Chronisch hartfalen tijdens de zwangerschap

Volgens de WHO-definitie is hartfalen tijdens de zwangerschap het onvermogen van het hart om bloed aan het lichaamsweefsel te leveren in overeenstemming met de metabole behoeften in rust en / of met matige fysieke inspanning. De belangrijkste symptomen van hartfalen zijn een afname van de tolerantie van fysieke activiteit en een vertraging in het lichaam van de vloeistof.

Hartfalen (HF) - regelmatige en de meest ernstige complicatie van verschillende ziekten van het cardiovasculaire systeem (aangeboren en verworven hart-en vaatziekten, coronaire hartziekte, acute myocarditis en cardiomyopathie, infectieuze endocarditis, hoge bloeddruk, hartritmestoornissen en geleiding).

De kern van het ontstaan en de progressie van hartfalen tijdens de zwangerschap twee onderling verbonden pathofysiologische mechanisme - remodellering van het hart en de activering van neurohormonale systemen en vooral (die ook een aantal wijzigingen in de vorm en grootte van de holte en de ventriculaire massa en de structuur ultrastructuur en myocardiale metabolisme wordt gedefinieerd), sympathoadrenal (NAC), renine-angiotensinesysteem (RAS), vasopressine en endotheline.

Zwangerschap bevordert de ontwikkeling en progressie van hartfalen als gevolg van aanzienlijke veranderingen in de hemodynamica (bcc verhogen, hartslag, totale perifere weerstand, het uiterlijk van een extra placentale circulatie), de versnelling van het metabolisme, endocriene en uitgesproken neurohumorale verschuivingen. Meestal, de opkomst en groei van hartfalen optreden in een periode van 26-32 weken. Zwangerschap, dat wil zeggen in de periode van de maximale hemodynamische belasting, evenals in de postpartum periode.

[1], [2], [3], [4]

Symptomen van hartfalen tijdens de zwangerschap

Klinische symptomen van hartfalen tijdens de zwangerschap zijn gevarieerd, waaronder tekenen die duiden op een afname van de inspanningstolerantie en vochtretentie in het lichaam. Over stagnatie in de kleine cirkel van de bloedcirculatie wordt aangegeven door kortademigheid, acrocyanosis, hartastma; in een grote cirkel - een toename van de lever, zwelling en pulsatie van de halsaderen, ascites, oedeem, nocturie.

Acuut congestief hartfalen - longoedeem

Acuut hartfalen tijdens de zwangerschap vormt een ernstige bedreiging voor het leven van de zwangere vrouw en de moeder tijdens de bevalling. Meestal ontwikkelt het zich volgens het type linkerventrikelfalen - hartastma of longoedeem.

Longoedeem is een acute toename van de hydratatie van de longen als gevolg van de penetratie van vloeistof uit de haarvaten in het interstitiële weefsel en de alveoli, wat leidt tot een verstoring van hun ventilatie.

Pathofysiologische mechanismen van ontwikkeling van longoedeem zijn:

• de opbouw van hydrostatische druk in de longcapillairen;
• verminderde oncotische bloeddruk;
• verhoogde permeabiliteit van alveolaire capillaire membranen;
• overtreding van lymfedrainage van longweefsel.

Volgens het eerste mechanisme ontwikkelt zich cardiogeen longoedeem (dat wil zeggen linkshartfalen), drie andere zijn kenmerkend voor niet-cardiogeen longoedeem.

Zwangerschap bij vrouwelijke patiënten het risico van longoedeem, dat is te wijten aan de eigenaardigheden van hemodynamica (een aanzienlijke toename van de CBV) en neuro-humorale mechanismen van de regelgeving aanzienlijk verhoogt, de neiging tot het vasthouden van vocht en natrium, disfunctie van celmembranen, constant emotionele stress, relatieve hypoproteinemia, wat leidt tot een afname van de oncotic bloeddruk en onvoldoende lymfevocht afvoer gerelateerd aan mechanische factoren, met name de hoge positie van het membraan.

Cardiogene longoedeem - de meest voorkomende variant gevolg van acuut falen van het linker hart, die zich op verschillende hartafwijkingen, verworven en aangeboren hartafwijkingen, acute myocarditis, cardiomyopathie, macrofocal cardiosclerosis, hypertensie en etc. In de meeste zwangere longoedeem ontwikkelt mitrale. Stenose, de belangrijkste pathogenetische factor van ontwikkeling waarvan hypervolemie is.

Er zijn vier stadia van ontwikkeling van longoedeem:

• Ik speel - er is alleen peribronchiaal oedeem;
• II fase - vloeistof hoopt zich op in interalveolaire septa;
• II (stadium - vloeistof zwemt in de longblaasjes;
• IV (eind) stadium - het volume van de interstitiële vloeistof neemt met meer dan 30% van het initiële niveau toe en het verschijnt in de grote bronchiën en luchtpijp.

In overeenstemming met deze stadia worden interstitiële (klinisch gemanifesteerd door hartastma) en alveolair oedeem van de longen gediagnosticeerd. Snel en massaal zweten van vloeistof in de longblaasjes leidt tot "bliksem" longoedeem, wat gepaard gaat met verstikking en vaak eindigt in de dood. De etiologie onderscheidt reumatische en niet-reumatische myocarditis; de laatste kan infectieus zijn - bacterieel, viraal, parasitair en bij andere ziekten.

Niet-reumatische myocarditis zijn het gevolg van direct of indirect effect hebben op infectie mechanisme van allergie of auto-immuniteit niet-infectieuze of infectieuze factor (geneeskunde, wei, voedingsmiddelen, etc ..) Op het myocard.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - dit is de ultieme fase van diverse hartziekten: myocarditis (myocarditic kardiosklerosis), atherosclerose, coronaire (atherosclerotische cardio), myocardinfarct (hartinfarct). Zwanger komt voornamelijk myocarditic cardio (miokardiofibroz).

De diagnose van myocarditis bij zwangere vrouwen wordt vastgesteld op basis van klinische gegevens (kortademigheid, hartkloppingen, pijn in het hart, beperking van fysieke activiteit, aritmie, herkenning van CH), electro- en echocardiografische studies.

Indicaties voor abortus zijn:

• acute myocarditis;
• cardiosclerose met ernstige ritmestoornissen;
• CH IIA stadia en hoger;
• III-IV FK;
• tekenen van coronaire pathologie.

Verplaatsing van therapeutische maatregelen in myocarditis: aanpassing van brandpunten van chronische infecties, NSAID's, antibiotica, steroïden (zonder effect op NSAID), desensibilisatie agenten, metabole acties van drugs, bètablokkers.

[5], [6], [7]

Classificatie van hartfalen tijdens de zwangerschap

De classificatie van hartfalen tijdens de zwangerschap, goedgekeurd door het VI National Congress of Cardiologists of Ukraine (2000), omvat de definitie van de klinische fase, functionele klasse en optie.

Klinische stadia van hartfalen (komt overeen met het stadium van chronisch falen van de bloedsomloop volgens de classificatie van ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latent of initiaal;
• CH II - uitgedrukt (onderverdeeld in IIA - het begin van een lange fase en IIB - het einde van deze fase);
• CH III - de laatste, dystrofische.

Het stadium van hartfalen tijdens de zwangerschap weerspiegelt het stadium van de klinische evolutie van dit proces, terwijl de functionele klasse van de patiënt een dynamisch kenmerk is dat kan veranderen onder invloed van de behandeling.

Door de criteria van NYHA worden vier functionele klassen (FC) van de patiënt onderscheiden:

• I FC - een patiënt met een hartaandoening lijdt aan gebruikelijke fysieke inspanning zonder dyspnoe, moe van de overblijfselen of hartkloppingen;
• II FC is een patiënt met een matige beperking van de fysieke activiteit, waarbij kortademigheid, vermoeidheid en palpitatie worden waargenomen bij het uitvoeren van normale fysieke inspanning;
• III FC - er is een aanzienlijke beperking van de lichamelijke activiteit, er zijn geen klachten in rust, maar zelfs met geringe fysieke inspanningen, kortademigheid, vermoeidheid en hartkloppingen;
• IV FC - op elk niveau van fysieke activiteit en in rust komen deze subjectieve symptomen voor.

De meerderheid van de zwangere vrouwen met hartpathologie behoort tot I en II FK, minder dan 20% van de patiënten - III en IV FC.

Varianten van hartfalen: met systolische disfunctie - systolisch hartfalen (ejectiefractie, PV <40%), met bewaarde systolische functie - diastolisch hartfalen (PV> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

Diagnose van hartfalen tijdens de zwangerschap

De diagnose van hartfalen tijdens de zwangerschap is gebaseerd op klinische symptomen, data exploratie hulpmiddel methoden om myocarddysfunctie en verbouwing van het hart (echocardiografie met Doppler, ECG en X-ray), evenals de positieve resultaten van behandeling gericht op het elimineren van aandoeningen van de bloedsomloop te objectiveren.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Bezorging van zwangere vrouwen met hartfalen

Met CH IIA bovenstaande stap, III en IV FC, ongeacht de aard van hartkwaal, noodzakelijk zachte wijze van levering: bij ongecompliceerde gevallen - shutdown pogingen chirurgisch forceps en onder ongunstige obstetrische situatie (stuitligging smalle pelvis) - levering door keizersnede.

In de CH IIB- en CH III-fase is stoppen met het geven van borstvoeding verplicht, met CH IIA wordt nachtvoeden meestal uitgesloten.

[19], [20]

Behandeling van hartfalen tijdens de zwangerschap

Behandeling van chronisch hartfalen bij zwangere vrouwen biedt:

• belastingbeperking: met CH IIA - een semi-post regime en matige fysieke activiteit ("comfortabele" motorregimes); met CH IIB en CH III - bedrust en ademhalingsgymnastiek in bed;
• therapie van de onderliggende ziekte die CH veroorzaakte;
• een dieet met een beperkte inname van vloeistof en natriumchloride (minder dan 3 g / dag bij I-II FC en minder dan 1,5 g / dag bij III-IV FC).

Medicatietherapie

Tijdens de zwangerschap zijn de meest gebruikte in de hartkliniek voor de behandeling van hartfalen remmers van het angiotensine-converterend enzym. Preparaten van deze groep veroorzaken foetale groeivertraging, contracturen van de ledematen, deformatie van de schedel en litha, hypoplasie van de longen, hypo-plaag en zelfs prenatale sterfte. Naast directe negatieve effecten op de foetus, leiden ze tot spasmen van de vaten van het uterus-placentale bekken, wat het foetale lijden verder verergert.

Ook blokkers van angiotensine II-receptoren zijn categorisch gecontra-indiceerd gedurende de zwangerschap.

Gebruik voor de behandeling van CHF bij zwangere vrouwen medicijnen van verschillende groepen:

• diuretica met duidelijke klinische tekenen van vochtretentie in het lichaam; het voorkeursgeneesmiddel is furosemide (40 mg / sug 2-3 maal per week);
• hartglycosiden (digoxine 0,25-0,50 mg / dag) worden voorgeschreven voor de tachysystolische vorm van atriale fibrillatie. CH IIA en boven de trappen, III-IV FC;
• perifere vasodilatoren worden gebruikt in CH met tekenen van pulmonale congestie: molsidomine 3-8 mg 3 maal daags (gecontra-indiceerd in het I-trimester);
• Bèta-blokkers worden voorgeschreven aan patiënten met CHF FC II-IV, uitgaande van de minimale dosis geleidelijk verhoogd tot de beoogde dosering wekelijks: metoprolol of atenolol (6,25 tot 50 mg), carvedilol (3,125-25 mg), bisoprolol ( van 1,25 tot 10 mg), nebivolol (van 1,25 tot 10 mg). Bij de benoeming van bètablokkers moeten zich ervan bewust dat ze verhogen de toon van de baarmoeder en de dreiging van de beëindiging van de zwangerschap kan leiden tot een miskraam; ze verminderen ook de uteroplacentale doorbloeding. Een van de bewezen negatieve gevolgen van het gebruik van bètablokkers tijdens de zwangerschap is een vertraging in de groei van de foetus. Gezien het feit dat bètablokkers bradycardie en hypotensie kunnen veroorzaken bij de pasgeborene, moet stoppen met hen 48 uur voor de bevalling;
• betekent normaliseren myocardiaal metabolisme: Riboxinum (0,2 g, 3 keer per dag), vitamines, kalium orotaat (0,25 g -0,5 3 keer per dag), Trimetazidine (20 mg 3 maal per dag).

Bij de behandeling van congestief hartfalen bij zwangere patiënten met diastolische dysfunctie wordt gebruikt verapamil, bètablokkers, moet worden weggegooid (of zeer beperkt gebruik) van hartglycosiden, diuretica, nitraten (aangeduid systolische CH uitvoeringsvorm).