename in sputumviscositeit (discinia);
• verhoogde tonus van gladde spieren van kleine bronchiën en een neiging tot bronchospasmen, waardoor het nog moeilijker wordt om sputum te scheiden.

Zo is een schending van de bronchiale doorgankelijkheid bij patiënten met een longontsteking in verband worden gebracht, niet alleen met de natuurlijke afwatering van de inflammatoire focus en het invoeren van de bronchiën viskeuze alveolaire afscheiding, maar ook met frequente betrokkenheid van bronchus zich in het ontstekingsproces. Dit mechanisme is vooral belangrijk bij patiënten met longontsteking diverse oorsprong, alsmede bij patiënten met onderliggende chronische bronchiale aandoeningen (chronische obstructieve bronchitis, bronchiëctasie, cystische fibrose en anderen.).

Verslechtering van bronchiale obstructie waargenomen in ten minste sommige patiënten met longontsteking, bevordert nog grotere verstoring van lokale processen, waaronder immunologische bescherming, re-kolonisatie van de luchtwegen en voorkomt genezing van de inflammatoire focus in het longweefsel en het herstel van longventilatie. Vermindering van de bronchiale doorgankelijkheid draagt bij tot verergering van de ventilatie-perfusieratio's in de longen en tot voortzetting van respiratoire insufficiëntie. Daarom omvat de uitgebreide behandeling van patiënten met longontsteking de verplichte aanwijzing van fondsen die slijmoplossend, mucolytisch en bronchodilatoreffect hebben.

Het is bekend dat slijm in het bronchiale lumen in patiënten met longontsteking, bestaat uit twee lagen: het bovenste, viskeuzer en dichtheid (gel) die over de trilharen en onderste vloeistoflaag (sol), waarin, als het ware zwevend en verminderde trilharen. De gel bestaat uit macromoleculen van glycoproteïnen die aan elkaar zijn gekoppeld door disulfide- en waterstofbruggen, waardoor het viskeuze en elastische eigenschappen heeft. Wanneer het watergehalte in de gel afneemt, neemt de viscositeit van het sputum toe en de beweging van de bronchiale afscheiding naar de orofarynx vertraagt of stopt zelfs. De snelheid van deze beweging nog minder als dunner "laag en een laag vloeibaar (sol), die deels voorkomt kleven aan de wanden van de bronchiën slijm. Dientengevolge, in het lumen van kleine bronchi slijm gevormd en mucopurulent pluggen die worden verwijderd met veel moeite alleen sterk expiratoire luchtstroom tijdens pijnlijke aanvallen droge hoest.

Het vermogen van de gladde verwijdering van slijm luchtwegen, hoofdzakelijk bepaald door zijn reologische eigenschappen, het watergehalte in beide fasen bronchiale secreties (gel en sol) en de intensiteit en de coördinatie activiteit van de cilia van trilhaarepitheel. Het gebruik van mucolytische middelen en mukoregulyatornyh precies gericht op herstel van de sol en gel verhouding vloeibaar maken van sputum, de rehydratie en na stimulering activiteit van de cilia van trilhaarepitheel.

Longontsteking: behandeling met niet-farmacologische methoden

Niet-medicamenteuze manieren om de drainagefunctie van de bronchiën te verbeteren, zijn een verplicht onderdeel van de complexe behandeling van patiënten met longontsteking.

Een overvloedige warme drank (alkalisch mineraalwater, melk met toevoeging van een kleine hoeveelheid natriumbicarbonaat, honing, enz.) Draagt bij tot een toename van het watergehalte in de gellaag en dientengevolge voor het verminderen van de viscositeit van sputum. Bovendien leidt de natuurlijke rehydratie van de bronchiale inhoud tot een zekere toename van de dikte van de vloeistoflaag van de sol, wat de beweging van cilia en de beweging van sputum in het lumen van de bronchiën vergemakkelijkt.

Borstmassage (percussie, vibreren, vacuüm) wordt ook gebruikt om de drainagefunctie van de bronchiën te verbeteren. Percussiemassage wordt uitgevoerd met de rand van de palm, pokolachivaya borstwand van de patiënt met een frequentie van 40-60 per minuut. In mij en met de brug van de toestand van de patiënt, duurt de massage 10-20 minuten in cycli van 1-2 mn, waarna ze pauzeren, waarbij de patiënt wordt gevraagd zijn keel te verwijderen.

De vibratiemassage wordt uitgevoerd met behulp van speciale trilassers met instelbare frequentie en amplitude van trillingen.

Niet verloren zijn belang, en een vacuüm (cupping) borst massage, waarbij de mechanische elementen en reflexstimulatie combineert, het verbeteren doorbloeding van de longen, en als gevolg van de vorming van een soort autohemotherapy vputritkanevyh bloedingen. Dit vergemakkelijkt de drainage van de longen en vermindert de ernst van ontstekingsveranderingen in het longweefsel.

Er dient aan te worden herinnerd dat elke vorm van borstmassage gecontra-indiceerd is in het geval van een dreigende longbloeding, met abcessen, met een thoracaal letsel of een vermoedelijke tumor in de longen.

Ademhalingstherapie is een effectief middel om de afvoerfunctie van de bronchiën te herstellen. Diepe ademhalingsbewegingen stimuleren hoestreflex en het creëren van kunstmatige beademing verzet tijdens uitademing (pruimemondje speciale flutter of ander apparaat) voorkomen expiratoir spadenie kleine bronchi en de vorming mikroatelektazov.

Met de nodige voorzichtigheid, ademhalingsgymnastiek moet worden uitgevoerd met de dreiging van spontane pneumothorax.

Expectorantia

Slijmopluiers in de enge zin van het woord is een groep geneesmiddelen die de reologische eigenschappen van slijm aantasten en het vertrek ervan vergemakkelijken. Alle expectorants zijn voorwaardelijk verdeeld in twee groepen:

1. Betekent het stimuleren van slijmopname:
   • voorbereidingen van reflexactie;
   • voorbereidingen van resorptieve actie.
2. Mucolytische en mucoregulatorische middelen.

Middelen die slijm stimuleren verhogen de activiteit van het ciliated epitheel en de endotheelbeweging van bronchiolen, waardoor de beweging van sputum naar de bovenste luchtwegen wordt vergemakkelijkt. Bovendien neemt, onder invloed van deze geneesmiddelen, de afscheiding van bronchiale klieren toe en treedt een zekere afname van de viscositeit van sputum op.

Expectorantia emetische reflex (gras termopsisa, ipecac wortel, terpinehydraat, istoda wortel et al.) Inname render "gering irriterend effect op het maagslijmvlies receptoren, wat leidt tot een verhoogde activiteit van de nervus vagus centra. Het resultaat versterkte peristaltische contractie van de gladde spieren van de bronchiën en bronchiale klieren secretie verhoogt de hoeveelheid vloeistof gevormd bronchiale secreties Gereduceerde sputum viscositeit gepaard met de afvoer van het reliëf.

Een van de effecten van de reflexwerking van deze medicijnen op de toon van de nervus vagus is misselijkheid en braken. Daarom is het noodzakelijk om deze geneesmiddelen en schattige, individueel geselecteerde doses minstens 5-6 keer per dag in te nemen.

Slijmopluiers van resorptieve werking (kaliumjodide, enz.) Verhogen ook de secretie van de bronchiale klieren, maar niet de reflector, maar vanwege hun afscheiding door het slijmvlies van de luchtwegen na inname. Stimulatie van de afscheiding van de bronchiale klieren gaat gepaard met enige verdunning van sputum en een verbetering in de herbehandeling ervan.

Mucolytica en mukoregulatorische geneesmiddelen worden primair voorgeschreven om de reologische eigenschappen van sputum te verbeteren, wat de scheiding ervan vergemakkelijkt. Op dit moment zijn acetylcysteïne, mesentium, bromhexine en ambroxol de meest effectieve mucolytica.

Acetylcysteïne (ACC, flumucil) is een N-derivaat van het natuurlijke aminozuur van L-cysteïne. In zijn moleculaire structuur bevat het een vrije sulfhydryl- SH-groepen die splitst disulfidebindingen mucus glycoproteïne macromolecuul en daardoor vermindert de viscositeit en verhoogt het volume. Bovendien heeft ATSTS verschillende antioxiderende eigenschappen.

Acetylcysteïne toegepast bij patiënten met verschillende ademhalingsziekten, vergezeld door scheiding van purulent sputum verhoogde viscositeit (acute en chronische bronchitis, pneumonie, bronchiëctasie, cystische fibrose en anderen.). Breng acetylcysteïne aan in de vorm van inhalatie van 2-5 ml van een 20% -oplossing, gewoonlijk met een equivalente hoeveelheid 2% natriumbicarbonaatoplossing, soms in een mengsel met een standaard dosis bronchodilatator. De inhalatietijd is 15-20 minuten. Bij toediening via inhalatie moet men oppassen voor bophorrhoea, wat ongewenste gevolgen kan hebben als de patiënt hoestreflex heeft (IP Zamotayev).

Bij patiënten met ernstige ademhalingsinsufficiëntie die op de intensive care, kan acetylcysteïne worden gebruikt in de vorm van intratracheale instillatie van I ml 10% oplossing en bronchiale lavage tijdens therapeutische bronchoscopie.

Indien nodig wordt het medicijn parenteraal toegediend: intraveneus, 5-10 ml 10% oplossing of intramusculair 1-2 ml 10% oplossing 2-3 maal per dag. Het medicijn begint in 30-90 minuten en duurt ongeveer 2-4 uur.

Binnen acetylcysteïne neemt u de vorm aan van capsules of tabletten van 200 mg 3 maal per dag.

Het medicijn wordt goed verdragen, maar het gebruik ervan vereist voorzichtigheid bij patiënten die vatbaar zijn voor bronchospasmen of longbloedingen.

Mesna (Mistabrone) heeft een mucolytisch effect dat vergelijkbaar is met acetylcysteïne, waardoor het sputum wordt verdund en de afscheiding wordt bevorderd.

Het geneesmiddel wordt 2-3 keer per dag in de vorm van inhalaties van 3-6 ml 20% -oplossing gebruikt. Het effect treedt op in 30-60 minuten en duurt 2-4 uur.

Broomhexine hydrochloride (bisolvon) heeft en mucolytische slijmoplossend bijbehorende actie depolymerisatie en vernietiging van mucoproteïnen en mucopolysacchariden in de bronchiale slijm gel. Bovendien kan broomhexine de vorming van alveolocyten van type II-type bevorderen.

Bij orale toediening treedt het slijmoplossend effect bij volwassenen 24-48 uur na het begin van de behandeling op en wordt bereikt door driemaal daags 8-16 mg broomhexine toe te dienen. In milde gevallen kunt u de dagelijkse dosis verlagen tot 8 mg 3 keer per dag en bij kinderen jonger dan 6 jaar - tot 4 mg 3 keer per dag.

Het medicijn wordt meestal goed verdragen. Soms is een klein ongemak aan de maagzijde mogelijk.

Ambroxolhydrochloride (lazolvan) is een actieve metaboliet van bromhexine. Vanwege zijn farmacologische eigenschappen en werkingsmechanisme, verschilt het weinig van bromhexine. Ambroxol stimuleert de vorming van een tracheo-bronchiale secretie van verminderde viscositeit als gevolg van de vernietiging van mucopolysacchariden van sputum. Het medicijn verbetert het mucociliaire transport en stimuleert de activiteit van het ciliaire systeem. Belangrijk is de eigenschap van lazolvan om de synthese van surfactant te stimuleren.

Volwassenen medicijn voorgeschreven in een dosis van 30 mg (1 tablet) 3 keer per dag gedurende de eerste 3 dagen en daarna 30 mg 2 maal per dag.

Aldus hebben ambroxol en bromhexine niet alleen mucolytische, maar ook belangrijke mucoregulatorische eigenschappen.

[3]

Luchtwegverwijders

Bij sommige pneumonie-patiënten, vooral bij patiënten met een ernstige ziekte of bij personen die vatbaar zijn voor het optreden van het bronchospastisch syndroom, is het raadzaam bronchodilatatoren te gebruiken. De voorkeur heeft het gebruik van vormen van inhalatie beta2 - agonisten (beroteka, Berodual, etc.), M-cholinolytics (Atrovent) en intraveneuze infusie van 2,4% aminofylline oplossing.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Ontgiftingstherapie

Bij ernstige pneumonie wordt detoxificatietherapie uitgevoerd. Intraveneus zoutoplossingen (bijvoorbeeld isotonische natriumchloride ras van 1-2 liter per dag oplossing), 5% glucose oplossing in 400-800 ml per dag, polyvinylpyrrolidon 400 ml per dag, albumine 100-200 ml per dag.

Alle oplossingen worden toegediend onder strikte controle van de systemische arteriële druk, centrale veneuze druk (CVP) en diurese. Bij patiënten met bijkomende pathologie van het cardiovasculaire systeem en hartfalen, moet de vloeistof met grote voorzichtigheid worden toegediend, bij voorkeur onder controle van DZLA en CVP.

[10], [11], [12]

Gyeparinotyerapiya

Een van de effectieve behandelingen voor pneumonie is heparine. Het is een mucopolysaccharide met een hoog zwavelgehalte, het heeft een significante negatieve lading en is in staat om in wisselwerking te treden met verschillende basische en amfotere stoffen. Het vermogen van heparine tot complexvorming bepaalt de variëteit van zijn farmacologische eigenschappen.

Door het bloedstollingssysteem positief te beïnvloeden, verbetert heparine de bloedstroom en het longkanaal van de microvaten, waardoor het oedeem van de bronchiale mucosa wordt verminderd en hun drainagefunctie verbetert. Heparine beïnvloedt de reologische eigenschappen van sputum, waardoor mucolytische actie wordt veroorzaakt. Tegelijkertijd beïnvloedt het de omkeerbare component van bronchiale obstructie als gevolg van anticomplementaire binding van calciumionen, stabilisatie van lysosomale membranen, blokkering van inositoltrifosfaatreceptoren.

Bij complicatie van respiratoire insufficiëntie van de longontsteking heeft heparine een antihypoxisch, antiserotonine-, antialdosteron- en diuretisch effect.

Ten slotte hebben recente onderzoeken het effect van heparine op een actief ontstekingsproces aangetoond. Dit effect wordt verklaard door remming van chemotherapie van neutrofielen, verhoogde activiteit van macrofagen, inactivatie van histamine en serotonine, verhoogde antibacteriële activiteit van chemotherapeutische middelen en een vermindering van hun toxisch effect.

Bij ernstige pneumonie wordt heparine subcutaan 4 maal daags voorgeschreven voor 5.000-10.000 eenheden. Het is zelfs beter om moderne heparines met een laag moleculair gewicht te gebruiken.

Immunocorrectie en immunogecompromitteerde behandeling van pneumonie

Longontsteking omvat de intraveneuze toediening van hyperimmuun plasma (4-6 ml / kg) en immunoglobuline van 3 biodosoma's, intramusculair dagelijks gedurende de eerste 7-10 dagen van de ziekte. Gedurende de gehele periode van de ziekte worden immunomodulatoren (methyluracil, natriumkernaat, T-activine, thymaline, decaris, enz.) Voorgeschreven. Intraveneuze druppelinfusies van natieve en / of vers ingevroren plasma (1000-2000 ml gedurende 3 dagen) of intraveneus immunoglobuline 6-10 g per dag zijn eenmaal mogelijk.