Bronchiale astma en zwangerschap

Astma is een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen waarbij veel cellen en cellulaire elementen een rol spelen. Chronische ontsteking veroorzaakt een gelijktijdige toename van de hyperreactiviteit van de luchtwegen, wat leidt tot terugkerende episodes van piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst en hoesten, vooral 's nachts of vroeg in de ochtend. Deze episodes gaan meestal gepaard met wijdverspreide maar variabele luchtwegobstructie die spontaan of met behandeling omkeerbaar is.

Epidemiologie

De incidentie van bronchiale astma is de afgelopen drie decennia aanzienlijk toegenomen en wordt volgens WHO-experts beschouwd als een van de meest voorkomende chronische ziekten bij de mens. Bronchiale astma wordt vastgesteld bij 8-10% van de volwassenen en bij kinderen, afhankelijk van de regio, bij 5-15%. Tegelijkertijd neemt het aantal zieke kinderen elk jaar toe. In ons land lijden meer dan 8 miljoen mensen aan deze ziekte.

Vrouwen lijden twee keer zo vaak aan bronchiale astma als mannen. De ziekte manifesteert zich meestal op jonge leeftijd, wat zeker leidt tot een toename van het aantal patiënten met bronchiale astma in de vruchtbare leeftijd.

De prevalentie van bronchiale astma bij zwangere vrouwen varieert van 1 tot 8%. Het is bewezen dat bronchiale astma leidt tot een gecompliceerde zwangerschap. De meest voorkomende complicaties zijn gestosis (46,8%), dreigende miskraam (27,7%) en foetoplacentale insufficiëntie (53,2%). Bij pasgeborenen wordt intra-uteriene groeivertraging vastgesteld bij 28,9%, hypoxisch cerebrovasculair accident bij 25,1% en intra-uteriene infectie bij 28%.

Kwon et al. [ 1 ] meldden een toename van de prevalentie van astma tijdens de zwangerschap van 3,7% in 1997 tot 8,4% in 2001. Recentere rapporten uit de VS vonden een prevalentie van 5,5% in 2001, die steeg tot 7,8% in 2007. [ 2 ] Een prevalentie van 9,3% is gerapporteerd in Ierland [ 3 ] en 12,7% in Australië. [ 4 ] Maternale astma wordt geassocieerd met een verhoogd risico op ongunstige perinatale uitkomsten, en veranderingen in het verloop van de ziekte zijn te verwachten en kunnen onvoorspelbaar zijn tijdens de zwangerschap.

Pathogenese

De pathogenese van remissie of verergering van astma tijdens de zwangerschap hangt samen met fysiologische of pathologische veranderingen veroorzaakt door de zwangerschap, voornamelijk mechanische veranderingen veroorzaakt door de vergroting van de baarmoeder, maar ook met de directe of indirecte invloed van hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap.

Nederlands Met toenemende uterus- en abdominale druk wordt het middenrif met 4-5 cm opgetild, de subcostale hoek neemt met 50% toe (van 68° tot 103° van vroeg tot laat in de zwangerschap), en de transversale en anteroposterieure diameters van de borstkas nemen toe. De bovenstaande veranderingen worden gedeeltelijk gecompenseerd door de ontspanning van de ligamenteuze aanhechting van de ribben, wat leidt tot een afname van de compliantie van de borstkas. Als gevolg hiervan neemt de totale longcapaciteit af met 5%, en neemt de FRC (functionele restcapaciteit) af met 20%. [ 5 ] Bovendien leidt een toegenomen lichaamsgewicht tot een toename van de nekomtrek en een afname van het gebied van de orofarynx, wat bijdraagt aan dyspneu tijdens de zwangerschap. [ 6 ]

Tijdens de zwangerschap vinden er een aantal belangrijke veranderingen in de hormoonspiegels plaats om te voldoen aan de stofwisselingsbehoeften van moeder en foetus. Hierbij gaat het onder meer om een duidelijke stijging van de niveaus van progesteron, oestrogeen, cortisol en prostaglandine, die een verschillend effect hebben op astma.

Progesteron stimuleert de ademhalingsdynamiek en kan de gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor koolstofdioxide verhogen, terwijl oestrogenen de gevoeligheid van progesteronreceptoren in het ademhalingscentrum kunnen verhogen en gezamenlijk bijdragen aan veranderingen in de ademhalingsfunctie. De minuutventilatie neemt met 30-50% toe, voornamelijk door een toename van het ademvolume met 40%, terwijl er geen significante verandering in de ademhalingsfrequentie optreedt. De totale longcapaciteit (TLC), vitale longcapaciteit (VC), longcompliantie en diffusiecapaciteit (DLCO) blijven ongewijzigd.

FVC (geforceerde vitale capaciteit), FEV1 (geforceerd expiratoir volume in 1 seconde), FEV1 tot FVC-ratio en PEF (piek-expiratoir debiet) veranderen niet significant tijdens de zwangerschap in vergelijking met de afwezigheid van zwangerschap. Daarom kan spirometrie worden gebruikt om dyspneu te detecteren tijdens een normale zwangerschap en veranderingen in luchtwegaandoeningen te weerspiegelen. Naast het effect op het ademhalingscentrum kan progesteron vasodilatatie en mucosale congestie bemiddelen, wat leidt tot een toename van de incidentie van rhinitis en epistaxis bij zwangere vrouwen, [ 7 ] evenals orofaryngeale en laryngofaryngeale luchtwegen, die bijdragen aan een astma-aanval tijdens de zwangerschap.

Estradiol kan de aangeboren immuniteit van de moeder versterken, evenals de cellulaire of humorale adaptieve immuniteit. Lage estradiolconcentraties kunnen de cellulaire CD4+Th1-respons en de cellulaire immuniteit bevorderen. Hoge estradiolconcentraties kunnen de cellulaire CD4+Th2-respons en de humorale immuniteit versterken. Progesteron onderdrukt de immuunrespons van de moeder en verstoort de balans tussen Th1- en Th2-responsen. Hoewel cellulaire immuniteit belangrijker is bij virale luchtweginfecties, wordt de verschuiving van Th1- naar Th2-immuniteit beschouwd als een belangrijk mechanisme bij hormoongeïnduceerde astma tijdens de zwangerschap. [ 8 ], [ 9 ]

Vrouwen verkeren tijdens de zwangerschap in een toestand van hypercortisonisme; de placenta scheidt daarbij zowel CRH (corticotropin-releasing hormone) als ACTH (adrenocorticotroop hormoon) af, wat leidt tot een toename van vrij cortisol en geconjugeerd cortisol tijdens de zwangerschap. Een toename van vrij cortisol zorgt voor een toename van bèta-adrenerge receptoren en een toename van bronchiëctasieën. Een verhoogde secretie van prostaglandine E2 (PGE2) tijdens de zwangerschap, door ontstekingsremmende effecten, remming van de proliferatie van gladde spiercellen, bronchiale relaxatie en andere mechanismen, heeft een beschermend effect op de incidentie van astma. Daarnaast beïnvloedt progesteron ook de verandering in de spanning van de gladde spieren in de luchtwegen en veroorzaakt het bronchiëctasieën. Deze factoren zijn geassocieerd met remissie van astma tijdens de zwangerschap.

Over het algemeen is de invloed van mechanische en biochemische veranderingen op het ademhalingsstelsel van zwangere vrouwen zeer complex, met name de invloed van verschillende hormonen op het ademhalingscentrum, de perifere luchtwegen en het immuunsysteem. Dit leidt ertoe dat zwangere vrouwen zonder astma tijdens de zwangerschap last hebben van kortademigheid van wisselende ernst. Voor zwangere vrouwen met astma is het zeer belangrijk om de astmabehandeling tijdens de zwangerschap te versterken om hypoxie bij de moeder te voorkomen en de foetus van voldoende zuurstof te voorzien.

Symptomen bronchiale astma tijdens de zwangerschap

Gegeneraliseerde astma wordt gedefinieerd door een voorgeschiedenis van meer dan één type ademhalingssymptomen, zoals piepen, kortademigheid, benauwdheid op de borst en hoesten, die variëren in timing en intensiteit, vaak verschijnen of verergeren bij virale infecties, en zich voordoen 's nachts of bij het ontwaken, meestal veroorzaakt door inspanning, lachen, allergenen en koude lucht, en variabele expiratoire luchtstroombeperking.[ 10 ] Als een van de tests positief is, waaronder de bronchusverwijdende reversibiliteitstest, bronchiale provocatietests en PEF-variabiliteit, kan dit variabele expiratoire luchtstroombeperking bevestigen.

Vergeleken met gewone astma heeft astma tijdens de zwangerschap vergelijkbare klinische verschijnselen. Als een zwangere vrouw echter alleen klaagt over kortademigheid of een beklemmend gevoel op de borst, dienen artsen voorzichtig te zijn met het stellen van een diagnose op basis van haar medische voorgeschiedenis. Het is bekend dat meer dan twee derde van de zwangere vrouwen tijdens de zwangerschap enige vorm van kortademigheid of een beklemmend gevoel op de borst ervaart als gevolg van fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap. Bovendien is het niet raadzaam om een bronchiale provocatietest uit te voeren om maternale hypoxie en foetale nood te voorkomen.

Vormen

Bronchiale astma kan worden geclassificeerd op basis van de etiologie, ernst en temporele kenmerken van de bronchiale obstructie.

Classificatie naar etiologie, met name met betrekking tot omgevingssensibilisatoren, is niet volledig vanwege de aanwezigheid van patiënten bij wie geen oorzakelijke factoren zijn vastgesteld. De identificatie van deze factoren dient echter deel uit te maken van de klinische evaluatie, aangezien dit de implementatie van eliminatiemaatregelen mogelijk maakt.

Op basis van de temporele kenmerken van bronchiale obstructie, gemeten met behulp van de piekuitstroom (PEF), worden de volgende onderscheiden:

• intermitterende astma, gekenmerkt door de aanwezigheid van zeldzame, incidentele ademhalingssymptomen en een gelijktijdige afname van de PEF (gedurende het afgelopen jaar) in combinatie met normale PEF-waarden en normale/bijna normale luchtwegreactiviteit tussen episodes van verslechtering;
• Aanhoudende astma met karakteristieke exacerbatie- en remissiefasen, variatie in PEF-waarden overdag en 's nachts, frequente symptoomopkomst en aanhoudende hyperreactiviteit van de luchtwegen. Sommige patiënten met langdurig aanhoudende astma en een irreversibele obstructieve component bereiken geen normale longfunctie ondanks intensieve glucocorticoïdtherapie.

Het meest praktisch, ook bij de behandeling van dergelijke patiënten tijdens de zwangerschap, is de classificatie van de ziekte naar ernst. De ernst van de toestand van de patiënt vóór de behandeling kan worden ingedeeld in vier stadia op basis van de waargenomen klinische symptomen en longfunctie-indicatoren.

1. Bronchiale astma met een intermitterend (episodisch) verloop:
   • astmasymptomen komen minder dan eens per week voor;
   • nachtelijke symptomen niet meer dan 2 keer per maand;
   • korte exacerbaties (van enkele uren tot enkele dagen);
   • er zijn geen symptomen van broncho-obstructie tussen de exacerbaties;
   • longfunctie-indicatoren buiten de exacerbatie liggen binnen de normale grenzen; geforceerd expiratoir volume (FEV) in 1 seconde of PEF > 80% van de verwachte waarden;
   • dagelijkse schommelingen in PSV of FEV < 20%.
2. Lichte, aanhoudende bronchiale astma:
   • verstikkingsverschijnselen meer dan eens per week, maar minder dan eens per dag;
   • verergeringen kunnen de fysieke activiteit en de slaap verstoren;
   • nachtelijke symptomen van de ziekte komen meer dan 2 keer per maand voor;
   • FEV of PSV > 80% van de voorspelde waarde;
   • dagelijkse schommelingen in FEV of PSV = 20–30%.
3. Matige bronchiale astma:
   • dagelijkse ziekteverschijnselen;
   • verergeringen verstoren de fysieke activiteit en de slaap;
   • nachtelijke symptomen van de ziekte komen meer dan eens per week voor;
   • dagelijkse behoefte aan kortwerkende β2-agonisten;
   • FEV of PSV van 60 tot 80% van de verwachte waarden;
   • dagelijkse schommelingen in FEV of PSV > 30%.
4. Ernstige bronchiale astma:
   • dagelijkse ziekteverschijnselen;
   • frequente verergeringen;
   • frequente nachtelijke symptomen;
   • beperking van fysieke activiteit;
   • dagelijkse behoefte aan kortwerkende β2-agonisten;
   • FEV of PSV < 60% van de voorspelde waarde;
   • dagelijkse schommelingen in PSV > 30%.

Als de patiënt al onder behandeling is, dient de ernstclassificatie gebaseerd te zijn op de klinische symptomen en de hoeveelheid medicatie die dagelijks wordt ingenomen. Patiënten met aanhoudende (ondanks de behandeling die bij het gegeven stadium hoort) symptomen van licht persisterend astma dienen te worden beschouwd als matig persisterend astma. En patiënten met aanhoudende (ondanks de behandeling) symptomen van matig persisterend astma dienen te worden gediagnosticeerd als "bronchiale astma, ernstig persisterend beloop".

Diagnostics bronchiale astma tijdens de zwangerschap

Evaluatie van de longfunctie, met name de reversibiliteit van de longfunctiestoornis, biedt de meest accurate beoordeling van luchtwegobstructie. Meting van de luchtwegvariabiliteit maakt een indirecte beoordeling van luchtweghyperreactiviteit mogelijk.

De belangrijkste waarden voor het beoordelen van de mate van bronchiale obstructie zijn: het volume van de gevormde expiratie in 1 seconde (FEV1) en de bijbehorende geforceerde vitale capaciteit (FVC), evenals PEF. FEV1 en FVC worden gemeten met een spirometer (spirometrie). De verwachte waarden van de indicatoren worden bepaald op basis van de resultaten van populatieonderzoeken op basis van de leeftijd, het geslacht en de lengte van de patiënt. Omdat een aantal ziekten, naast die welke bronchiale obstructie veroorzaken, kunnen leiden tot een daling van de FEV1, is het nuttig om de FEV1/FVC-ratio te gebruiken. Bij een normale longfunctie is deze > 80%. Lagere waarden duiden op bronchiale obstructie. Een toename van de FEV1 met meer dan 12% duidt op de overheersing van de functionele component van de obstructie en bevestigt de diagnose bronchiale astma. Het meten van de PEF met een piekstroommeter (piekflowmetrie) maakt thuismonitoring en een objectieve beoordeling van de mate van longdisfunctie in de loop van de tijd mogelijk. De ernst van bronchiale astma weerspiegelt niet alleen de gemiddelde mate van bronchiale obstructie, maar ook schommelingen in PEF over 24 uur. PEF moet 's ochtends worden gemeten, wanneer de indicator het laagst is, en 's avonds, wanneer PEF gewoonlijk het hoogst is. Een dagelijkse variatie in PEF-indicatoren van meer dan 20% moet worden beschouwd als een diagnostisch teken van bronchiale astma, en de omvang van de afwijkingen is recht evenredig met de ernst van de ziekte.

Differentiële diagnose

Bronchiale astma is een van de meest voorkomende oorzaken van luchtwegklachten. Er zijn echter veel andere ziekten met vergelijkbare symptomen: COPD, cystische fibrose, oblitererende bronchiolitis, tumoren of vreemde voorwerpen in het strottenhoofd, de luchtpijp en de bronchiën. De belangrijkste bevestiging van de diagnose "bronchiale astma" is de detectie (bij voorkeur door middel van spirometrie) van reversibele en variabele bronchiale obstructie.

Behandeling bronchiale astma tijdens de zwangerschap

De belangrijkste doelen bij de behandeling van bronchiale astma bij zwangere vrouwen zijn het normaliseren van de ademhalingsfunctie, het voorkomen van verergering van bronchiale astma, het wegnemen van bijwerkingen van medicijnen tegen astma en het stoppen van aanvallen van bronchiale astma, wat wordt beschouwd als de sleutel tot een goede, ongecompliceerde zwangerschap en de geboorte van een gezond kind.

De behandeling van bronchiale astma bij zwangere vrouwen verloopt volgens dezelfde regels als bij niet-zwangere vrouwen. De belangrijkste principes zijn het verhogen of verlagen van de therapie-intensiteit naarmate de ernst van de ziekte verandert, rekening houdend met de kenmerken van het verloop van de zwangerschap, verplichte monitoring van het ziekteverloop en de effectiviteit van de voorgeschreven behandeling met piekflowmetrie, en het voorkeursgebruik van inhalatiemedicatie.

De medicijnen die worden voorgeschreven voor bronchiale astma worden onderverdeeld in:

• basis - controle van het verloop van de ziekte (systemische en geïnhaleerde glucocorticoïden, cromonen, langwerkende methylxanthines, langwerkende β2-agonisten, antileukotriënen), ze worden dagelijks ingenomen, gedurende een lange tijd;
• symptomatische of noodmedicijnen (kortwerkende geïnhaleerde β2-agonisten, anticholinergica, methylxanthines, systemische glucocorticoïden) - verlichten snel bronchospasme en de daarmee gepaard gaande symptomen: piepende ademhaling, een gevoel van "benauwdheid" op de borst, hoesten.

De behandeling wordt gekozen op basis van de ernst van de bronchiale astma, de beschikbaarheid van medicijnen tegen astma en de individuele leefomstandigheden van de patiënt.

Van de β2-adrenomimetica kunnen salbutamol, terbutaline en fenoterol tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Anticholinergica die worden gebruikt voor de behandeling van bronchiale astma bij zwangere vrouwen zijn onder andere ipratropiumbromide in de vorm van een inhalator of een combinatiemiddel, "Ipratropiumbromide + fenoterol". Geneesmiddelen uit deze groepen (zowel β2-mimetica als anticholinergica) worden in de verloskunde vaak gebruikt om de dreiging van een zwangerschapsafbreking te behandelen. Methylxanthines, waaronder aminofylline en eufylline, worden ook in de verloskunde gebruikt voor de behandeling van zwangere vrouwen, met name bij de behandeling van gestosis. Cromonen - cromoglycinezuur, gebruikt bij de behandeling van bronchiale astma als basisch ontstekingsremmend middel bij milde bronchiale astma, worden tijdens de zwangerschap beperkt gebruikt vanwege hun geringe effectiviteit enerzijds en de noodzaak om een snel therapeutisch effect te bereiken anderzijds (rekening houdend met de aanwezigheid van zwangerschap en het risico op ontwikkeling of toename van foetoplacentale insufficiëntie bij een onstabiel beloop van de ziekte). Ze kunnen worden gebruikt bij patiënten die deze geneesmiddelen vóór de zwangerschap met voldoende effect hebben gebruikt, mits de ziekte tijdens de zwangerschap stabiel blijft. Indien het nodig is om tijdens de zwangerschap een basisch ontstekingsremmend middel voor te schrijven, dient de voorkeur te worden gegeven aan geïnhaleerde glucocorticoïden (budesonide).

• Bij intermitterend astma wordt dagelijkse medicatie voor de meeste patiënten niet aanbevolen. De behandeling van exacerbaties is afhankelijk van de ernst. Indien nodig wordt een snelwerkende bèta2-agonist voorgeschreven om de astmasymptomen te verlichten. Indien ernstige exacerbaties worden waargenomen bij intermitterend astma, dienen deze patiënten behandeld te worden als patiënten met matig persisterend astma.
• Patiënten met milde, persisterende astma hebben dagelijkse medicatie nodig om de ziekte onder controle te houden. Geïnhaleerde glucocorticoïden (budesonide 200-400 mcg/dag of <500 mcg/dag beclomethason of equivalent) hebben de voorkeur. Langwerkende methylxanthines, cromonen en antileukotriënen kunnen alternatieven zijn.
• Bij matig persisterend astma worden combinaties van geïnhaleerde glucocorticoïden (budesonide 400-800 mcg/dag, of beclomethason 500-1000 mcg/dag of equivalent) en tweemaal daags geïnhaleerde langwerkende bèta-2-agonisten voorgeschreven. Een alternatief voor de bèta-2-agonist in deze combinatietherapie is langwerkend methylxanthine.
• De behandeling van ernstig, aanhoudend astma omvat hoge doses geïnhaleerde glucocorticoïden (budesonide > 800 mcg/dag of > 1000 mcg/dag beclomethason of equivalent) in combinatie met tweemaal daags langwerkende geïnhaleerde β2-agonisten. Een alternatief voor langwerkende geïnhaleerde β2-agonisten is een orale β2-agonist of langwerkende methylxanthine. Orale glucocorticoïden kunnen worden toegediend.
• Nadat de bronchiale astma onder controle is en gedurende ten minste 3 maanden onder controle is gehouden, wordt de hoeveelheid onderhoudstherapie geleidelijk afgebouwd en wordt de minimale concentratie bepaald die nodig is om de ziekte onder controle te houden.

Naast het directe effect op astma, beïnvloedt een dergelijke behandeling ook het verloop van de zwangerschap en de ontwikkeling van de foetus. Dit geldt allereerst voor het spasmolytische en antiaggregerende effect dat wordt verkregen bij gebruik van methylxanthines, het tocolytische effect (verminderde tonus, ontspanning van de baarmoeder) bij gebruik van β2-agonisten, en de immunosuppressieve en ontstekingsremmende effecten bij gebruik van glucocorticoïden.

Bij het starten van een bronchusverwijdende behandeling bij patiënten met een dreigende zwangerschapsafbreking, verdient het de voorkeur om β2-mimetica in tabletvorm te gebruiken, die samen met de bronchusverwijdende stof ook een tocolytisch effect hebben. Bij gestosis is het raadzaam om methylxanthines - euphyllin als bronchusverwijdend middel te gebruiken. Indien systemisch gebruik van hormonen noodzakelijk is, verdient prednisolon of methylprednisolon de voorkeur.

Bij het voorschrijven van medicamenteuze therapie aan zwangere vrouwen met bronchiale astma, moet er rekening mee worden gehouden dat de meeste anti-astmamedicijnen geen nadelige effecten hebben op het verloop van de zwangerschap. Tegelijkertijd zijn er momenteel geen geneesmiddelen waarvan de veiligheid bij zwangere vrouwen is bewezen, omdat er geen gecontroleerde klinische onderzoeken met zwangere vrouwen worden uitgevoerd. Het belangrijkste doel van de behandeling is het selecteren van de minimaal noodzakelijke doses medicijnen om een optimale en stabiele bronchiale doorgankelijkheid te herstellen en te behouden. Er moet rekening mee worden gehouden dat de schade door een instabiel beloop van de ziekte en ademhalingsfalen die zich in dit geval voor moeder en foetus ontwikkelen, onvergelijkbaar veel groter is dan de mogelijke bijwerkingen van medicijnen. Snelle verlichting van exacerbatie van bronchiale astma, zelfs met behulp van systemische glucocorticoïden, is te verkiezen boven een langdurig ongecontroleerd of slecht gecontroleerd beloop van de ziekte. Het weigeren van actieve behandeling verhoogt steevast het risico op complicaties voor zowel moeder als foetus.

Tijdens de bevalling mag de behandeling van bronchiale astma niet worden stopgezet. Inhalatietherapie moet worden voortgezet. Vrouwen die tijdens de zwangerschap orale hormonen hebben gekregen, dienen prednisolon parenteraal te krijgen.

Omdat het gebruik van β-mimetica tijdens de bevalling gepaard gaat met een risico op verzwakking van de baringsactiviteit, verdient epidurale anesthesie op thoracaal niveau de voorkeur bij bronchusverwijdende therapie in deze periode. Hiervoor worden punctie en katheterisatie van de epidurale ruimte in de thoracale regio ter hoogte van ThVII-ThVIII uitgevoerd met de introductie van 8-10 ml van een 0,125% bupivacaïne-oplossing. Epidurale anesthesie maakt het mogelijk een uitgesproken bronchusverwijdend effect te bereiken en een soort hemodynamische bescherming te creëren. Verslechtering van de foetoplacentale bloedstroom tegen de achtergrond van de introductie van een lokaal anestheticum wordt niet waargenomen. Tegelijkertijd worden de voorwaarden voor een spontane bevalling gecreëerd zonder persen in de uitdrijvingsfase uit te sluiten, zelfs in ernstige gevallen van de ziekte, wat invaliditeit van de patiënt kan veroorzaken.

Exacerbatie van bronchiale astma tijdens de zwangerschap is een noodsituatie die niet alleen het leven van de zwangere vrouw bedreigt, maar ook de ontwikkeling van intra-uteriene hypoxie van de foetus tot aan de dood. Daarom dient de behandeling van dergelijke patiënten in een ziekenhuisomgeving plaats te vinden, met verplichte monitoring van de functie van het foetoplacentale complex. De basis van de behandeling van exacerbaties is de toediening van β2-agonisten (salbutamol) of de combinatie ervan met een anticholinergicum (ipratropiumbromide + fenoterol) via een vernevelaar. Inhalatie van glucocorticosteroïden (budesonide - 1000 mcg) via een vernevelaar is een effectief onderdeel van combinatietherapie. Systemische glucocorticosteroïden dienen in de behandeling te worden opgenomen indien na de eerste toediening van β2-agonisten via een vernevelaar geen aanhoudende verbetering is bereikt of indien de exacerbatie zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van orale glucocorticosteroïden. Gezien de bijzonderheden die zich tijdens de zwangerschap in het spijsverteringsstelsel voordoen (langere maaglediging), verdient het de voorkeur om glucocorticosteroïden parenteraal toe te dienen boven orale inname van geneesmiddelen.

Bronchiale astma is geen indicatie voor zwangerschapsafbreking. Bij een onstabiel beloop van de ziekte, ernstige exacerbaties, is zwangerschapsafbreking geassocieerd met een hoog risico voor het leven van de patiënt. Nadat de exacerbaties zijn gestopt en de toestand van de patiënte is gestabiliseerd, verdwijnt de vraag of een zwangerschapsafbreking noodzakelijk is.

Bevalling van zwangere vrouwen met bronchiale astma

De bevalling van zwangere vrouwen met een mild beloop van de ziekte, met adequate pijnstilling en corrigerende medicamenteuze therapie, levert geen problemen op en verergert de toestand van de patiëntes niet.

Bij de meeste patiënten eindigt de bevalling spontaan (83%). Onder de complicaties van de bevalling zijn de meest voorkomende een snelle bevalling (24%), prenatale breuk van de vliezen (13%). In de eerste periode van de bevalling - afwijkingen tijdens de bevalling (9%). Het verloop van de tweede en derde periode van de bevalling wordt bepaald door de aanwezigheid van aanvullende extragenitale, obstetrische pathologie, kenmerken van de obstetrische en gynaecologische geschiedenis. In verband met de beschikbare gegevens over het mogelijke bronchospastische effect van methylergometrine, moet bij het voorkomen van bloedingen in de tweede periode van de bevalling de voorkeur worden gegeven aan intraveneuze oxytocine. De bevalling verergert in de regel de toestand van patiënten niet. Met adequate behandeling van de onderliggende ziekte, zorgvuldig management van de bevalling, zorgvuldige observatie, pijnverlichting en preventie van purulent-inflammatoire ziekten, ervaren deze patiënten geen complicaties in de postpartumperiode.

Bij ernstige gevallen van de ziekte, waarbij de patiënt invalide raakt en er een groot risico is op ontwikkeling ervan, of waarbij er sprake is van ademhalingsfalen, kan de bevalling een ernstig probleem worden.

Bij zwangere vrouwen met ernstige bronchiale astma of een ongecontroleerd beloop van matige bronchiale astma, een astmatische status tijdens deze zwangerschap, een verergering van de ziekte aan het einde van het derde trimester, kan de bevalling een ernstig probleem vormen vanwege ernstige verstoringen van de externe ademhaling en hemodynamiek, en een hoog risico op intra-uteriene foetale nood. Deze groep patiënten loopt het risico op een ernstige verergering van de ziekte, acuut ademhalings- en hartfalen tijdens de bevalling.

Gezien het hoge infectierisico en het risico op complicaties als gevolg van een chirurgisch trauma bij een ernstige ziekte met tekenen van ademhalingsfalen, is een geplande bevalling via het natuurlijke geboortekanaal de voorkeursmethode.

Bij een vaginale bevalling worden vóór de inleiding van de weeën een punctie en katheterisatie van de epidurale ruimte in de thoracale regio ter hoogte van ThVIII-ThIX uitgevoerd met de introductie van een 0,125% marcaïneoplossing, die een uitgesproken bronchusverwijdend effect heeft. Vervolgens wordt de weeën opgewekt door middel van een amniotomie. De vrouw tijdens de weeën vertoont tijdens deze periode een actief gedrag.

Zodra de weeën beginnen, wordt de pijnverlichting gestart met een epidurale anesthesie op niveau L1-L2.

De toediening van een langdurig werkend anestheticum in een lage concentratie beperkt de mobiliteit van de vrouw niet, verzwakt de persing in de uitdrijvingsfase niet, heeft een uitgesproken bronchusverwijdend effect (toename van de geforceerde vitale capaciteit van de longen - FVC, FEV1, POS) en creëert een soort hemodynamische bescherming. Er is een toename van het slagvolume van de linker- en rechterhartkamer. Er worden veranderingen in de foetale bloedstroom waargenomen - een afname van de weerstand tegen de bloedstroom in de bloedvaten van de navelstreng en de aorta van de foetus.

Tegen deze achtergrond wordt een spontane bevalling mogelijk, zonder persen uit te sluiten, bij patiënten met obstructieve aandoeningen. Om de naweeën te verkorten, wordt een episiotomie uitgevoerd. Bij gebrek aan voldoende ervaring of technische vaardigheden voor het uitvoeren van epidurale anesthesie op thoracaal niveau, dient de bevalling via een keizersnede te worden uitgevoerd. Omdat endotracheale anesthesie het grootste risico vormt, is epidurale anesthesie de voorkeursmethode voor pijnbestrijding tijdens een keizersnede.

Indicaties voor een operatieve bevalling bij zwangere vrouwen met bronchiale astma zijn:

• de aanwezigheid van tekenen van cardiopulmonaal falen na verlichting van een langdurige ernstige exacerbatie of astmatische status;
• voorgeschiedenis van spontane pneumothorax;
• Ook bij verloskundige indicaties (zoals aanwezigheid van een insolvent litteken in de baarmoeder na een eerdere keizersnede, een smal bekken, etc.) kan een keizersnede worden uitgevoerd.

Het voorkomen

Bronchiale astma is de meest voorkomende ernstige aandoening die een zwangerschap compliceert. Astma kan tijdens de zwangerschap ontstaan of voor het eerst worden vastgesteld, en de ernst van het beloop kan veranderen naarmate de zwangerschap vordert. Ongeveer een derde van de vrouwen meldt een verbetering van hun toestand, een derde merkt geen verandering in het beloop van de ziekte tijdens de zwangerschap en een derde meldt een verergering van de aandoening. Meer dan de helft van de zwangere vrouwen ervaart een verergering van de ziekte tijdens de zwangerschap. Bovendien treden verergeringen meestal op in het tweede trimester van de zwangerschap. Tijdens een volgende zwangerschap ervaart twee derde van de vrouwen dezelfde veranderingen in het beloop van de ziekte als tijdens de eerste zwangerschap.

Oorzaken van gecompliceerde zwangerschap en perinatale pathologie

Het ontstaan van zwangerschapscomplicaties en perinatale pathologie hangt samen met de ernst van bronchiale astma, de aanwezigheid van exacerbaties van bronchiale astma tijdens de zwangerschap en de kwaliteit van de behandeling. Het aantal zwangerschapscomplicaties neemt evenredig toe met de ernst van de ziekte. Bij ernstige bronchiale astma worden perinatale complicaties twee keer zo vaak geregistreerd als bij milde astma. Het is belangrijk om te weten dat bij vrouwen die tijdens de zwangerschap astma-exacerbaties hebben gehad, perinatale pathologie drie keer zo vaak voorkomt als bij patiënten met een stabiel beloop van de ziekte.

De directe oorzaken van een gecompliceerde zwangerschap bij patiënten met bronchiale astma zijn onder meer:

• veranderingen in de ademhalingsfunctie (hypoxie);
• immuunstoornissen;
• verstoringen van de hemostatische homeostase;
• stofwisselingsstoornissen.

Veranderingen in FVD, die direct verband houden met de kwaliteit van de behandeling tijdens de zwangerschap en de ernst van bronchiale astma, worden beschouwd als de belangrijkste oorzaak van hypoxie. Ze kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van foetoplacentale insufficiëntie.

Immuunziekten, waarvan de belangrijkste betekenis ligt in de verschuiving van de differentiatie van T-helpers naar Th2 en, dienovereenkomstig, de overheersing van Th2-afhankelijke effectorprocessen van immuunontsteking met de deelname van een aantal cytokinen (IL4, IL5, IL6, IL10) en het effect op de antilichaamproductie in B-lymfocyten (IgE), dragen bij aan de ontwikkeling van auto-immuunprocessen [antifosfolipidensyndroom (APS)], een afname van antivirale antimicrobiële bescherming, evenals een hoge frequentie van ontstekingsziekten van de bekkenorganen. Bij onderzoek naar de microbiocenose van het geboortekanaal wordt een normale microflora vastgesteld bij slechts 10% van de zwangere vrouwen met bronchiale astma. Candidiasis wordt vastgesteld bij 35% van de patiënten en een gemengde viraal-bacteriële flora wordt aangetroffen bij 55% van de zwangere vrouwen. Bovenstaande kenmerken zijn de belangrijkste oorzaken van frequent waargenomen intra-uteriene infecties bij zwangere vrouwen met bronchiale astma. Auto-immuunprocessen, met name APS, leiden tijdens de zwangerschap tot beschadiging van het placentaweefsel en het vaatbed door immuuncomplexen, wat resulteert in placenta-insufficiëntie en intra-uteriene groeivertraging. In dergelijke situaties kan de zwangerschap eindigen in de dood van de foetus of een vroegtijdige abortus.

Hypoxie enerzijds en beschadigingen van de vaatwand anderzijds leiden tot een verstoring van de hemostatische homeostase - ontwikkeling van het chronisch DIC-syndroom, dat zich manifesteert door versnelde bloedstolling, verhoogde circulatie van oplosbare fibrinemonomeercomplexen, verhoogde spontane en verlaagde geïnduceerde bloedplaatjesaggregatie en leidt tot een verstoring van de microcirculatie in de placenta.

Opgemerkt moet worden dat een andere belangrijke reden voor het ontstaan van placenta-insufficiëntie bij vrouwen met bronchiale astma stofwisselingsstoornissen zijn. Een aantal studies heeft aangetoond dat patiënten met bronchiale astma een verhoogde lipideperoxidatie, een verminderde antioxidantactiviteit van het bloed en een verminderde activiteit van intracellulaire enzymen hebben. Bij ernstige en instabiele bronchiale astma worden de meest significante homeostasestoornissen waargenomen, die de belangrijkste oorzaken zijn van een gecompliceerde zwangerschap.

In dit opzicht zijn de voorbereiding van patiënten met bronchiale astma op de zwangerschap, hun grondige onderzoek tijdens de zwangerschap en een adequate behandeling van de ziekte, waarbij wordt gezorgd voor de afwezigheid van verergeringen en klinische manifestaties van astma, de sleutel tot het fysiologische verloop van de zwangerschap en de geboorte van een gezond kind.

De meest gunstige zwangerschapsuitkomst voor moeder en foetus bij bronchiale astma wordt gewaarborgd door kwalitatief goede medische zorg, zowel in de voorbereidingsfase vóór de zwangerschap als tijdens de zwangerschap.

Voorbereiding vóór de conceptie

Zwangere vrouwen met COPD wordt aangeraden hun zwangerschap te plannen met pregravidale voorbereiding, wat bestaat uit onderzoek door een gynaecoloog en een longarts. De longarts voert een onderzoek uit naar de externe ademhaling en beoordeelt de toestand van de patiënt om de benodigde hoeveelheid specifieke basistherapie voor longaandoeningen te bepalen om deze zoveel mogelijk vóór de zwangerschap te compenseren. Een van de belangrijkste stappen in het monitoren van de effectiviteit van de behandeling is het bijhouden van een piekflowmetriedagboek door de zwangere vrouw.

Bij een aanzienlijk aantal zwangere vrouwen (74%) met bronchiale astma wordt een soa vastgesteld, en de incidentie van intra-uteriene infecties bedraagt 30%. Tijdens een gynaecologisch onderzoek moet daarom speciale aandacht worden besteed aan het onderzoek van vrouwen die een zwangerschap plannen op chlamydia, ureaplasmose, mycoplasmose, enz., en aan virologisch onderzoek. Indien een infectie wordt vastgesteld, wordt een kuur met antibacteriële en antivirale therapie voorgeschreven.

Patiënten met bronchiale astma moeten bij het plannen van een zwangerschap rekening houden met mogelijke seizoensgebonden verergeringen van de longziekte.

Een verplicht punt is het vermijden van zowel actief als passief roken. Astma bij rokers is ernstiger, de exacerbaties zijn ernstiger en vereisen hogere doses ontstekingsremmende medicijnen.

Gezien de ongunstige invloed van chronische, aspecifieke longziekten op het verloop van de zwangerschap, dienen vrouwen met bronchopulmonale pathologie vanaf het begin van de zwangerschap onder constante controle van een longarts te staan. Omdat de hoofdrol bij de ontwikkeling van obstetrische en perinatale pathologie niet zozeer wordt gespeeld door de ernst van de ziekte, maar door de afwezigheid van exacerbaties, is de belangrijkste taak van de longarts het uitvoeren van specifieke basistherapie van de longziekte in een adequaat volume om de compensatie ervan te maximaliseren.

Onderzoek van zwangere vrouwen

Het onderzoek van zwangere vrouwen met bronchiale astma dient te worden uitgevoerd in gespecialiseerde ziekenhuizen en kraamklinieken die over de mogelijkheid beschikken om moderne instrumentele en biochemische onderzoeken uit te voeren, naast een consult bij een longarts.

Het is noodzakelijk om de ademhalingsfunctie, de centrale hemodynamiek en de bloedstollingsparameters te bestuderen. Bacteriologisch en virologisch onderzoek (cervixkanaal, vagina, farynx, neus) is een uiterst belangrijke maatregel vanwege de hoge frequentie van urogenitale infecties bij deze patiënten, evenals een aanzienlijk deel van de intra-uteriene infecties in de structuur van perinatale pathologie bij hun pasgeborenen. Gezien het hoge risico op het ontwikkelen van intra-uteriene foetale nood, is bij zwangere vrouwen met bronchiale astma een grondig onderzoek van de foetoplacentale functie noodzakelijk, inclusief echografie (fetometrie, foetale hemodynamische beoordeling), hormoontesten (lactogeen in de placenta, oestriol, α-foetoproteïne, progesteron, cortisol) en cardiomonitoring (CTG).

De studie van homeostase maakt het mogelijk om, samen met de beslissing over de benodigde hoeveelheid anticoagulantia en antitrombinetherapie, het risico op perinatale complicaties te beoordelen. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het identificeren van tekenen van fibrinogeenverbruik: het monitoren van de dynamiek van concentratieveranderingen, het identificeren van oplosbare fibrinemonomeercomplexen (SFMC) en het bepalen van de antitrombineactiviteit van het bloed. Het is noodzakelijk om de status van de bloedstollingslink te beoordelen vanwege een mogelijke verstoring van de functionele status van bloedplaatjes bij zwangere vrouwen met bronchiale astma. Het is raadzaam om niet alleen geïnduceerde, maar ook spontane aggregatie te bestuderen, aangezien vergelijking hiervan een completer beeld geeft van de bloedplaatjesstatus.

Gezien de hoge frequentie van urogenitale infecties bij zwangere vrouwen met COPD, is het noodzakelijk dat deze patiënten, naast het gebruikelijke bacterioscopische onderzoek van uitstrijkjes, uitgebreide bacteriologische en virologische onderzoeken ondergaan om een mogelijke infectie van het urogenitale kanaal te diagnosticeren en tijdig een behandeling voor te schrijven.

Het bestuderen van individuele parameters van het immuunsysteem kan ook van grote waarde zijn bij het voorkomen en behandelen van zwangerschapscomplicaties bij patiënten met chronische, aspecifieke longziekten. Detectie van antifosfolipidenantistoffen (lupusanticoagulans) en, indien mogelijk, de aard van de disfunctie van het interferonsysteem maakt een effectievere voorspelling en medicamenteuze behandeling van obstetrische complicaties mogelijk.

Zwangere vrouwen met bronchiale astma moeten bij het eerste bezoek aan de arts, bij 18-20, 28-32 weken en bij een volledige zwangerschap vóór de bevalling, en ook na voltooiing van de therapie voor zwangerschapscomplicaties, worden onderzocht om de effectiviteit ervan te beoordelen en de tactieken voor verdere behandeling te verduidelijken.

Voorspelling van obstetrische en perinatale pathologie bij zwangere vrouwen met bronchiale astma

Prenatale prognose van het risico op de geboorte van een kind met perinatale pathologie wordt uitgevoerd door het identificeren van een risicogroep, die zwangere vrouwen moet omvatten met exacerbatie van de ziekte tijdens de zwangerschap, de toevoeging van gestosis, met verminderde FVD, centrale hemodynamiek, homeostase, met een afname van de concentratie van placentair lactogen, estriol, cortisol onder het 40e percentielniveau bij 28-32 weken zwangerschap. De geboorte van een kind met perinatale pathologie kan worden verwacht bij een afname van de piekexpiratoire stroomsnelheid < 55% van de verwachte waarde. De nauwkeurigheid van de regel is 86%. Bij aanwezigheid van gestosis bij een zwangere vrouw met bronchiale astma en registratie van veranderingen in PEF, kan perinatale pathologie worden voorspeld met een nauwkeurigheid tot 94%. Met een combinatie van een afname van PEF van minder dan 55% en FVC van minder dan 63% van de verwachte waarden, ontwikkelt zich perinatale pathologie bij alle zwangere vrouwen. Indien er tijdens de behandeling van zwangere vrouwen met bronchiale astma geen sprake is van een daling van de verhoogde concentratie IgE, kan met 86% nauwkeurigheid worden verwacht dat er zich een gecompliceerde zwangerschap zal ontwikkelen.

Medicatiepreventie van obstetrische en perinatale complicaties

Op basis van de belangrijkste pathogenetische schakels in de ontwikkeling van zwangerschapscomplicaties bij patiënten met COPD, moet medicamenteuze preventie van obstetrische en perinatale complicaties behandeling van de onderliggende longziekte omvatten, optimalisatie van oxidatie-reductieprocessen (gebruik van Essentiale, vitamine E - om de intensiteit van lipideperoxidatie te verminderen, de structurele en functionele eigenschappen van celmembranen te stabiliseren, de functionele toestand van erytrocyten te normaliseren en de foetale trofie te verbeteren, Actovegin, dat de weefselvoorziening met zuurstof en glucose verbetert, oxidatieve fosforyleringsenzymen activeert, de zuur-basetoestand van de cel normaliseert), immunocorrectie (Viferonotherapie, dat helpt infectieuze complicaties te verminderen en de pathogenetische mechanismen van de ontwikkeling van bronchiale astma beïnvloedt, Metipred wanneer tekenen van APS worden gedetecteerd) en behandeling van chronisch DIC-syndroom (heparine, dat het antitrombinesysteem activeert en daardoor de hemostaseparameters normaliseert en ook circulerende immuuncomplexen bindt; antiplaatjesmiddelen - curantil, trental, euphyllin, die de synthese verhogen van prostacycline door de vaatwand en vermindering van intravasculaire bloedplaatjesaggregatie). Indien een verhoogd IgE-niveau, markers van auto-immuunprocessen (lupus anticoagulans, antilichamen tegen hCG) met tekenen van intra-uteriene foetale nood en het ontbreken van voldoende effect van conservatieve therapie worden vastgesteld, is therapeutische plasmaferese geïndiceerd. Er worden 4-5 ingrepen uitgevoerd, 1-2 keer per week, waarbij maximaal 30% van het circulerende plasmavolume wordt verwijderd.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]