Choledocholithiasis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Choledocholithiasis is de vorming of aanwezigheid van stenen in de galwegen. Het kan aanvallen van galkoliek, galwegobstructie, galsteenpancreatitis of galweginfectie ( cholangitis ) veroorzaken.

De diagnose choledocholithiasis vereist meestal bevestiging door middel van magnetische resonantie cholangiopancreatografie of ERCP. Tijdige endoscopische of chirurgische decompressie is geïndiceerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt choledocholithiasis?

Primaire stenen (meestal pigmentstenen) kunnen zich in de galwegen vormen. Secundaire stenen (meestal cholesterolstenen) vormen zich in de galblaas en migreren vervolgens naar de galwegen. Vergeten stenen zijn stenen die niet werden ontdekt tijdens een cholecystectomie. Terugkerende stenen vormen zich meer dan 3 jaar na de operatie in de galwegen. In ontwikkelde landen is meer dan 85% van de stenen in de galwegen secundair; bij deze patiënten werd ook de diagnose galstenen gesteld. Tegelijkertijd worden bij 10% van de patiënten galsteensymptomen geassocieerd met stenen in de galwegen. Na een cholecystectomie kunnen bruine pigmentstenen ontstaan als gevolg van galstagnatie (bijv. postoperatieve stricturen) en infectie. Er is een direct verband tussen de vorming van ductale pigmentstenen en de toename van de tijd na een cholecystectomie.

Oorzaken van galwegobstructie (behalve stenen en tumoren):

• Schade aan de kanalen tijdens chirurgische ingrepen (meest voorkomend)
• Littekens als gevolg van chronische pancreatitis
• Obstructie van de galgang als gevolg van externe compressie door een cyste van de gemeenschappelijke galgang (choledochocele) of een pseudocyste van de pancreas (zeldzaam)
• Extrahepatische of intrahepatische strictuur als gevolg van primaire scleroserende cholangitis
• Door AIDS veroorzaakte cholangiopathie of cholangitis; directe cholangiografie kan kenmerken laten zien die lijken op primaire scleroserende cholangitis of papillaire stenose; infectieuze etiologie is mogelijk, hoogstwaarschijnlijk cytomegalovirusinfectie, Cryptosporidium of Microsporidia
• Clonorchis sinensis kan obstructieve geelzucht veroorzaken met ontsteking van de intrahepatische ductus, proximale stasis, steenvorming en cholangitis (in Zuidoost-Azië)
• Migratie van Ascaris lumbricoides naar de ductus choledochus (zeldzaam)

Symptomen van choledocholithiasis

Galstenen kunnen zonder symptomen in de twaalfvingerige darm terechtkomen. Galkoliek ontstaat wanneer de beweging ervan wordt belemmerd en ze gedeeltelijk geblokkeerd raken. Een meer volledige obstructie veroorzaakt verwijding van de galwegen, geelzucht en uiteindelijk een bacteriële infectie (cholangitis). Stenen die de ampulla van Vater blokkeren, kunnen galstenenpancreatitis veroorzaken. Bij sommige patiënten (meestal ouderen) kan galstenenobstructie door stenen ontstaan zonder voorafgaande symptomen.

Acute cholangitis als gevolg van obstructieve laesies van de galwegen wordt geïnitieerd door de flora van het duodenum. Hoewel de meeste gevallen (85%) het gevolg zijn van galstenen, kan een galwegobstructie ook worden veroorzaakt door tumoren of andere oorzaken. De flora bestaat voornamelijk uit gramnegatieve organismen (bijv. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); minder vaak grampositieve organismen (bijv. Enterococcus) en een gemengde anaërobe flora (bijv. Bacteroides Clostridia). Symptomen zijn onder andere buikpijn, geelzucht, koorts en koude rillingen (triade van Charcot). Palpatie toont buikpijn en een vergrote en gevoelige lever (vaak ontstaan er abcessen). Verwardheid en hypotensie zijn verschijnselen van een vergevorderd stadium van de ziekte en het sterftecijfer is ongeveer 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose van choledocholithiasis

Bij patiënten met geelzucht en galkoliek moet men rekening houden met stenen in de galwegen. Leverfunctietests en instrumenteel onderzoek dienen te worden uitgevoerd. Verhoogde waarden van bilirubine, alkalische fosfatase, ALT en gammaglutamyltransferase, kenmerkend voor extrahepatische obstructie, zijn van diagnostische waarde, vooral bij patiënten met tekenen van acute cholecystitis.

Met echografie kunnen stenen in de galblaas en soms ook in de ductus choledochus worden vastgesteld. De ductus choledochus is verwijd (> 6 mm in diameter als de galblaas niet is verwijderd; > 10 mm na cholecystectomie). Als er geen verwijding van de ductus choledochus is (bijvoorbeeld op de eerste dag), zijn de stenen waarschijnlijk gemigreerd. Bij twijfel dient een meer informatieve magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) te worden uitgevoerd om reststenen te diagnosticeren. ERCP wordt uitgevoerd als MRCP geen uitsluitsel geeft; dit onderzoek kan zowel therapeutisch als diagnostisch zijn. CT is minder informatief dan echografie.

Bij verdenking op acute cholangitis dienen ook een volledig bloedbeeld en een bloedkweek te worden uitgevoerd. Leukocytose is kenmerkend en een stijging van de aminotransferasewaarden tot 1000 IE/l wijst op acute levernecrose, voornamelijk als gevolg van microabcesvorming. De keuze van het antibioticum dient te worden bepaald op basis van de resultaten van de bloedkweek.

[ 10 ]

Behandeling van choledocholithiasis

Indien een galwegobstructie wordt vastgesteld, dient ERCP met steenverwijdering en sfincterotomie te worden uitgevoerd. Laparoscopische cholecystectomie, die niet geheel geschikt is voor gevallen waarbij intraoperatieve cholangiografie vereist is of voor onderzoek van de ductus choledochus in het algemeen, kan strikt individueel worden uitgevoerd na ERCP en sfincterotomie. Open cholecystectomie met onderzoek van de ductus choledochus kent een hogere mortaliteit en een ernstiger postoperatief beloop. Voor patiënten met een hoog operatierisico op cholecystectomie, zoals ouderen, is sfincterotomie het enige alternatief.

Acute cholangitis is een ziekte die spoedeisende hulp, actieve complexe therapie en dringende verwijdering van stenen via endoscopische of chirurgische ingrepen vereist. Antibiotica worden voorgeschreven, net als bij acute cholecystitis. Alternatieven die de voorkeur hebben, zijn imipenem en ciprofloxacine; metronidazol wordt voorgeschreven aan zeer ernstige patiënten om anaërobe infecties te behandelen.