Chronische pancreatitis - Behandeling

De doelstellingen van de behandeling van chronische pancreatitis:

• Vermindering van klinische manifestaties van de ziekte (pijnsyndroom, syndroom van exocriene insufficiëntie, enz.).
• Preventie van complicaties.
• Preventie van herhaling.

Tijdens de exacerbatie van chronische pancreatitis zijn de belangrijkste behandelingsmaatregelen gericht op het verlichten van de ernst van het ontstekingsproces en de inactivatie van pancreasenzymen. In de periode van remissie wordt de behandeling voornamelijk beperkt tot symptomatische en substitutietherapie.

Tijdens verergering van chronische pancreatitis uitgedrukt behandeling bij acute pancreatitis, moet worden uitgevoerd in een ziekenhuis (intensieve therapie of chirurgische gastro afdelingen). Daarom is bij de eerste tekenen van een voldoende duidelijke verslechtering van de ziekte van de patiënt moet altijd worden opgenomen in het ziekenhuis met betrekking tot progressie van de ziekte te voorspellen in het verblijf van de patiënt thuis, zonder constant medisch toezicht en tijdige correctie van de medische maatregelen, is het uiterst moeilijk, dus. E. De voorspelling is onvoorspelbaar.

Meestal wordt een verkoudheid voorgeschreven voor het epigastrische gebied en de zone van het linker hypochondrium (een rubberen "bel" met ijs) of de zogenaamde lokale maag-hypothermie gedurende enkele uren.

In de eerste 2-3 dagen is een "functionele rest" voor de alvleesklier noodzakelijk. Hiertoe patiënten wijzen honger en mag slechts vloeistof te nemen in een hoeveelheid van 1 tot 1,5 l / dag (200-250 ml 5-6 maal daags) in de vorm van mineraalwater borzhom, Dzhermuk et al., Dezelfde samenstelling, in de vorm van warmte, zonder gas, SIPS, evenals slappe thee, bouillon heupen (1-2 kopjes per dag). Vaak hun toevlucht nemen tot de permanente chrezzondovoy (beter een dunne chreznazalno ingevoerd sonde) afzuigen van maagsap (vooral in de afwezigheid van het effect in de eerste uren van andere therapeutische maatregelen en de aanwezigheid van anamnestische aanwijzingen voor gastrische hypersecretie in eerdere onderzoeken) zoutzuur maagsap die het duodenum gut en handelen op mucosa door het verschaffen van secretine met pancreas stimuleren, t. E. Conditions "functionaliteit oya "pancreas ondanks onthouding van de patiënt uit voedsel, niet wordt voldaan. Aangezien de positie van de patiënt liggend op de rug van het maagsap hoofdzakelijk opgebouwd op het gebied van het lichaam en de bodem van de maag, het is in deze afdelingen en moet worden geïnstalleerd zuigbuis gaten. Controleren van de installatie probe wordt uitgevoerd door evaluatie van het ingevoerde lengte van de probe of radiografisch (wenselijk daartoe radiopake probes), alsmede "succes" aspiratie van zure maaginhoud uitgevoerd. Ongeacht de uitgevoerde aspiratie van maagzuur of patiënten 5-6 maal daags toegediend antacida (geneesmiddel Bourget Almagel, antacidum-bindmiddelmengsel met de volgende samenstelling: kaolien - 10 g calciumcarbonaat, magnesiumoxide en bismuthsubnitraat 0 5g - ontvangen van poeder als een suspensie in warm water - 50-80 ml - of wordt toegediend via een maagsonde gegeven of de patiënt langzaam drinken Sips) of andere geneesmiddelen die het zoutzuur van maagsap binden. Als de patiënt wordt gehouden constant aspiratie van maagsap, terwijl het nemen haar mee naar een antacidum en nog eens 20-30 minuten om tijdelijk te stoppen.

Onlangs heeft de maag secretie te onderdrukken met behulp van H2-receptor blokkers bezit potente antisecretie actie: cimetidine (belomet, gistodil, cimetidine, tsinamet et al.) En nieuwere drugs - ranitidine (Zantac) en Famotidine.

Cimetidine (en zijn analogen) worden oraal 200 mg driemaal daags en 400 mg per nacht toegediend, zodat de dagelijkse dosis 1 g is voor een persoon met een lichaamsgewicht van ongeveer 65-70 kg. Er zijn vormen van deze geneesmiddelen voor intramusculaire en intraveneuze toediening, die de voorkeur hebben voor exacerbatie van pancreatitis (bijvoorbeeld ampullen van histodil in 2 ml van een 10% -oplossing). Ranitidine wordt voorgeschreven voor 150 mg 2 maal daags of eenmaal 300 mg 's nachts, famotidine 20 mg tweemaal daags of eenmaal per nacht; met acute pancreatitis en exacerbatie van chronische heeft de voorkeur boven parenterale toediening. Het wordt als veelbelovend beschouwd om somatostatine te gebruiken bij de behandeling van exacerbaties van chronische pancreatitis, maar verder onderzoek is nodig in deze richting.

De volgende schema's van gecombineerde behandeling voor exocriene insufficiëntie van de pancreas met enzym-, antacidum-, anticholinergica- en H2-receptorblokkers worden gebruikt.

• I. Enzym + antacidumbereiding.
• II. Enzympreparatie + blokkering van H2-receptoren (cimetidine, ranitidine of andere).
• III. Enzym + antacidumpreparatie + blokkering van H2-receptoren.
• IV. Enzympreparatie + blokkering van H2-receptoren + anticholinergicum.

Voor hetzelfde doel, alsmede voor de behandeling van pijnpatiënten schrijven vaak anticholinergische middelen (atropinesulfaat 0,5-1 ml van een 0,1% oplossing subcutaan metacin 1-2 ml van een 0,1% oplossing subcutaan 1 ml platifillin 0 , 2% oplossing meerdere keren per dag subcutaan, gastrotespin of pirentsepin - 1 ampul intramusculair of intraveneus, enz.). Met het oog op "verwijderen zwelling" van de alvleesklier in de acute fase van de ziekte wordt vaak aanbevolen om diureticum medicijnen voor te schrijven, en hoewel vrij overtuigend bewijs over dit onderwerp in de literatuur (publiceerde vele tegenstrijdige berichten), deze aanbevelingen zijn nog steeds, naar onze mening, verdienen aandacht. P. Banken (1982), de beroemde Amerikaanse specialist in aandoeningen van de alvleesklier, de edematous vorm van pancreatitis vooral adviseert diakarb niet alleen als een diureticum, maar ook de voorbereiding, naast het verminderen van de maag secretie.

Verwijdering van pijn tijdens exacerbatie pancreatitis bereikt afspraak hoofdzakelijk weer anticholinergica en myotrope spasmolytica (Nospanum hydrochloride, papaverine) om de sluitspier ontspannen lever en pancreas ampullen, de druk in het kanaal te verminderen en vergemakkelijken de stroming van alvleessap en gal uit het kanaal naar twaalfvingerige darm. Sommige gastro-enterologen raden het gebruik van nitroglycerine en andere nitropreparatov dat ook ontspant de sluitspier van de alvleesklier en de lever capsule. Opgemerkt wordt dat nitroglycerine een relatief lang en vaak met succes gebruikt door artsen "eerste hulp" naar de aanslag te verwijderen (althans voorlopig), cholelithiasis. Slechte vermindert de tonus van de sluitspier en hepatische pancreas ampullen aminofylline intramusculair (1 ml van een 24% oplossing) of intraveneus (10 ml 2,4% 's oplossing in 10 ml 20% glucoseoplossing) toegediend.

Bij voldoende ernstige en chronische pijn aanvullend ingebracht analgin (2 ml 50% oplossing) of Baralginum (5 ml), er vaak gecombineerd met de toediening van antihistaminica: dimedrola 2 ml 1% oplossing suprastina 1-2 ml 2% 's oplossing, 2 ml Tavegilum 0,1% oplossing of andere preparaten van deze groep. Antihistaminica, naast zijn belangrijkste activiteiten ook sedativa, hypnotic licht (met name difenhydramine) en anti-emetische werking, die in dit geval zeer nuttig. Alleen als er geen effect resort narcotische analgetica (promedol), maar in ieder geval niet morfine toegediend, omdat hierdoor sluitspier spasmen hepato pancreas ampullen.

Voor ontgifting, hemoseis intraveneus injecteren; met een sterk, moeilijk te braken braken treedt hypohydratie op, hypovolemie, die op zijn beurt de bloedtoevoer van de pancreas verergert en bijdraagt aan de progressie van de ziekte. In deze gevallen worden naast haemodese ook oplossingen van albumine, plasma en andere plasma-vervangende vloeistoffen geïntroduceerd.

Breedspectrumantibiotica in vrij grote doses (1 g Ampicilline 6 keer per dag oraal, gentamycine tot 0,4-0,8 mg / kg 2-4 maal per dag intramusculair et al.) Wordt veel gebruikt in de exacerbatie van chronische pancreatitis. Echter, volgens veel of Gastroenterology, antibiotica therapie bij acute verergering van chronische pancreatitis en in de meeste gevallen niet het klinisch beloop van de ziekte te verbeteren en ze toe te kennen kan alleen een beroep doen op de preventie van infectie en preventie van necrotische massa's de vorming van abcessen.

Bij destructieve pancreatitis worden cytostatica (5-fluorouracil, cyclofosfamide, enz.) Ook aanbevolen, vooral als het regionaal wordt toegediend aan de coeliakie. Met totale pancreatische necrose en etterende complicaties is de toediening ervan gecontra-indiceerd.

Ten slotte is de laatste behandelingslijn voor pancreatitis de onderdrukking van de activiteit van pancreasenzymen met behulp van intraveneus geïnjecteerde anti-enzymen: trasilol, contrikal of gordoksa. Momenteel ontkennen velen van hen hun effectiviteit, hoewel ze waarschijnlijk na verloop van tijd, met een duidelijkere definitie van indicaties voor hun gebruik, nuttig zullen blijken in bepaalde vormen van de ziekte en de vroege stadia ervan. Sommige auteurs vermelden het succesvolle gebruik van peritoneale dialyse in bijzonder ernstige gevallen met als doel het verwijderen van geactiveerde pancreasenzymen en toxische stoffen uit de buikholte.

Sommige gastroenterologen op exacerbatie van chronische pancreatitis succesvol behandeld met heparine (10 000 IE per dag) of aminocapronzuur (150-200 ml 5% oplossing intraveneus 10-20 infusiesnelheid) zijn deze gegevens nodig verder onderzoek. Het gebruik van corticosteroïde hormonen, aanbevolen door sommige gastro-enterologen, is naar het oordeel van vele anderen nauwelijks gerechtvaardigd.

Al deze maatregelen worden uitgevoerd in de eerste uren van de exacerbatie van de ziekte, bij gebrek aan effect, moet de arts een verklaring hiervoor zoeken, eventuele complicaties uitsluiten en beslissen of de chirurgische behandeling van de ziekte aan te raden is.

In geval van succes van de behandeling en verergering van de symptomen verdwenen maag aspiratiesonde kan worden verwijderd na 1 -1,5-2 dagen, maar de behandeling antacida en H2-receptorblokkers blijven. Toegelaten maaltijd zeer kleine porties 5-6 keer per dag (dieet 5n type dat slijm grout soepen, gepureerde pap in water, een kleine hoeveelheid eiwit omelet vers bereide kaas, vlees mager vlees chocoladesoufflé et al.). Dit dieet is caloriearm, met een scherpe beperking van vet, mechanisch en chemisch sparend. In de dagen dat het dieet volgden langzaam en geleidelijk uit te breiden met het oog op de verdere dynamiek van de ziekte is echter verboden vet, gebakken, kruidige gerechten en producten die een sterke stimulatie van de afscheiding van spijsverteringssappen veroorzaken. In de komende dagen toegediend verlaagde dosis medicijnen, waarvan sommige te annuleren, waardoor een 2-3 weken, terwijl aanwijzingen voor een langere periode alleen antacida en H2-receptor blokkers. In de meeste gevallen wordt de stabilisatie van patiënten bereikt na 1-1,5-2 weken vanaf het begin van de behandeling.

Het belangrijkste doel van alle therapeutische maatregelen bij chronische pancreatitis in remissie is een wens om een volledige genezing van de ziekte (die niet altijd mogelijk is met lange stromende ziekte - 5-10 jaar of meer) te bereiken om herhaling van de ziekte te voorkomen, en als je niet kan genezen, het verwijderen van (voor het minst mogelijke) van zijn symptomen, waardoor patiënten lijden.

Het belangrijkste is de eliminatie van de etiologische factor van de ziekte. Wanneer alcoholische pancreatitis een dringende, met redenen omklede aanbeveling is om te stoppen met het drinken van alcohol, het uitleggen aan patiënten van hun schade, in noodzakelijke gevallen - behandeling voor alcoholisme. Met de zogenaamde cholecystopancreatitis conservatieve of chirurgische behandeling van cholecystitis, cholelithiasis.

Zijn essentiële voedingsmiddelen regelgeving en de naleving van bepaalde dieet - beperking of volledige uitsluiting van voedingsmiddelen die de functie van de alvleesklier (uitsluiting van de voeding van dierlijke vetten, met name varkensvlees, schapenvlees vet, gebakken, gekruid eten, sterke vlees soepen, bouillons, etc. Dramatisch stimuleren ) ..

Methoden voor pathogenetische behandeling zijn momenteel niet goed ontwikkeld. Om aanbevelingen voor dit doel te doen, dienen corticosteroïden zeer voorzichtig te worden behandeld, over het algemeen is hun gebruik gerechtvaardigd in geval van insufficiëntie van de bijnierfunctie.

Tijdens de periode van remissie van chronische pancreatitis, voelen sommige patiënten zich behoorlijk bevredigend (sommige patiënten met stadium I-ziekte en sommige patiënten met stadium II); Bij veel patiënten blijven deze of andere symptomen van lijden bestaan (pijn, dyspeptische stoornissen, geleidelijk gewichtsverlies, enz.). In sommige gevallen worden alleen subjectieve ziekteverschijnselen genoteerd, in andere - en door de arts geïdentificeerde veranderingen of met speciale onderzoeksmethoden (voornamelijk patiënten met II en met name met stadium III-ziekte). In alle gevallen is een gedifferentieerde, geïndividualiseerde keuze van behandelingsmaatregelen nodig.

Door tips periodiek optredende in de medische literatuur, toegepast bij chronische pancreatitis, de zogeheten immunomodulatoren (sommige auteurs bevelen levamisool taktivin et al.), Blijkbaar ook moet voorzichtig worden gebruikt. Ten eerste is het verre van duidelijk dat de "immunologische link" van de pathogenese van chronische pancreatitis, die (en hoe) moet worden beïnvloed. Ten tweede, in deze gevallen, de grootst mogelijke momenteel beschikbare immunologische onderzoeken en dynamische immunologische controle - dit alles is in de praktijk nog steeds erg moeilijk te implementeren.

In de periode van remissie, ondanks de relatief goede algemene gezondheidstoestand van een aantal patiënten, en in sommige gevallen - zelfs een volledige of bijna volledige afwezigheid van symptomen van de ziekte, patiënten met chronische pancreatitis moeten zich strikt houden aan het eten van regime (5-6 keer per dag). Het is aan te raden om voedsel op precies dezelfde tijdstippen "op schema" te nemen, met ongeveer gelijke tijdsintervallen tussen elke maaltijd. Het is noodzakelijk om patiënten sterk te waarschuwen voor de noodzaak van grondig kauwen op voedsel. Sommige relatief vaste voedingsproducten (harde variëteiten van appels, hardgekookt vlees, enz.) Moeten worden aanbevolen om te worden gegeten in gemalen (geraspt of gerold door een vleesmolen) vorm.

Gezien het feit dat bij chronische pancreatitis komt vaak voor endocriene pancreas insufficiëntie (diabetes secundair), dienen profylactisch chronische pancreatitis patiënten worden aangemoedigd in de voeding te beperken (of de beste te elimineren) de "meest gebruikelijke" koolhydraten - mono- en disacchariden, in het bijzonder suiker.

Bij afwezigheid van symptomen van de ziekte en het welzijn van patiënten is speciale medicamenteuze behandeling niet vereist.

Wanneer medicamenteuze behandeling van chronische pancreatitis de volgende hoofddoelen wil bereiken:

1. verlichting van pancreaspijn, in sommige gevallen - nogal pijnlijk;
2. normalisatie van spijsverteringsprocessen in de dunne darm, aangetast door een tekort aan pancreasenzymen;
3. normalisatie of op zijn minst enige verbetering van de absorptieprocessen in de dunne darm;
4. Betalingsachterstand intestinale absorptie intraveneus (infuus) toediening van albumine, plasma, of speciale complexe geneesmiddelen voor parenterale voeding (met essentiële aminozuren, monosacchariden, vetzuren, basische ionen en vitaminen);
5. Compensatie voor de incrementele insufficiëntie van de alvleesklier (als deze optreedt).

In de edematische vorm van chronische pancreatitis, diuretica (diacarb, furosemide, hypothiazide - in gebruikelijke doses), zijn veroshpiron opgenomen in het complex van therapeutische maatregelen. De loop van de behandeling - 2-3 weken.

Wanneer chronische pancreatitis patiënten klagen over pijn in de linker bovenste kwadrant (waarschijnlijk als gevolg van letsel van de alvleesklier) moet proberen gevolg zij oedeem te stellen (en daarmee vergroting) pancreas, strekken de capsule chronische perineurale ontsteking, zonne- of plexitis verstopping van het hoofdkanaal steen. Afhankelijk van de gekozen en zorgt ervoor dat de respectieve drugs. Bij blokkering van het hoofdkanaal calculus of sluitspier spasmen hepatocellulaire pancreatische ampullen en schrijven anticholinerge myotrope antispasmodische geneesmiddelen (atropinesulfaat binnenwaarts 0,00025-0,001 g 2-3 keer per dag, door subcutane injectie van 1 ml 0,25 0,1 % oplossing; metacin binnenwaarts g 0,002-0.004 2-3 keer per dag of gastrotsepin pirenzepine 50 mg 2 maal daags 30 min voor de maaltijd inname of parenterale - intraveneuze of intramusculaire injectie van 5,10 mg 2 maal daags, Nospanum van 0,04-0,08 g 2-3 keer per dag oraal of 2-4 ml 2% oplossing intraveneus, langzaam en andere bereidingen van deze groepen). Bij voldoende sterke en aanhoudende pijn veroorzaakt door ontsteking of perineurale zonne plexitis, kan aanbevelen narcotische analgetica (analgin intramusculair of intraveneus in 1-2 ml 25% of 50% 's oplossing 2-3 keer per dag, Baralginum 1-2 tabletten binnen 2- 3 keer per dag, of in het geval van bijzonder ernstige pijn door langzame intraveneuze injectie van 1 flacon - 5 ml - 2-3 keer per dag). In een extreem geval, en kunnen op korte termijn promedol (- 2 ml 1% of 2% oplossing subcutaan als 2-3 keer per dag naar binnen 6,025-0,05 g 2-3 keer per dag of 1) toegediend. Morfine mag niet worden gegeven zelfs bij zeer ernstige pijn, vooral omdat hierdoor een spasme van de sfincter van hepato-pancreas ampullen en verergert de uitstroom van pancreassap en gal, zo kan bijdragen aan de progressie van het ziekteproces in de pancreas.

Bij sommige patiënten kon ernstige pijn worden geblust met een paranefrische of paravertebrale novocaine-blokkade. In sommige gevallen was het mogelijk om pijnlijke pijnen te verwijderen met behulp van reflexotherapie (blijkbaar vanwege het psychotherapeutische effect?). Een goed effect wordt gegeven door enkele fysiotherapeutische procedures. Meer dan 4 jaar in onze kliniek met chronische pancreatitis (pijn vorm) is met succes gebruikt voor dit doel elektrodreging (variant elektroforese technieken) kontrikala - 5000 U kontrikala in 2 ml 50% oplossing Dimexidum. UHF wordt ook gebruikt in athermische dosering en sommige andere fysiotherapeutische methoden.

Met ondraaglijk ernstige pijn in sommige gevallen, is het noodzakelijk om een chirurgische behandeling uit te voeren.

Wanneer Solarium solyargii en kunnen zeer effectief ganglioplegic en spasmolytica (voor gangleron 1-2-3 1 ml> 5% oplossing subcutaan of intramusculair benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% oplossing subcutaan of intramusculair, of andere preparaten van deze groep ).

Als chronische pancreatitis tekenen vertonen van exocriene pancreas insufficiëntie (onvoldoende gehalte alvleeskliersap enzymen -. Lipases, trypsine, amylase, etc.), zoals te zien bij patiënten met dyspeptische verschijnselen "pancreatogenic 'diarree, karakteristieke veranderingen koprologicheskih studies : stevigheid opgemerkt steatorrhea in mindere mate - kreato- en amylorrhea - noodzakelijke toediening van geneesmiddelen die deze enzymen gedigereerd en vergemakkelijken in de dunne darm van voedingsstoffen.

Bevelen patiënten met chronische pancreatitis, moeten bepaalde medicijnen met pancreasenzymen beseffen dat zij moeilijk te standaardiseren, zelfs geneesmiddelen van dezelfde firma, een specifieke tijdsinterval kan enigszins afwijken afhankelijk van hun activiteiten. Daarom is in alle gevallen het effect van deze geneesmiddelen niet stabiel. Het moet ook rekening houden met de individuele kenmerken van het lichaam van de patiënt: de ene patiënt wordt beter geholpen door sommige medicijnen, de andere door anderen. Daarom is het bij het toewijzen van deze of die enzympreparaten nodig om de patiënt te vragen welke van deze geneesmiddelen beter wordt geholpen en beter wordt verdragen wanneer deze in het verleden wordt toegepast.

De tactiek van het gebruik van enzympreparaten, aanbevolen door verschillende scholen gastro-enterologen, is enigszins anders. U kunt dus alvleesklierenzympreparaten vóór de maaltijd (ongeveer 20-30 minuten) of tijdens de maaltijd bij elke maaltijd voorschrijven. Patiënten met hoge of normale maagzuurafscheiding betere pancreasenzymen toewijzen aan voedsel of in combinatie met antacida, bij voorkeur vloeistof of gel, zoals de "alkalische" type mineraalwater borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Deze aanbeveling wordt veroorzaakt door dat pancreasenzymen het meest actief zijn met een neutraal of licht alkalisch reactiemedium pH 7,8-8-9. Bij een pH van minder dan 3,5 de activiteit van het lipase wordt verloren, chymotrypsine en trypsine geïnactiveerd door de maag pepsine. Met hypochlorhydria en vooral maag-Achilles is het raadzaam pancreasenzympreparaten voor te schrijven tijdens de maaltijd.

Onlangs preparaten die pancreasenzymen aanraden, ze te combineren met H2-receptorblokkers (cimetidine, ranitidine en famotidine), die het sterkst maagafscheiding worden onderdrukt.

Elke patiënt afhankelijk van de ernst van de ziekte dienen afzonderlijke dosis enzympreparaten (3-4-5-6 1-2 tabletten of capsules eenmaal daags tot 20-24 tabletten per dag) te selecteren. In sommige gevallen, volgens onze waarnemingen, is het effectiever combinatie van de standaard drug (panzinorm, Festalum et al.), Dat drie hoofdonderdelen enzym met pancreatine dan verdubbeling van de dosis van deze medicatie. Blijkbaar is dit omdat de pancreatine, naast de gewone - lipase, trypsine en amylasen, tevens andere pancreasenzymen - chymotrypsine, exopeptidase, carboxypeptidase A en B, elastase, collagenase, dezoksiribonukuleazu, ribonuclease, lactase, sucrase, maltase , esterase, alkalische fosfatase en anderen.

De literatuur uitvoerig besproken welke in een doseringsvorm van pancreasenzymen het effectiefst - in de vorm van tabletten (beklede tabletten), of capsules? Kennelijk is het gebruik van pancreas preparaten in de vorm van poeder of korrels, ingesloten in een capsule oplost in de dunne darm, meer gerechtvaardigd dan in de vorm van tabletten of dragees (a priori), omdat er niet voldoende zekerheid dat tabletformuleringen snel en onmiddellijk oplossen in het duodenum en jejunum, en niet "proskochat" in een onoplosbare vorm in de meer proximale dunne darm, niet deelnemen aan de spijsvertering.

Sommige gastro-enterologen in ernstige gevallen van chronische pancreatitis adviseren pancreasenzymen voorschrijven van grote doses elk uur (behalve nachtrust), onafhankelijk van de maaltijd - 16-26-30 tabletten of capsules per dag. Misschien tactiek heeft een aantal voordelen - vlotte doorstroming van pancreasenzymen in de darmen (immers, gezien de relatief lange koken vertraging in de maag en a la carte zijn intrede in de darm, het spijsverteringskanaal processen in de dunne darm vrijwel continu en derhalve de noodzaak van pancreas enzym komt bijna constant - de dunne darm gebeurt praktisch niet zonder chymus).

Het versterken van de effectiviteit van enzymtherapie wordt, indien nodig, bereikt door gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die maagsecretie remmen (natuurlijk, niet in gevallen waar sprake is van maag-Achilles). Het meest effectief voor dit doel is de combinatie van H2-receptorblokkers (ranitidine of famotidine, enz.) Met anticholinergica (atropinesulfaat, metacine, gastrocepine).

Het gebruik van anticholinerge middelen, naast hun remmend effect op de maagzuurafscheiding van maagsap (herinneren dat de zure actieve maagsap invloed van pancreasenzymen, waarvoor de optimale neutraal of zwak alkalisch reactiemedium remt, en sommige deze inactiveert of vernietigt), maar vertraagt ook de doorgang van voedingsstoffen door de dunne darm. Dit is de laatste werking van anticholinergische middelen verhoogt de verblijftijd van de maagbrij in de dunne darm, waarbij de spijsvertering en absorptie processen helpt (bijvoorbeeld verlenging van de contacttijd van de eindproducten van de vertering van het slijmvlies van de dunne darm en aanzienlijk verbetert de absorptie).

De effectiviteit van de behandeling met pancreasenzymen en controle van de juistheid en adequaatheid van de gekozen dosis van de geneesmiddelen wordt uitgevoerd, gericht op de dynamiek van subjectieve gevoelens van patiënten en enkele objectieve indicatoren: vermindering of verdwijning van dyspeptische symptomen, opgeblazen gevoel, een neiging tot normalisatie en volledige normalisatie van ontlastingsfrequentie en karakter van ontlasting, de resultaten van herhaalde koprologicheskih Microscopisch onderzoek, het vertragen van de achteruitgang of het ontstaan van een positieve trend waterstofchloride dynamiek lichaamsgewicht van de patiënt.

Uiterste voorzichtigheid (zo niet alle negatief) op de aanbevelingen zullen worden genomen op een aantal gastro-enterologen onvoldoende werkende alvleesklier gebruikt om zijn functie en hormonen Secretin pancreozymine stimuleren. Ten eerste is hun optreden is zeer kort (enkele tientallen minuten), en ten tweede - en, blijkbaar, het belangrijkste ding - proberen om de functie van de alvleesklier te stimuleren, kan verergering van pancreatitis veroorzaken.

Volgende richting therapeutische maatregelen bij chronische pancreatitis, met name voor patiënten met stadium II of III van de ziekte, - betaalproces verstoorde absorptie in de dunne darm. . Zoals gezegd, onvoldoende opname van eindproducten van de hydrolyse van nutriënten (aminozuren, monosacchariden, vetzuren, enz.) Chronische pancreatitis ontstaat voornamelijk door twee factoren: aandoeningen van spijsvertering en secundaire inflammatoire laesies van de slijmvliezen van de dunne darm. Als de eerste factor in de meeste gevallen kunnen worden gecompenseerd adequate dosis alvleesklier enzymen die ontsteking in het slijmvlies is mogelijk met behulp van geneesmiddelen met lokale bescherming (afscherming en bindmiddel) effect op het slijmvlies te verminderen. Hiertoe algemeen gebruikt dezelfde middelen als chronische enteritis en enterocolitis, - basic bismutnitraat, 0,5 g kaolien (witte klei) van 4.10.20 g ontvangst, calciumcarbonaat 0,5 g elk van deze geneesmiddelen kan afzonderlijk 5-6 maal per dag worden toegediend, bij voorkeur in de vorm van een slurry in een kleine hoeveelheid warm water, of bij voorkeur samen (deze combinatie zijn verkrijgbaar in de aangegeven doses in één portie als een poeder) en 4-5 -6 keer per dag. Men kan ook gebruik maken van een aantal lekastvennye plantaardige extracten of aftreksels waarvan een adstringerende werking: de infusie van heemstwortel (5 g per 200 ml water) bouillon uit wortelstokken Potentilla (15 g in 200 ml water), wortelstok de wortels van cyanose (15 g per 200 ml water), infuus of afkooksel vogel kersenvruchten (10 g in 200 ml water), els stammen infusie (10 g in 200 ml water), kruideninfusie Hypericum (10 g in 200 ml water), de infusie van kamille (10-20 g tot 200 ml water), enz.

Patiënten met chronische pancreatitis met meer exocriene insufficiëntie (II-III graden) en symptomen van malabsorptie om de inname van noodzakelijke verhogen voor het bekleden energetische kosten van verteerbare voedingsstoffen en terugwinning lichaamsgewicht toegediend naast gebruikelijke voedingsaanbevelingen (dieet № 5n) speciaal voedingsmengsel ( enfilment) of, bij gebrek daaraan, zuigelingenvoeding. Bijzonder bruikbare mengsels voor parenterale voeding, verrijkt met vitaminen en essentiële ionen (zoals drugs vivoneks buitenland afgevoerd). Aangezien niet alle voedzame voldoende smaak en bovendien wordt verminderd bij patiënten met eetlust, kan de voedingsformule in de maag wordt ingebracht door een buis 1-2-3 keer per dag tussen de maaltijden.

In ernstiger gevallen, uitgedrukt malabsorptie verschijnselen en significant gewichtsverlies van patiënten die verdere speciale preparaten voor parenterale voeding (caseïnehydrolysaat aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamine, Lipofundin et al.). Al deze geneesmiddelen worden intraveneus langzaam (aangezien 10-15-20 druppels per minuut, gevolgd door 25-30 minuten sneller - tot 40-60 druppels per minuut) bij 400-450 ml 1-2 maal per dag; de duur van toediening van elke dosis 3-4 uur, de intervallen tussen de toediening van deze geneesmiddelen 2-5 dagen, het verloop van 5-6 infusies. Natuurlijk kunnen deze infusies alleen in een ziekenhuis worden uitgevoerd. Om hypoproteïnemie te elimineren, kunt u bloedplasma gebruiken.

Patiënten met een significante afname in lichaamsgewicht om lichaamseiwitten assimilatie verbeteren toegediend anabole steroïde hormonen methandrostenolone (Dianabol, Nerobolum) van 0,005-0,01 g (1-2 tabletten 5 mg) 2-3 maal daags voor de maaltijd retabolil ( intramusculair in de vorm van een olie-oplossing) tot 0,025-0,05 g één keer geïnjecteerd in 2-3 weken, voor een kuur van 6-8-10 injecties. Klinisch de behandeling met deze geneesmiddelen uit zich bij het verbeteren eetlust geleidelijke toename van het lichaamsgewicht van de patiënten, het verbeteren van hun algemene conditie en in gevallen optreedt calciumtekort en osteoporose - en de versnelling van botontkalking (voor aanvullende calciumzouten van blootstelling).

Bij langdurige pancreatitis als gevolg van secundaire betrokkenheid bij het ontstekingsproces van de dunne darm en verminderde absorptie, vertoont deze vaak tekenen van vitaminetekort. Daarom worden patiënten weergegeven multivitaminen (3-4 maal daags 1-2 tabletten) en bepaalde vitaminen, in het bijzonder B2, Wb, B12, nicotinezuur en ascorbinezuur en vetoplosbare vitamines, vooral A en D. Wanneer duidelijke tekenen scheiden voetschimmel Vooral vitamines kunnen extra worden geïnjecteerd in de vorm van injecties. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat met een langdurig beloop van chronische pancreatitis, vitamine B2-tekort en de bloedarmoede die hierdoor wordt veroorzaakt, kunnen worden waargenomen. Met een gebrek aan ijzer-ionen in het lichaam kan ook anemie optreden, terwijl deficiëntie en vitamine B12 en ijzerionen - gemengd, polidefitsitnaya anemie, onvoldoende inname van Ca ²⁺ geleidelijke ontwikkeling van osteoporose. Daarom, wanneer reductie van deze ionen (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") in het serum van patiënten, met name indien klinische tekenen van slijtage, moeten zij zorgen voor de aanvullende toediening beter - parenteraal. Calciumchloride injecteert daarom dagelijks of om de dag langzaam 5-10 ml van een 10% -oplossing in de ader, heel voorzichtig. Ferrum Lek wordt intramusculair of intraveneus toegediend, 0,1 g per dag in geschikte ampullen voor intramusculaire (2 ml) of intraveneuze (5 ml elk) toediening. Intraveneus wordt het medicijn langzaam toegediend.

Intra-secretoire insufficiëntie van de pancreas vereist passende correcties van dieet- en therapeutische maatregelen - zoals bij diabetes mellitus. Volgens veel gastro-enterologen komt diabetes mellitus voor bij ongeveer 30-50% van de patiënten die niet calcificeren en bij 70-90% van de patiënten met calcificerende pancreatitis. Er wordt aangenomen dat een afname in glucosetolerantie zelfs vaker voorkomt en eerder optreedt dan steatorrhee verschijnt. Hierbij moet worden bedacht dat diabetes die optreedt op een achtergrond van chronische pancreatitis, heeft zijn eigen kenmerken: de nederlaag van inflammatoire-sclerotic processen van de eilandjes van Langerhans vermindert de productie van niet alleen insuline, maar ook glucagon. Het beloop van symptomatische diabetes bij deze ziekte en hyperglycemie is zeer labiel. In het bijzonder kan de toediening van zelfs kleine doses insuline gepaard gaan met onvoldoende productie van glucagon door een significante, ontoereikende dosis insuline die wordt toegediend door een daling van de bloedglucose. Onvoldoende productie van glucagon verklaard door de relatief zeldzame gebeurtenis in deze patiënten van diabetische ketoacidose, zoals in dit geval vermindert het vermogen van het leverweefsel van het vrije vetzuur en aceto beta-hydroxyboterzuur zetten. In de literatuur is er een relatief zeldzaam voorkomen van bepaalde complicaties van diabetes mellitus bij chronische pancreatitis - retinopathie, nefropathie, microangiopathie, vasculaire complicaties. Bij de behandeling van secundaire (symptomatische) diabetes mellitus bij patiënten met chronische pancreatitis is het, naast het juiste dieet, noodzakelijk om hoofdzakelijk orale suikerverlagende geneesmiddelen te gebruiken die de glucosetolerantie verhogen.

Wordt aangenomen dat patiënten met chronische pancreatitis is doelmatig intermitterend 3-4 keer per jaar, uit te voeren behandeling met geneesmiddelen die een stimulerend effect op metabole processen (pentoxyl die 0,2-0,4 g receptie of methyluracil van 0,5- benoemen 1 g 3-4 keer per dag). Het verloop van de behandeling met een van deze geneesmiddelen is 3-4 weken. Eerder werden, gelijktijdig met deze geneesmiddelen, zogenaamde lipotrope geneesmiddelen - methionine of lipocaïne - voorgeschreven, maar hun effectiviteit is niet hoog.

Na verwijdering van acute events en verdere verslechtering aanbevolen behandeling plaats Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary lokale gezondheidscentra gastrointestinale profiel voorkomen.

Patiënten met chronische pancreatitis laten geen soorten werk zien waarin het onmogelijk is om een strikt dieet te volgen; in geval van ernstige ziekte is het noodzakelijk om patiënten door te verwijzen naar VTEK om de invaliditeitsgroep te bepalen.

[1], [2], [3]

Indicaties voor hospitalisatie

Chronische pancreatitis in het stadium van exacerbatie dient als een indicatie voor intramurale behandeling in verband met de bedreiging van het leven van de patiënt en de noodzaak van parenterale toediening van geneesmiddelen, aanvullende onderzoeksmethoden.

Op basis van de pathogenese van chronische pancreatitis moet de behandeling worden gericht op de volgende taken:

• afname van de afscheiding van de alvleesklier;
• verlichting van pijnsyndroom;
• het uitvoeren van substitutie-enzymtherapie.

Chirurgische behandeling van chronische pancreatitis

Chirurgische behandeling van chronische pancreatitis is in ernstige vormen van chronische pancreatitis pijn, pijn bij niet bijgesneden door een therapeutische maatregelen: de inflammatoire cicatricial stenose ductus en (of) van het hoofdkanaal, borst abces of cysten ontwikkeling. Karakter bewerking wordt telkens bepaald door de stromingseigenschappen van het ontstekingsproces in de pancreas en de aard voortvloeiende complicaties. Dus in ondraaglijke ernstige pijn produceren splanhnektomiyu en vagotomie, ligatie of verstopping van de hoofdstroom acrylkleefstof en anderen. In andere ook sterk voorkomende gevallen werken de distale of proximale resectie van de pancreas (bij pseudocysten bij zelden aangetroffen beperkt ontsteking hoofdzakelijk in het staartgebied of de kop van de pancreas enz.), pancreatoduodenectomie een drainage hoofdkanaal en andere soorten chirurgische ingreep, waarvan de aard wordt bepaald nkretnymi van elk ziektegeval. Uiteraard in de postoperatieve periode worden dieet- en therapeutische maatregelen uitgevoerd als een verergering van pancreatitis en punten op lange termijn, afhankelijk van de karakteristieken en de ernst - zoals in de chronische vorm van de ziekte.

Gevallen van zelfgenezing van chronische pancreatitis die we niet hoefden waar te nemen. Echter, in onze ervaring, een significante verbetering van de ziekte onder de invloed van systematische therapeutische maatregelen bij patiënten die onder medisch toezicht, en de opkomst van stabiele remissie voor een lange periode van observatie (voor 5-7 jaar of meer) is het mogelijk bij de meeste patiënten.

Niet-medicamenteuze behandeling

Dieet mag de afscheiding van pancreasensap niet stimuleren. Bij de uitgedrukte exacerbaties voor de eerste 3-5 dagen wordt honger (tabel 0) en koolwaterstofchloridewateren aangewezen. Zo nodig wordt parenterale voeding voorgeschreven: eiwitoplossingen (albumine, eiwit, plasma), elektrolyten, glucose. Het helpt het intoxicatie- en pijnsyndroom te verminderen en voorkomt de ontwikkeling van hypovolemische shock.

Bij duodenose wordt aspiratie van de maaginhoud uitgevoerd met een dunne probe.

Na 3-5 dagen wordt de patiënt overgezet naar orale voeding. Voedselinname moet frequent zijn, kleine porties. Beperk de inname van producten die de afscheiding van de alvleesklier kunnen stimuleren: vetten (vooral die welke aan een hittebehandeling worden onderworpen), zure producten. Beperk het gebruik van zuivelproducten, rijk aan calcium (kwark, kaas).

Als onderdeel van een dagelijkse voeding moet 80-120 g licht verteerbare eiwitten (ei-eiwitten zonder vet soorten gekookte vlees, vis), 50-75 g vet, 300-400 gram koolhydraat (bij voorkeur in de vorm van polysachariden) zijn. Met een goede individuele tolerantie zijn rauwe groenten niet uitgesloten.

Het is verboden om alcohol, gekruide gerechten, ingeblikt voedsel, koolzuurhoudende dranken, zure vruchten en bessen, zure vruchtensappen te drinken.

Substitutietherapie van de exocriene pancreasfunctie

Lichtgewicht steatorroe, niet vergezeld door diarree en gewichtsverlies, kan worden aangepast door middel van een dieet. Indicatie voor de benoeming van enzymen is steatorea met verlies van meer dan 15 gram vet per dag, gecombineerd met diarree en gewichtsverlies.

Doses van enzympreparaten zijn afhankelijk van de mate van pancreasinsufficiëntie en de wens van de patiënt om een dieet te volgen. Om het normale proces van spijsvertering met voldoende voeding te waarborgen bij patiënten met ernstige exocriene insufficiëntie, is bij elke maaltijd 10.000-30.000 eenheden lipase-inname vereist.

Gebruikte enzympreparaten mogen de pH van maagsap niet verminderen, de afscheiding van de pancreas stimuleren. Daarom heeft de benoeming van enzymen die geen gal en extracten van de maagslijmvlies (pancreatine) bevatten de voorkeur.

Enzympreparaten worden levenslang voorgeschreven. Het is mogelijk om doses te verlagen met inachtneming van een streng dieet met een beperking van vet en eiwit en deze te verhogen met de uitbreiding van het dieet. De parameters van een correct geselecteerde dosis enzymen zijn stabilisatie of gewichtstoename, staken van diarree, steatorrhea en creatonroe.

Bij afwezigheid van effect van de benoeming van grote doses enzymen (30 000 eenheden per lipase), is verdere dosisverhoging niet raadzaam. Oorzaken kunnen geassocieerde ziekten zijn: microbiële besmetting van de twaalfvingerige darm, intestinale worminfestaties, precipitatie van galzuren en inactivatie van enzymen in de twaalfvingerige darm als gevolg van een afname van de pH. Naast inactivatie van enzymen bij lage pH, neemt de afscheiding van gal en pancreassap met een verlaagd gehalte aan enzymen toe. Dit leidt tot een afname van de concentratie van enzymen. Bij lage pH duodenale inhoud aanbevolen de receptie enzymen gecombineerd met maagzuurremmende middelen (protonpompremmers blokkers H ₂ -receptoren van histamine).

Verdere behandeling van de patiënt

Na verlichting van een exacerbatie van een chronische pancreatitis, wordt een dieet met een laag vetgehalte aanbevolen, een constante vervangingstherapie met enzympreparaten.

Patiëntonderwijs

Het is noodzakelijk om aan de patiënt uit te leggen dat de inname van enzympreparaten constant moet zijn, de patiënt kan de dosis enzymen aanpassen afhankelijk van de samenstelling en hoeveelheid ingenomen voedsel.

Het is belangrijk om uit te leggen dat langdurige inname van enzympreparaten niet leidt tot de ontwikkeling van secundaire exocriene insufficiëntie.

Prognose van chronische pancreatitis

Strikte therapietrouw, weigering om alcohol te drinken, adequaatheid van onderhoudstherapie verminderen significant de frequentie en ernst van exacerbaties bij 70-80% van de patiënten. Patiënten met chronische alcoholische pancreatitis leven tot 10 jaar met volledige weigering om alcoholische dranken te drinken. Als ze alcohol blijven gebruiken, sterft de helft voor die tijd. Aanhoudende en langdurige remissie van chronische pancreatitis is alleen mogelijk met reguliere onderhoudstherapie.