Chronische etterige otitis media

Chronisch etterige otitis media is een ernstige ziekte met een bacteriële infectie in het middenoor. In de regel is dit een gevolg van onbehandelde acute otitis media, met name in de eerste 5 jaar van het leven van een kind, wanneer gevormd post-inflammatoire veranderingen in het slijmvlies van het middenoor structuren en bijdragen aan de chroniciteit van het proces. WHO geeft de volgende definitie van chronische purulente otitis media: de aanwezigheid van een permanente afvoer uit het oor door perforatie in het trommelvlies gedurende meer dan 2 weken. In hetzelfde WHO-rapport werd opgemerkt dat de associatie van KNO-artsen erop staat deze periode te verlengen tot 4 weken. Meestal, zonder adequate behandeling voor chronische otitis, wordt de afvoer van etterende afscheiding waargenomen gedurende maanden en zelfs jaren. Het pathologische proces leidt tot vernietiging van de osteale botstructuren en progressief gehoorverlies.

Epidemiologie

Volgens de WHO treft chronische etterige otitis media 65-330 miljoen mensen, 60% (39-200 miljoen) heeft een aanzienlijk gehoorverlies.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Oorzaken chronische purulente otitis media

De samenstelling van de flora in chronische purulente otitis media verschilt van de samenstelling, die wordt gedetecteerd met acute otitis media. Chronisch etterige otitis media veroorzaken vaak meerdere pathogenen tegelijkertijd. Onder hen aëroben: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Bij normale exacerbatie van chronische etterige otitis media anaëroben geïsoleerd zeldzaam, meestal van het geslacht Peptostreptococcus. Anaëroben komen echter vaker voor bij cholesteatoom, omdat binnen de matrix gunstigere voorwaarden voor hun bestaan bestaan.

[7], [8], [9], [10]

Risicofactoren

Door de ontwikkeling van chronische etterige otitis media leidt verschillende factoren. Infectious (bacteriën, virussen, schimmels), mechanische, chemische, thermische, straling en andere chronische etterige otitis media, meestal een gevolg van onbehandeld of onvoldoende behandeld acute otitis media.

Oorzaken van chronische etterige otitis media kunnen virulente stammen van ziekteverwekkers die resistent zijn tegen antibiotica, cicatricial processen in de trommelholte als gevolg van herhaalde acute otitis media, buis van Eustachius disfunctie. Transition acute otitis media bij chronische kan ook bijdragen aan conditie acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), langdurige behandeling met chemotherapie, enz.), Zwangerschap, bloedziekten, endocriene stoornissen (diabetes mellitus, hypothyreoïdie), bovenste luchtwegen Immunodeficiency (neus kromming septa, adenoïden, etc.), iatrogene oorzaken.

[11], [12], [13], [14], [15]

Symptomen chronische purulente otitis media

Patiënten klagen meestal over periodieke of aanhoudende effusie van het oor, gehoorverlies, periodieke pijn in het oor, een gevoel van oorruis en duizeligheid. In sommige gevallen zijn deze symptomen mogelijk afwezig. Lozingen van het oor zijn meestal muco-purulent, in de aanwezigheid van granulaties en poliepen - kan bloed-purulent zijn. Het beloop van mesotympanitis is meestal gunstiger dan epitimpanitis, en ernstige intracraniële complicaties worden minder vaak waargenomen. Oorzaken van een exacerbatie van het proces kunnen een verkoudheid, water in het oor, neus en nasopharynx zijn. In deze gevallen, ettering, verhoogde lichaamstemperatuur, is er een gevoel van pulsatie in het oor, soms een ongelijke pijn.

Wanneer zolder aandoening ontsteking is gelokaliseerd in proimuschestvenno nadbarabannom ruimte: zolder en mastoid zijn perforaties meestal in het slappe deel van het trommelvlies, maar kan worden uitgebreid tot andere diensten. Epitaminiet wordt gekenmerkt door een ernstiger verloop van de ziekte in vergelijking met mesotympanitis. Het purulente proces verloopt in een gebied vol met smalle en kronkelige pockets gevormd door plooien van het slijmvlies en gehoorbeentjes. Met deze vorm wordt de schade aan de botstructuren van het middenoor waargenomen. Cariës van de benige wanden van de zolder-, aditus-, antrum- en mastoïde cellen ontwikkelt zich.

Bij epitimpanitis klagen patiënten meestal over etterende afscheiding uit het oor, meestal met een bedorven geur, gehoorverlies. Pijn in het oor en hoofdpijn voor ongecompliceerde epitimpanitis zijn niet kenmerkend, hun aanwezigheid geeft meestal de complicaties aan die zijn ontstaan. Als de capsule van het laterale halfcirkelvormige kanaal door cariës wordt beschadigd, kunnen patiënten klagen over duizeligheid. De vernietiging van de wand van het osteale kanaal kan leiden tot parese van de aangezichtszenuw. Als er een hoofdpijn, gezichtszenuwparese of vestibulaire stoornissen is bij een patiënt met epitimianitis, moet hij onmiddellijk in het ziekenhuis worden opgenomen voor onderzoek en behandeling.

Het is algemeen aanvaard dat een kenmerkend teken van chronische purulente midden-otitis media conductief gehoorverlies is. Bij een langdurig beloop van de ziekte wordt echter vaak een gemengde vorm van doofheid waargenomen. De oorzaak van de ontwikkeling van een gemengde vorm van doofheid is het effect van ontstekingsmediatoren op het binnenoor door de vensters van het labyrint. Het is bewezen dat de permeabiliteit van ramen met chronische purulente otitis media is toegenomen. Op morfologisch niveau wordt het verlies van externe en interne haarcellen in de basale krul onthuld. Bovendien is er tijdens ontsteking een afname van de bloedstroom in het slakkenhuis. Een actieve bemiddelaar van ontsteking - histamine kan ook de efferente innervatie van de buitenste haarcellen beïnvloeden en vrije radicalen kunnen de haarcellen direct beschadigen. Tegelijkertijd blokkeren endotoxinen Na-K-ATPase en veranderen de ionensamenstelling van de zindolymfe.

Intensiteit van perceptief gehoorverlies bij chronische etterige otitis media afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de duur van de ziekte en is meer uitgesproken bij hoge frequenties (in de buurt van de locatie van de haarcellen, zijn verantwoordelijk voor de waarneming van hoge frequenties naar de vestibule venster).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Vormen

Volgens het klinische verloop en de ernst van de ziekte, zijn 2 vormen van chronische purulente otitis media geïsoleerd:

• mesotympanitis (chronische tubotympanal purulente otitis media);
• epitimpanitis (chronische epitimpano-antrale purulente otitis media).

Het belangrijkste verschil tussen deze vormen is dat mesotympanitis het slijmvlies beïnvloedt, en het bot is altijd intact, en met epitimpanitis strekt het proces zich uit tot de benige structuren van het middenoor. Bij mesotinipanitis, zijn het slijmvlies van de middelste en onderste delen van de trommelholte, evenals het gebied van de gehoorbuis, betrokken bij het proces. In deze vorm wordt een vastgehouden, niet-uitgerekt deel van het trommelvlies gedefinieerd en de perforatie bevindt zich gewoonlijk in het uitgerekte deel van het trommelvlies.

In de meeste gevallen met epitimpanitis is het cholesteatoma diffuus. Cholesteatoom - een parelmoer epidermale vorming van witachtige kleur, typisch een bind- weefsellaag (matrix) die met meerlaags vlakke epitheel dicht nabij het bot en groeien vaak erin. Cholesteatoma wordt gevormd als een gevolg van de groei van de epidermis van de uitwendige gehoorgang in de middenoorholte door de perforatie van het trommelvlies. Aldus vormt de opperhuid de schaal van het cholesteatoma. De epidermale laag groeit en glijdt voortdurend, en onder invloed van de irriterende werking van pus en de producten van verval wordt dit proces intenser. Cholesteatommassa's breiden uit, in verband waarmee het cholesteatoma op omliggende weefsels begint te drukken en ze vernietigt. Cholesteatomas door lokalisatie zijn onderverdeeld in:

• zolder;
• cholesteatomy sinus;
• retractieve cholesteatomas van het uitgerekte deel.

Attische cholesteatoma's worden bepaald door retractie of perforatie in het gebied van het niet-knoopte deel van het trommelvlies. Ze strekken zich uit tot zolder, aditus en soms anthrum, mastoidechniek of trommelholte.

Sinus cholesteatomas worden gedetecteerd met posterolaterale perforaties of terugtrekkingen van het uitgerekte deel van het trommelvlies. Ze strekken zich uit in de tympanische sinus en de achterste delen van het timpaan en van hier onder het aambeeld en naar de zolder, aditus of antrum.

Retractieve cholesteatomas van het uitgerekte deel worden onthuld met retracties of perforaties van het gehele uitgerekte deel, inclusief de mond van de gehoorbuis. Ze strekken zich uit naar de zolder onder de plooien van de malleus en het lichaam van het aambeeld of het hoofd van de malleus.

Cholesteatomas van oorsprong zijn onderverdeeld in:

• terugtrekzak;
• primair cholesteatoma (gelijkenis van de epidermoïde cyste);
• implantatie cholesteatoma.

Retractieve pockets zijn de oorzaak van cholesteatoom in 80% van de gevallen. Oorzaken terugtrekken van de zakken kan ontsteking van de bovenste luchtwegen, de onderdruk in de holtes van het middenoor, atrofie lamina propria en het trommelvlies dysfunctie meerlaags epitheel trommelvlies zijn.

Bij de ontwikkeling van terugtrekkende pockets worden drie stadia onderscheiden:

• De eerste fase is een stabiele retractieve pocket. Het gehoor blijft behouden, de onderkant van de zak kan gemakkelijk worden bekeken. De behandeling is conservatief.
• 2de etappe - onstabiele retractionele pocket. Horen is bewaard gebleven, let op de echinotrofie van het trommelvlies. De behandeling bestaat uit het stoppen van tympanostomische buizen.
• De derde fase is een onstabiele retractieve pocket. Het raamwerk van de botring is uitgehold. Retractiezak is gesplitst met wand voor wandmontage, tekenen van ontsteking verschijnen. Behandeling: tympanoplastie en versterking van het trommelvlies.

[22], [23], [24], [25],

Complicaties en gevolgen

Ondanks het gebruik van antibacteriële therapie blijft chronische etterige otitis media de hoofdoorzaak van gehoorstoornissen. Bovendien kan dit proces leiden tot dergelijke ernstige infectieuze complicaties zoals mastoïditis, meningitis, hersenabces, trombose van de sinussen. Een groot aantal anatomische structuren ondergaan veranderingen bij elke exacerbatie van chronische purulente otitis media. Het is vanwege de dreiging van de ontwikkeling van deze complicaties van de noodzaak om anatomische structuren te behouden dat een strikte algoritme voor het diagnosticeren en behandelen van deze ziekte moet worden waargenomen.

[26], [27]

Diagnostics chronische purulente otitis media

Een screeningsmethode voor het detecteren van chronische purulente otitis media wordt als otoscopisch beschouwd.

Diagnostische maatregelen voor chronische purulente otitis media omvatten:

• algemeen otorhinolaryngologisch onderzoek, met behulp van endoscopie of otoscopie na grondige reiniging van de gehoorgang:
• audiologisch onderzoek en, in het bijzonder, timnanometrie, die het mogelijk maakt de functie van de gehoorbuis te evalueren;
• Manoeuvreer Valsalva om het afneembare in de gehoorgang te duwen:
• verplichte studie van de flora en de gevoeligheid voor antibiotica;
• fistulous tests;
• CT van tijdelijke botten.

[28], [29]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek moet worden uitgevoerd tussen mesotympapitis en zaptimpaitis.

Als neurologische symptomen aanwezig zijn, is consulten door neurologen noodzakelijk.

Behandeling chronische purulente otitis media

De doelstellingen van de behandeling: sanering van de focus van infectie en verbetering van het gehoor.

Indicaties voor hospitalisatie

De indicaties voor dringende ziekenhuisopnames zijn de complicaties van chronische etterige otitis media, zoals intracraniële complicaties (hersenabcessen, meningitis, arachnoiditis, etc.), gezichtszenuw parese, mastoiditis, etc.

Niet-medicamenteuze behandeling

Conservatieve behandeling in de aanwezigheid van cholesteatoma, bestaande uit het wassen van de holtes van het middenoor, is niet altijd gerechtvaardigd, omdat het de groei van de epidermis stimuleert en de verspreiding van cholesteatoma naar diepere delen bevordert.

Conservatieve behandeling van chronische otitis media geldt slechts voor chronische otitis media met afscheiding (verergering van de ziekte, mucositis (chronische exsudatieve proces.) Tegelijkertijd moet conservatieve therapie worden overwogen als preoperatieve voorbereiding, aangezien elke exacerbatie leidt tot de ontwikkeling van fibrose van verschillende graad in het middenoor. Als de operatie lange tijd wordt uitgesteld, laten de gevolgen van chronische purulente otitis media het niet toe om de maximale functionele ciële effect op het gehoor verbeteren van de operatie zelfs voor kleine overtredingen van het middenoor-sound geleidend systeem. Na eliminatie exacerbatie uitgevoerd tympanoplasty of combineer met tympanoplasty sanifying fase.

Conservatieve behandeling van chronische etterige otitis media (pre-operatieve voorbereiding) wordt in de regel poliklinisch uitgevoerd. Tot de ziekenhuisopname worden aan alle patiënten de volgende behandelingsprocedures getoond:

• de therapeutische manoeuvre van Valsalva;
• standaard oortoilet met wassen en drogen;
• antibiotica topisch.

Een zorgvuldig oortoilet met daaropvolgend wassen wordt uitgevoerd met 0,9% natriumchloride-oplossing of ciprofloxacine-oplossing (20 ml per wasbeurt).

Dit wassen combineert de mechanische verwijdering van de afneembare en de lokale werking van het antibioticum op de ontstoken weefsels. Spoelen met ciprofloxacine op een polikliniekbezoek moet worden gecombineerd met actuele toediening van antibiotica in de vorm van oordruppels door de patiënt zelf thuis. Als de exacerbatie niet binnen 2-3 dagen na de behandeling is geëlimineerd of bovendien symptomen zoals pijn, overhangende van de achterste bovenwand van de uitwendige gehoorgang of cerebrale symptomen, dan vereist dit een dringende chirurgische ingreep.

Terugkomend op pre-operatieve voorbereiding, dient te worden opgemerkt dat het zijn doel is om de ontsteking in het middenoor te stoppen en omstandigheden te creëren voor verdere chirurgische interventie.

Op basis van de redelijke duur van het antibioticumgebruik en om de aanhechting van schimmelinfecties te voorkomen, raden we aan een conservatieve behandeling van 7 tot 10 dagen te volgen.

Geneesmiddel

Het gebruik van antibiotica om exacerbatie van chronische purulente otitis media te elimineren, voorbereiding voor een operatie aan het oor of voor het voorkomen van complicaties na tympanoplastie is een omstreden kwestie. Vaak wordt de beslissing genomen op basis van individuele voorkeuren.

Lokale behandeling met antibiotica of antiseptica in combinatie met een zorgvuldig oortoilet is effectiever voor het elimineren van otorroe dan de afwezigheid van medicatie of alleen het oortoilet. Lokale behandeling met antibiotica of antiseptica is effectiever dan behandeling met systemische antibiotica. Gecombineerde behandeling met lokale en systemische antibiotica wordt niet als effectiever beschouwd dan behandeling met alleen lokale antibacteriële geneesmiddelen. Het lokale gebruik van chinolonen is effectiever dan andere antibiotica.

Vóór de operatie wordt een 10-daagse kuur met oordruppels uitgevoerd. Op dit moment zijn er veel oordruppels op de markt, die in de regel een oplossing zijn van een antibioticum voor plaatselijke toepassing, soms in combinatie met een glucocorticoïde. Men moet niet vergeten dat veel van hen antibiotica van de aminoglycoside-reeks bevatten (gentamicine, Framicetn, neomycine). Gegevens over de studie van de permeabiliteit van cochlea membranen in dierproeven bewijzen de mogelijkheid van ototoxische werking van aminoglycosiden op het binnenoor in het geval van transtimipanale toediening. Om deze reden moet het gebruik van druppeltjes die aminoglycosiden bevatten, als er een perforatie van het trommelvlies is, worden weggegooid. Ze worden alleen gebruikt met een externe en acute gemiddelde otitis zonder perforatie van het trommelvlies. Wat druppels betreft die rifamycine, norfloxacine of ciprofloxacine bevatten, tegenwoordig worden ze beschouwd als de enige oordruppels die veilig kunnen worden gebruikt in geperforeerde otitis media.

Chirurgische behandeling

Het doel van chirurgie is om de functies van het middenoor te herstellen en het binnendringen van infecties te voorkomen. Als de conservatieve behandeling niet effectief was en de irritatie niet kon worden geëlimineerd, wordt een chirurgische interventie getoond die een combinatie van desinfecterende, reconstructieve en gehoorverbeterende (indien mogelijk) stadia kan weergeven. Dit kan worden gesplitst met een loft antrotomii tympanoplasty, Atticotomy, aditotomiya of, in extreme gevallen, radicale chirurgie, maar met verplichte vernietiging auditieve buis of door vorming van een kleine trommelholte. Er zijn geen regels waarmee men de duur van een conservatieve behandeling kan bepalen in een poging om een exacerbatie te elimineren. Het hangt af van de duur en de aard van het ontstekingsproces vóór de behandeling, de aanwezigheid van complicaties of de waarschijnlijkheid van hun ontwikkeling. Ongetwijfeld zal chirurgische ingreep aan het "droge" oor zuiniger zijn, omdat. Het is misschien mogelijk mastoidotomie te voorkomen. De resultaten van dergelijke interferentie op het "droge" oor na tympanoplastie zonder mastoidectomie is beter.

Maar zelfs een "droog" oor met een perforatie van het trommelvlies is een chirurgisch veld, waarvan we in de aseptische omgeving niet zeker kunnen zijn. Ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van ettervorming, bij 20% van de patiënten worden micro-organismen die zwak reageren op conventionele systemische antibioticatherapie geïsoleerd. Dat is de reden waarom dergelijke operaties worden aangeduid als "conditioneel gezaaid", ze vereisen pre-operatieve voorbereiding en postoperatieve antibioticaprofylaxis.

Traditioneel worden chronische purulente otitis media en cholesteatoma behandeld met radicale chirurgie in het middenoor.

Natuurlijk is het belangrijkste punt de preventie van cholesteatoma, en daarom zou de these van vroege oorchirurgie de allereerste moeten zijn. In de meeste gevallen, de versterking van het trommelvlies terugtrekken pocket in het gebruik van kraakbeen voorkomt dat de ontwikkeling van de terugtrekking en cholesteatoma, maar de arts in dit geval aan de patiënt van de noodzaak van een chirurgische ingreep te overtuigen, want in dit stadium van de kwaliteit van leven van de patiënt wordt vrijwel niet beïnvloed. Er moet echter worden bedacht dat de terugtrekkende pocket niet noodzakelijkerwijs zal toenemen en zal leiden tot de ontwikkeling van cholesteatoom. Niettemin is het mogelijk om de ontwikkeling van het proces alleen met voldoende controle te volgen. Daarom is het noodzakelijk om de patiënt, bij voorkeur in dezelfde medische instelling, te volgen, evenals videodocumentatie van de bevindingen.

Het tweede belangrijke punt voor het kiezen van een strategie voor chirurgische interventie is de CT-scan van de temporale botten. Helaas zijn met betrekking tot cholesteatoma de diagnostische specificiteit en gevoeligheid van deze methode bijna gelijk aan die voor granulaties en fibreus weefsel. Met niet-significante otoscopische tekens van cholesteatoom verliest de CT zijn diagnostische betekenis en blijft het een kaart van de anatomische kenmerken van deze specifieke patiënt. Dit leidt ertoe dat obscuratie in het gebied van antrum of cellen van het mastoïde proces vaak wordt behandeld als cholesteatoma. In Rusland verplaatst dit meestal de otosurgeons om de AHO en de radicale interventie te kiezen.

Het derde belangrijke punt is de keuze van operationele toegang. In de meeste gevallen, met een chronisch proces in het oor, wordt een uitgesproken sclerotisch proces waargenomen in het gebied van perianth-cellen. Antrum is meestal klein van formaat en. Om het op een stuitligging te benaderen, is het noodzakelijk om een tamelijk grote reeks van sclerotized bot te openen. Dus, in het geval van achter-het-oor benadering en verwijdering van de achterste wand van de uitwendige gehoorgang, is een grote afmeting van de postoperatieve holte vooraf bepaald. In dit opzicht heeft de endourale benadering de voorkeur, met uitzondering van gevallen van uitgebreid cholesteat met fistels van het laterale halfcirkelvormige kanaal of parese van de gezichtszenuw. Een dergelijke toegang geeft de gelegenheid om te stoppen in de tijd wanneer de grenzen van het cholesteatoma worden bereikt, waarbij botstructuren worden behouden die niet in het proces zijn geïnteresseerd. Hierdoor en met minder moeite intraoperatieve herstel zijwand van de zolder, aditusa en de achterwand van de uitwendige gehoorgang door autocartilage uit de tragus of achteroppervlak van de oorschelp.

Herhaalde operaties zijn noodzakelijk in geval van recidieven van cholesteatoom.

Men moet de voordelen van de operatietechniek in het geval van cholesteatoom niet vergeten met behoud van de achterste wand van de uitwendige gehoorgang als de meest orgaanconstructieve.

Aldus wordt conservatieve behandeling van chronische etterige otitis media beschouwd als pre-operatieve voorbereiding voor chirurgische interventie in het middenoor. Hoe vroeger de integriteit van het middelste oorsysteem is hersteld, hoe veiliger het systeem van mucociliair transport zal zijn, een van de belangrijkste mechanismen die een normale functie van het middenoor verschaffen, en de minder uitgesproken sensorineurale component van gehoorverlies.

Verder management

Postoperatieve behandeling van patiënten vindt plaats in het dagelijkse toilet en het oor wassen.

Het voorkomen

Preventie van chronische purulente otitis media bestaat in de tijdige en rationele behandeling van acute otitis media.

[30], [31],

Prognose

Met een tijdige chirurgische behandeling is de prognose gunstig.

[32], [33],