Chronische glomerulonefritis tijdens de zwangerschap

Chronische glomerulonefritis tijdens de zwangerschap (CGN) is een chronische bilaterale diffuse afwijking van het overwegend glomerulaire apparaat van de nieren, met een immuun-inflammatoir karakter en een uitgesproken neiging tot progressie en ontwikkeling van chronisch nierfalen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken van chronische glomerulonefritis bij zwangere vrouwen

In de algemene bevolking van Oekraïne bedraagt de frequentie van chronische glomerulonefritis volgens statistische studies 97,0 per 100.000 inwoners. 11 De frequentie van chronische glomerulonefritis bij zwangere vrouwen bedraagt 0,1-0,2%.

Bij 20-30% van de patiënten met chronische glomerulonefritis is het een gevolg van acute glomerulonefritis, waarvan de verwekker streptokokken (met name hemolytische streptokokken groep A, stammen 1, 3, 4, 12, 18), stafylokokken, pneumokokken, adenovirus, rhinovirusinfecties, mycoplasma en hepatitis B-virus kan zijn. In de overgrote meerderheid van de gevallen van chronische glomerulonefritis met onbekende oorzaak kunnen we spreken van aanhoudende infectieuze factoren, zoals hepatitis B-virusinfectie, syfilis, malaria, aids of de invloed van farmacologische geneesmiddelen, vaccins, sera, organische oplosmiddelen, alcohol, enz.

De pathogenese van chronische glomerulonefritis tijdens de zwangerschap bestaat uit de vorming van een immuuncomplexproces, waarvan de componenten de corresponderende antigenen, antilichamen en complementfactor C3 zijn. De kwantitatieve en kwalitatieve kenmerken van immuuncomplexen, die in de bloedsomloop worden gevormd en subendotheliaal, subepitheliaal, ingramembraneus en in het mesangium in de glomeruli van de nier worden gefixeerd, en direct in de glomerulaire structuren kunnen worden gevormd, zijn afhankelijk van de mate van fagocytaire reactiviteit van het organisme, de kwaliteit van het antigeen en de kwantitatieve verhouding tussen antigenen en antilichamen. Ze worden ook subendotheliaal, subepitheliaal, ingramembraneus en in het mesangium in de glomeruli gefixeerd, en kunnen direct in de glomerulaire structuren worden gevormd. De afzetting van immuuncomplexen initieert een cascade van biochemische cellulaire reacties, die uiteindelijk resulteren in de vorming van cytokinen, de migratie van polymorfonucleaire leukocyten, monocyten en eosinofielen en de activering van intracellulaire proteolytische enzymen. Al deze processen leiden tot schade aan de glomerulaire structuren.

Bij het beloop van chronische glomerulonefritis tijdens de zwangerschap wordt de laatste tijd veel aandacht besteed aan verstoring van de lokale hemodynamiek, het lipidenmetabolisme, de bloedplaatjesactivering en het hemocoagulatiesysteem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen van chronische glomerulonefritis tijdens de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap wordt acute glomerulonefritis vaak niet gediagnosticeerd en beschouwd als ernstige pre-eclampsie. Het optreden van pre-eclampsie vóór 28 weken zwangerschap, het optreden van hematurie, de detectie van verhoogde titers van antistreptolysine en antihyaluronidase laten ons acute glomerulonefritis vermoeden. De klinische symptomen van chronische glomerulonefritis tijdens de zwangerschap zijn afhankelijk van de variant, het stadium en de fase van de ziekte. De meest voorkomende klinische vormen van chronische glomerulonefritis worden gekenmerkt door lichte proteïnurie en erytrocyturie zonder arteriële hypertensie. Dit is chronische glomerulonefritis met urinair syndroom en een prehypertensief stadium (latente vorm). De toevoeging van arteriële hypertensie wijst op scleroserende processen in de nieren (hypertensief stadium van glomerulonefritis). Een bijzondere vorm van de ziekte, die de activiteit van het proces aangeeft, is glomerulonefritis met nefrotisch syndroom - de aanwezigheid van oedeem, proteïnurie van meer dan 3 g/dag, hypodysproteïnemie, hyperlipidemie en hypercoagulabiliteit van het bloed. Het volgende stadium van de ziekte is chronisch nierfalen, dat zich manifesteert door een verhoging van de ureum- en creatininespiegels in het bloed, bloedarmoede, een afname van het concentratievermogen van de nieren, arteriële hypertensie en dystrofische veranderingen in andere organen. Er wordt aangenomen dat er geen zwangerschap optreedt bij een verhoging van het creatininegehalte in het bloedplasma boven 0,3 mmol/l.

Het verloop van de zwangerschap bij vrouwen met chronische glomerulonefritis wordt gecompliceerd door de ontwikkeling van ernstige pre-eclampsie, bloedarmoede, intra-uteriene groeivertraging en vroeggeboorte. Er bestaat een risico op vroegtijdige loslating van een normaal gelokaliseerde placenta en hypotone bloedingen.

Er zijn drie risiconiveaus die de frequentie van ongunstige zwangerschaps- en bevallingsuitkomsten voor moeder en foetus bepalen en die de arts helpen bij het bepalen van de prognose of behandelingsmethoden:

• Chronische glomerulonefritis met urinair syndroom en prehypertensief stadium moet worden toegeschreven aan risiconiveau I (minimum). De zwangerschapsperiode bij deze patiënten gaat gepaard met een toename van proteïnurie in het derde trimester, de ontwikkeling van arteriële hypertensie en pastositeit van de onderste ledematen, die meestal reversibel zijn en na de bevalling verdwijnen. Bovendien ervaart 20% van de vrouwen na het einde van de zwangerschap een aanhoudende klinische en laboratoriumremissie, mogelijk als gevolg van hormonale invloed (verhoogde productie van glucocorticoïden bij zwangere vrouwen);
• De tweede (uitgedrukte) risicograad omvat chronische glomerulonefritis met nefrotisch syndroom en prehypertensief stadium. Bij patiënten met de nefrotische vorm van chronische glomerulonefritis treedt tijdens de zwangerschap doorgaans een verdere toename van eiwitverlies in de urine op, ontwikkelt zich arteriële hypertensie en verslechtert de nierfunctie. Bij de nefrotische vorm van de ziekte en indien de vrouw dit wenst, kan de zwangerschap in stand worden gehouden met de mogelijkheid van langdurige behandeling in een nefrologisch en gespecialiseerd verloskundig ziekenhuis;
• Risiconiveau III (maximaal) omvat een combinatie van het hypertensieve stadium van de ziekte met chronisch nierfalen en acute glomerulonefritis. In dit geval is zwangerschap gecontra-indiceerd.

Classificatie

De klinische classificatie van chronische glomerulonefritis die in Oekraïne wordt gehanteerd, omvat varianten (urinair syndroom, nefrotisch syndroom), stadia (prehypertensief, hypertensief, chronisch nierfalen), aanvullende kenmerken (hematurische component) en fasen (exacerbatie, remissie).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zwangerschapsmanagement bij chronische glomerulonefritis

De beslissing over de mogelijkheid om de zwangerschap uit te dragen, moet in het eerste trimester samen met een nefroloog worden genomen, omdat een latere beëindiging van de zwangerschap kan leiden tot een verergering van chronische glomerulonefritis als gevolg van een schending van de reologische eigenschappen van het bloed en een afname van de productie van glucocorticoïden.

De patiënt wordt tijdens de zwangerschap routinematig minimaal twee keer opgenomen in een gespecialiseerd verloskundig ziekenhuis:

• tot 12 weken om te beslissen of een zwangerschap kan worden voldragen, een individueel zwangerschapsplan te ontwikkelen en mogelijke complicaties te voorspellen;
• bij 37-38 weken voor een uitgebreid onderzoek en behandeling, dynamische monitoring van de foetus, prenatale voorbereiding, selectie van het tijdstip en de optimale methode van de bevalling.

Indicaties voor onmiddellijke ziekenhuisopname zijn:

• progressie van proteïnurie, hematurie;
• het optreden of de progressie van arteriële hypertensie;
• het optreden of de progressie van nierfalen;
• het optreden van tekenen van intra-uteriene groeivertraging van de foetus.

Behandeling van chronische glomerulonefritis tijdens de zwangerschap

De pathogenische behandeling van chronische glomerulonefritis tijdens de zwangerschap is beperkt vanwege de embryotoxische en teratogene effecten van cytostatica.

De behandeling bestaat uit een passend regime, dieet, behandeling van infectiehaarden en symptomatische therapie.

Het regime van de patiënt sluit fysieke inspanning, werk in gevaarlijke omgevingen, langdurig staan, lopen, oververhitting en onderkoeling uit. De werkroutine is zittend, rust overdag in bed is wenselijk.

Het dieet is beperkt tot natriumchloride, controle op de drinkgewoonten en uitsluiting van extracten, specerijen en kruiden. Het wordt afgeraden om dierlijke vetten te misbruiken. Kaliumrijke producten worden voorgeschreven, vooral in het kader van een behandeling met saluretica.

Bij een goede nierfunctie wordt een eiwitrijke voeding aanbevolen (120-160 g eiwit per dag). Bij nefrotisch syndroom wordt de inname van natriumchloride beperkt tot 5 g/dag en vocht tot 1000 l, en bij hypertensie uitsluitend zout.

Fytotherapie bestaat uit het voorschrijven van aftreksels van berkenbladeren, korenbloemen, haver, peterseliezaad, nierthee, etc.

Indien nodig (nierfalen) kunnen diuretica (hypothiazide, furosemide, uregit) worden gebruikt met aanvullende toediening van kaliumpreparaten tegen de achtergrond van een kaliumrijk dieet.

De volgende bloeddrukverlagende medicijnen worden gebruikt: methyldopa 0,25-0,5 g 3-4 maal per dag; clonidine 0,075-0,15 mg 4 maal per dag; nifedipine 10-20 mg 3-4 maal per dag; metoprolol 12,5-100 mg 2 maal per dag.

Er worden ook bloedplaatjesaggregatieremmers voorgeschreven. De dosering van deze geneesmiddelen moet worden gekozen rekening houdend met de mate van dagelijkse proteïnurie, de parameters van het bloedstollingssysteem en de individuele tolerantie: dipyridamol, beginnend met 75 mg/dag, met een geleidelijke verhoging van de dosis (proteïnurie boven 3,0 g) tot de maximaal getolereerde dosis (225-250 mg/dag).

Bij ernstige bloedarmoede (hemoglobine < 70 g/l) en onvoldoende effectiviteit van hemostimulerende therapie, is transfusie van gewassen erytrocyten of, indien deze niet beschikbaar zijn, een erytrocytenmassa noodzakelijk. Vers ingevroren plasma wordt gebruikt om de hemostase te corrigeren.