Chronisch hartfalen tijdens de zwangerschap

Volgens de WHO-definitie is hartfalen tijdens de zwangerschap het onvermogen van het hart om de weefsels van bloed te voorzien in overeenstemming met de stofwisselingsbehoeften in rust en/of tijdens matige fysieke activiteit. De belangrijkste verschijnselen van hartfalen zijn een verminderde inspanningstolerantie en vochtretentie in het lichaam.

Hartfalen (HF) is een natuurlijke en zeer ernstige complicatie van verschillende ziekten van het cardiovasculaire stelsel (aangeboren en verworven hartafwijkingen, ischemische hartziekte, acute myocarditis en cardiomyopathie, infectieuze endocarditis, arteriële hypertensie, hartritmestoornissen en geleidingsstoornissen).

Het ontstaan en de progressie van hartfalen tijdens de zwangerschap berusten op twee onderling samenhangende pathologische mechanismen: remodellering van het hart (waaronder een geheel van veranderingen in de vorm en grootte van de holte en de massa van de ventrikels, evenals de structuur, ultrastructuur en het metabolisme van het myocard) en activering van neurohumorale systemen, voornamelijk het sympathoadrenale systeem (SAS), het renine-angiotensinesysteem (RAS), het endothelinesysteem en het vasopressinesysteem.

Zwangerschap draagt bij aan het ontstaan en de progressie van hartfalen, dat wordt veroorzaakt door significante veranderingen in de hemodynamiek (toename van het BCC, de hartslag, de totale perifere weerstand, het optreden van extra placentaire circulatie), versnelling van metabolische processen, en uitgesproken endocriene en neurohumorale verschuivingen. Meestal treden het begin en de verergering van hartfalen op tussen 26 en 32 weken zwangerschap, dat wil zeggen tijdens de periode van maximale hemodynamische belasting, en ook in de postpartumperiode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van hartfalen tijdens de zwangerschap

De klinische symptomen van hartfalen tijdens de zwangerschap zijn divers. Ze omvatten tekenen die wijzen op een verminderde tolerantie voor fysieke activiteit en vochtretentie in het lichaam. Kortademigheid, acrocyanose en cardiale astma wijzen op congestie in de longcirculatie; in de systemische circulatie - leververgroting, zwelling en pulsatie van de halsaderen, ascites, oedeem en nycturie.

Acuut hartfalen - longoedeem

Acuut hartfalen tijdens de zwangerschap vormt een ernstige bedreiging voor het leven van de zwangere vrouw en de vrouw die aan het bevallen is. Het ontwikkelt zich meestal als linkerventrikelfalen - cardiale astma of longoedeem.

Longoedeem is een acute toename van de longhydratatie als gevolg van het binnendringen van vocht vanuit de haarvaten in het interstitieel weefsel en de longblaasjes, waardoor de ventilatie hiervan verstoord raakt.

De pathologische mechanismen van het ontstaan van longoedeem zijn:

• toename van de hydrostatische druk in de longcapillairen;
• verlaging van de oncotische bloeddruk;
• verhoogde permeabiliteit van alveolair-capillaire membranen;
• verstoring van de lymfedrainage van longweefsel.

Het eerste mechanisme zorgt voor de ontwikkeling van cardiogeen longoedeem (dat wil zeggen linkerhartfalen zelf), de andere drie zijn kenmerkend voor niet-cardiogeen longoedeem.

Zwangerschap bij zieke vrouwen verhoogt het risico op longoedeem aanzienlijk, wat samenhangt met de eigenaardigheden van de hemodynamiek (aanzienlijke toename van BCC) en neurohumorale regulatiemechanismen, een neiging tot vocht- en natriumretentie, disfunctie van celmembranen, constante psycho-emotionele stress, relatieve hypoproteïnemie die leidt tot een verlaging van de oncotische druk van het bloed en onvoldoende lymfeafvoer die samenhangt met mechanische factoren, met name de hoge positie van het middenrif.

Cardiogeen longoedeem is de meest voorkomende variant, die het gevolg is van acuut falen van het linkerhart, dat optreedt bij verschillende hartpathologieën, verworven en aangeboren hartafwijkingen, acute myocarditis, cardiomyopathie, groot-focale cardiosclerose, arteriële hypertensie, enz. Meestal ontwikkelt longoedeem bij zwangere vrouwen zich met mitralisklepstenose, waarvan de belangrijkste pathogene factor bij de ontwikkeling hypervolemie is.

Er zijn vier stadia in de ontwikkeling van longoedeem:

• Stadium I - er wordt alleen peribronchiaal oedeem waargenomen;
• Stadium II - er hoopt zich vocht op in de interalveolaire septa;
• II (stadium - vloeistof sijpelt in de longblaasjes;
• IV (laatste) stadium - het volume interstitieel vocht neemt met meer dan 30% toe ten opzichte van het beginniveau en verschijnt in de grote bronchiën en de luchtpijp.

Afhankelijk van deze stadia wordt de diagnose interstitieel (klinisch manifesterend als cardiale astma) en alveolair longoedeem gesteld. Snelle en massale vloeistoflekkage in de longblaasjes leidt tot een "bliksemsnel" longoedeem, dat gepaard gaat met asfyxie en vaak leidt tot de dood. Afhankelijk van de etiologie wordt er onderscheid gemaakt tussen reumatische en niet-reumatische myocarditis; de laatste kan infectieus zijn - bacterieel, viraal, parasitair en met andere ziekten.

Niet-reumatische myocarditis is een gevolg van de directe of indirecte werking van een infectie via het mechanisme van allergie of auto-immunisatie van een infectieuze of niet-infectieuze factor (medicijnen, serum, voedingsmiddelen, enz.) op de hartspier.

Cardiosclerose (myocardiale fibrose) is het eindstadium van verschillende hartziekten: myocarditis (myocardiale cardiosclerose), atherosclerose van de kransslagaders (atherosclerotische cardiosclerose) en myocardinfarct (postinfarct cardiosclerose). Myocardiale cardiosclerose (myocardiale fibrose) komt vooral voor bij zwangere vrouwen.

De diagnose myocarditis bij zwangere vrouwen wordt gesteld op basis van klinische gegevens (kortademigheid, hartkloppingen, pijn in het hart, beperking van de fysieke activiteit, aritmie, hartfalen wordt herkend), elektro- en echocardiografische onderzoeken.

Indicaties voor zwangerschapsafbreking zijn:

• acute myocarditis;
• cardiosclerose met ernstige ritmestoornissen;
• CH stadium IIA en hoger;
• III-IV FC;
• tekenen van coronaire pathologie.

Behandelingsmaatregelen voor myocarditis omvatten: behandeling van chronische infectiehaarden, NSAID's, antibiotica, glucocorticosteroïden (indien NSAID's geen effect hebben), desensibiliserende middelen, stofwisselingsgeneesmiddelen, bètablokkers.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Classificatie van hartfalen tijdens de zwangerschap

De classificatie van hartfalen tijdens de zwangerschap, goedgekeurd door het VI Nationale Congres van Cardiologen van Oekraïne (2000), omvat de definitie van het klinische stadium, de functionele klasse en de variant.

Klinische stadia van hartfalen (komt overeen met het stadium van chronisch circulatoir falen volgens de classificatie van ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latent of initieel;
• CH II - uitgesproken (verdeeld in IIA - het begin van een langdurige fase en IIB - het einde van deze fase);
• CH III - terminaal, dystrofisch.

Het stadium van hartfalen tijdens de zwangerschap weerspiegelt het stadium van klinische evolutie van dit proces, terwijl de functionele klasse van de patiënt een dynamisch kenmerk is dat kan veranderen onder invloed van de behandeling.

Volgens de NYHA-criteria worden vier functionele klassen (FC) van de patiënt onderscheiden:

• Ik FC - een patiënt met hartziekten verdraagt normale fysieke activiteit zonder kortademigheid, vermoeidheid of hartkloppingen;
• II FC - een patiënt met matige beperkingen in fysieke activiteit, die last heeft van kortademigheid, vermoeidheid en hartkloppingen bij het uitvoeren van normale fysieke activiteiten;
• III FC - er is sprake van een aanzienlijke beperking van de fysieke activiteit, in rust zijn er geen klachten, maar zelfs bij geringe fysieke inspanning treden kortademigheid, vermoeidheid en hartkloppingen op;
• IV FC - De aangegeven subjectieve symptomen treden op bij elk niveau van fysieke activiteit en in rust.

De meeste zwangere vrouwen met hartziekten behoren tot FC I en II, minder dan 20% van de patiënten behoort tot FC III en IV.

Varianten van hartfalen: met systolische disfunctie - systolische HF (ejectiefractie, EF < 40%), met behouden systolische functie - diastolische HF (EF > 40%).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose van hartfalen tijdens de zwangerschap

De diagnose van hartfalen tijdens de zwangerschap is gebaseerd op klinische verschijnselen, gegevens uit instrumentele onderzoeksmethoden die het objectiveren van myocarddisfunctie en hartremodellering mogelijk maken (echocardiografie met Doppler, ECG en radiografie), evenals positieve resultaten van behandelingen die gericht zijn op het elimineren van circulatiestoornissen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Bevalling van zwangere vrouwen met hartfalen

Bij aanwezigheid van hartfalen stadium IIA en hoger, III en IV FC is, ongeacht de aard van de hartziekte, een zachte bevallingsmethode noodzakelijk: bij ongecompliceerde gevallen - het stoppen van het persen met behulp van een operatie waarbij een verlostang wordt gebruikt, en bij een ongunstige obstetrische situatie (stuitligging, smal bekken) - bevalling via een keizersnede.

Bij CH IIB en CH III moet de lactatie worden stopgezet. Bij CH IIA wordt nachtvoeding doorgaans achterwege gelaten.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandeling van hartfalen tijdens de zwangerschap

De behandeling van chronisch hartfalen bij zwangere vrouwen omvat:

• beperking van de belasting: bij hartfalen IIA - halfbedrust en matige fysieke activiteit ("comfortabele" motorische modi); bij hartfalen IIB en hartfalen III - bedrust en ademhalingsoefeningen in bed;
• therapie voor de onderliggende ziekte die hartfalen veroorzaakt;
• een dieet met beperkte inname van vocht en natriumchloride (minder dan 3 g/dag voor I-II FC en minder dan 1,5 g/dag voor III-IV FC).

Medicamenteuze therapie

Tijdens de zwangerschap zijn de meest gebruikte ACE-remmers in cardiologieklinieken voor de behandeling van hartfalen strikt gecontra-indiceerd. Geneesmiddelen uit deze groep veroorzaken groeivertraging, ledemaatcontracturen, schedel- en lithotripsie, longhypoplasie, oligohydramnion en zelfs prenatale sterfte bij de foetus. Naast de directe negatieve impact op de foetus leiden ze tot spasmen van de uteroplacentale bloedvaten, waardoor het lijden van de foetus verder verergert.

Angiotensine II-receptorblokkers zijn ook tijdens de zwangerschap ten strengste gecontra-indiceerd.

Voor de behandeling van CHF bij zwangere vrouwen worden geneesmiddelen uit verschillende groepen gebruikt:

• diuretica bij duidelijke klinische tekenen van vochtretentie in het lichaam; het middel van keuze is furosemide (40 mg/dag 2-3 keer per week);
• Hartglycosiden (digoxine 0,25-0,50 mg/dag) worden voorgeschreven bij tachystolisch atriumfibrilleren. Hartfalen stadium IIA en hoger, FC III-IV;
• Perifere vaatverwijders worden gebruikt bij hartfalen met tekenen van longcongestie: molsidomine 3-8 mg 3 maal daags (gecontra-indiceerd in het eerste trimester);
• Bètablokkers worden voorgeschreven aan alle patiënten met hartfalen (CHF FC II-IV), beginnend met de minimale dosis, die wekelijks geleidelijk wordt verhoogd tot de streefdosis: metoprolol of atenolol (van 6,25 tot 50 mg), carvedilol (van 3,125 tot 25 mg), bisoprolol (van 1,25 tot 10 mg), nebivolol (van 1,25 tot 10 mg). Bij het voorschrijven van bètablokkers moet men er rekening mee houden dat ze de tonus van de baarmoeder verhogen en, bij dreigende zwangerschapsafbreking, een miskraam kunnen veroorzaken; ze verminderen ook de uteroplacentaire bloedstroom. Een van de bewezen negatieve gevolgen van het gebruik van bètablokkers tijdens de zwangerschap is groeivertraging van de foetus. Aangezien bètablokkers bradycardie en hypotensie bij de pasgeborene kunnen veroorzaken, dient het gebruik ervan 48 uur vóór de bevalling te worden gestaakt;
• middelen die het myocardmetabolisme normaliseren: riboxine (0,2 g 3 maal daags), vitaminen, kaliumorotaat (0,25-0,5 g 3 maal daags), trimetazidine (20 mg 3 maal daags).

Bij de behandeling van hartfalen bij zwangere vrouwen met diastolische disfunctie van de linker hartkamer worden verapamil en bètablokkers gebruikt. Hartglycosiden, diuretica en nitraten (voorgeschreven bij de systolische variant van hartfalen) dienen te worden vermeden (of zeer spaarzaam te worden gebruikt).