Chronische pancreatitis: medicamenteuze en chirurgische behandeling

De doelen van de behandeling van chronische pancreatitis zijn:

• Vermindering van de klinische manifestaties van de ziekte (pijnsyndroom, exocriene insufficiëntiesyndroom, enz.).
• Preventie van complicaties.
• Voorkomen van herhaling.

Tijdens een exacerbatie van chronische pancreatitis zijn de belangrijkste behandelingsmaatregelen gericht op het verlichten van de ernst van het ontstekingsproces en het inactiveren van pancreasenzymen. Tijdens remissie is de behandeling voornamelijk beperkt tot symptomatische en vervangende therapie. [ 1 ]

Tijdens een ernstige exacerbatie van chronische pancreatitis wordt de behandeling, net als bij acute pancreatitis, noodzakelijkerwijs in een ziekenhuis uitgevoerd (op de intensive care, op de chirurgische of gastro-enterologische afdeling). Daarom moet de patiënt bij de eerste vrij duidelijke tekenen van een exacerbatie van de ziekte in het ziekenhuis worden opgenomen, aangezien het uiterst moeilijk is om de verdere ontwikkeling van de ziekte te voorspellen terwijl de patiënt thuis is, zonder constant medisch toezicht en tijdige correctie van behandelingsmaatregelen, d.w.z. de prognose is onvoorspelbaar. [ 2 ]

Meestal wordt koude voorgeschreven in de epigastrische regio en wordt het linker hypochondrium (een rubberen "bel" met ijs) of de zogenaamde lokale maaghypothermie gedurende enkele uren uitgevoerd.

In de eerste 2-3 dagen heeft de alvleesklier "functionele rust" nodig. Hiervoor wordt patiënten voorgeschreven om te vasten en mogen ze alleen vloeistof drinken in een hoeveelheid van 1-1,5 l/dag (200-250 ml 5-6 keer per dag) in de vorm van mineraalwater (Borjomi, Jermuk, enz.), vergelijkbaar van samenstelling, warm, zonder gasvorming, in kleine slokjes, evenals slappe thee, rozenbottelafkooksel (1-2 glazen per dag). Vaak is het nodig om gebruik te maken van constante aspiratie van maagsap via transsonde (het is beter om een dunne transnasale sonde te gebruiken) (vooral als er in de eerste uren geen effect is van andere therapeutische maatregelen en er anamnestische aanwijzingen zijn voor maaghypersecretie bij eerdere onderzoeken). Zoutzuur van maagsap, dat in de twaalfvingerige darm terechtkomt en op het slijmvlies inwerkt door secretine af te geven, stimuleert de pancreassecretie, d.w.z. de omstandigheden van "functionele rust" van de pancreas, ondanks voedselonthouding van de patiënt, worden niet waargenomen. Aangezien maagsap zich voornamelijk ophoopt in het corpus en de fundus van de maag wanneer de patiënt op zijn rug ligt, moeten de aspiratiegaten van de sonde in deze delen worden aangebracht. De correcte plaatsing van de sonde wordt gecontroleerd door de lengte van het ingebrachte deel van de sonde te beoordelen of door middel van radiologie (het is raadzaam om hiervoor radiopake sondes te gebruiken), evenals door het "succes" van de aspiratie van zure maaginhoud. Ongeacht of maagsap wordt geaspireerd of niet, krijgen patiënten 5-6 keer per dag antacida voorgeschreven (Burge's mengsel, Almagel, antacidum-samentrekkend mengsel met de volgende samenstelling: kaolien - 10 g, calciumcarbonaat, magnesiumoxide en bismutsubnitraat 0,5 g elk - het poeder wordt ingenomen als suspensie in warm water - 50-80 ml - of toegediend via een sonde of aan de patiënt gegeven om langzaam te drinken, in kleine slokjes) of andere medicijnen die zoutzuur van maagsap binden. Als de patiënt constant maagsap aspireert, wordt dit tijdelijk stopgezet voor de duur van het gebruik van het antacidum en gedurende nog eens 20-30 minuten. [ 3 ]

Om de maagsecretie te onderdrukken, worden tegenwoordig H2-receptorblokkers gebruikt. Deze hebben een sterk antisecretoir effect: cimetidine (belomet, histodil, tagamet, cinamet, enz.) en nieuwere medicijnen: ranitidine (zantac) en famotidine.

Cimetidine (en analogen daarvan) worden oraal voorgeschreven in een dosis van 200 mg driemaal daags en 400 mg 's avonds, waardoor de dagelijkse dosis 1 g bedraagt voor een persoon met een gewicht van ongeveer 65-70 kg. Er bestaan vormen van deze geneesmiddelen voor intramusculaire en intraveneuze toediening, wat de voorkeur verdient in geval van exacerbatie van pancreatitis (bijvoorbeeld ampullen histodil met 2 ml 10% oplossing). Ranitidine wordt voorgeschreven in een dosis van 150 mg tweemaal daags of een eenmalige dosis van 300 mg 's avonds, famotidine in een dosis van 20 mg tweemaal daags of een eenmalige dosis 's avonds; in geval van acute pancreatitis en exacerbatie van chronische pancreatitis verdient parenterale toediening de voorkeur. Het gebruik van somatostatine bij de behandeling van exacerbaties van chronische pancreatitis wordt als veelbelovend beschouwd, maar verder onderzoek op dit gebied is nodig.

Bij pancreas-exocriene insufficiëntie worden de volgende combinatiebehandelingen gebruikt: enzymen, antacida, anticholinergica en H2-receptorblokkers. [ 4 ]

• I. Enzym + antacidumpreparaat.
• II. Enzympreparaat + H2-receptorblokker (cimetidine, ranitidine, enz.).
• III. Enzym + antacidum + H2-receptorblokker.
• IV. Enzympreparaat + H2-receptorblokker + anticholinergicum.

Voor hetzelfde doel, en ook voor pijnverlichting, worden patiënten vaak anticholinergica voorgeschreven (atropinesulfaat 0,5-1 ml van een 0,1% oplossing subcutaan, metacine 1-2 ml van een 0,1% oplossing subcutaan, platifillin 1 ml van een 0,2% oplossing meerdere keren per dag subcutaan, gastrocepine of pirenzepine - 1 ampul intramusculair of intraveneus, enz.). Om de zwelling van de alvleesklier in de acute fase van de ziekte te "verminderen", wordt vaak het voorschrijven van diuretica aanbevolen. Hoewel er hierover in de literatuur geen voldoende overtuigende gegevens beschikbaar zijn (er zijn veel tegenstrijdige rapporten gepubliceerd), verdienen deze aanbevelingen naar onze mening toch de aandacht. P. Banks (1982), een bekende Amerikaanse specialist op het gebied van pancreasziekten, raadt diacarb met name aan bij de oedeemvorm van pancreatitis, niet alleen als diureticum, maar ook als medicijn dat de maagsecretie vermindert.

Pijnverlichting tijdens exacerbatie van pancreatitis wordt bereikt door het voorschrijven van voornamelijk anticholinergica en myotrope antispasmodica (no-shpa, papaverinehydrochloride) om de sluitspier van de hepatopancreatische ampulla te ontspannen, de druk in het afvoerkanaal te verlagen en de doorstroming van pancreassap en gal vanuit de afvoerkanalen naar de twaalfvingerige darm te bevorderen. Sommige gastro-enterologen bevelen het gebruik van nitroglycerine en andere nitromedicijnen aan, die ook de sluitspier van de hepatopancreatische ampulla ontspannen. Opgemerkt dient te worden dat nitroglycerine al relatief lang en vaak succesvol wordt gebruikt door spoedeisendehulpartsen om een aanval van galstenen (in ieder geval tijdelijk) te verlichten. Euphyllin vermindert effectief de tonus van de sluitspier van de hepatopancreatische ampulla bij intramusculaire toediening (1 ml van een 24%-oplossing) of intraveneuze toediening (10 ml van een 2,4%-oplossing in 10 ml van een 20%-glucose-oplossing).

Bij aanhoudende en vrij hevige pijn wordt aanvullend analgin (2 ml van een 50%-oplossing) of baralgin (5 ml) toegediend, vaak in combinatie met antihistaminica: difenhydramine (2 ml van een 1%-oplossing), suprastin (1-2 ml van een 2%-oplossing), tavegil (2 ml van een 0,1%-oplossing) of andere geneesmiddelen uit deze groep. Antihistaminica hebben naast hun hoofdwerking ook een sedatieve, licht hypnotische (vooral difenhydramine) en anti-emetische werking, wat in dit geval zeer nuttig is. Alleen als er geen effect is, gebruik dan narcotische pijnstillers (promedol), maar dien in geen geval morfine toe, omdat dit de spasmen van de sluitspier van de hepatopancreatische ampulla versterkt.

Voor detoxificatie wordt hemodese intraveneus toegediend; bij ernstig, moeilijk te stoppen braken treden hypohydratie en hypovolemie op, wat op zijn beurt de bloedtoevoer naar de pancreas verslechtert en bijdraagt aan de progressie van de ziekte. In deze gevallen worden naast hemodese ook albumineoplossingen, plasma en andere plasmavervangende vloeistoffen toegediend.

Breedspectrumantibiotica in vrij hoge doses (ampicilline 1 g 6 maal daags oraal, gentamicine 0,4-0,8 mg/kg 2-4 maal daags intramusculair, enz.) worden veel gebruikt bij exacerbaties van chronische pancreatitis. Volgens veel gastro-enterologen verbetert antibacteriële therapie bij acute pancreatitis en exacerbaties van chronische pancreatitis echter in de meeste gevallen het klinische beloop van de ziekte niet en kan men door het voorschrijven ervan alleen rekenen op het voorkomen van infectie van necrotische massa's en het voorkomen van de vorming van abcessen. [ 5 ], [ 6 ]

Bij destructieve pancreatitis worden ook cytostatica (5-fluorouracil, cyclofosfamide, enz.) aanbevolen, met name bij regionale toediening in de truncus coeliacus. Bij totale pancreasnecrose en purulente complicaties is toediening ervan gecontra-indiceerd. [ 7 ]

De laatste behandelingslijn voor pancreatitis is het onderdrukken van de activiteit van pancreasenzymen met behulp van intraveneus toegediende anti-enzymmedicijnen: trasylol, contrical of gordox. Momenteel wordt hun effectiviteit door velen ontkend, hoewel ze wellicht in de toekomst, met een duidelijkere definitie van de indicaties, nuttig zullen blijken bij bepaalde vormen van de ziekte en in de vroege stadia ervan. Sommige auteurs melden het succesvolle gebruik van peritoneale dialyse in bijzonder ernstige gevallen om geactiveerde pancreasenzymen en toxische stoffen uit de buikholte te verwijderen.

Sommige gastro-enterologen hebben exacerbaties van chronische pancreatitis succesvol behandeld met heparine (10.000 IE per dag) of aminocapronzuur (150-200 ml van een 5%-oplossing intraveneus via infuus, gedurende een kuur van 10-20 infusen), maar deze gegevens behoeven nadere verificatie. Het gebruik van corticosteroïde hormonen, aanbevolen door sommige gastro-enterologen, is volgens velen nauwelijks gerechtvaardigd.

Al deze maatregelen worden uitgevoerd in de eerste uren van verergering van de ziekte; als er geen effect is, moet de arts hiervoor een verklaring zoeken, mogelijke complicaties uitsluiten en beslissen over de wenselijkheid van een chirurgische behandeling van de ziekte. [ 8 ], [ 9 ]

Bij een succesvolle behandeling en afname van de exacerbatiesymptomen kan de maagsonde na 1-1,5-2 dagen worden verwijderd, maar de behandeling met antacida en H2-receptorblokkers wordt voortgezet. Voedselinname is toegestaan in zeer kleine porties, 5-6 keer per dag (dieettype 5p, inclusief slijmerige graansoepen, gezeefde pap met water, een kleine hoeveelheid eiwitomelet, vers bereide kwark, vleessoufflé van mager vlees, enz.). Dit dieet is caloriearm, met een sterke vetbeperking, mechanisch en chemisch mild. In de daaropvolgende dagen wordt het dieet geleidelijk en beetje bij beetje uitgebreid, rekening houdend met de verdere dynamiek van de ziekte, maar vette, gefrituurde, pittige gerechten en producten die de afscheiding van spijsverteringssappen sterk stimuleren, zijn verboden. In de daaropvolgende dagen worden de doses toegediende medicijnen verlaagd, sommige ervan worden stopgezet, waarna gedurende 2-3 weken, en indien geïndiceerd, gedurende een langere periode, alleen antacida en H2-receptorblokkers worden gebruikt. In de meeste gevallen wordt binnen 1-1,5-2 weken na aanvang van de behandeling een stabilisatie van de toestand van de patiënt bereikt.

Het hoofddoel van alle behandelingsmaatregelen voor chronische pancreatitis in de remissiefase is het bereiken van een volledige genezing van de ziekte (wat niet altijd mogelijk is bij een langdurige ziekte - 5-10 jaar of meer), het voorkomen van terugval van de ziekte en als volledige genezing niet mogelijk is, het (voor zover mogelijk) elimineren van de symptomen die lijden veroorzaken bij de patiënt.

Van het grootste belang is het elimineren van de etiologische factor van de ziekte. Bij alcoholische pancreatitis zijn dit dringende, gemotiveerde aanbevelingen om te stoppen met alcoholgebruik, waarbij de patiënten de schadelijkheid ervan wordt uitgelegd en, indien nodig, behandeling van alcoholisme wordt voorgeschreven. Bij zogenaamde cholecystopancreatitis, conservatieve of chirurgische behandeling van cholecystitis, cholelithiasis. [ 10 ]

Van het allergrootste belang is het reguleren van de voeding en het volgen van een bepaald dieet. Het beperken of geheel vermijden van producten die de werking van de alvleesklier sterk stimuleren (het vermijden van dierlijke vetten uit het dieet, met name varkensvlees, schapenvet, gefrituurde en gekruide gerechten, sterke vleessoepen, bouillons, enz.).

Pathogenetische behandelmethoden zijn momenteel nog niet goed ontwikkeld. Aanbevelingen om corticosteroïden voor dit doel te gebruiken, dienen met de nodige voorzichtigheid te worden behandeld; het gebruik ervan is vooral gerechtvaardigd bij bijnierinsufficiëntie.

Tijdens de periode van remissie van chronische pancreatitis voelen sommige patiënten zich redelijk goed (sommige patiënten met stadium I van de ziekte en individuele patiënten met stadium II); veel patiënten hebben nog steeds last van bepaalde symptomen (pijn, dyspeptische stoornissen, progressief gewichtsverlies, enz.). In sommige gevallen worden slechts subjectieve tekenen van de ziekte opgemerkt, in andere gevallen veranderingen die door de arts of door speciale onderzoeksmethoden worden vastgesteld (dit zijn voornamelijk patiënten met stadium II en vooral met stadium III van de ziekte). In alle gevallen is een gedifferentieerde, geïndividualiseerde keuze van behandelingsmaatregelen noodzakelijk.

Het advies dat regelmatig in de medische literatuur wordt gegeven om zogenaamde immunomodulatoren te gebruiken bij chronische pancreatitis (sommige auteurs bevelen levamisol, taktivin, enz. aan) moet blijkbaar ook met grote voorzichtigheid worden behandeld. Ten eerste is het lang niet altijd duidelijk welke "immunologische schakel" in de pathogenese van chronische pancreatitis moet worden beïnvloed (en hoe). Ten tweede zijn in deze gevallen momenteel zoveel mogelijk immunologische studies en dynamische immunologische controle noodzakelijk - dit alles is in de praktijk nog zeer moeilijk te implementeren.

Tijdens de periode van remissie van de ziekte, ondanks de relatief goede algemene gezondheid van een aantal patiënten, en in sommige gevallen zelfs een volledige of bijna volledige afwezigheid van ziektesymptomen, moeten patiënten met chronische pancreatitis zich strikt houden aan het maaltijdschema (5-6 keer per dag). Het is raadzaam om precies "op schema" te eten, op hetzelfde tijdstip, met ongeveer gelijke tussenpozen tussen elke maaltijd. Patiënten moeten er nadrukkelijk op worden gewezen dat ze hun voedsel zeer grondig moeten kauwen. Sommige relatief harde voedingsmiddelen (harde appels, hardgekookt vlees, enz.) moeten in stukjes (gepureerd of gehakt) worden gegeten.

Gezien het feit dat chronische pancreatitis vaak endocriene pancreasinsufficiëntie (secundaire diabetes mellitus) veroorzaakt, moet patiënten met chronische pancreatitis worden geadviseerd om, ter preventie, de ‘eenvoudigste’ koolhydraten in hun dieet te beperken (of beter nog, te elimineren) – mono- en disachariden, voornamelijk suiker. [ 11 ]

Als er geen ziekteverschijnselen zijn en de patiënt zich goed voelt, is er geen speciale medicamenteuze behandeling nodig.

Bij de medicamenteuze behandeling van chronische pancreatitis worden de volgende hoofddoelen nagestreefd:

1. verlichting van pijn in de alvleesklier, die in sommige gevallen zeer ondraaglijk kan zijn;
2. normalisatie van de spijsverteringsprocessen in de dunne darm, verstoord door een tekort aan pancreasenzymen;
3. normalisatie of op zijn minst enige verbetering van de absorptieprocessen in de dunne darm;
4. compensatie van onvoldoende intestinale absorptie door intraveneuze (druppel)toediening van albumine, plasma of speciale complexe geneesmiddelen voor parenterale voeding (die essentiële aminozuren, monosachariden, vetzuren, essentiële ionen en vitaminen bevatten);
5. compensatie voor endocriene pancreasinsufficiëntie (indien deze optreedt).

Bij de oedeemvorm van chronische pancreatitis maken diuretica (diacarb, furosemide, hypothiazide - in normale doses) en veroshpiron deel uit van het therapeutische pakket. De behandelingsduur is 2-3 weken.

Bij patiënten met chronische pancreatitis die klagen over pijn in het linker hypochondrium (waarschijnlijk veroorzaakt door schade aan de alvleesklier), moet worden nagegaan of dit wordt veroorzaakt door oedeem (en dus vergroting) van de alvleesklier, uitrekken van het kapsel, chronische perineurale ontsteking, zonne-effusie of verstopping van de hoofdafvoergang door een steen. Afhankelijk van de oorzaak worden geschikte medicijnen gekozen. Bij verstopping van de hoofdgang door een steenslag of een spasme van de sluitspier van de hepatopancreatische ampulla worden anticholinergica en myotrope spasmolytica voorgeschreven (atropinesulfaat oraal 0,00025-0,001 g 2-3 maal daags, subcutane injecties van 0,25-1 ml van een 0,1% oplossing; metacine oraal 0,002-0,004 g 2-3 maal daags, gastrocepine of pirenzepine 50 mg 2 maal daags 30 minuten voor de maaltijd oraal of parenteraal - intramusculair of intraveneus 5-10 mg 2 maal daags, no-shpa 0,04-0,08 g 2-3 maal daags oraal of 2-4 ml van een 2% oplossing intraveneus, langzaam en andere geneesmiddelen uit deze groepen). Bij hevige en aanhoudende pijn veroorzaakt door perineurale ontsteking of zonne-effusie kunnen niet-narcotische pijnstillers worden aanbevolen (analgin intramusculair of intraveneus 1-2 ml van een 25% of 50% oplossing 2-3 keer per dag, baralgin 1-2 tabletten oraal 2-3 keer per dag of bij bijzonder hevige pijn intraveneus langzaam 1 ampul - 5 ml - 2-3 keer per dag). In extreme gevallen en voor een korte periode kan promedol worden voorgeschreven (oraal 6,025-0,05 g 2-3 keer per dag of 1-2 ml van een 1% of 2% oplossing subcutaan eveneens 2-3 keer per dag). Morfine mag zelfs bij zeer hevige pijn niet worden voorgeschreven, vooral omdat het een spasme van de sluitspier van de hepatopancreatische ampulla veroorzaakt en de uitstroom van pancreassap en gal belemmert, waardoor het kan bijdragen aan de voortgang van het pathologische proces in de pancreas. [ 12 ], [ 13 ]

Bij sommige patiënten werd ernstige pijn verlicht door paranefrische of paravertebrale novocaïneblokkade. In sommige gevallen werd ondraaglijke pijn verlicht door reflextherapie (blijkbaar vanwege het psychotherapeutische effect?). Sommige fysiotherapeutische procedures hebben een goed effect. Al meer dan 4 jaar gebruikt onze kliniek met succes contrakali-elektroregulatie (een variant van de elektroforesemethode) voor dit doel bij chronische pancreatitis (pijnlijke vorm) - 5000 U contrakali in 2 ml van een 50%-oplossing van dimethylsulfoxide. UHF in athermische dosering en enkele andere fysiotherapeutische methoden worden ook gebruikt. [ 14 ]

Bij ondraaglijk ernstige pijn is het in sommige gevallen noodzakelijk om over te gaan tot een chirurgische behandeling.

Bij solaritis en solargia kunnen ganglionblokkers en spasmolytica zeer effectief zijn (gangleron 1-2-3 ml van een oplossing van 1>5% subcutaan of intramusculair, benzohexonium 1-1,5 ml van een oplossing van 2,5% subcutaan of intramusculair of andere geneesmiddelen van deze groep).

Indien bij patiënten met chronische pancreatitis tekenen van exocriene pancreasinsufficiëntie optreden (onvoldoende enzymgehalte in het pancreassap - lipase, trypsine, amylase, enz.), hetgeen kan worden vastgesteld aan de hand van dyspeptische verschijnselen, "pancreatogene" diarree, karakteristieke veranderingen in de resultaten van coprologische onderzoeken: aanhoudend steatorroe, in mindere mate creato- en amylorroe - is het noodzakelijk om geneesmiddelen voor te schrijven die deze enzymen bevatten en de vertering van voedingsstoffen in de dunne darm vergemakkelijken.

Bij het aanbevelen van bepaalde geneesmiddelen die pancreasenzymen bevatten aan patiënten met chronische pancreatitis, moet er rekening mee worden gehouden dat deze moeilijk te standaardiseren zijn; zelfs geneesmiddelen van hetzelfde bedrijf, die met een bepaalde interval op de markt komen, kunnen enigszins verschillen in hun werking. Daarom is het effect van het gebruik van deze geneesmiddelen niet in alle gevallen stabiel. Er moet ook rekening worden gehouden met de individuele kenmerken van de patiënt: sommige patiënten hebben baat bij bepaalde geneesmiddelen, terwijl andere baat hebben bij andere. Daarom is het bij het voorschrijven van bepaalde enzympreparaten noodzakelijk om de patiënt te vragen welke van deze geneesmiddelen in het verleden beter hebben geholpen en beter werden verdragen.

De tactieken voor het gebruik van enzympreparaten die door verschillende scholen van gastro-enterologen worden aanbevolen, verschillen enigszins. Zo kunnen pancreasenzympreparaten vóór de maaltijd worden voorgeschreven (ongeveer 20-30 minuten) of tijdens de maaltijd, bij elke maaltijd. Bij patiënten met een verhoogde of normale maagsecretie is het beter om pancreasenzymen vóór de maaltijd voor te schrijven en in combinatie met antacida, bij voorkeur vloeibaar of gelachtig, inclusief "alkalisch" mineraalwater zoals Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk, enz. Deze aanbeveling is te wijten aan het feit dat pancreasenzymen het meest actief zijn bij een neutrale of licht alkalische reactie van de omgeving pH 7,8-8-9. Bij een pH lager dan 3,5 gaat de lipase-activiteit verloren, trypsine en chymotrypsine worden geïnactiveerd door pepsine in maagsap. In geval van hypochlorhydrie en met name maagzuurpijn is het raadzaam om pancreasenzympreparaten tijdens de maaltijd voor te schrijven. [ 15 ]

Onlangs is het aanbevolen om geneesmiddelen die pancreasenzymen bevatten te combineren met H2-receptorblokkers (cimetidine, ranitidine of famotidine). Deze onderdrukken de maagsecretie het sterkst.

Aan elke patiënt moet een individuele dosis enzympreparaten worden voorgeschreven, rekening houdend met de ernst van de ziekte (1-2 tabletten of capsules 3-4-5-6 keer per dag tot 20-24 tabletten per dag). In sommige gevallen is, volgens onze observaties, een combinatie van een standaardpreparaat (panzinorm, festal, enz.), dat drie hoofdenzymen bevat, met pancreatine effectiever dan het verdubbelen van de dosis van dit preparaat. Blijkbaar wordt dit verklaard door het feit dat pancreatine, naast de belangrijkste - lipase, trypsine en amylase, ook andere pancreasenzymen bevat - chymotrypsine, exopeptidasen, carboxypeptidasen A en B, elastase, collageenase, deoxyribonuclease, ribonuclease, lactase, sucrase, maltase, esterasen, alkalische fosfatase en een aantal andere. [ 16 ]

De vraag welke doseringsvorm van pancreasenzymen het meest effectief is – in tabletten (pillen) of in capsules – wordt in de literatuur uitgebreid besproken. Blijkbaar is het gebruik van pancreaspreparaten in de vorm van poeder of kleine korrels, ingesloten in een capsule die oplost in de dunne darm, meer gerechtvaardigd dan in de vorm van tabletten of pillen (a priori), omdat er onvoldoende zekerheid bestaat dat tabletpreparaten snel en voldoende snel oplossen in de twaalfvingerige darm of jejunum en niet in een onoplosbare vorm in meer proximale delen van de dunne darm "glijden" zonder deel te nemen aan de spijsvertering.

Sommige gastro-enterologen adviseren bij bijzonder ernstige gevallen van chronische pancreatitis om elk uur (behalve 's nachts) hoge doses pancreasenzympreparaten voor te schrijven, ongeacht de voedselinname – 16-26-30 tabletten of capsules per dag. Deze tactiek heeft mogelijk wel voordelen: een gelijkmatige stroom pancreasenzymen naar de darm (gezien de vrij lange vertraging van het voedsel in de maag en de geportioneerde aankomst in de darm, vinden de verteringsprocessen in de dunne darm immers vrijwel continu plaats, waardoor de behoefte aan pancreasenzymen vrijwel constant is – de dunne darm is bijna nooit zonder chymus).

De effectiviteit van enzymtherapie wordt in gevallen waar nodig versterkt door de gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die de maagsecretie onderdrukken (uiteraard niet in gevallen waarin maagpijn optreedt). Het meest effectief hiervoor is een combinatie van H2-receptorblokkers (ranitidine of famotidine, enz.) met anticholinergica (atropinesulfaat, metacine, gastrocepine).

Het gebruik van anticholinergica, naast hun remmende werking op de maagsapsecretie (herinner u dat zuur actief maagsap de werking van pancreasenzymen verstoort, waarvoor een neutrale of licht alkalische reactie van de omgeving optimaal is, en het inactiveert of vernietigt sommige van hen), vertraagt ook de doorgang van voedingsstoffen door de dunne darm. Deze laatste werking van anticholinergica verlengt de tijd dat de chymus in de dunne darm blijft, wat de spijsverteringsprocessen en absorptie bevordert (dus het verlengen van de contacttijd van de eindproducten van de spijsvertering met het slijmvlies van de dunne darm verhoogt hun absorptie aanzienlijk). [ 17 ]

De effectiviteit van de behandeling met pancreasenzympreparaten en de controle op de juistheid en adequaatheid van de geselecteerde dosering van de preparaten worden uitgevoerd met de nadruk op de dynamiek van de subjectieve sensaties van patiënten en enkele objectieve indicatoren: een afname of verdwijning van dyspeptische verschijnselen, winderigheid, het ontstaan van een neiging tot normalisatie of volledige normalisatie van de frequentie van de ontlasting en de aard van de stoelgang, de resultaten van herhaalde cosmetische microscopische onderzoeken, een vertraging van de afname of het ontstaan van een neiging tot positieve dynamiek van het lichaamsgewicht van de patiënt. [ 18 ]

Men moet uiterst voorzichtig (of zelfs ronduit negatief) zijn met de aanbevelingen van sommige gastro-enterologen om secretine- en pancreashormonen te gebruiken om de pancreasfunctie te stimuleren bij exocriene pancreasinsufficiëntie. Ten eerste is hun effect zeer kortdurend (enkele tientallen minuten), en ten tweede – en dat is waarschijnlijk het belangrijkste – kan het stimuleren van de pancreasfunctie een verergering van pancreatitis veroorzaken.

De volgende therapeutische richting bij chronische pancreatitis, met name voor patiënten met stadium II of III van de ziekte, is compensatie voor verminderde absorptieprocessen in de dunne darm. Zoals is vastgesteld, treedt onvoldoende absorptie van de eindproducten van hydrolyse van voedingsstoffen (aminozuren, monosachariden, vetzuren, enz.) bij chronische pancreatitis voornamelijk op als gevolg van de werking van twee factoren: verminderde spijsvertering en secundaire ontstekingsschade aan het slijmvlies van de dunne darm. Als de eerste factor in de meeste gevallen kan worden gecompenseerd door een adequate dosis pancreasenzymen, dan is het mogelijk om ontstekingsprocessen in het slijmvlies te verminderen met behulp van geneesmiddelen die een lokaal beschermend (omhullend en samentrekkend) effect hebben op het slijmvlies. Hiervoor worden gewoonlijk dezelfde middelen gebruikt als voor chronische enteritis en enterocolitis: basisch bismutnitraat 0,5 g, kaolien (witte klei) 4-10-20 g per dosis, calciumcarbonaat 0,5 g. Elk van deze medicijnen kan afzonderlijk 5-6 keer per dag worden ingenomen, bij voorkeur in de vorm van een suspensie in een kleine hoeveelheid warm water, of, wat beter is, samen (u kunt deze combinatie in de aangegeven doseringen per dosis drinken in de vorm van poeder) ook 4-5-6 keer per dag. U kunt ook enkele medicinale planten gebruiken, waarvan infusies of afkooksels een samentrekkend effect hebben: infusie van heemstwortel (5 g per 200 ml water), afkooksel van de wortelstok van wateraardbei (15 g per 200 ml water), wortelstok met wortels van blauwkop (15 g per 200 ml water), infusie of afkooksel van vogelkersvruchten (10 g per 200 ml water), infusie van elzenvruchten (10 g per 200 ml water), infusie van sint-janskruid (10 g per 200 ml water), infusie van kamillebloemen (10-20 g per 200 ml water), enz.

Patiënten met chronische pancreatitis met meer uitgesproken exocriene insufficiëntie (graad II-III) en symptomen van malabsorptie krijgen speciale voedingsmengsels (enpits) voorgeschreven, of, bij afwezigheid daarvan, voedingsmengsels voor zuigelingen, naast de gebruikelijke voedingsaanbevelingen (dieet nr. 5p). Dit om de inname van licht verteerbare voedingsstoffen te verhogen die nodig zijn om het energieverbruik te dekken en het lichaamsgewicht te herstellen. Bijzonder nuttig zijn mengsels voor parenterale voeding, verrijkt met vitaminen en essentiële ionen (zoals het in het buitenland geproduceerde Vivonex). Omdat niet alle voedingsmengsels aangenaam smaken en patiënten bovendien een verminderde eetlust kunnen hebben, kunnen deze voedingsmengsels 1-2-3 keer per dag tussen de maaltijden door via een sonde in de maag worden ingebracht.

In nog ernstigere gevallen, met uitgesproken malabsorptieverschijnselen en aanzienlijk gewichtsverlies van de patiënten, worden bovendien speciale preparaten voor parenterale voeding voorgeschreven (caseïnehydrolysaat, aminokrovine, fibrinosol, amikin, polyamine, lipofundine, enz.). Al deze preparaten worden intraveneus toegediend, zeer langzaam (beginnend met 10-15-20 druppels per minuut, vervolgens na 25-30 minuten iets sneller - tot 40-60 druppels per minuut) in een dosering van 400-450 ml 1-2 keer per dag; de duur van elke dosis is 3-4 uur, de intervallen tussen de toedieningen van deze preparaten zijn 2-5 dagen, voor een kuur van 5-6 infusen. Uiteraard kunnen deze infusen alleen in een ziekenhuisomgeving worden toegediend. Bloedplasma kan ook worden gebruikt om hypoproteïnemie te elimineren.

Patiënten met aanzienlijk gewichtsverlies krijgen anabole steroïde hormonen voorgeschreven om de eiwitopname door het lichaam te verbeteren: methandrostenolon (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 tabletten van 5 mg) 2-3 keer per dag vóór de maaltijd, retabolil (intramusculair in de vorm van een olieoplossing) 0,025-0,05 g, eenmaal per 2-3 weken toegediend, gedurende een kuur van 6-8-10 injecties. Klinisch gezien manifesteert de behandeling met deze geneesmiddelen zich in een verbeterde eetlust, geleidelijke gewichtstoename bij patiënten, verbetering van hun algemene toestand en, bij calciumtekort en osteoporose, ook in versnelde botverkalking (met extra inname van calciumzouten).

Bij langdurige pancreatitis worden, als gevolg van secundaire betrokkenheid van de dunne darm bij het ontstekingsproces en verminderde opname daarin, vaak tekenen van vitaminetekort waargenomen. Daarom krijgen patiënten multivitaminen voorgeschreven (1-2 tabletten 3-4 keer per dag) en individuele vitamines, met name B2, B6, B12, nicotinezuur en ascorbinezuur, evenals vetoplosbare vitamines, voornamelijk A en D. Bij duidelijke tekenen van vitaminetekort kunnen individuele, met name essentiële, vitamines aanvullend worden toegediend in de vorm van injecties. Houd er rekening mee dat bij een langdurig beloop van chronische pancreatitis een vitamine B12-tekort en de daaruit voortvloeiende bloedarmoede kan optreden. Bloedarmoede kan ook optreden bij een tekort aan ijzerionen in het lichaam; bij een gelijktijdig tekort aan zowel vitamine B12 als ijzerionen - gemengde, polydeficiënte bloedarmoede; bij onvoldoende opname van Ca2 ⁺ ontwikkelt zich geleidelijk osteoporose. Daarom moet, wanneer deze ionen (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") in het bloedserum van patiënten afnemen, vooral wanneer klinische tekenen van hun tekort worden vastgesteld, hun aanvullende toediening worden verzekerd, bij voorkeur parenteraal. Daarom wordt calciumchloride dagelijks of om de dag langzaam en zeer voorzichtig toegediend in een ader, in een hoeveelheid van 5-10 ml van een 10%-oplossing. Ferrum Lek wordt intramusculair of intraveneus toegediend in een dosis van 0,1 g per dag in geschikte ampullen voor intramusculaire (2 ml) of intraveneuze (5 ml) toediening. Het geneesmiddel wordt langzaam intraveneus toegediend. [ 19 ], [ 20 ]

Endocriene pancreasinsufficiëntie vereist passende dieet- en therapeutische maatregelen, zoals bij diabetes mellitus. Volgens veel gastro-enterologen komt diabetes mellitus voor bij ongeveer 30-50% van de patiënten met niet-verkalkende en 70-90% van de patiënten met verkalkende pancreatitis. Tegelijkertijd wordt aangenomen dat verminderde glucosetolerantie nog vaker voorkomt en eerder optreedt dan steatorroe. Diabetes mellitus die optreedt tegen de achtergrond van chronische pancreatitis heeft zijn eigen kenmerken: beschadiging van de pancreaseilandjes door het inflammatoire-sclerotische proces vermindert de productie van niet alleen insuline, maar ook glucagon. Het beloop van symptomatische diabetes bij deze ziekte en hyperglykemie zijn zeer labiel. Met name de toediening van zelfs kleine doses insuline kan gepaard gaan met een significante daling van de bloedglucose, die niet overeenkomt met de toegediende dosis insuline, als gevolg van onvoldoende glucagonproductie. Onvoldoende glucagonproductie verklaart ook het relatief zeldzame optreden van diabetische ketoacidose bij dergelijke patiënten, aangezien in dit geval het vermogen van leverweefsel om vrije vetzuren om te zetten in acetoazijnzuur en bètahydroxyboterzuur verminderd is. De literatuur vermeldt de relatief zeldzame aanwezigheid van enkele complicaties van diabetes mellitus bij chronische pancreatitis - retinopathie, nefropathie, microangiopathie en vasculaire complicaties. Bij de behandeling van secundaire (symptomatische) diabetes mellitus bij patiënten met chronische pancreatitis dienen, naast een passend dieet, orale bloedglucoseverlagende middelen te worden gebruikt om de glucosetolerantie te verhogen.

Patiënten met chronische pancreatitis worden geadviseerd om periodiek, 3-4 keer per jaar, behandeld te worden met geneesmiddelen die de stofwisseling stimuleren (pentoxyl, voorgeschreven in een dosis van 0,2-0,4 g per dosis, of methyluracil in een dosis van 0,5-1 g 3-4 keer per dag). De behandeling met een van deze geneesmiddelen duurt 3-4 weken. Voorheen werden zogenaamde lipotrope middelen - methionine of lipocaïne - gelijktijdig met deze geneesmiddelen voorgeschreven, maar hun effectiviteit is laag.

Nadat de acute symptomen zijn afgenomen en om verdere verergering te voorkomen, worden kuurbehandelingen in Bordzjomi, Essentuki, Zjeleznovodsk, Pjatigorsk, Karlovy Vary en lokale gastro-enterologische sanatoria aanbevolen.

Patiënten met chronische pancreatitis wordt afgeraden om werk te doen waarbij het onmogelijk is om een strikt dieet te volgen; in ernstige gevallen van de ziekte moeten patiënten worden doorverwezen naar een commissie van medische en sociale deskundigen om hun invaliditeitsgroep te bepalen. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indicaties voor ziekenhuisopname

Chronische pancreatitis in de acute fase is een indicatie voor klinische behandeling vanwege de bedreiging voor het leven van de patiënt en de noodzaak van parenterale toediening van geneesmiddelen en aanvullende onderzoeksmethoden.

Afhankelijk van de pathogenese van chronische pancreatitis, dient de behandeling gericht te zijn op het oplossen van de volgende problemen:

• afname van de pancreasafscheiding;
• pijnverlichting;
• het uitvoeren van enzymvervangingstherapie.

Chirurgische behandeling van chronische pancreatitis

Chirurgische behandeling van chronische pancreatitis is geïndiceerd bij ernstige, pijnlijke vormen van chronische pancreatitis, wanneer de pijn niet door therapeutische maatregelen kan worden verlicht: bij litteken-inflammatoire stenose van de galwegen en/of de hoofdgalwegen, abcesvorming of de ontwikkeling van een cyste in de klier. De aard van de operatie wordt in elk geval bepaald door de kenmerken van het verloop van het ontstekingsproces in de pancreas en de aard van de opgetreden complicatie. Zo worden bij ondraaglijk hevige pijn splanchnectomie en vagotomie, afbinding of afsluiting van de hoofdgalwegen met acryllijm, enz. uitgevoerd. In andere, eveneens ernstige gevallen wordt distale of proximale resectie van de pancreas uitgevoerd (bij een pseudocyste, bij een zeldzame, beperkte ontsteking, voornamelijk in het gebied van de staart of kop van de pancreas, enz.), pancreatoduodenale resectie, drainage van de hoofdafvoergang en andere chirurgische ingrepen, waarvan de aard wordt bepaald door de specifieke kenmerken van elk geval van de ziekte. Uiteraard worden in de postoperatieve periode dieet- en therapeutische maatregelen genomen, zoals bij een exacerbatie van pancreatitis, en op de lange termijn, afhankelijk van de kenmerken en de ernst van het beloop - zoals bij de chronische vorm van de ziekte.

We hebben geen gevallen van spontane genezing van chronische pancreatitis waargenomen. Onze ervaring leert echter dat een significante verbetering van het beloop van de ziekte onder invloed van systematisch uitgevoerde therapeutische maatregelen bij patiënten onder apotheekobservatie, en het optreden van stabiele remissie gedurende een lange observatieperiode (5-7 jaar of langer) bij de meeste patiënten zeer goed mogelijk is.

Niet-medicamenteuze behandeling

Het dieet mag de afscheiding van pancreassap niet stimuleren. Bij ernstige exacerbaties worden de eerste 3-5 dagen vasten (tabel 0) en hydrocarbonaatchloridewater voorgeschreven. Indien nodig wordt parenterale voeding voorgeschreven: eiwitoplossingen (albumine, eiwit, plasma), elektrolyten en glucose. Dit helpt intoxicatie en pijn te verminderen en voorkomt de ontwikkeling van hypovolemische shock.

Bij duodenostase wordt de maaginhoud geaspireerd met een dunne sonde.

Na 3-5 dagen wordt de patiënt overgeschakeld op orale voeding. De voedselinname moet frequent en in kleine porties zijn. Beperk de inname van producten die de pancreassecretie kunnen stimuleren: vetten (vooral die welke een warmtebehandeling hebben ondergaan), zure producten. Beperk de consumptie van calciumrijke zuivelproducten (kwark, kaas).

De dagelijkse voeding moet 80-120 g licht verteerbare eiwitten (eiwitten, gekookt mager vlees, vis), 50-75 g vet en 300-400 g koolhydraten (bij voorkeur in de vorm van polysachariden) bevatten. Bij een goede individuele tolerantie worden rauwe groenten niet uitgesloten.

Het nuttigen van alcohol, pittig eten, ingeblikt eten, koolzuurhoudende dranken, zure vruchten en bessen, en zure vruchtensappen is verboden.

Vervangende therapie van de exocriene pancreasfunctie

Lichte steatorroe, die niet gepaard gaat met diarree en gewichtsverlies, kan worden gecorrigeerd met een dieet. De indicatie voor het voorschrijven van enzymen is steatorroe met een verlies van meer dan 15 gram vet per dag, gecombineerd met diarree en gewichtsverlies. [ 23 ]

De dosering van enzympreparaten is afhankelijk van de mate van pancreasinsufficiëntie en de wens van de patiënt om een dieet te volgen. Om een normale spijsvertering met voldoende voeding te garanderen bij patiënten met ernstige exocriene insufficiëntie, is het noodzakelijk om bij elke maaltijd 10.000-30.000 E lipase in te nemen.

De gebruikte enzympreparaten mogen de pH van het maagsap niet verlagen of de pancreassecretie stimuleren. Daarom verdient het de voorkeur om enzymen voor te schrijven die geen gal- en maagslijmvliesextracten (pancreatine) bevatten.

Enzympreparaten worden levenslang voorgeschreven. De dosering kan worden verlaagd door een strikt dieet met beperkte vet- en eiwitinname te volgen, en verhoogd door het dieet uit te breiden. Indicatoren voor een correct gekozen enzymdosering zijn stabilisatie of toename van het lichaamsgewicht, het stoppen van diarree, steatorroe en creatorroe. [ 24 ]

Als toediening van grote doses enzymen (30.000 U voor lipase) geen effect heeft, is verdere dosisverhoging niet aangewezen. De redenen kunnen gelijktijdige ziekten zijn: microbiële inzaaiing in de twaalfvingerige darm, worminfecties in de dunne darm, neerslag van galzuren en inactivering van enzymen in de twaalfvingerige darm als gevolg van een pH-verlaging. Naast enzyminactivering neemt bij een lage pH de secretie van gal en pancreassap met een verlaagd enzymgehalte toe. Dit leidt tot een daling van de enzymconcentratie. Bij een lage pH van de twaalfvingerige darminhoud wordt aanbevolen om de inname van enzymen te combineren met antisecretoire geneesmiddelen (protonpompremmers, H2-histaminereceptorblokkers ₎.

Verdere behandeling van de patiënt

Nadat de verergering van chronische pancreatitis is verlicht, worden een vetarm dieet en voortdurende vervangingstherapie met enzympreparaten aanbevolen.

Patiënteneducatie

Het is noodzakelijk om de patiënt uit te leggen dat de inname van enzympreparaten constant moet zijn; de patiënt kan de dosering van de enzymen aanpassen afhankelijk van de samenstelling en de hoeveelheid van het geconsumeerde voedsel.

Het is belangrijk om uit te leggen dat langdurig gebruik van enzympreparaten niet leidt tot de ontwikkeling van secundaire exocriene insufficiëntie.

Prognose van chronische pancreatitis

Strikt dieet, het weigeren van alcohol en adequate onderhoudstherapie verminderen de frequentie en ernst van exacerbaties aanzienlijk bij 70-80% van de patiënten. Patiënten met chronische alcoholische pancreatitis leven tot 10 jaar zonder alcohol te drinken. Als ze alcohol blijven drinken, overlijdt de helft van hen vóór deze periode. Stabiele en langdurige remissie van chronische pancreatitis is alleen mogelijk met regelmatige onderhoudstherapie.