Chronische purulente otitis media

Chronische purulente otitis media is een ernstige ziekte waarbij een bacteriële infectie in het middenoor aanwezig is. In de regel is het een gevolg van onbehandelde acute otitis media, vooral in de eerste 5 levensjaren van een kind, wanneer de gevormde post-inflammatoire veranderingen in het slijmvlies en de structuren van het middenoor bijdragen aan het chroniciteit van het proces. De WHO geeft de volgende definitie van chronische purulente otitis media: de aanwezigheid van constante afscheiding uit het oor door een perforatie in het trommelvlies gedurende meer dan 2 weken. In hetzelfde rapport merkt de WHO op dat de Association of Otolaryngologen aandringt op een verlenging van deze periode tot 4 weken. Zonder adequate behandeling van chronische otitis wordt de afgifte van purulente afscheiding gewoonlijk maanden en zelfs jaren waargenomen. Het pathologische proces leidt tot de vernietiging van de botstructuren van het middenoor en progressief gehoorverlies.

Epidemiologie

Volgens de WHO lijden 65-330 miljoen mensen aan chronische purulente otitis media, waarvan 60% (39-200 miljoen) aanzienlijk gehoorverlies heeft.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken chronische suppuratieve otitis media

De florasamenstelling bij chronische purulente otitis media verschilt van die bij acute otitis media. Chronische purulente otitis media wordt vaak veroorzaakt door meerdere pathogenen tegelijk. Hieronder vallen aerobe bacteriën: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis en Pseudomonas aeruginosa. Bij een veelvoorkomende exacerbatie van chronische purulente otitis media worden zelden anaerobe bacteriën geïsoleerd, meestal vertegenwoordigers van het geslacht Peptostreptococcus. Anaerobe bacteriën komen echter vaker voor bij cholesteatoom, omdat de omstandigheden in de matrix gunstiger zijn voor hun bestaan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Risicofactoren

Er zijn verschillende factoren die leiden tot de ontwikkeling van chronische purulente otitis media: infectieuze (bacteriën, virussen, schimmels), mechanische, chemische, thermische, stralingsgerelateerde factoren. Chronische purulente otitis media is meestal een gevolg van een onbehandelde of onvoldoende behandelde acute otitis media.

De oorzaken van chronische purulente otitis media kunnen virulente stammen van pathogenen zijn die resistent zijn tegen antibacteriële middelen, littekenvorming in de trommelholte door herhaalde acute otitis media, en disfunctie van de gehoorgang. De overgang van acute otitis media naar chronische otitis media kan ook worden bevorderd door immunodeficiëntie: verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids), langdurige chemotherapie, enz.), zwangerschap, bloedziekten, endocriene aandoeningen (diabetes mellitus, hypothyreoïdie), aandoeningen van de bovenste luchtwegen (kromming van het neustussenschot, neusamandelen, enz.), en iatrogene oorzaken.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomen chronische suppuratieve otitis media

Patiënten klagen meestal over periodieke of constante purulente afscheiding uit het oor, gehoorverlies, periodieke oorpijn, een gevoel van oorsuizen en duizeligheid. In sommige gevallen kunnen deze symptomen echter afwezig zijn. De afscheiding uit het oor is voornamelijk mucopurulent, in aanwezigheid van granulatie en poliepen kan het bloederig-purulent zijn. Het beloop van mesotympanitis is meestal gunstiger in vergelijking met epitympanitis en ernstige intracraniële complicaties worden minder vaak waargenomen. De oorzaken van verergering van het proces kunnen verkoudheid, waterinfiltratie in het oor, neus- en neuskeelholteaandoeningen zijn. In deze gevallen neemt de purulente afscheiding toe, stijgt de lichaamstemperatuur, treedt er een pulsatiegevoel in het oor op en soms milde pijn.

Bij epitympanitis is het ontstekingsproces voornamelijk gelokaliseerd in de supratympanische ruimte: de atrium- en mastoïduitsteeksel. De perforatie bevindt zich meestal in het ontspannen deel van het trommelvlies, maar kan zich ook naar andere gebieden uitbreiden. Epitympanitis wordt gekenmerkt door een ernstiger beloop dan mesotympanitis. Het purulente proces ontstaat in een gebied met veel nauwe en kronkelige holtes, gevormd door plooien van het slijmvlies en de gehoorbeentjes. Bij deze vorm wordt schade aan de botstructuren van het middenoor waargenomen. Cariës van de botwanden van de atrium-, aditus-, antrum- en mammillaire cellen ontstaat.

Bij epitympanitis klagen patiënten meestal over purulente afscheiding uit het oor, meestal met een vieze geur, en gehoorverlies. Oorpijn en hoofdpijn zijn niet typisch voor ongecompliceerde epitympanitis; de aanwezigheid ervan wijst meestal op complicaties. Als het kapsel van het laterale halfcirkelvormige kanaal door cariës is aangetast, kunnen patiënten klagen over duizeligheid. Vernietiging van de botwand van het aangezichtskanaal kan leiden tot aangezichtszenuwparese. Als er hoofdpijn, aangezichtszenuwparese of vestibulaire stoornissen optreden bij een patiënt met epithymianitis, moet hij of zij onmiddellijk in het ziekenhuis worden opgenomen voor onderzoek en behandeling.

Algemeen wordt aangenomen dat het kenmerkende symptoom van chronische purulente otitis media geleidingsverlies is. Bij een langdurig beloop van de ziekte wordt echter vaak een gemengde vorm van gehoorverlies waargenomen. De oorzaak van de ontwikkeling van een gemengde vorm van gehoorverlies wordt toegeschreven aan de invloed van ontstekingsmediatoren op het binnenoor via de vensters van het labyrint. Het is bewezen dat de permeabiliteit van de vensters bij chronische purulente otitis media verhoogd is. Op morfologisch niveau wordt een verlies van buitenste en binnenste haarcellen in de basale krul vastgesteld. Bovendien is er tijdens de ontsteking een afname van de bloedstroom in de cochlea. Een actieve ontstekingsmediator - histamine - kan ook de efferente innervatie van de buitenste haarcellen beïnvloeden, en vrije radicalen kunnen de haarcellen direct beschadigen. Tegelijkertijd blokkeren endotoxinen Na-K-ATPase en veranderen ze de ionensamenstelling van de endolymfe.

De ernst van het sensorineuraal gehoorverlies bij chronische purulente otitis media hangt af van de leeftijd van de patiënt en de duur van de ziekte en is het meest uitgesproken bij hoge frequenties (de haarcellen die verantwoordelijk zijn voor de waarneming van hoge frequenties liggen dicht bij het vestibulaire venster).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vormen

Afhankelijk van het klinische verloop en de ernst van de ziekte worden er twee vormen van chronische purulente otitis media onderscheiden:

• mesotympanitis (chronische tubotympanische purulente otitis media);
• epitympanitis (chronische epitympanoantrale purulente otitis media).

Het fundamentele verschil tussen deze vormen is dat bij mesotympanitis het slijmvlies is aangetast en het bot altijd intact is, terwijl bij epitympanitis het proces zich uitstrekt tot de botstructuren van het middenoor. Bij mesotympanitis betreft het proces voornamelijk het slijmvlies van het middelste en onderste deel van de trommelholte, evenals het gebied van de gehoorgang. Bij deze vorm wordt een bewaard, niet-uitgerekt deel van het trommelvlies vastgesteld en bevindt de perforatie zich meestal in het uitgerekte deel van het trommelvlies.

In de meeste gevallen gaat epitympanitis gepaard met een cholesteatoom. Een cholesteatoom is een epidermale formatie met een witachtige parelmoerkleur, meestal bestaande uit een bindweefselmembraan (matrix) bedekt met meerlagig plaveiselepitheel, dat stevig aanligt tegen het bot en er vaak in groeit. Een cholesteatoom ontstaat door de ingroei van de opperhuid van de uitwendige gehoorgang in de middenoorholte via de marginale perforatie van het trommelvlies. De opperhuid vormt zo een cholesteatoommembraan. De opperhuidlaag groeit en schilfert voortdurend af, en onder invloed van de irriterende werking van pus en cariësproducten intensiveert dit proces. De cholesteatoommassa's groeien, waardoor het cholesteatoom op het omliggende weefsel begint te drukken en dit vernietigt. Cholesteatomen worden naar lokalisatie onderverdeeld in:

• zolder;
• sinuscholesteatomen;
• retractiecholesteatomen van de pars tensa.

Attische cholesteatomen worden gedefinieerd als intrekking of perforatie in het pars flaccidum van het trommelvlies. Ze strekken zich uit tot in de attische holte, de aditus en soms het antrum, de processus mamillaris of de trommelholte.

Cholesteatomen van de sinus worden aangetroffen in posterosuperieure perforaties of retracties van het gespannen deel van het trommelvlies. Ze strekken zich uit tot in de sinus trommelvlies en de achterste delen van de trommelholte en van daaruit onder het aambeeld en in de zolder, aditus of antrum.

Retractiecholesteatomen van de pars tensa worden aangetroffen in retracties of perforaties van de gehele pars tensa, inclusief de opening van de gehoorgang. Ze strekken zich uit tot de zolder onder de malleusplooien en het aambeeld of de kop van de malleus.

Cholesteatomen worden naar oorsprong onderverdeeld in:

• intrekzak;
• primair cholesteatoom (vergelijkbaar met een epidermoïde cyste);
• implantatie cholesteatoom.

In 80% van de gevallen zijn retractiepockets de oorzaak van het ontstaan van een cholesteatoom. De oorzaken van het ontstaan van retractiepockets kunnen ontstekingen van de bovenste luchtwegen, onderdruk in de middenoorholtes, atrofie van de lamina propria van het trommelvlies en disfunctie van het meerlagige trommelvliesepitheel zijn.

Er zijn 3 stadia in de ontwikkeling van retractiepockets:

• Fase 1 - stabiele retractiepocket. Het gehoor blijft behouden, de bodem van de pocket kan gemakkelijk worden onderzocht. De behandeling is conservatief.
• Stadium 2 - onstabiele retractiepocket. Het gehoor blijft behouden, er is sprake van hypotrofie van het trommelvlies. De behandeling bestaat uit het stoppen van de trommelvliesbuisjes.
• Stadium 3 - onstabiele retractiepocket. De botringframes zijn geërodeerd. De retractiepocket is vergroeid met de voorste wand, er verschijnen tekenen van ontsteking. Behandeling: trommelvliescorrectie en versterking van het trommelvlies.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Complicaties en gevolgen

Ondanks het gebruik van antibacteriële therapie blijft chronische purulente otitis media de belangrijkste oorzaak van gehoorverlies. Bovendien kan dit proces leiden tot ernstige infectieuze complicaties zoals mastoïditis, meningitis, hersenabces en sinustrombose. Een groot aantal anatomische structuren ondergaat veranderingen bij elke exacerbatie van chronische purulente otitis media. Vanwege het risico op het ontwikkelen van deze complicaties en de noodzaak om anatomische structuren te behouden, is het noodzakelijk om een strikt algoritme te volgen voor de diagnose en behandeling van deze ziekte.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostics chronische suppuratieve otitis media

Otoscopie wordt beschouwd als een screeningsmethode voor het opsporen van chronische purulente otitis media.

Diagnostische maatregelen voor chronische purulente otitis media omvatten:

• algemeen keel-neus-ooronderzoek, met behulp van endoscopie of otomicroscopie na grondige reiniging van de gehoorgang:
• audiologisch onderzoek, met inbegrip van tymnanometrie, waarmee de functie van de gehoorbuis kan worden beoordeeld;
• Valsalva-manoeuvre om afscheidingen in de gehoorgang te duwen:
• verplichte studie van de flora en de gevoeligheid ervan voor antibiotica;
• fisteltesten;
• CT-scan van de slaapbeenderen.

[ 28 ], [ 29 ]

Differentiële diagnose

Er moet een differentiële diagnose worden gemaakt tussen mesotympapitis en epitympapitis.

Indien er neurologische verschijnselen zijn, is een consult bij een neuroloog noodzakelijk.

Behandeling chronische suppuratieve otitis media

Behandelingsdoelen: de bron van de infectie wegnemen en het gehoor verbeteren.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Indicaties voor spoedopname in het ziekenhuis zijn complicaties van chronische purulente otitis media, zoals intracraniële complicaties (hersenabcessen, meningitis, arachnoiditis, enz.), aangezichtszenuwparese, mastoïditis, enz.

Niet-medicamenteuze behandeling

Conservatieve behandeling bij cholesteatoom, waarbij de holten van het middenoor worden gewassen, is niet altijd gerechtvaardigd, omdat dit de groei van de opperhuid stimuleert en bijdraagt aan de uitbreiding van het cholesteatoom naar diepere delen.

Conservatieve behandeling van chronische otitis media is alleen geschikt voor chronische otitis media met afscheiding (exacerbatie van de ziekte, mucositis (chronisch exsudatief proces). Tegelijkertijd moet conservatieve behandeling alleen worden overwogen als preoperatieve voorbereiding, aangezien elke exacerbatie leidt tot de ontwikkeling van fibreuze veranderingen van verschillende ernst in het middenoor. Als de operatie lange tijd wordt uitgesteld, laten de gevolgen van chronische purulente otitis media niet toe om het maximale functionele effect van gehoorverbeterende chirurgie te verkrijgen, zelfs niet met kleine verstoringen in het geluidsgeleidingssysteem van het middenoor. Na het elimineren van de exacerbatie wordt een tympanoplastiek uitgevoerd of wordt de ontsmettingsfase gecombineerd met een tympanoplastiek.

Conservatieve behandeling van chronische purulente middenoorontsteking (preoperatieve voorbereiding) vindt meestal plaats in de poliklinische fase. Vóór ziekenhuisopname worden alle patiënten de volgende behandelprocedures voorgelegd:

• therapeutische Valsalva-manoeuvre;
• Regelmatige oorhygiëne door spoelen en drogen;
• antibiotica lokaal.

Het oor wordt grondig gereinigd en vervolgens gespoeld met een 0,9% natriumchloride-oplossing of een ciprofloxacine-oplossing (20 ml per spoeling).

Dit type lavage combineert mechanische verwijdering van de afscheiding met lokale inwerking van het antibioticum op het ontstoken weefsel. Irrigatie met ciprofloxacine tijdens een poliklinische afspraak dient gecombineerd te worden met lokaal gebruik van antibiotica in de vorm van oordruppels door de patiënt zelf thuis. Als de verergering niet binnen 2-3 dagen na de behandeling is verdwenen of als er bovendien symptomen zoals pijn, overhang van de achterste-bovenwand van de uitwendige gehoorgang of algemene cerebrale symptomen zijn opgetreden, is een spoedoperatie vereist.

Terugkerend naar de preoperatieve voorbereiding, moet opgemerkt worden dat het doel ervan is om het ontstekingsproces in het middenoor te stoppen en de omstandigheden te creëren voor verdere chirurgische ingrepen.

Op basis van de redelijke duur van het antibioticagebruik en om te voorkomen dat er een schimmelinfectie ontstaat, wordt een conservatieve behandeling van 7 tot 10 dagen aanbevolen.

Medicamenteuze behandeling

Het gebruik van antibiotica ter behandeling van een verergering van chronische purulente middenoorontsteking, ter voorbereiding op een ooroperatie of ter voorkoming van complicaties na een trommelvliescorrectie is een controversieel onderwerp. Vaak wordt de beslissing genomen op basis van individuele voorkeuren.

Lokale behandeling met antibiotica of antiseptica in combinatie met grondige oorhygiëne is effectiever in het elimineren van otorroe dan geen behandeling of oorhygiëne alleen. Lokale behandeling met antibiotica of antiseptica is effectiever dan behandeling met systemische antibiotica. Gecombineerde behandeling met lokale en systemische antibiotica wordt niet als effectiever beschouwd dan behandeling met alleen lokale antibacteriële middelen. Lokaal gebruik van chinolonen is effectiever dan andere antibiotica.

Vóór de operatie wordt een kuur van 10 dagen met oordruppels toegediend. Er zijn momenteel veel oordruppels op de markt, die meestal een oplossing van een antibioticum voor lokaal gebruik zijn, soms in combinatie met een glucocorticoïde. Veel van deze druppels bevatten aminoglycoside-antibiotica (gentamicine, framycetine, neomycine). Gegevens uit dierexperimenteel onderzoek naar de permeabiliteit van de cochleaire membranen tonen aan dat aminoglycosiden een ototoxisch effect op het binnenoor kunnen hebben bij transtympanische toediening. Daarom moet het gebruik van druppels met aminoglycosiden worden afgeschaft bij een geperforeerd trommelvlies. Ze worden alleen gebruikt bij externe en acute otitis media zonder trommelvliesperforatie. Druppels met rifamycine, norfloxacine of ciprofloxacine worden tegenwoordig beschouwd als de enige oordruppels die veilig kunnen worden gebruikt bij geperforeerde otitis media.

Chirurgische behandeling

Het doel van chirurgische ingrepen is het herstellen van de functies van het middenoor en voorkomen dat de infectie erin doordringt. Als conservatieve behandeling niet effectief is gebleken en de verergering niet is verholpen, is chirurgische ingreep geïndiceerd. Deze kan een combinatie zijn van sanerings-, reconstructieve en gehoorverbeterende (indien mogelijk) stappen. Dit kan een aparte attico-antrotomie zijn met een trommelvliesplastiek, atticotomie, aditotomie of, in extreme gevallen, radicale chirurgie, maar dan met verplichte verwijdering van de gehoorbuis of vorming van de kleine trommelholte. Er zijn geen regels waarmee de duur van de conservatieve behandeling kan worden bepaald om de verergering te elimineren. Deze hangt af van de duur en aard van het ontstekingsproces vóór de behandeling, de aanwezigheid van complicaties of de waarschijnlijkheid dat deze zich ontwikkelen. Uiteraard zal chirurgische ingreep bij een "droog" oor milder zijn, omdat mastoïdectomie mogelijk kan worden vermeden. De resultaten van een dergelijke ingreep bij een "droog" oor na een trommelvliesplastiek zonder mastoïdectomie zijn beter.

Zelfs een "droog" oor met een geperforeerd trommelvlies is echter een operatiegebied waarvan we de asepsis niet zeker kunnen weten. Ongeacht de aan- of afwezigheid van purulente afscheiding, worden bij 20% van de patiënten micro-organismen aangetroffen die slecht reageren op conventionele systemische antibiotica. Daarom worden dergelijke operaties beschouwd als "onder voorwaarden"; ze vereisen preoperatieve voorbereiding en postoperatieve antibiotische profylaxe.

Traditioneel worden chronische purulente otitis media en cholesteatoom behandeld met radicale operaties aan het middenoor.

Het belangrijkste punt is uiteraard de preventie van cholesteatoom, en daarom zou het proefschrift over vroege oorchirurgie het allereerste moeten zijn. In de meeste gevallen voorkomt versterking van het trommelvlies ter hoogte van de retractiepocket met kraakbeen de ontwikkeling van retractie en cholesteatoom, maar in dit geval moet de arts de patiënt overtuigen van de noodzaak van een chirurgische ingreep, aangezien de kwaliteit van leven van de patiënt in dit stadium praktisch niet wordt beïnvloed. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de retractiepocket niet noodzakelijkerwijs zal verergeren en tot de ontwikkeling van cholesteatoom zal leiden. Desondanks is het alleen mogelijk om de ontwikkeling van het proces te volgen met adequate controle. Daarom is het noodzakelijk om de patiënt te monitoren, bij voorkeur in dezelfde medische instelling, en de bevindingen te documenteren met video.

Het tweede belangrijke moment voor het kiezen van een chirurgische interventiestrategie is de CT-scan van de slaapbeenderen. Helaas zijn de diagnostische specificiteit en gevoeligheid van deze methode voor cholesteatoom vrijwel gelijk aan die voor granulaties en bindweefsel. Bij onbeduidende otoscopische tekenen van cholesteatoom verliest de CT-scan zijn diagnostische waarde en blijft het een kaart van de anatomische kenmerken van een specifieke patiënt. Dit leidt ertoe dat elke verkleuring in het antrum of mastoïdcellengebied vaak als cholesteatoom wordt geïnterpreteerd. In Rusland is dit voor otochirurgen vaak aanleiding om te kiezen voor een achter-het-oor-benadering en radicale interventie.

Het derde belangrijke punt is de keuze van de chirurgische toegang. In de meeste gevallen, bij een chronisch proces in het oor, wordt een uitgesproken sclerotisch proces waargenomen in het gebied van de periantrale cellen. Het antrum is doorgaans klein van formaat en om het via de achter-het-oor-route te benaderen, is het noodzakelijk om een vrij grote massa sclerotisch bot te openen. Daarom is bij een achter-het-oor-benadering en verwijdering van de achterwand van de uitwendige gehoorgang een grote postoperatieve holte vereist. In dit opzicht heeft een endaurale benadering de voorkeur, behalve in gevallen van uitgebreide cholesteatomen met een fistel van het laterale halfcirkelvormige kanaal of parese van de aangezichtszenuw. Een dergelijke toegang maakt het mogelijk om tijdig te stoppen bij het bereiken van de grenzen van het cholesteatoom, waarbij de botstructuren die niet door het proces worden aangetast, behouden blijven. Dit vergemakkelijkt op zijn beurt de intraoperatieve restauratie van de laterale wand van de zolder, de aditus en de achterste wand van de uitwendige gehoorgang met behulp van autoloog kraakbeen uit de tragus of het achterste oppervlak van de oorschelp.

Bij terugkeer van het cholesteatoom zijn herhaalde operaties noodzakelijk.

Men mag de voordelen van de operatietechniek voor cholesteatoom met behoud van de achterwand van de uitwendige gehoorgang, als de meest orgaanbehoudende, niet vergeten.

Conservatieve behandeling van chronische purulente otitis media wordt daarom beschouwd als preoperatieve voorbereiding op een chirurgische ingreep aan het middenoor. Hoe eerder de integriteit van het middenoorsysteem wordt hersteld, hoe intacter het mucociliaire transportsysteem, een van de belangrijkste mechanismen die een normale werking van het middenoor garanderen, zal zijn en hoe minder de sensorineurale component van gehoorverlies zal zijn.

Verder beheer

De postoperatieve zorg voor patiënten bestaat uit dagelijks naar het toilet gaan en hun oren spoelen.

Het voorkomen

Preventie van chronische purulente otitis media bestaat uit tijdige en rationele behandeling van acute otitis media.

[ 30 ], [ 31 ]

Prognose

Bij tijdige chirurgische behandeling is de prognose gunstig.

[ 32 ], [ 33 ]