Hartfalen

Hartfalen is een gevolg van een verstoring van de vulling of samentrekking van de hartkamers, wat leidt tot een afname van de pompfunctie van het hart, gepaard gaand met typische symptomen: kortademigheid en snelle vermoeidheid. Cardiomyopathie is een algemene term voor primaire hartspierziekten. Er zijn vier hoofdtypen cardiomyopathie: gedilateerde, hypertrofische, infiltratieve en restrictieve cardiomyopathie. Er is nu besloten om de termen secundaire cardiomyopathie (hypertensieve, ischemisch, kleplijdende, enz.) te laten vallen. Elk van deze varianten kan leiden tot hartfalen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Hartfalen (HF) treft ongeveer 5 miljoen mensen in de Verenigde Staten. Elk jaar komen er meer dan 500.000 nieuwe gevallen bij.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Oorzaken hartfalen

Zowel cardiale als systemische factoren kunnen de hartfunctie aantasten en leiden tot hartfalen. Cardiale factoren omvatten myocardletsel (bijv. acuut bij een myocardinfarct of myocarditis, chronisch bij fibrose geassocieerd met diverse aandoeningen), klepaandoeningen, hartritmestoornissen (tachyarrhythmieën of bradyaritmieën) en een afname van de hoeveelheid functionerend myocard (d.w.z. ischemie). Systemische factoren omvatten aandoeningen die het hartminuutvolume verhogen, zoals bloedarmoede (wat leidt tot hartfalen met een hoog hartminuutvolume), of het hartminuutvolume beperken (afterload), zoals systemische hypertensie.

Het traditionele onderscheid tussen linker- en rechterventrikelfalen is enigszins misleidend, omdat het hart een geïntegreerd systeem is, net als een pomp, en veranderingen in één kamer uiteindelijk het hele hart beïnvloeden. Deze termen geven echter de locatie aan waar de grootste schade tot hartfalen leidt en kunnen nuttig zijn voor de eerste diagnose en behandeling.

Linkerventrikelfalen ontstaat meestal bij coronaire hartziekte (CAD), hypertensie, aortaklepstenose, de meeste vormen van cardiomyopathie, verworven mitralisklep- of aortaklepinsufficiëntie en aangeboren hartafwijkingen (bijvoorbeeld ventrikelseptumdefect, open ductus arteriosus met grote shunt).

Rechterventrikelfalen wordt meestal veroorzaakt door eerder linkerventrikelfalen (wat leidt tot verhoogde pulmonale veneuze druk en pulmonale arteriële hypertensie, oftewel rechterventrikeloverbelasting) of een ernstige longaandoening (dan wordt de aandoening cor pulmonale genoemd). Andere oorzaken zijn onder andere multipele longembolieën, pulmonale veno-occlusieve ziekte, rechterventrikelinfarct, primaire pulmonale hypertensie, tricuspidalisklepinsufficiëntie of -stenose, mitralisklepstenose en pulmonalisklep- of -slagaderstenose. Verschillende aandoeningen lijken op rechterventrikelfalen, maar kunnen een normale hartfunctie hebben; deze omvatten volumeoverbelasting en verhoogde systemische veneuze druk bij polycytemie of massale transfusies, en acuut nierfalen met natrium- en waterretentie die leidt tot vochtoverbelasting. Obstructie van de vena cava kan ook de klinische presentatie van rechterventrikelfalen nabootsen.

Falen van beide hartkamers treedt op bij ziekten waarbij de gehele hartspier beschadigd raakt (bijvoorbeeld virale myocarditis, amyloïdose, ziekte van Chagas).

Hartfalen met een hoog debiet treedt op wanneer er een aanhoudende vraag is naar een hoge CO2-waarde, wat uiteindelijk kan leiden tot het onvermogen van een normaal hart om voldoende debiet te handhaven. Aandoeningen die de CO2-waarde kunnen verhogen zijn onder andere ernstige bloedarmoede, beriberi, thyreotoxicose, gevorderde ziekte van Paget, arterioveneuze fistel en aanhoudende tachycardie. De CO2-waarde is hoog bij verschillende vormen van cirrose, maar de meeste vochtretentie is te wijten aan levermechanismen.

Cardiomyopathie is een algemene term voor myocardaandoeningen. Vroeger werd deze term gebruikt om een etiologie (bijvoorbeeld ischemische of hypertensieve cardiomyopathie) te beschrijven die leidt tot secundaire myocardschade. Tegenwoordig wordt de term gebruikt om primaire ventriculaire myocardaandoeningen te beschrijven die niet worden veroorzaakt door aangeboren anatomische afwijkingen, klep-, systemische of pulmonale vaataandoeningen, primaire aandoeningen van het pericard of componenten van het geleidingssysteem, of ischemische hartziekte. Cardiomyopathie is vaak idiopathisch en wordt geclassificeerd als congestieve gedilateerde, hypertrofische of infiltratief-restrictieve cardiomyopathie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenese

De contractiliteit van het hart, de ventrikelfunctie en de zuurstofbehoefte van het myocard worden bepaald door de preload, afterload, de beschikbaarheid van voedingsstoffen (bijv. zuurstof, vetzuren, glucose), de hartslag en het hartritmepatroon, en de levensvatbare myocardmassa. Het hartminuutvolume (CO) is evenredig met de hartslag per tijdseenheid en het slagvolume; het wordt ook beïnvloed door veneuze terugstroom, perifere vaatweerstand en neurohumorale factoren.

Preload is de toestand van het hart aan het einde van de relaxatiefase (diastole) vlak voor de contractie (systole). Preload weerspiegelt de mate van einddiastolische rek van de myocardvezels en het einddiastolische volume, dat wordt beïnvloed door de ventriculaire diastolische druk en de structuur van de myocardwand. In de regel dient de einddiastolische druk in het linkerventrikel (LV), vooral als deze hoger is dan normaal, als een acceptabele indicator van preload. Dilatatie, hypertrofie en veranderingen in de compliantie van het linkerventrikel beïnvloeden de preload.

Afterload is de weerstand tegen de contractie van de myocardvezels bij het begin van de systole. Deze wordt bepaald door de intraventriculaire druk, het volume en de wanddikte ten tijde van het openen van de aortaklep. Klinisch gezien vertegenwoordigt de systemische bloeddruk bij of direct na het openen van de aortaklep de piekspanning van de systolische wand en benadert deze de afterload.

De wet van Frank-Starling beschrijft de relatie tussen voorbelasting en hartprestatie. Deze wet stelt dat systolische contractiliteit (weergegeven door slagvolume of CO) normaal gesproken evenredig is met de voorbelasting binnen het normale fysiologische bereik. Contractiliteit is moeilijk te meten zonder hartkatheterisatie, maar wordt goed weergegeven door de ejectiefractie (EF), een percentage van het einddiastolische volume dat bij elke contractie wordt uitgeworpen (linkerventrikel slagvolume/einddiastolisch volume).

Hartreserve is het vermogen van het hart om zijn werk boven rustniveau te verhogen als reactie op emotionele of fysieke stress. Tijdens maximale inspanning kan het zuurstofverbruik van het lichaam toenemen van 250 tot 1500 ml/min of meer. Mechanismen omvatten toenames in hartslag, systolisch en diastolisch volume, slagvolume en weefselzuurstofverbruik (het verschil tussen het zuurstofgehalte _van arterieel bloed en gemengd veneus of pulmonaalbloed). Bij goedgetrainde jongvolwassenen kan de hartslag tijdens maximale inspanning toenemen van 55-70 slagen per minuut (in rust) tot 180 slagen per minuut, en kan de CO2-concentratie toenemen van 6 tot 25 l/min of meer. In rust bevat arterieel bloed ongeveer 18 ml zuurstof per dl bloed, en gemengd veneus of pulmonaalbloed ongeveer 14 ml/dl.

Het zuurstofverbruik bedraagt dus ongeveer 4,0 ml/dl, maar bij toenemende vraag kan dit oplopen tot 12-14 ml/dl. Deze mechanismen spelen ook een rol bij de compensatie bij hartfalen.

Bij hartfalen kan het hart niet de hoeveelheid bloed leveren die nodig is voor de stofwisseling naar de weefsels, en de daarmee gepaard gaande verhoging van de pulmonale of systemische veneuze druk kan leiden tot een groot aantal perifere organen. Deze aandoening kan optreden bij aandoeningen van de systolische of diastolische hartfunctie (meestal beide).

Bij systolische disfunctie trekt het ventrikel zwak samen en leegt het zich onvolledig, wat aanvankelijk leidt tot een toename van het diastolische volume en de diastolische druk. Later neemt de EF af. Er zijn verstoringen in het energieverbruik, de energievoorziening en elektrofysiologische functies, en de contractiliteit is verminderd met verstoringen in het intracellulaire calciummetabolisme en de synthese van cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP). Overheersing van systolische disfunctie is een veelvoorkomend verschijnsel bij hartfalen ten gevolge van een myocardinfarct. Systolische disfunctie kan zich voornamelijk in het linkerventrikel of het rechterventrikel ontwikkelen; linkerventrikelfalen leidt vaak tot de ontwikkeling van rechterventrikelfalen.

Bij diastolische disfunctie is de ventriculaire vulling verstoord, wat resulteert in een verminderd ventriculair einddiastolisch volume, verhoogde einddiastolische druk, of beide. Contractiliteit en dus EF blijven normaal, en de EF kan zelfs toenemen naarmate de slecht gevulde linkerventrikel effectiever samentrekt om het hartminuutvolume te handhaven. Een sterk verminderde linkerventrikelvulling kan resulteren in een lage CO en systemische manifestaties. Verhoogde atriale druk leidt tot longcongestie. Diastolische disfunctie treedt meestal op met verminderde ventriculaire relaxatie (een actief proces), verhoogde ventriculaire rigiditeit, constrictieve pericarditis of atrioventriculaire klepstenose. De weerstand tegen vulling neemt toe met de leeftijd, waarschijnlijk als gevolg van een verminderd aantal myocyten en interstitiële collageenafzetting. Diastolische disfunctie komt dus vrij vaak voor bij ouderen. Men denkt dat diastolische disfunctie predominant is bij hypertrofische cardiomyopathie, ziekten die ventriculaire hypertrofie veroorzaken (bijv. hypertensie, ernstige aortaklepstenose) en myocardiale amyloïde infiltratie. De vulling en functie van het linkerventrikel kunnen ook verstoord raken wanneer het interventriculaire septum naar links uitpuilt als gevolg van een sterke stijging van de druk in het rechterventrikel.

Bij linkerventrikelfalen neemt de CO af en neemt de pulmonale veneuze druk toe. Omdat de pulmonale capillaire druk de oncotische druk van plasma-eiwitten (ongeveer 24 mm Hg) overschrijdt, lekt er vocht in het bloed uit de haarvaten in de interstitiële ruimte en alveoli, wat perifeer oedeem en/of een afnemende longfunctie veroorzaakt en de ademhalingsfrequentie verhoogt. De lymfedrainage neemt toe, maar kan de toename van vocht in de longen niet compenseren. De sterke ophoping van vocht in de alveoli (longoedeem) verandert de ventilatie/perfusie (V/Q) relatie aanzienlijk: zuurstofarm pulmonaal arterieel bloed stroomt door slecht geventileerde alveoli, wat resulteert in een afname van de partiële zuurstofdruk in arterieel bloed (pO2) en dyspneu veroorzaakt. Dyspneu kan echter optreden vóór V/Q-stoornis, waarschijnlijk vanwege de toename van de pulmonale veneuze druk en de toename van de ademhalingsarbeid; het exacte mechanisme van dit fenomeen is onduidelijk. Bij ernstig of chronisch linkerventrikelfalen ontwikkelt zich meestal pleurale effusie in de rechterborsthelft, en later aan beide zijden, waardoor de kortademigheid verder verergert. De minuutventilatie neemt toe, waardoor de pCO2 daalt en de pH van het bloed stijgt (respiratoire alkalose). Interstitieel oedeem in de kleine luchtwegen kan de ventilatie belemmeren, waardoor de pCO2 stijgt, een teken van dreigend respiratoir falen.

Bij rechterventrikelfalen stijgt de systemische veneuze druk, waardoor vocht in de interstitiële ruimte lekt en progressief oedeem ontstaat, voornamelijk in de perifere weefsels (voeten en enkels) en buikorganen. De leverfunctie wordt primair beïnvloed, hoewel de maag- en darmfunctie verminderd zijn en vocht zich in de buikholte kan ophopen (ascites). Rechterventrikelfalen veroorzaakt meestal matige leverfunctiestoornissen, meestal met een lichte toename van geconjugeerd en vrij bilirubine, de protrombinetijd en de leverenzymactiviteit (bijv. alkalische fosfatase, AST, ALT). De beschadigde lever is niet in staat aldosteron te inactiveren en secundair aldosteronisme draagt bij aan de vochtophoping. Chronische veneuze congestie in de ingewanden kan leiden tot anorexia, malabsorptiesyndroom, eiwitverliezende enteropathie (gekenmerkt door diarree en significante hypoalbuminemie), aanhoudend gastro-intestinaal bloedverlies en (soms) een ischemisch darminfarct.

Veranderingen in de hartfunctie. Wanneer de pompfunctie van de hartkamers verslechtert, is een verhoging van de voorbelasting bedoeld om de CO2-balans te handhaven. Hierdoor treedt er over een lange periode een remodellering van de linker hartkamer op: deze wordt elliptischer, expandeert en hypertrofieert. Hoewel deze veranderingen aanvankelijk compenserend zijn, verhogen ze uiteindelijk de diastolische stijfheid en de wandspanning (myocardstress), waardoor de hartfunctie wordt aangetast, vooral tijdens fysieke inspanning. Verhoogde spanning van de hartwand verhoogt de zuurstofbehoefte en versnelt apoptose (geprogrammeerde celdood) van hartspiercellen.

Hemodynamische veranderingen: Wanneer de CO-concentratie daalt, wordt de zuurstoftoevoer naar het weefsel op peil gehouden door de O2-inname uit de atmosferische lucht te verhogen. Dit resulteert soms in een verschuiving van de oxyhemoglobine-dissociatiecurve naar rechts, waardoor de O2-afgifte verbetert.

Een verlaagde CO met een verlaagde systemische bloeddruk activeert arteriële baroreceptoren, waardoor de sympathische tonus toeneemt en de parasympathische tonus afneemt. Hierdoor nemen de hartslag en de contractiliteit van het myocard toe, vernauwen de arteriolen in de corresponderende delen van het vaatbed, treedt venoconstrictie op en worden natrium en water vastgehouden. Deze veranderingen compenseren de afname van de ventriculaire functie en helpen de hemodynamische homeostase in de vroege stadia van hartfalen te handhaven. Deze compensatiemechanismen verhogen echter de hartarbeid, de preload en de afterload; verminderen de coronaire en renale bloedstroom; veroorzaken vochtophoping die leidt tot oedeem; verhogen de kaliumuitscheiding en kunnen ook myocytnecrose en aritmie veroorzaken.

Veranderingen in de nierfunctie. Als gevolg van de verslechtering van de hartfunctie nemen de nierdoorbloeding en glomerulaire filtratie af en vindt er een herverdeling van de nierdoorbloeding plaats. De filtratiefunctie en de natriumuitscheiding nemen af, maar de tubulaire reabsorptie neemt toe, wat leidt tot natrium- en waterretentie. De bloeddoorstroming vindt vervolgens plaats, waarbij de nieren tijdens lichamelijke inspanning afnemen, maar in rust toenemen, wat kan bijdragen aan het ontstaan van nycturie.

Verminderde nierperfusie (en mogelijk een verlaagde arteriële systolische druk als gevolg van een verminderde ventriculaire functie) activeert het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, waardoor de natrium- en waterretentie en de renale en perifere vaattonus toenemen. Deze effecten worden versterkt door de intense sympathische activatie die gepaard gaat met hartfalen.

Het renine-angiotensine-aldosteron-vasopressinesysteem veroorzaakt een cascade van potentieel schadelijke effecten. Angiotensine II verergert hartfalen door vasoconstrictie te veroorzaken, ook in de efferente nierarteriolen, en door de aldosteronsynthese te verhogen. Dit verhoogt niet alleen de natriumreabsorptie in het distale nefron, maar leidt ook tot myocardiale collageenafzetting en fibrose. Angiotensine II verhoogt de noradrenaline-afgifte, stimuleert de antidiuretisch hormoon (ADH)-synthese en induceert apoptose. Angiotensine II is mogelijk betrokken bij de ontwikkeling van vasculaire en myocardiale hypertrofie en draagt zo bij aan de remodellering van hart- en perifere bloedvaten, wat hartfalen mogelijk verergert. Aldosteron kan onafhankelijk van angiotensine II in het hart en de bloedvaten worden gesynthetiseerd (mogelijk gestimuleerd door corticotropine, stikstofmonoxide, vrije radicalen en andere stimulerende middelen) en kan negatieve effecten hebben op deze organen.

Neurohumorale respons. Onder stressomstandigheden bevordert neurohumorale activatie een verhoogde hartfunctie, waardoor de bloeddruk en de bloedtoevoer naar de organen op peil blijven. Constante activering van deze reacties leidt echter tot verstoring van de normale balans tussen de effecten die de myocardfunctie verhogen en vasoconstrictie veroorzaken, en de factoren die myocardrelaxatie en vasodilatatie veroorzaken.

Het hart bevat een groot aantal neurohumorale receptoren (angiotensine type 1 en type 2, muscarine, endotheline, serotonine, adenosine, cytokine). De rol van deze receptoren is nog niet volledig vastgesteld. Bij patiënten met hartfalen zijn de receptoren (die 70% van de hartreceptoren uitmaken) onderdrukt, waarschijnlijk als reactie op intense sympathische stimulatie, wat resulteert in een verslechtering van de contractiliteit van de cardiomyocyten.

De plasma-norepinefrinespiegels zijn verhoogd, grotendeels als gevolg van sympathische stimulatie, terwijl de epinefrinespiegels onveranderd blijven. Bijwerkingen zijn onder andere vasoconstrictie met verhoogde preload en afterload, directe myocardschade inclusief apoptose, verminderde nierdoorbloeding en activering van andere neurohumorale systemen, waaronder de renine-angiotensine-aldosteron-ADH-cascade.

ADH wordt afgescheiden als reactie op een bloeddrukdaling door diverse neurohormonale stimulatie. Verhoogde ADH-waarden veroorzaken een afname van de uitscheiding van vrij water via de nieren, wat mogelijk bijdraagt aan hyponatriëmie bij hartfalen. De ADH-waarden variëren bij patiënten met hartfalen en een normale bloeddruk.

Atriaal natriuretisch peptide wordt vrijgegeven als reactie op een verhoogd atriumvolume en -druk. Hersennatriuretisch peptide (type B) wordt vrijgegeven in het ventrikel als reactie op ventriculaire rek. Deze peptiden (NUP) verhogen de natriumuitscheiding via de nieren, maar het effect is verminderd bij patiënten met hartfalen vanwege een verlaagde perfusiedruk in de nieren, een lage receptorgevoeligheid en mogelijk overmatige enzymatische afbraak van NUP.

Omdat endotheeldisfunctie optreedt bij hartfalen, neemt de synthese van endogene vaatverwijders (bijv. stikstofoxide, prostaglandinen) af en neemt de vorming van endogene vaatvernauwende stoffen (bijv. endotheline) toe.

Het veranderde hart en andere organen produceren tumornecrosefactor-alfa (TNF). Deze cytokine verhoogt het katabolisme en kan verantwoordelijk zijn voor hartcachexie (verlies van meer dan 10% van het lichaamsgewicht), wat de symptomen van hartfalen en andere negatieve veranderingen kan verergeren.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Symptomen hartfalen

De symptomen van hartfalen variëren afhankelijk van welke ventrikel primair is aangetast: de rechter- of linkerkamer. De ernst van de klinische verschijnselen varieert aanzienlijk en wordt meestal bepaald door de classificatie van de New York Heart Association (NYHA). Linkerventrikelfalen leidt tot de ontwikkeling van longoedeem.

Bij linkerventrikelfalen zijn de meest voorkomende symptomen dyspneu, een teken van longcongestie, en vermoeidheid als uiting van een lage CO. Dyspneu treedt meestal op bij inspanning en verdwijnt bij rust. Naarmate hartfalen verergert, kan dyspneu ontstaan in rust en 's nachts, wat soms een nachtelijke hoest veroorzaakt. Dyspneu die direct of kort na het liggen begint en snel verlicht wordt door te zitten (orthopneu) komt vaak voor. Paroxysmale nachtelijke dyspneu (PND) maakt patiënten enkele uren na het liggen wakker en verdwijnt pas na 15 tot 20 minuten zitten. Bij ernstig hartfalen kan periodieke cyclische ademhaling (Cheyne-Stokes-ademhaling) zowel 's nachts als overdag optreden - een korte periode van snelle ademhaling (hyperpneu) wordt afgewisseld met een korte periode van geen ademhaling (apneu); een plotselinge hyperpneu kan de patiënt uit zijn slaap wekken. In tegenstelling tot paroxysmale nachtelijke dyspneu is de hyperpneu kort, duurt enkele seconden en verdwijnt binnen 1 minuut of minder. Paroxysmale nachtelijke dyspneu wordt veroorzaakt door longcongestie, terwijl Cheyne-Stokes-ademhaling wordt veroorzaakt door een lage CO-concentratie. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen zoals slaapapneu komen vaak voor bij hartfalen en kunnen dit verergeren. Een ernstig verminderde cerebrale bloeddoorstroming en hypoxemie kunnen chronische prikkelbaarheid veroorzaken en de mentale prestaties aantasten.

Classificatie van hartfalen door de New York Heart Association

NYHA-klas	Definitie	Beperk fysieke activiteit	Voorbeelden
I	Bij normale fysieke activiteit treden geen vermoeidheid, kortademigheid, hartkloppingen of angina pectoris op.	Nee	Kan elke lading aan die nodig is 7 MET*: een last van 11 kg 8 stappen verplaatsen, 36 kg tillen, sneeuw scheppen, graven, skiën, tennissen, volleyballen, badmintonnen of basketballen; hardlopen/wandelen met een snelheid van 8 km/u
II	Normale fysieke activiteit resulteert in vermoeidheid, kortademigheid, hartkloppingen of angina pectoris	Longen	Kan elke lading aan die nodig is 5 METER: onafgebroken geslachtsgemeenschap, tuinieren, rolschaatsen, lopen op een vlakke ondergrond met een snelheid van 7 km/u
Derde	Goed voelen in rust. Een beetje lichaamsbeweging veroorzaakt vermoeidheid, kortademigheid, hartkloppingen of angina pectoris.	Gematigd	Kan elke lading aan die nodig is 2 METER: douchen of aankleden zonder te rusten, beddengoed verschonen of opmaken, ramen wassen, golfen, lopen met 4 km/u
Vierde	Aanwezigheid van symptomen in rust. De geringste fysieke activiteit verhoogt het ongemak.	Uitgedrukt	Kan geen van de bovenstaande 2 MET-activiteiten uitvoeren of voltooien. Kan geen van de bovenstaande werklasten aan.

MET staat voor metabolisch equivalent.

Bij rechterventrikelfalen zijn de meest voorkomende symptomen zwelling in de enkels en vermoeidheid. Soms voelen patiënten zich vol in de buik of nek. Zwelling van de lever kan ongemak veroorzaken in het rechterbovenkwadrant van de buik, en zwelling van de maag en darmen kan leiden tot anorexia en een opgeblazen gevoel.

Minder specifieke symptomen van hartfalen zijn onder andere koude handen en voeten, acrocyanose, houdingsafhankelijke duizeligheid, nycturie en een verminderde urineproductie overdag. Afname van de skeletspiermassa kan optreden bij ernstig biventriculair falen en wijst op een zekere voedingstekorten, maar ook op een verhoogd katabolisme in combinatie met een verhoogde cytokinesynthese. Aanzienlijk gewichtsverlies (cardiale cachexie) is een onheilspellend teken dat gepaard gaat met een hoge mortaliteit.

Bij algemeen onderzoek kunnen tekenen van systemische aandoeningen aan het licht komen die hartfalen veroorzaken of verergeren (bijvoorbeeld bloedarmoede, hyperthyreoïdie, alcoholisme, hemochromatose).

Bij linkerventrikelfalen zijn tachycardie en tachypneu mogelijk; bij patiënten met ernstig linkerventrikelfalen is er duidelijke dyspneu of cyanose, arteriële hypotensie; zij kunnen sufheid of agitatie ervaren als gevolg van hypoxie en verminderde cerebrale bloedtoevoer. Algemene cyanose (van het gehele lichaamsoppervlak, inclusief warm aanvoelende gebieden zoals de tong en slijmvliezen) wijst op ernstige hypoxemie. Perifere cyanose (lippen, vingers) wijst op een lage bloedstroom met een verhoogd zuurstofverbruik. Als krachtige massage de kleur van het nagelbed verbetert, kan cyanose als perifeer worden beschouwd; als cyanose centraal is, verbetert een verhoogde lokale bloedstroom de kleur niet.

Bij systolische disfunctie van het linkerventrikel vertoont het hart een diffuse, verhoogde, lateraal verplaatste apicale impuls; hoorbare en soms palpabele II (S2) en IV (S4) harttonen, een accentuering van de II-toon boven de longslagader. Pansystolisch mitralisklepinsufficiëntiegeruis kan in de apex optreden. Longonderzoek toont piepende ademhaling in de onderste longdelen bij inademing en, bij aanwezigheid van pleurale effusie, dofheid bij percussie en een verzwakte ademhaling in de onderste longdelen.

Symptomen van rechterventrikelfalen zijn onder andere: niet-gespannen perifeer oedeem (zichtbare en voelbare indrukken, soms vrij diep, bij vingerdruk) in de benen; een vergrote en soms pulserende lever, palpabel onder de rechter ribbenboog; een opgezette buik, ascites en zichtbare veneuze zwelling in de halsader, verhoogde veneuze druk in de halsader, soms met hoge a- of v-golven die zichtbaar zijn, zelfs wanneer de patiënt zit of staat. In ernstige gevallen kan perifeer oedeem zich uitstrekken tot de dijen of zelfs tot het heiligbeen, het scrotum, de onderste voorste buikwand en soms zelfs hoger. Uitgebreid oedeem in veel gebieden wordt anasarca genoemd. Het oedeem kan asymmetrisch zijn als de patiënt overwegend op één zij ligt.

Bij oedeem kan de lever vergroot of verhard zijn. Bij druk op de lever kan de hepatojugulaire reflex worden waargenomen. Bij palpatie van het hartgebied kan een uitstulping in het parasternale gebied aan de linkerkant worden waargenomen, geassocieerd met de expansie van de rechterkamer. Bij het luisteren kan een tricuspidalisklepinsufficiëntie of S2-ruis van de rechterkamer worden waargenomen langs de linkerrand van de sternumwand.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostics hartfalen

Klinische verschijnselen (bijv. inspanningsdyspneu, orthopneu, oedeem, tachycardie, pulmonale rhonchi, veneuze distensie in de halsader) die wijzen op hartfalen, manifesteren zich laat. Soortgelijke symptomen kunnen ook optreden bij COPD of pneumonie en worden soms ten onrechte toegeschreven aan ouderdom. Hartfalen dient te worden vermoed bij patiënten met een voorgeschiedenis van een myocardinfarct, arteriële hypertensie of klepaandoeningen en de aanwezigheid van bijkomende harttonen en -ruisen. Matig hartfalen dient te worden vermoed bij oudere patiënten of patiënten met diabetes mellitus.

Een röntgenfoto van de borstkas, een ECG en een objectief onderzoek van de hartfunctie (meestal echocardiografie) zijn nodig om de diagnose te bevestigen. Bloedonderzoek, met uitzondering van B-type natriuretisch peptide, wordt niet gebruikt voor de diagnose, maar is wel nuttig om de oorzaak en algemene verschijnselen van hartfalen te bepalen.

Bevindingen op de thoraxradiografie die wijzen op hartfalen zijn onder andere vergroting van de hartschaduw, pleurale effusie, vocht in de interlobaire fissuur en horizontale lijnen in de perifere onderste achterste longvelden (Kerley B-lijnen). Deze bevindingen weerspiegelen aanhoudend verhoogde linkeratriumdruk en chronisch oedeem-geïnduceerde verdikking van de interlobaire septa. Veneuze congestie van de bovenste longslagader en interstitieel of alveolair oedeem kunnen ook worden waargenomen. Zorgvuldig onderzoek van de laterale hartschaduw kan specifieke ventriculaire of atriumvergroting aan het licht brengen. Radiografisch onderzoek kan helpen bij het onderscheiden van andere aandoeningen die dyspneu veroorzaken (bijv. COPD, idiopathische pulmonale fibrose, longkanker).

Bevindingen van het ECG worden niet als diagnostisch beschouwd, maar een afwijkend ECG, met name een ECG dat wijst op een eerder myocardinfarct, linkerventrikelhypertrofie, linkerbundeltakblok of tachyarrhythmie (bijvoorbeeld snelle atriumfibrillatie), vergroot de kans op hartfalen en kan helpen bij het vaststellen van de oorzaak.

Echocardiografie kan de grootte van de hartkamer, klepfunctie, ejectiefractie, afwijkingen in de wandbeweging, linkerventrikelhypertrofie en pericardiale effusie evalueren. Intracardiale trombi, tumoren en verkalkingen rond de hartkleppen, mitralisklepannulus en afwijkingen in de aortawand kunnen ook worden gedetecteerd. Gelokaliseerde of segmentale afwijkingen in de wandbeweging wijzen sterk op onderliggende coronaire hartziekte, maar kunnen ook aanwezig zijn bij focale myocarditis. Doppler- of kleurendopplerbeeldvorming kan klepafwijkingen en shunts betrouwbaar detecteren. Doppleronderzoek van de mitrale en pulmonale veneuze doorstroming kan vaak diastolische disfunctie van het linkerventrikel detecteren en kwantificeren. Meting van de linkerventrikel-EF kan predominante diastolische disfunctie (EF > 0,40) onderscheiden van systolische disfunctie (EF < 0,40), waarvoor mogelijk een andere behandeling nodig is. Driedimensionale echocardiografie heeft de potentie om een belangrijk diagnostisch hulpmiddel te worden, maar is momenteel alleen beschikbaar in gespecialiseerde centra.

Met radio-isotopenscanning kunnen systolische en diastolische functies worden geëvalueerd en eerdere hartinfarcten, ischemie of myocardslaap worden vastgesteld. Met MRI van het hart kunnen nauwkeurige beelden van de hartstructuren worden verkregen, maar deze techniek is niet altijd beschikbaar en duurder.

Aanbevolen bloedonderzoeken omvatten een volledig bloedbeeld, serumcreatinine, bloedureum, elektrolyten (waaronder magnesium en calcium), glucose, eiwit en leverfunctietesten. Schildklierfunctietesten worden aanbevolen bij patiënten met atriumfibrilleren en bij sommige patiënten, met name ouderen. Serumureum is verhoogd bij hartfalen; dit onderzoek kan nuttig zijn wanneer klinische verschijnselen onduidelijk zijn of wanneer een andere diagnose (bijv. COPD) moet worden uitgesloten, met name bij een voorgeschiedenis van zowel long- als hartaandoeningen.

Hartkatheterisatie en coronaire angiografie zijn geïndiceerd bij het vermoeden van coronaire hartziekte of wanneer de diagnose en etiologie onzeker zijn.

Normaal gesproken wordt een endocardiale biopsie alleen uitgevoerd als er een vermoeden bestaat van infiltratieve cardiomyopathie.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Behandeling hartfalen

Patiënten met hartfalen door bepaalde oorzaken (bijvoorbeeld acuut myocardinfarct, atriumfibrilleren met snelle ventrikelfrequentie, ernstige hypertensie, acute klepinsufficiëntie) hebben een spoedopname in het ziekenhuis nodig, evenals patiënten met longoedeem, ernstige manifestaties, nieuw hartfalen of hartfalen dat resistent is tegen poliklinische behandeling. Patiënten met matige exacerbaties van vastgesteld hartfalen kunnen thuis worden behandeld. Het primaire doel is het diagnosticeren en elimineren of behandelen van het pathologische proces dat tot hartfalen heeft geleid.

De directe doelen zijn onder meer het verminderen van klinische manifestaties, het corrigeren van de hemodynamiek, het elimineren van hypokaliëmie, nierfunctiestoornissen, symptomatische arteriële hypotensie en het corrigeren van neurohumorale activatie. De langetermijndoelen zijn het behandelen van arteriële hypertensie, het voorkomen van een hartinfarct en atherosclerose, het verminderen van het aantal ziekenhuisopnames en het verbeteren van de overleving en kwaliteit van leven. De behandeling omvat veranderingen in dieet en levensstijl, medicamenteuze therapie (zie hieronder) en (soms) chirurgische ingrepen.

Het beperken van natrium in het dieet helpt vochtretentie te verminderen. Alle patiënten moeten vermijden zout toe te voegen aan voedsel tijdens de bereiding en aan tafel en zoute voedingsmiddelen vermijden. De meest ernstig zieke patiënten moeten hun natriuminname beperken (< 1 g/dag) door alleen voedingsmiddelen te consumeren die weinig natrium bevatten. Het elke ochtend controleren van het lichaamsgewicht helpt om natrium- en waterretentie vroegtijdig te detecteren. Als het gewicht met meer dan 4,4 kg is toegenomen, kunnen patiënten de dosis diureticum zelf aanpassen, maar als de gewichtstoename aanhoudt of er andere symptomen optreden, moeten ze medisch advies inwinnen. Patiënten met atherosclerose of diabetes mellitus moeten strikt een passend dieet volgen. Obesitas kan hartfalen veroorzaken en verergert altijd de symptomen ervan; patiënten moeten streven naar een BMI van 21-25 kg/m ².

Regelmatige lichte fysieke activiteit (bijv. wandelen) wordt aanbevolen, afhankelijk van de ernst van de ziekte. Beweging voorkomt verslechtering van de conditie van de skeletspieren (wat de functionele status vermindert); of deze aanbeveling de overleving beïnvloedt, wordt momenteel onderzocht. Rust is noodzakelijk tijdens exacerbaties.

De behandeling is gebaseerd op de oorzaak, de symptomen en de reactie op medicatie, inclusief bijwerkingen. De behandeling van systolische en diastolische disfunctie verschilt enigszins, hoewel er enkele veelvoorkomende indicaties zijn. De patiënt en zijn familie dienen betrokken te worden bij de keuze van de behandeling. Ze dienen te worden geïnformeerd over het belang van therapietrouw, de tekenen van een ernstige exacerbatie en het belang van het gebruik van medicijnen die geen snel effect hebben. Nauwgezette observatie van de patiënt, vooral als de patiënt therapietrouw is, en de frequentie van ongeplande consulten of spoedeisende hulpbezoeken en ziekenhuisopnames helpen bepalen wanneer medisch ingrijpen nodig is. Gespecialiseerde verpleegkundigen zijn essentieel voor patiëntenvoorlichting, monitoring en het aanpassen van medicatiedoseringen volgens vastgestelde protocollen. Veel centra (bijv. poliklinieken voor tertiaire zorg) hebben zorgverleners uit verschillende disciplines (bijv. hartfalenverpleegkundigen, apothekers, maatschappelijk werkers, revalidatieartsen) geïntegreerd in multidisciplinaire teams of poliklinische hartfalenprogramma's. Deze aanpak kan de behandelresultaten verbeteren en het aantal ziekenhuisopnames verminderen en is het meest effectief bij de ernstigst zieke patiënten.

Als arteriële hypertensie, ernstige bloedarmoede, hemochromatose, ongecontroleerde diabetes mellitus, thyrotoxicose, beriberi, chronisch alcoholisme, de ziekte van Chagas of toxoplasmose succesvol worden behandeld, kan de toestand van de patiënt aanzienlijk verbeteren. Pogingen om uitgebreide ventriculaire infiltratie te corrigeren (bijvoorbeeld bij amyloïdose en andere restrictieve cardiomyopathieën) blijven echter onbevredigend.

Chirurgische behandeling van hartfalen

Een operatie kan geïndiceerd zijn voor bepaalde onderliggende aandoeningen van hartfalen. Hartfalenoperaties worden meestal uitgevoerd in gespecialiseerde centra. Therapeutische interventie kan chirurgische correctie van aangeboren of verworven intracardiale shunts omvatten.

Sommige patiënten met ischemische cardiomyopathie kunnen baat hebben bij CABG, wat de mate van ischemie kan verminderen. Als hartfalen het gevolg is van een klepaandoening, wordt klepreparatie of -vervanging overwogen. Betere resultaten worden behaald bij patiënten met primaire mitralisklepinsufficiëntie dan bij patiënten met mitralisklepinsufficiëntie als gevolg van linkerventrikeldilatatie, bij wie de myocardfunctie waarschijnlijk niet zal verbeteren met een operatie. Chirurgische correctie heeft de voorkeur voordat irreversibele ventrikeldilatatie optreedt.

Harttransplantatie is de behandeling van eerste keuze voor patiënten jonger dan 60 jaar met ernstig refractair hartfalen en zonder andere levensbedreigende aandoeningen. De overleving is 82% na 1 jaar en 75% na 3 jaar; de mortaliteit tijdens het wachten op een donor is echter 12-15%. De beschikbaarheid van menselijke organen blijft laag. Linkerventrikel-ondersteuningssystemen kunnen worden gebruikt tot de transplantatie of (bij sommige geselecteerde patiënten) permanent. Het kunsthart is nog geen realistisch alternatief. Onderzoekschirurgische ingrepen omvatten implantatie van restrictieve apparaten om progressieve kamerdilatatie te verminderen en een gemodificeerde aneurysma-ectomie, chirurgische ventriculaire remodellering genaamd. Dynamische cardiale myoplastie en excisie van segmenten van verwijd myocard (Batista-procedure - partiële ventriculectomie) worden niet langer aanbevolen.

Hartritmestoornissen

Sinustachycardie, een veelvoorkomende compensatiereactie bij hartfalen, verdwijnt meestal met een effectieve behandeling van het onderliggende hartfalen. Indien dit niet het geval is, dienen andere oorzaken (bijv. hyperthyreoïdie, longembolie, koorts, bloedarmoede) te worden uitgesloten. Indien de tachycardie aanhoudt ondanks correctie van de onderliggende oorzaak, dient toediening van een bètablokker met een geleidelijke dosisverhoging te worden overwogen.

Atriumfibrilleren met een ongecontroleerd ventrikelritme is een indicatie voor medicamenteuze correctie. Bètablokkers zijn de voorkeursgeneesmiddelen, maar bij een behouden systolische functie kunnen calciumkanaalblokkers die de hartslag verlagen met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt. Soms is het toevoegen van digoxine effectief. Bij matig hartfalen heeft het herstellen van het sinusritme mogelijk geen voordelen ten opzichte van het normaliseren van de hartslag, maar sommige patiënten met hartfalen voelen zich beter met een sinusritme. Als medicamenteuze behandeling niet effectief is bij de tachystole vorm van atriumfibrilleren, wordt in sommige gevallen een permanente tweekamerpacemaker met volledige of gedeeltelijke ablatie van de AV-knoop geïmplanteerd.

Geïsoleerde ventriculaire extrasystolen, kenmerkend voor hartfalen, vereisen geen specifieke behandeling. Aanhoudende ventriculaire tachycardie die aanhoudt ondanks optimale behandeling van hartfalen kan een indicatie zijn voor een antiaritmicum. De voorkeursgeneesmiddelen zijn amiodaron en bètablokkers, aangezien andere antiaritmica ongunstige proaritmische effecten kunnen hebben bij aanwezigheid van systolische disfunctie van het linkerventrikel. Omdat amiodaron de digoxinespiegel verhoogt, dient de digoxinedosis te worden gehalveerd. Omdat langdurig gebruik van amiodaron gepaard kan gaan met bijwerkingen, wordt de laagst mogelijke dosis (200-300 mg eenmaal daags) gebruikt. Bloedonderzoek naar de leverfunctie en de concentratie thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) wordt elke 6 maanden uitgevoerd, evenals wanneer de thoraxfoto's afwijkend zijn of de dyspneu verergert. Een thoraxfoto en longfunctietesten worden jaarlijks uitgevoerd om de ontwikkeling van longfibrose uit te sluiten. Bij aanhoudende ventriculaire aritmieën kan eenmaal daags 400 mg amiodaron nodig zijn.

Een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) wordt aanbevolen voor patiënten met een goede levensverwachting als zij symptomatische aanhoudende ventriculaire tachycardie (met name leidend tot syncope), ventrikelfibrilleren of een LVEF < 0,30 hebben na een myocardinfarct.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Refractair hartfalen

Symptomen van hartfalen kunnen na behandeling aanhouden. Dit kan te wijten zijn aan het aanhouden van de onderliggende aandoening (bijv. hypertensie, ischemie, klepinsufficiëntie), inadequate behandeling van hartfalen, het niet opvolgen van medicatievoorschriften, overmatige natrium- of alcoholinname, onopgemerkte schildklieraandoeningen, bloedarmoede of aritmie (bijv. hoogefficiënt atriumfibrilleren, niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie). Bovendien kunnen geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van andere aandoeningen nadelige interacties vertonen met geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van hartfalen. NSAID's, antidiabetica en kortwerkende dihydropyridine- en non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkers kunnen hartfalen verergeren en worden daarom over het algemeen niet gebruikt. Biventriculaire pacemakers verminderen de ernst van klinische manifestaties bij patiënten met hartfalen, ernstige systolische disfunctie en een verbreed QRS-complex.

Medicijnen tegen hartfalen

Geneesmiddelen die de symptomen van hartfalen verminderen, zijn onder andere diuretica, nitraten en digoxine. ACE-remmers, bètablokkers, aldosteronreceptorblokkers en angiotensine II-receptorblokkers zijn effectief op de lange termijn en verbeteren de overleving. Er worden verschillende strategieën gebruikt om systolische en diastolische disfunctie te behandelen. Bij patiënten met ernstige diastolische disfunctie dienen diuretica en nitraten in lagere doses te worden gegeven, omdat deze patiënten geen verlaging van de bloeddruk of het plasmavolume verdragen. Bij patiënten met hypertrofische cardiomyopathie is digoxine niet effectief en kan zelfs schadelijk zijn.

Diuretica

Diuretica worden voorgeschreven aan alle patiënten met systolische disfunctie, gepaard gaande met symptomen van hartfalen. De dosering wordt gekozen beginnend met de minimale dosis die het lichaamsgewicht van de patiënt kan stabiliseren en de klinische manifestaties van hartfalen kan verminderen. De voorkeur gaat uit naar lisdiuretica. Furosemide wordt het vaakst gebruikt, beginnend met 20-40 mg eenmaal daags, met een dosisverhoging tot 120 mg eenmaal daags (of 60 mg tweemaal daags) indien nodig, rekening houdend met de effectiviteit van de behandeling en de nierfunctie. Bumetanide en met name torasemide zijn alternatieven. Torasemide wordt beter opgenomen en kan gedurende langere tijd oraal worden gebruikt (de doseringsverhouding met furosemide is 1:4). Bovendien leidt het gebruik van torasemide, vanwege de anti-aldosteronwerking, tot een kleinere elektrolytenbalans. Bij hardnekkige gevallen kan furosemide 40-160 mg intraveneus, ethacrynezuur 50-100 mg intraveneus, bumetanide 0,5-2,0 mg oraal of 0,5-1,0 mg intraveneus worden voorgeschreven. Lisdiuretica (vooral in combinatie met thiaziden) kunnen hypovolemie veroorzaken met arteriële hypotensie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie en ernstige hypokaliëmie.

De serumelektrolyten worden dagelijks gecontroleerd aan het begin van de behandeling (indien intraveneuze diuretica worden voorgeschreven) en vervolgens zo nodig, vooral na dosisverhoging. Kaliumsparende diuretica - spironolacton of eplerenon (dit zijn aldosteronreceptorblokkers) - kunnen worden toegevoegd om kaliumverlies te voorkomen wanneer hoge doses lisdiuretica worden voorgeschreven. Hyperkaliëmie kan optreden, vooral bij gelijktijdig gebruik van ACE-remmers of angiotensine II-receptorblokkers, dus de elektrolytensamenstelling moet regelmatig worden gecontroleerd. Thiazidediuretica worden meestal gebruikt bij gelijktijdige arteriële hypertensie.

Sommige patiënten wordt geleerd de dosering diuretica poliklinisch te verhogen als er gewichtstoename of perifeer oedeem optreedt. Als de gewichtstoename aanhoudt, dienen deze patiënten onmiddellijk medische hulp in te roepen.

Experimentele geneesmiddelen uit de ADH-blokkergroep verhogen de wateruitscheiding en de serumnatriumconcentratie en veroorzaken minder snel hypokaliëmie en nierfunctiestoornissen. Deze middelen kunnen een nuttige aanvulling zijn op chronische diureticatherapie.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Angiotensine-converterende enzymremmers

Bij alle patiënten met systolische disfunctie, indien er geen contra-indicaties zijn (bijvoorbeeld plasmacreatinine > 250 μmol/L, bilaterale nierarteriestenose, nierarteriestenose bij één enkele nier of angio-oedeem als gevolg van een voorgeschiedenis van ACE-remmergebruik), worden orale ACE-remmers voorgeschreven.

ACE-remmers verminderen de synthese van angiotensine II en de afbraak van bradykinine, mediatoren die het sympathische zenuwstelsel, de endotheelfunctie, de vaattonus en de myocardfunctie beïnvloeden. Hemodynamische effecten omvatten verwijding van slagaders en aders, een significante afname van de linkerventrikelvullingsdruk in rust en tijdens inspanning, een afname van de systemische vaatweerstand en een gunstig effect op de ventriculaire remodellering. ACE-remmers verhogen de overleving en verminderen het aantal ziekenhuisopnames vanwege hartfalen. Bij patiënten met atherosclerose en vasculaire pathologie kunnen deze geneesmiddelen het risico op een myocardinfarct en beroerte verminderen. Bij patiënten met diabetes mellitus vertragen ze de ontwikkeling van nefropathie. ACE-remmers kunnen daarom worden voorgeschreven aan patiënten met diastolische disfunctie in combinatie met een van deze aandoeningen.

De startdosering moet laag zijn (1/4 tot 1/2 van de streefdosis, afhankelijk van de bloeddruk en nierfunctie). De dosis wordt geleidelijk verhoogd gedurende 2-4 weken tot de maximaal getolereerde dosis is bereikt, waarna een langdurige behandeling wordt gestart. De gebruikelijke streefdoseringen van bestaande geneesmiddelen zijn als volgt:

• enalapril - 10-20 mg 2 maal daags;
• lisinopril - 20-30 mg eenmaal daags;
• ramipril 5 mg 2 maal daags;
• captopril 50 mg 2 maal per dag.

Als het hypotensieve effect (vaker gezien bij patiënten met hyponatriëmie of een verminderd circulerend volume) slecht wordt verdragen, kan de dosis diuretica worden verlaagd. ACE-remmers veroorzaken vaak licht reversibel nierfalen als gevolg van verwijding van de glomerulaire efferente arteriolen. Een initiële stijging van creatinine met 20-30% wordt niet beschouwd als een indicatie voor het staken van het geneesmiddel, maar een langzamere dosisverhoging, een verlaging van de dosis van het diureticum of het staken van NSAID's is noodzakelijk. Kaliumretentie kan optreden als gevolg van een afname van het effect van aldosteron, vooral bij patiënten die aanvullende kaliumpreparaten krijgen. Hoest treedt op bij 5-15% van de patiënten, waarschijnlijk als gevolg van accumulatie van bradykinine, maar andere mogelijke oorzaken van hoest moeten worden overwogen. Huiduitslag of dysgeusie komen soms voor. Angio-oedeem is zeldzaam, maar kan levensbedreigend zijn en wordt beschouwd als een contra-indicatie voor deze klasse geneesmiddelen. Angiotensine II-receptorblokkers kunnen als alternatief worden gebruikt, maar kruisreactiviteit is incidenteel gemeld. Beide groepen geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

Voordat ACE-remmers worden voorgeschreven, is het noodzakelijk om de elektrolytensamenstelling van het bloedplasma en de nierfunctie te onderzoeken, vervolgens 1 maand na aanvang van de behandeling en vervolgens na elke significante dosisverhoging of verandering in de klinische toestand van de patiënt. Indien uitdroging optreedt als gevolg van een acute ziekte of de nierfunctie verslechtert, kan de behandeling met de ACE-remmer tijdelijk worden stopgezet.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Angiotensine II-receptorblokkers

Angiotensine II-receptorblokkers (ARB's) hebben geen significante voordelen ten opzichte van ACE-remmers, maar veroorzaken minder vaak hoest en angiotensine-oedeem. Ze kunnen worden gebruikt wanneer deze bijwerkingen het gebruik van ACE-remmers niet toelaten. Het is nog onduidelijk of ACE-remmers en ARB's even effectief zijn bij chronisch hartfalen; de keuze van de optimale dosering wordt ook onderzocht. De gebruikelijke streefdoseringen voor orale toediening van valsartan zijn 160 mg tweemaal daags, candesartan - 32 mg eenmaal daags, losartan - 50-100 mg eenmaal daags. De startdoseringen, het schema voor de verhoging ervan en de monitoring bij gebruik van ARB's en ACE-remmers zijn vergelijkbaar. Net als ACE-remmers kunnen ARB's reversibele nierfunctiestoornissen veroorzaken. Indien uitdroging optreedt of de nierfunctie verslechtert als gevolg van een acute ziekte, is tijdelijke stopzetting van ARB's mogelijk. De toevoeging van ARB's aan ACE-remmers, bètablokkers en diuretica wordt overwogen bij patiënten met aanhoudend hartfalen en frequente heropnames. Een dergelijke combinatietherapie vereist gerichte monitoring van de bloeddruk, plasma-elektrolyten en nierfunctie.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Aldosteronreceptorblokkers

Omdat aldosteron onafhankelijk van het renine-angiotensinesysteem kan worden gesynthetiseerd, worden de bijwerkingen ervan niet volledig geëlimineerd, zelfs niet bij maximaal gebruik van ACE-remmers en ARB's. Aldosteronreceptorblokkers, spironolacton en eplerenon, kunnen de mortaliteit, inclusief plotseling overlijden, dus verminderen. In de meeste gevallen wordt spironolacton voorgeschreven in een dosering van 25-50 mg eenmaal daags aan patiënten met ernstig chronisch hartfalen, en eplerenon in een dosering van 10 mg eenmaal daags aan patiënten met acuut hartfalen en een LVEF < 30% na een myocardinfarct. Aanvullende kaliumtoediening wordt gestaakt. De serumkalium- en creatinineconcentraties moeten elke 1-2 weken worden gecontroleerd tijdens de eerste 4-6 weken van de behandeling en na dosisaanpassingen. De dosis moet worden verlaagd als de kaliumconcentraties tussen 5,5 en 6,0 mEq/L liggen en de behandeling moet worden stopgezet als de waarden > 6,0 mEq/L zijn, creatinine stijgt tot meer dan 220 μmol/L of als er ECG-veranderingen optreden die wijzen op hyperkaliëmie.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Bètablokkers

Bètablokkers vormen een belangrijke aanvulling op ACE-remmers bij chronische systolische disfunctie bij de meeste patiënten, waaronder ouderen, patiënten met diastolische disfunctie als gevolg van hypertensie en hypertrofische cardiomyopathie. Bètablokkers mogen alleen worden stopgezet bij duidelijke contra-indicaties (astma graad II of III, atrioventriculair blok of eerdere intolerantie). Sommige van deze geneesmiddelen verbeteren de LVEF, overleving en andere belangrijke cardiovasculaire parameters bij patiënten met chronische systolische disfunctie, waaronder ernstige ziekte. Bètablokkers zijn bijzonder effectief bij diastolische disfunctie omdat ze de hartslag verlagen, de diastolische vullingstijd verlengen en mogelijk de ventriculaire relaxatie verbeteren.

Bij acute decompensatie van hartfalen dienen bètablokkers met voorzichtigheid te worden gebruikt. Ze mogen alleen worden voorgeschreven als de toestand van de patiënt volledig is gestabiliseerd, met uitzondering van zelfs lichte vochtretentie. Bij patiënten die al een bètablokker gebruiken, wordt de behandeling tijdelijk stopgezet of de dosis verlaagd.

De startdosis moet laag zijn (1/8 tot 1/4 van de beoogde dagelijkse dosis), met een geleidelijke titratie gedurende 6 tot 8 weken (afhankelijk van de verdraagbaarheid). Typische beoogde orale doses zijn 25 mg tweemaal daags voor carvedilol (50 mg tweemaal daags voor patiënten met een gewicht van meer dan 85 kg), 10 mg eenmaal daags voor bisoprolol en 200 mg eenmaal daags voor metoprolol (metoprololsuccinaat met verlengde afgifte). Carvedilol, een niet-selectieve bètablokker van de derde generatie, dient ook als vaatverwijdend middel met antioxiderende en alfablokkerende effecten. Het is het middel van eerste keuze, maar is in veel landen duurder dan andere bètablokkers. Sommige bètablokkers (bijv. bucindolol, xamoterol) blijken niet effectief te zijn en kunnen zelfs schadelijk zijn.

Na aanvang van de behandeling veranderen de hartslag en de zuurstofbehoefte van het myocard, terwijl het slagvolume en de vuldruk gelijk blijven. Bij een lagere hartslag verbetert de diastolische functie. Het type ventriculaire vulling normaliseert (neemt toe in de vroege diastole) en wordt minder restrictief. Verbetering van de myocardfunctie wordt bij veel patiënten waargenomen na 6-12 maanden behandeling; de EF en CO nemen toe en de LV-vuldruk neemt af. De inspanningstolerantie neemt toe.

Na aanvang van de behandeling kan een tijdelijke verhoging van de dosis diuretica nodig zijn als de acute negatieve inotrope effecten van bètablokkade een verlaging van de hartslag en vochtretentie veroorzaken. In dergelijke gevallen is een langzame, geleidelijke verhoging van de dosis bètablokker raadzaam.

[ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Vasodilatoren

Hydralazine in combinatie met isosorbidedinitraat kan alleen worden gebruikt voor de behandeling van patiënten die ACE-remmers of ARB's niet verdragen (meestal vanwege ernstige nierfunctiestoornissen), hoewel de langetermijnresultaten van het gebruik van deze combinatie geen uitgesproken positief effect laten zien. Als vaatverwijders verbeteren deze geneesmiddelen de hemodynamiek, verminderen ze klepinsufficiëntie en verhogen ze de inspanningstolerantie zonder de nierfunctie significant te veranderen. Hydralazine wordt voorgeschreven met een startdosis van 25 mg 4 keer per dag en wordt elke 3-5 dagen verhoogd tot een streefdosis van 300 mg per dag, hoewel veel patiënten dit geneesmiddel niet verdragen bij een dosis hoger dan 200 mg per dag vanwege arteriële hypotensie. Isosorbidedinitraat wordt gestart met een dosis van 20 mg 3 keer per dag (met een interval van 12 uur zonder nitraatgebruik) en verhoogd tot 40-50 mg 3 keer per dag. Het is nog niet bekend of lagere doses (vaak gebruikt in de klinische praktijk) een langetermijneffect hebben. Over het algemeen worden vaatverwijders vervangen door ACE-remmers: deze medicijnen zijn gemakkelijker in gebruik, worden doorgaans beter verdragen door patiënten en hebben een beter bewezen effect.

Als monotherapie kunnen nitraten de symptomen van hartfalen verminderen. Patiënten moeten getraind worden in het gebruik van nitroglycerinespray (indien nodig bij acute symptomen) en pleisters (bij nachtelijke dyspneu). Bij patiënten met hartfalen en angina pectoris zijn nitraten veilig, effectief en worden ze goed verdragen.

Andere vaatverwijders, zoals calciumantagonisten, worden niet gebruikt voor de behandeling van systolische disfunctie. Kortwerkende dihydropyridines (bijv. nifedipine) en niet-dihydropyridinegeneesmiddelen (bijv. diltiazem, verapamil) kunnen de aandoening verergeren. Amlodipine en felodipine worden echter goed verdragen en kunnen een gunstig effect hebben bij patiënten met hartfalen in combinatie met angina pectoris of hypertensie. Beide geneesmiddelen kunnen perifeer oedeem veroorzaken, waarbij amlodipine incidenteel longoedeem veroorzaakt. Felodipine mag niet worden ingenomen met grapefruitsap, aangezien dit de plasmaspiegels van felodipine en de bijwerkingen ervan aanzienlijk verhoogt vanwege de remming van het cytochroom P450-metabolisme. Bij patiënten met diastolische disfunctie kunnen calciumantagonisten indien nodig worden voorgeschreven voor de behandeling van hypertensie of ischemie of voor hartslagcontrole bij atriumfibrilleren. Verapamil wordt gebruikt voor hypertrofische cardiomyopathie.

Digitalis-preparaten

Deze geneesmiddelen remmen Na,K-ATPase. Daardoor veroorzaken ze een zwak positief inotroop effect, verminderen ze de sympathische activiteit, blokkeren ze de atrioventriculaire knoop (vertragen ze de ventriculaire frequentie bij atriumfibrilleren of verlengen ze het PR-interval bij sinusritme), verminderen ze vasoconstrictie en verbeteren ze de nierdoorbloeding. Het meest voorgeschreven digitalismiddel is digoxine. Het wordt uitgescheiden door de nieren; de halfwaardetijd is 36-40 uur bij patiënten met een normale nierfunctie. Digoxine wordt grotendeels uitgescheiden via de gal. Het dient als alternatief voor patiënten met een slechte nierfunctie, maar wordt zelden voorgeschreven.

Digoxine heeft geen bewezen overlevingsvoordeel, maar kan klinische manifestaties verminderen bij gebruik met een diureticum en een ACE-remmer. Digoxine is het meest effectief bij patiënten met grote LV einddiastolische volumes en S3 _. Abrupte stopzetting van digoxine kan het aantal ziekenhuisopnames verhogen en hartfalen verergeren. Toxiciteit is lastig, vooral bij patiënten met nierinsufficiëntie en voornamelijk bij vrouwen. Dergelijke patiënten hebben mogelijk een lagere orale dosis nodig, evenals ouderen, patiënten met een laag gewicht en patiënten die gelijktijdig amiodaron gebruiken. Patiënten die meer dan 80 kg wegen, hebben mogelijk een hogere dosis nodig. Over het algemeen worden tegenwoordig lagere doses gebruikt dan vroeger en worden gemiddelde bloedspiegels (8–12 uur na toediening) van 1–1,2 ng/ml als acceptabel beschouwd. De doseringsmethode van digoxine varieert aanzienlijk tussen verschillende specialisten en in verschillende landen.

Bij patiënten met een normale nierfunctie wordt bij toediening van digoxine (0,125-0,25 mg oraal eenmaal daags, afhankelijk van leeftijd, geslacht en lichaamsgewicht) volledige digitalisering bereikt in ongeveer 1 week (5 halfwaardetijden). Snellere digitalisering wordt momenteel niet aanbevolen.

Digoxine (en alle digitalisglycosiden) heeft een smal therapeutisch venster. De ernstigste toxische effecten zijn levensbedreigende aritmieën (bijv. ventrikelfibrilleren, ventriculaire tachycardie, compleet atrioventriculair blok). Bidirectionele ventriculaire tachycardie, niet-paroxysmale junctionele tachycardie met atriumfibrilleren en hyperkaliëmie zijn ernstige tekenen van digitalisvergiftiging. Misselijkheid, braken, anorexia, diarree, verwardheid, amblyopie en (zelden) xeroftalmie kunnen ook optreden. Bij hypokaliëmie of hypomagnesiëmie (vaak als gevolg van diureticatherapie) kunnen lagere doses toxische effecten veroorzaken. Elektrolytspiegels moeten regelmatig worden gecontroleerd bij patiënten die diuretica en digoxine gebruiken om bijwerkingen te voorkomen. Het is raadzaam om kaliumsparende diuretica voor te schrijven.

Indien toxische effecten van digitalis optreden, wordt de behandeling met het geneesmiddel stopgezet en wordt het elektrolytentekort gecorrigeerd (intraveneus bij ernstige aandoeningen en acute manifestaties van toxiciteit). Patiënten met ernstige intoxicatiesymptomen worden opgenomen op de observatieafdeling en krijgen Fab-fragmenten van antilichamen tegen digoxine (fragmenten van schapenantilichamen tegen digoxine) voorgeschreven bij aanwezigheid van aritmieën of indien de overdosis gepaard gaat met een serumkaliumconcentratie boven 5 mmol/l. Dit geneesmiddel is ook effectief bij glycoside-intoxicatie als gevolg van een overdosis van plantenglycosiden. De dosering wordt gekozen afhankelijk van de plasmaconcentratie van digoxine of de totale orale dosis. Ventriculaire aritmieën worden behandeld met lidocaïne of fenytoïne. Een atrioventriculair blok met een traag ventriculair ritme kan plaatsing van een tijdelijke pacemaker vereisen; Isoproterenol is gecontra-indiceerd omdat het het risico op ventriculaire aritmie verhoogt.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ]

Andere medicijnen

Verschillende geneesmiddelen met positief inotrope effecten zijn onderzocht bij patiënten met hartfalen, maar alle, behalve digoxine, verhogen de mortaliteit. Routinematige intraveneuze toediening van inotrope geneesmiddelen (bijv. dobutamine) aan poliklinische patiënten verhoogt de mortaliteit en wordt momenteel niet aanbevolen.

Prognose

Over het algemeen hebben patiënten met hartfalen een pessimistische prognose als de oorzaak van het ontstaan ervan niet kan worden verholpen. De mortaliteit binnen 1 jaar na de eerste ziekenhuisopname voor hartfalen bedraagt ongeveer 30%. Bij chronisch hartfalen is de mortaliteit afhankelijk van de ernst van de symptomen en de ventriculaire disfunctie en kan deze variëren van 10-40% per jaar.

Hartfalen gaat meestal gepaard met progressieve verslechtering, met episodes van ernstige decompensatie en uiteindelijk overlijden. De dood kan echter ook plotseling en onverwacht optreden zonder voorafgaande verergering van de symptomen.

Verdere verzorging van zieken

Alle patiënten en hun families dienen te worden geïnformeerd over de progressie van de ziekte. Voor sommige patiënten is het verbeteren van de kwaliteit van leven net zo belangrijk als het verhogen van de levensverwachting. Daarom moet rekening worden gehouden met de zorgen van patiënten (bijvoorbeeld de noodzaak van endotracheale intubatie, mechanische beademing) als hun toestand verslechtert, met name bij ernstig hartfalen. Alle patiënten moeten ervan overtuigd worden dat de symptomen zullen verbeteren en moeten vroegtijdig medische hulp zoeken als hun toestand aanzienlijk verandert. De betrokkenheid van apothekers, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en geestelijk verzorgers, die mogelijk deel uitmaken van het multidisciplinaire team dat het thuiszorgplan van de patiënt implementeert, is met name belangrijk bij palliatieve zorg.

Hartfalen is een gevolg van ventriculaire disfunctie. Linkerventrikelfalen leidt tot kortademigheid en snelle vermoeidheid, rechterventrikelfalen tot perifeer oedeem en vochtophoping in de buikholte. Meestal zijn beide ventrikels in zekere mate betrokken. De diagnose wordt klinisch gesteld en bevestigd door een thoraxfoto en echocardiografie. De behandeling omvat diuretica, ACE-remmers, bètablokkers en therapie voor de onderliggende ziekte die hartfalen veroorzaakt.

[ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ], [ 95 ]