Erytheem migrans

The last months of spring, summer and warm fall are the season of activity of many insects, including ixodid ticks. Accordingly, this is also the time of peak incidence of infections carried by such ticks. The most common such infection is considered to be lyme borreliosis, or tick-borne boreliosis, or Lyme disease. A typical sign of this pathology is erythema migrans, a skin manifestation of the disease that occurs in the area of the bite of an infected tick. The pathogen penetrates into the human skin with the salivary fluid of the insect. The infection is diagnosed and treated in an infectious disease department using antibiotics and symptomatic therapy. [1]

Epidemiologie

Erythema migrans is een infectieuze huidlaesie die voornamelijk optreedt na de beet van een borreliose-dragend insect. De infectie verspreidt zich zeer snel, waardoor het erytheem de neiging heeft snel groter te worden.

De ziekte ontwikkelt zich ongeacht iemands leeftijd, ras of geslacht. De meeste gevallen komen voor bij mensen tussen de 21 en 60 jaar.

De meest voorkomende ontwikkelingslocatie van erythema migrans is het boven- en onderlichaam, het hoofd en de bovenste ledematen.

Migrerend erytheem is de eerste fase van borreliose, die endemisch is in de Verenigde Staten, Australië, Europese landen en Siberië. In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt de ziekte geregistreerd tijdens het warme seizoen.

De eerste beschrijving van erythema migrans werd ruim een ​​eeuw geleden gedaan door de arts Afzelius, en iets later door Dr. Lipschutz. De essentie van de ziekte werd echter pas relatief recent opgehelderd - in de 70-80 jaar van de twintigste eeuw, toen de veroorzaker werd geïsoleerd en de infectie-borreliose werd beschreven. Tot op heden is erythema migrans praktisch geassocieerd met deze infectie en wordt het beschouwd als een soort indicator van de ziekte van Lyme (de tweede naam van borreliose).

Oorzaken Erythema migrans

De meest voorkomende veroorzaker van erythema migrans is een spirocheet van het geslacht Borrelia, die rechtstreeks verband houdt met ixodes-teken. Samen met de speekselafscheiding van het insect tijdens een beet komt de spirocheet menselijke weefsels binnen. Karakteristieke symptomen ontwikkelen zich op de huid in het getroffen gebied.

Vanuit de penetratiezone met lymfe- en bloedstroom verspreidt de infectie zich naar inwendige organen, gewrichten, lymfeklieren en zenuwstelsel. De dode spirocheten geven een endotoxische stof af in de weefsels, wat een aantal immunopathologische processen met zich meebrengt.

Over het algemeen kunnen we twee fundamentele (meest voorkomende) oorzaken voor de ontwikkeling van erythema migrans noemen, en deze zijn allemaal te wijten aan een mijtaanval:

• beet van een geïnfecteerde Ixodes dammini- of pacificus-teek;
• Eenzame sterteekbeet, of Amblyomma americanum.

Een teek kan aan de huid van een persoon "zuigen" tijdens het wandelen in een park of bos. Deze insecten kunnen in het gras, op struiken en bomen leven, maar ook door vogels, knaagdieren en andere dieren worden gedragen. Dragers van infectie zijn vrij wijdverspreid: in ons land zijn ze bijna overal te vinden, vooral in het zomerseizoen.[2]

Risicofactoren

De belangrijkste risicogroep voor de ontwikkeling van erythema migrans kan worden omschreven als werknemers van bosbouworganisaties, jagers en vissers, mensen die op datsja-percelen, in tuinen en moestuinen werken, maar ook degenen die regelmatig bosplantages bezoeken om bessen en wilde dieren te verzamelen. Kruiden.

Zowel toeristen als gewone vakantiegangers die hun vrije tijd graag dichter bij de natuur doorbrengen, kunnen last krijgen van tekenbeten en de ontwikkeling van erythema migrans. Specialisten adviseren niet om zonder speciale noodzaak gebieden met een mogelijke insectenhabitat te bezoeken, en vooral niet in de periode van mei tot juli. Als je toch naar het bos moet, is het wenselijk om de gebaande paden te kiezen, zonder je in het struikgewas te storten. Teken vallen overigens beter op op lichtgekleurde kledingstukken.

Immuunverdediging van een persoon is van groot belang bij de ontwikkeling van erythema migrans. Tegen de achtergrond van sterke immuniteit manifesteert erytheem zich vaak niet: dit betekent echter niet dat het binnendringen van de veroorzaker van borreliose in de weefsels geen infectie en verdere ontwikkeling van het infectieuze-inflammatoire proces met zich meebrengt.[3]

Pathogenese

Het infectieuze agens van erythema migrans is meestal de gramnegatieve bacterie Borrelia spirocheet, die wordt overgedragen door geïnfecteerde teken.

Meestal leven deze insecten in de natuur in bosparken, aan de oevers van rivieren en meren, in de buurt van grote gras- en bloemenplantages. Een persoon kan door een beet besmet raken: vanaf deze plek op de huid begint de ontwikkeling van erythema migrans. Het maakt niet uit hoe snel de teek uit het lichaam wordt verwijderd: de infectie komt onmiddellijk op het moment van de beet het lichaam binnen, samen met de speekselafscheiding van het insect.

Tijdens de aanval bijt de mijt in de huid, waardoor de integriteit ervan wordt verbroken. Een deel van de ziekteverwekker nestelt zich direct in de wond, de rest verspreidt zich via de bloedbaan en de lymfestroom door het lichaam en blijft achter in de lymfeklieren.

Erythema migrans wordt beschouwd als een ondubbelzinnig en typisch teken van het begin van borreliose of de ziekte van Lyme. Een verbreding van het klinische beeld met het begin van betrokkenheid van meerdere organen wordt ongeveer vier weken na het begin van erytheem opgemerkt. Ongeveer 30% van de patiënten met borreliose vertoont echter geen erythema migrans. Specialisten schrijven dit toe aan individuele eigenaardigheden van de menselijke immuniteit, evenals aan het volume van geïnfiltreerde infecties en de virulentie van bacteriën.

Het infectieuze agens dringt door in de weefsels en in de diepste lagen - dankzij de lymfevaten. Er ontstaat een ontstekingsproces met een allergische component. Exudatieve, proliferatieve processen vinden plaats met de deelname van cellen van het beschermende en reticulo-endotheliale systeem, lymfocyten en macrofagen. De ziekteverwekker is gebonden, omdat hij door structuren als een vreemd agens wordt waargenomen. Tegelijkertijd wordt de celproliferatie gestimuleerd, de weefselschade in het bijtgebied geneest.

Direct migrerend erytheem is een gevolg van overmatige reactie van het cutane vasculaire netwerk, remming van de bloedcirculatie en verhoogde plasmadruk op capillaire bloedvaten. Als gevolg hiervan komt een bepaalde hoeveelheid plasma vrij in de dermis, begint oedeem en ontstaat er een plek die boven de gezonde huid uitsteekt. Verder naar de dermis is er een migratie van T-lymfocyten van het vasculaire systeem: ze oefenen controle uit over de "ongenode gasten" en vernietigen de resterende ziekteverwekker. Erytheem ontstaat vanuit de centrale zone van de beet. In het gebied van de oorspronkelijke laesie neemt de ontstekingsreactie af en blijven de randen groter worden ten koste van T-lymfocyten en cellulaire structuren van de dermis. Migrerend erytheem heeft de neiging centrifugaal toe te nemen.

Symptomen Erythema migrans

Een roodachtige papule vormt zich op de huid op de gebeten plaats en neemt dagelijks in diameter toe ("verspreidt"). Deze uitbreiding kan één tot meerdere weken duren. De diameter van de vlek is vaak groter dan 50 mm. Naarmate de papule groter wordt, wordt het centrale deel van het erytheem bleek.

Een soortgelijke reactie treedt op in het gebied van de beet: meestal worden het bovenlichaam, de billen en ledematen aangetast. De randen van de vlek zijn meestal afgeplat, zonder tekenen van afbladderen. Pathologie wordt bijna nooit gevonden op de plantaire en handpalmoppervlakken.

Chronische erythema migrans is een vorm van infectieuze dermatose die wordt veroorzaakt door borrelia die na een tekenbeet in de weefsels is terechtgekomen. Sommige slachtoffers hebben, naast erythema migrans, ernstiger verschijnselen van de ziekte, in het bijzonder meningitis.

Het bijtgebied is meestal een paarsroodachtige vlek, die na een bepaalde tijd na de laesie zichtbaar wordt. Het pathologische element breidt zich snel uit en krijgt een ovale, halfronde of ringvormige vorm. De gemiddelde grootte van de vlek is 50-150 mm. In de regel wordt een persoon door slechts één insect gebeten, dus de plek is meestal enkelvoudig.

Subjectieve sensaties zijn meestal afwezig, er zijn geen klachten tegen de achtergrond van roodheid van de huid. Na enige tijd verdwijnt erythema migrans geleidelijk, waarbij vaak een bijzonder spoor achterblijft in de vorm van een gepigmenteerde vlek, die na verloop van tijd ook vlakker en lichter wordt.

Individuele patiënten kunnen klagen over tintelingen, lichte jeuk en een algemeen ongemak. Als zich complicaties voordoen, breidt het ziektebeeld zich uit en wordt het aangevuld met nieuwe relevante symptomen.[4]

Eerste tekenen

Door teken overgedragen erythema migrans verschijnt meestal 3-30 dagen na de tekenbeet. In sommige gevallen kan de incubatietijd echter tot 90 dagen duren.

Het erytheemgebied ziet eruit als een roze of roodachtige vlek met een papule in het gebied van de insectenbeet. De formatie heeft een kleine convexiteit, de omtrek neemt voortdurend toe en verandert. Als je het aanraakt, voel je een lichte warmte. Naarmate het groter wordt, wordt de centrale zone lichter en krijgt het erytheem het uiterlijk van een ring. De beginfase bij individuele patiënten kan gepaard gaan met een lichte jeuk en pijnlijk ongemak.

Andere achtergrondsymptomen kunnen zijn:

• slaapstoornissen;
• een lichte temperatuurstijging;
• zwakte, een constant gevoel van vermoeidheid;
• hoofdpijn, duizeligheid.

Stages

Erythema migrans bij de ziekte van Lyme kent 3 stadia:

• vroeg gelokaliseerd;
• vroeg verspreid;
• laat.

Tussen de vroege en late stadia is er gewoonlijk een tijdsverloop zonder duidelijke symptomatische manifestaties.

Laten we elk van de fasen afzonderlijk opsplitsen.

1. Erythema migrans bij borreliose is een fundamenteel vroeg symptoom en wordt bij de meeste patiënten aangetroffen. Het begin van de ontwikkeling is het verschijnen van een roodachtige vlek zoals een papule in het gebied van de tekenbeethuid. Het teken verschijnt ongeveer een maand na de beet, maar kan eerder verschijnen - zelfs op de derde of vierde dag. Het is belangrijk dat niet alle patiënten weten dat ze zijn aangevallen door een insect: velen beseffen het niet en letten daarom in eerste instantie niet op de roodheid. Na verloop van tijd "verspreidt" het rode gebied zich, een zone van doorschijnendheid wordt gevormd tussen de centrale en perifere delen. Het centrum is soms verdikt. Indien onbehandeld, verdwijnt erythema migrans gewoonlijk binnen ongeveer een maand.
2. Het verspreide vroege stadium vertoont tekenen van verspreiding van de ziekteverwekker door het lichaam. Na voltooiing van de eerste fase en het verdwijnen van het erythema migrans, dat niet goed is behandeld, verschijnen er talrijke ringvormige secundaire elementen op de huid, zonder een verdicht centraal deel. Bovendien verschijnen neuromyalgie en griepachtige verschijnselen (algemeen ongemak, stijfheid van de achterhoofdsspieren en koorts). Dergelijke symptomen duren soms enkele weken. Vanwege de niet-specificiteit van het ziektebeeld wordt de ziekte vaak verkeerd gediagnosticeerd, waardoor de behandeling verkeerd wordt voorgeschreven. Bij sommige patiënten zijn er, naast de bovengenoemde symptomen, lumbale pijn, dyspepsie, keelpijn, vergroting van de milt en lymfeklieren. Het klinische beeld van de tweede fase van erythema migrans is vaak onstabiel en verandert snel, maar de constante tekenen zijn algemene slechte gezondheid en krachtverlies, die behoorlijk lang aanhouden - meer dan een maand. Bij sommige patiënten is er een fibromyalgisch syndroom dat wordt gekenmerkt door wijdverspreide pijn en vermoeidheid. Tekenen van erythema migrans op de huid kunnen onmiddellijk opnieuw verschijnen, maar in een lichtere variant. Neurologische aandoeningen treden op (ongeveer 15% van de gevallen), voorafgaand aan de ontwikkeling van artritis. Meestal worden dergelijke aandoeningen vertegenwoordigd door lymfatische meningitis, craniale neuritis, radiculoneuropathieën. Myocardaandoeningen (myopericarditis, atrioventriculaire blokkades) worden in minder dan 10% van de gevallen opgemerkt.
3. Als er geen verdere behandeling plaatsvindt, gaan de erythema migrans en infectieuze laesies over naar het volgende, late stadium, dat zich enkele maanden of zelfs jaren na de door teken overgedragen laesie ontwikkelt. De meeste patiënten ontwikkelen artritis en de gewrichten worden gezwollen en pijnlijk. De vorming en zelfs breuk van Baker's cysten is mogelijk. Tot de meest voorkomende symptomen van de ziekte behoren algemeen ongemak, zwakte en een lichte temperatuurstijging. Bij verdere afwezigheid van therapie ontwikkelt atrofie zich in de vorm van chronische acrodermatitis, polyneuropathie, encefalopathie.

Vormen

Erytheem is een abnormale roodheid van de huid of roodachtige huiduitslag veroorzaakt door een verhoogde bloedtoevoer naar de haarvaten - en niet in alle gevallen is het probleem te wijten aan het binnendringen van Borrelia-spirocheten in de weefsels. Erythema migrans is onderverdeeld in verschillende variëteiten, en elk heeft zijn eigen specifieke symptomen en oorzaken.

• Darier's erythema migrans is een zeldzame en slecht begrepen ziekte. Het manifesteert zich tegen de achtergrond van symptomen van exacerbatie van latente virale infectie veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus. De pathogenese van dit type erytheem is nog steeds onduidelijk.
• Migrerend erythema nodosum is een specifiek type ontstekingsproces in vetweefsel (panniculitis), dat wordt gekenmerkt door het verschijnen van voelbare pijnlijke onderhuidse knobbeltjes met een roodachtige of paarsrode tint, vaker in de onderbenen. Pathologie treedt op als gevolg van het uitlokken van systemische ziekten met streptokokkeninfectie, enterocolitis en sarcoïdose.
• Necrolytisch erythema migrans wordt veroorzaakt door de ontwikkeling van glucagonoom, dat ontstaat uit de α-cellen van de pancreas bij patiënten met diabetes mellitus. Pathologie manifesteert zich door een cyclische erythemateuze uitslag met oppervlakkige blaren aan de randen, vergezeld van een gevoel van jeuk of branderig gevoel. Histologisch onderzoek bepaalt necrose van de bovenste epidermale lagen met zwelling en necrotiserende keratinocyten.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz is het meest voorkomende type pathologie, het eerste stadium in de ontwikkeling van tekenborreliose (ziekte van Lyme).
• Gammel's erythema migrans is een specifieke huiduitslag, jeukend, streperig, slingerachtig, die optreedt tegen de achtergrond van oncologische processen in het lichaam. Erytheem heeft het uiterlijk van honderden ringvormige elementen die lijken op urticaria, maar verspreid over de romp. Vaak lijkt de plek op een boomkap of een tijgerhuid. Het belangrijkste kenmerk van de ziekte is een snelle verandering van contouren, die de naam migrerende (veranderlijke) roodheid volledig rechtvaardigt.

Complicaties en gevolgen

Erythema migrans verdwijnt meestal ongeveer een maand na het begin (soms na enkele maanden). Voorbijgaande schilferende, gepigmenteerde vlekken blijven op de huid achter. Gedurende enige tijd zal de patiënt milde jeuk, gevoelloosheid en verminderde gevoeligheid voor pijn ervaren.

Als erythema migrans niet of verkeerd wordt behandeld, verandert de pathologie in een chronische vorm: het groeiende ontstekingsproces draagt ​​bij aan de ontwikkeling van atrofische en degeneratieve aandoeningen - voornamelijk in het zenuwstelsel. Patiënten beginnen slaapproblemen te krijgen, aandacht en geheugen verslechteren, er is emotionele labiliteit, een constant gevoel van angst. Omdat dergelijke reacties een gevolg zijn van demyelinisatie van zenuwvezels, ontwikkelt de patiënt encefalomyelitis en ontwikkelt zich encefalopathie met epileptisch-achtige aanvallen. Hersenzenuwen (optica, vestibulocochleair) kunnen worden aangetast. Dergelijke pathologische symptomen zoals tinnitus, duizeligheid, verminderde gezichtsscherpte, vervorming van de visuele perceptie. Bij verdere schade aan het ruggenmerg wordt de gevoeligheid verstoord en treedt gevoelloosheid op in elk van de wervelcompartimenten.

Diagnostics Erythema migrans

De diagnose van erythema migrans wordt gesteld door een arts voor infectieziekten, waarbij rekening wordt gehouden met de informatie verkregen uit onderzoek en interview van de patiënt. In de meeste gevallen is visueel onderzoek voldoende om een ​​diagnose te stellen, zeker als er sprake is van een bewezen tekenbeet. In een vroeg stadium is laboratoriumdiagnose niet zo informatief, omdat erythema migrans wordt gedetecteerd voordat positieve resultaten van serologische tests verschijnen.[5]

Om de infectieuze aard van de ziekte te bevestigen, worden bloedonderzoeken (antilichamen tegen Borrelia, enzymgekoppelde immunosorbenttest of ELISA) uitgevoerd. Het onderzoek wordt als positief beschouwd als de volgende indicatoren worden gedetecteerd:

• IgM tegen Borrelia is 1:64 of meer;
• IgG tegen Borrelia is 1:128 of meer.

Dergelijke onderzoeken zijn niet altijd indicatief en worden daarom meerdere keren uitgevoerd, met een bepaald tijdsinterval.

In gebieden die endemisch zijn voor de ziekte van Lyme, melden veel patiënten zich bij artsen met vergelijkbare symptomen van de ziekte, maar zonder bewijs van erythema migrans. Bij dergelijke personen kan een verhoogde IgG-titer ten opzichte van een normale IgM-titer wijzen op een vroegere infectie, maar niet op een acute of chronische infectie. Dergelijke gevallen kunnen bij verkeerde interpretatie leiden tot langdurige en onnodige behandeling met antibiotica.

Instrumentele diagnostiek omvat microscopie van verschillende biomaterialen: bloed, hersenvocht, lymfe, intra-articulair vocht, weefselbiopten, enz. Kweektesten zijn relatief zeldzaam, omdat het ontkiemen van borrelioseculturen een nogal arbeidsintensief en tijdrovend proces is.

Als er geen sprake is van uitslag in de vorm van erythema migrans, wordt het moeilijker om een ​​juiste diagnose te stellen.

Differentiële diagnose

Afhankelijk van de klinische manifestaties moet erythema migrans vaak worden onderscheiden van andere ziekten:

• acute luchtweginfectie;
• roze gordelroos ;
• erythemateuze zwelling ;
• allergisch proces als reactie op een insectenbeet .

In Zuid-Amerikaanse staten en de Atlantische kust kunnen insectenbeten van Amblyomma americanum huiduitslag veroorzaken die lijkt op erythema migrans, vergezeld van niet-specifieke systemische symptomen. Van de ontwikkeling van borreliose in deze situatie is echter geen sprake.

Behandeling Erythema migrans

Patiënten met een matig of gecompliceerd beloop van erythema migrans worden opgenomen op de afdeling Infectieziekten voor klinische behandeling. Milde gevallen kunnen poliklinisch worden behandeld.

Om het infectieuze agens van de ziekte te neutraliseren, worden antibiotica uit de tetracyclinegroep of semi-synthetische penicillines gebruikt (injecties en interne toediening van medicijnen). Bij chronische erythema migrans is het aangewezen om cefalosporinegeneesmiddelen van de nieuwste generatie te gebruiken (in het bijzonder ceftriaxon ).[6]

Het is verplicht om symptomatische therapie uit te voeren:

• ontgiftingsbehandeling, correctie van het zuur-base-evenwicht (toediening van glucose-zoutoplossingen);
• Behandeling tegen oedeem (toediening van diuretica in de vorm van Furosemide, Reogluman).

Om de capillaire bloedcirculatie in weefsels te optimaliseren, schrijft u het volgende voor:

• Cardiovasculaire medicijnen ( Cavinton , Trental, Instenon);
• antioxidanten (tocoferol, ascorbinezuur, Actovegin );
• noötropische medicijnen, vitamines uit de B-groep;
• pijnstillers en ontstekingsremmende medicijnen ( indomethacine , paracetamol, meloxicam);
• middelen die neuromusculaire processen optimaliseren (Proserin, Distigmine).

De behandeling wordt verlengd, op individuele basis voorgeschreven door een arts.

Het voorkomen

De basismethoden voor het voorkomen van erythema migrans zijn dezelfde als die voor het voorkomen van infectie met borreliose.

Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de juiste kledingkeuze wanneer u naar uw werk gaat of buiten uitrust, wandelt in het park of in de bosgordel. Het dragen van een hoofddeksel is verplicht, of het nu een hoed, panama of sjaal is. Kleding is beter om lichte kleuren te kiezen, met lange mouwen. Optimaal, als de manchetten in het gebied van de handen en schenen dicht zijn, op de elastische band. Schoenen moeten gesloten zijn.

Op kleding en blootgestelde delen van het lichaam (met uitzondering van het gezicht) wordt aanbevolen speciale insectenwerende middelen aan te brengen - externe preparaten die insecten afstoten, inclusief teken.

Wanneer u thuiskomt (na een wandeling, rustpauze of na een dienst) moet u uw kleding, lichaam en haar zorgvuldig inspecteren op teken.

Het is ook noodzakelijk om de basisregels te kennen voor het verwijderen van het insect, als het het lichaam binnendringt. De teek moet stevig worden vastgepakt ter hoogte van zijn penetratie in de huid, met een schoon pincet, of gewoon met schone vingers om het insect in een rechte hoek te houden, te draaien en eruit te trekken. Het gebied van de beet moet worden behandeld met een antiseptische oplossing (bijvoorbeeld alcohollotion, wodka, enz.). Het is wenselijk om de teek in een schone pot te doen en deze naar het dichtstbijzijnde sanitair-epidemiologische station (SES) te brengen om de waarschijnlijkheid van infectie te beoordelen. Als er geen mogelijkheid is om het insect te onderzoeken, wordt het verbrand.

De resulterende wond wordt regelmatig geïnspecteerd en de lichaamstemperatuur wordt gedurende vier weken gemeten. Dit is nodig om de eerste tekenen van pathologie tijdig te detecteren. Een beroep op een arts moet verplicht worden als blijkt dat het getroffen gebied dergelijke symptomen vertoont:

• roodheid met helder gemarkeerde contouren, met een diameter van 30 mm of meer;
• pijn in het hoofd, duizeligheid van onbekende oorsprong;
• lumbale pijn;
• een temperatuurstijging boven 37,4°C.

Sommige deskundigen raden profylactische toediening van antibiotica aan (penicilline, tetracyclinereeks, cefalosporines) na een tekenbeet:

• binnen vijf dagen als antibiotische therapie werd gestart vanaf de eerste dag van de beet;
• binnen 14 dagen als het drie dagen of langer geleden is sinds de beet.

Zelftoediening van antibiotica is onaanvaardbaar: medicatie wordt voorgeschreven door een arts infectieziekten op basis van vermoedens en symptomen.

Prognose

De prognose voor het leven is gunstig. Als de ziekte echter niet wordt behandeld, kan deze chronisch worden, met verdere schade aan het zenuwstelsel en de gewrichten, met verminderde arbeidsmogelijkheden en invaliditeit. In veel gevallen moeten patiënten hun professionele activiteit beperken als deze gepaard gaat met overmatige belasting van de aangetaste organen.

De moderne benadering van de behandeling van erythema migrans gaat altijd uit van een complex effect: onder dergelijke omstandigheden kunnen we praten over de grootste effectiviteit en gunstige prognose voor patiënten.