Slokdarm diverticula: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een slokdarmdivertikel is een uitstulping van het slijmvlies door de spierlaag van de slokdarm. De aandoening kan asymptomatisch zijn of dysfagie en regurgitatie veroorzaken. De diagnose wordt gesteld door bariumslikken; chirurgische behandeling van een slokdarmdivertikel is zeldzaam.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen echte en valse divertikels van de slokdarm. Echte divertikels zijn bekleed met normaal slijmvlies, valse divertikels gaan gepaard met een ontstekings- of littekenproces en zijn niet bekleed met slijmvlies. Er wordt onderscheid gemaakt tussen puls- en tractiedivertikels. Volgens AV Sudakevich (1964), die 472 patiënten met divertikels onderzocht, vertegenwoordigden puls- en tractiedivertikels 39,8% van de patiënten.

Er bestaan verschillende soorten oesofageale divertikels, elk met een andere oorzaak. Zenker's (faryngeale) divertikels zijn uitstulpingen van het slijmvlies of de submucosa door de cricopharyngeale spier, waarschijnlijk veroorzaakt door een gebrek aan coördinatie tussen faryngeale propulsie en cricopharyngeale relaxatie. Midoesofageale (tractie) divertikels worden veroorzaakt door tractie als gevolg van ontstekingsprocessen in het mediastinum of als gevolg van motiliteitsstoornissen. Epifrenische divertikels bevinden zich boven het diafragma en gaan meestal gepaard met motiliteitsstoornissen (achalasie, diffuse oesofageale spasmen).

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomen van slokdarmdivertikel

Wanneer voedsel in het divertikel van een Zenker terechtkomt, kan regurgitatie optreden bij het vooroverbuigen of liggen. Tijdens de slaap kan pulmonale aspiratie optreden. In zeldzame gevallen wordt de divertikelzak groot, wat leidt tot dysfagie en een grote, voelbare massa in de nek. Tractie en epifrenische divertikels veroorzaken zelden specifieke symptomen, ondanks de aanwezigheid van een onderliggende ziekte.

Echte slokdarmdivertikels

Echte slokdarmdivertikels worden meestal aangetroffen in het begin van de slokdarm en worden Zenker-divertikels (of borderline-divertikels) genoemd, naar de auteur die ze beschreef. In dit deel van de slokdarm zijn divertikels voornamelijk van pulsatieoorsprong. In de rest van de slokdarm worden vaker tractiedivertikels waargenomen, die vervolgens, naarmate ze groter worden, pulsiedivertikels kunnen worden. Zenker-divertikels ontstaan direct boven de sluitspier van de slokdarm in de zogenaamde driehoekige ruimte van Limer, waar de wanden van de slokdarm minder ontwikkeld zijn en gevoeliger voor druk van binnenuit (pulsatiemechanisme), met name bij littekens na schade aan het onderliggende gedeelte, evenals bij andere aandoeningen (beknelling van een vreemd voorwerp, spasmen, tumoren, struma, enz.) die de doorgang van voedsel belemmeren. In dit geval zorgt peristaltische contractie van de bovenliggende spieren voor verhoogde druk op de inhoud van de slokdarm die zich boven de strictuur bevindt; deze druk rekt de slokdarmwand uit op het punt waar de minste weerstand is, wat resulteert in het ontstaan van een divertikel. De divertikels van Zenker bevinden zich meestal aan de achterwand van de slokdarm, iets naar links en opzij. Hun grootte varieert van een erwt tot een grote appel of meer. Ze staan in verbinding met de slokdarm via een smalle, spleetvormige of ronde doorgang, waardoor het divertikel geleidelijk wordt gevuld met voedselmassa's, waardoor het zo groot wordt dat het zichtbaar is bij een uitwendig onderzoek van de voorkant van de hals.

Het divertikel vergroot geleidelijk in de loop van maanden en jaren. Door de stagnatie van voedselmassa's in het slijmvlies dat het divertikel bekleedt, ontwikkelt zich een chronische ontsteking, die plaatselijk kan verzweren, en kan het ontstekingsproces zich uitbreiden naar diepere lagen van het divertikel, tot voorbij de grenzen ervan in dieper gelegen periesofageale weefsels. Doordat het ontstekingsproces verder gaat dan het divertikel, ontwikkelt zich een litteken in de omliggende weefsels rond de wanden, in de nek en in de bovenborst, wat leidt tot verklevingen van de slokdarm met de omliggende weefsels. Omdat littekens de eigenschap hebben om samen te trekken tijdens hun ontwikkeling, worden de weefsels en organen waarmee ze vergroeid zijn, uitgerekt en vervormd. In de slokdarm leidt dit proces tot de vorming van tractiedivertikels.

Symptomen van het divertikel van Zenker

De eerste symptomen van dit divertikel zijn zo gering dat patiënten niet kunnen vaststellen wanneer ze slikproblemen begonnen te krijgen. Een patiënt die hulp zocht bij een arts vanwege dysfagie, herinnert zich dat hij "lang geleden", 10-20 jaar geleden zelfs, last kreeg van een overvloedigere speekselvloed, een gevoel van irritatie en droogheid in de keel, het ophoesten van een aanzienlijke hoeveelheid sputum, soms vermengd met gegeten voedsel, keelpijn en een constante hoest die verergert na het eten (druk van het gevulde huis op de strottenhoofdzenuwen), vaak eindigend in braken. Later ontstaat er een gevoel van obstructie wanneer voedsel de slokdarm passeert, waardoor de patiënt langzaam en voorzichtig goed gekauwd voedsel in kleine porties moet doorslikken. In de beginfase van de ontwikkeling vult het divertikel, dat klein is, zich met voedsel bij de eerste slokjes, waarna het het slikken niet meer belemmert. In een later stadium, wanneer de slokdarm een aanzienlijke omvang bereikt, buiten de slokdarm, maar er wel dichtbij, overstroomt en de slokdarm samendrukt, wat leidt tot verergerde dysfagie. Veel patiënten beginnen te "verslikken", wekken kunstmatig braken op en braken voedselmassa's uit die in het divertikel achterblijven. Het divertikel van de slokdarm wordt geleegd en de patiënt krijgt opnieuw de kans om te slikken totdat deze zakvormige uitzetting van de slokdarm weer gevuld is. Misselijkheid, braken en regurgitatie treden echter niet altijd op, en dan laat de door het divertikel samengedrukte slokdarm geen enkele slok, zelfs geen vloeistof, door. Patiënten ervaren hevige pijn door het uitrekken van de slokdarm over het samengedrukte deel; ze rennen heen en weer, draaien en buigen hun hoofd in verschillende richtingen, op zoek naar de juiste positie om het divertikel te legen. In de meeste gevallen weten patiënten al met welke bewegingen en in welke hoofdpositie het mogelijk is om het divertikel te legen, zo niet volledig, dan toch ten minste gedeeltelijk. Na het legen van het divertikel voelen patiënten aanzienlijke verlichting en keert het hongergevoel terug, maar wel gepaard met angst voor een nieuwe herhaling van de onaangename episode. Ze verdunnen vast voedsel met vloeistof en nemen het in kleine slokjes, waarbij ze tussendoor "wachtpauzes" inlassen om ervoor te zorgen dat de voedselbrok ongehinderd in de maag terechtkomt.

Het voedsel dat in het divertikel achterblijft, wordt zijn permanente inhoud, stagneert en ontbindt, waardoor patiënten een vieze geur uit de mond ontwikkelen. Het binnendringen van deze rottende massa's in de maag en vervolgens in de darmen veroorzaakt een aantal dyspeptische klachten. Als er lucht en vocht in het divertikel zit, kunnen de patiënt zelf en zijn omgeving het geluid van stromend en gespetter horen wanneer hij zijn hoofd en lichaam schudt.

Een aantal tekenen van de aanwezigheid van een divertikel zijn het gevolg van de mechanische impact ervan op aangrenzende organen (luchtpijp, cervicale en brachiale plexus, nervus recurrens, cervicale vaten), wat in sommige gevallen disfuncties van deze organen en een aantal pathognomonische symptomen kan veroorzaken. Zo treedt bij beknelling van de strottenhoofdzenuwen dysfonie op, parese van de intralaryngeale spieren, waarvan de vorm afhangt van de zenuw die onder druk staat. Bij beknelling van de luchtpijp en de grote vaten kunnen specifieke geluiden optreden, synchroon met de ademhalingscycli en de pols.

Het ontstekingsproces verspreidt zich vanuit het divertikel naar de aangrenzende anatomische structuren, waardoor er pijn ontstaat die uitstraalt naar de nek, de achterkant van het hoofd, achter het borstbeen, naar het schouderblad, etc.

Patiënten klagen over constante dorst en honger; ze vermageren. Als er geen adequate radicale maatregelen worden genomen, sterven ze aan uitputting en cachexie. Een fatale afloop is ook mogelijk bij divertikels die gecompliceerd worden door secundaire ontstekingsprocessen in aangrenzende organen. Zo overlijdt volgens Lyudin 16-17% van de patiënten met slokdarmdivertikels aan longontsteking, gangreen, longaandoeningen of andere aandoeningen die gepaard gaan met ernstige infecties die zich vanuit een geperforeerd divertikel hebben verspreid. Dit wordt mogelijk gemaakt door een progressieve immunodeficiëntie die voortkomt uit nutritionele (voedings)ontwikkeling (eiwittekort).

Diagnose van het divertikel van Zenker

De diagnose Zenker-divertikel wordt gesteld op basis van het hierboven beschreven klinische beeld. De belangrijkste symptomen zijn onder meer periodieke zwelling aan de voorzijde van de nek tijdens de maaltijd en het verdwijnen ervan bij druk; vreemde geluiden van overstromende vloeistof na het drinken van water en andere vloeistoffen; het terugstromen van net gegeten voedsel, voorbijgaande pijn achter het borstbeen die verdwijnt na regurgitatie of braken, enz. Wanneer dit divertikel afdaalt naar de bovenborstkas, kan percussie een hoge trommelvliesontsteking aan het licht brengen, wat kan wijzen op een caverne (symptoom van Leffler).

Het sonderen van de slokdarm is van groot belang voor de diagnose van divertikels. Het is moeilijk om kleine divertikels met deze methode te diagnosticeren, omdat hun nauwe uitmonding verborgen zit in de plooien van het slijmvlies. Bij grote divertikels dringt de sonde bijna altijd het divertikel binnen, rustend tegen de bodem op een hoogte van ongeveer 20 cm. Op dit punt is het mogelijk om het uiteinde van de sonde door de huid aan de voorzijde van de hals te palperen. Een sonde die in een divertikel vastzit, kan echter bij herhaalde pogingen tot deze manipulatie in de maag worden ingebracht. Op dezelfde manier, zoals V. Ya. Levit (1962) aangeeft, is het soms mogelijk om een andere, dunnere sonde in de maag in te brengen naast de sonde die zich in het divertikel bevindt, wat een waardevolle diagnostische techniek is om de aanwezigheid van een divertikel aan te tonen.

Oesofagoscopie toont een concentrisch vernauwde spleet die opengaat bij een diepe ademhaling en eruitziet als een trechter waar de fibrogastroscoopbuis in gaat. Het slijmvlies in het lege divertikel is bleek, bedekt met dik slijm, op sommige plaatsen uitgerekt, op sommige plaatsen geplooid, met afzonderlijke ontstekingsgebieden en zelfs ulceraties.

Röntgenfoto's (grafie) laten zien hoe de contrasterende massa direct het divertikel binnendringt en het vult. In dit geval wordt het divertikel gevisualiseerd als een ronde of ovale schaduw met gladde randen. Ongelijke randen van het divertikel duiden op de versmelting van de wanden met het omringende weefsel.

Veel minder vaak worden Zenker-divertikels aangetroffen tussen de sluitspier en de cardia en in bijna alle gevallen na de leeftijd van 40 jaar, vaker bij mannen. De grootte van deze divertikels kan variëren van de grootte van een erwt tot de vuist van een volwassene, maar hun vorm kan rond of peervormig zijn. Divertikels boven het diafragma worden epifrenie genoemd, in tegenstelling tot epibronchiale, gelegen ter hoogte van de kruising van de slokdarm met de linker hoofdbronchus. Symptomen van divertikels in deze lokalisatie worden onthuld wanneer ze een aanzienlijke omvang bereiken. Patiënten klagen voornamelijk over hartkloppingen, kortademigheid, kortademigheid en een gevoel van steun in de epigastrische regio, die onmiddellijk na braken verdwijnen. Klachten van dysfagie zijn ofwel afwezig of niet uitgesproken, omdat alleen grote zakvormige divertikels in deze gebieden op de slokdarm kunnen drukken en slikken kunnen bemoeilijken.

De hoogte van het divertikel kan worden bepaald door herhaalde sondering; meestal bevindt het epibroichiale divertikel zich op een afstand van 25-30 cm van de voortanden en het epifrenische divertikel op 40-42 cm. Tijdens een gastroscopie kan het moeilijk zijn om de opening te vinden die de slokdarm met het divertikel verbindt. Grote divertikels in het onderste deel van de slokdarm kunnen worden aangezien voor een diffuse uitbreiding. De basis voor de diagnose is een röntgenfoto, waarmee een divertikel bijna altijd kan worden gediagnosticeerd en de vorm, grootte en locatie ervan kunnen worden bepaald.

[ 3 ]

Behandeling van echte slokdarmdivertikels

De behandeling van echte oesofageale divertikels wordt onderverdeeld in symptomatisch, niet-operatief en chirurgisch. Alle maatregelen dienen gericht te zijn op het elimineren van de compressie van de slokdarm door een gevuld divertikel, wat leidt tot uitzetting van de wanden van het bovenliggende segment. Dit is een secundaire complicatie van het divertikel en verergert de symptomen van dysfagie aanzienlijk. Omdat de ziekte in de vroege stadia onopgemerkt blijft, ziet de arts patiënten met een sterk ontwikkeld divertikel met alle bijbehorende klinische symptomen. Eerste hulp bij een gevuld divertikel bestaat uit het verwijderen van stagnerende massa's door het te wassen, maar deze procedure geneest de ziekte niet. Deze ontwikkelt zich gestaag en leidt uiteindelijk tot ernstige complicaties. Niet-chirurgische maatregelen kunnen de vicieuze cirkel (het vullen van het divertikel, de uitzetting, stagnatie en afbraak van opgehoopte massa's, ontsteking van het slijmvlies, de ulceratie ervan, de verspreiding van de infectie naar omliggende weefsels, periësofagitis, ruptuur van het divertikel, mediastinitis, enz.) niet doorbreken. Daarom is in dergelijke gevallen een chirurgische behandeling geïndiceerd. Bij voedingstekorten en ernstige zwakte van de patiënt (bloedarmoede, verminderde immuniteit, stofwisselingsstoornissen, enz.) wordt preoperatieve voorbereiding uitgevoerd vóór de belangrijkste chirurgische ingreep (het aanleggen van een gastrostomie om een complete, energierijke voeding rijk aan vitaminen en eiwitten te garanderen, het toedienen van immunomodulerende en vitaminepreparaten, evenals voedingsadditieven die het metabolisme normaliseren en andere geneesmiddelen, indien geïndiceerd).

Er bestaan verschillende methoden voor chirurgische verwijdering van divertikels. Volledige verwijdering van het divertikel werd halverwege de 19e eeuw voorgesteld door de Duitse chirurg F. Kluge. Sindsdien is deze methode de meest radicale en leidt tot volledig herstel. De volgende methoden werden later voorgesteld.

1. De methode van Girard is gericht op het invagineren van het geïsoleerde divertikel in de slokdarm zonder het lumen van de slokdarm te openen en de slokdarmwanden erboven te hechten. De methode is toepasbaar op kleine divertikels die de slokdarmfunctie niet belemmeren.
2. De door Schmidt voorgestelde verplaatsingsmethode: het geïsoleerde zakje wordt onder de huid geplaatst en vastgezet aan de spieren van de keelholte. Dit is ongeveer dezelfde methode als die van NA Bogoraz (1874-1952), een vooraanstaand Sovjetchirurg, afgestudeerd aan de Militaire Medische Academie en een van de grondleggers van de reconstructieve chirurgie, die het geïsoleerde zakje subcutaan hechtte en naar boven verplaatste. Goldman scheidde het geïsoleerde zakje na 9 dagen en plaatste het onder het huidzakje met een thermocauter.
3. De meest effectieve en betrouwbare methode is het verwijderen van de zak bij de hals, waarna een dubbele hechting op de wond van de slokdarm wordt aangebracht.

Vóór de invoering van antibiotica in de praktijk bedroeg de postoperatieve mortaliteit volgens buitenlandse auteurs 8-10%. Tegenwoordig zijn ongunstige uitkomsten bij dergelijke chirurgische ingrepen vrijwel afwezig.

In het eerste derde deel van de 20e eeuw werd chirurgische behandeling van intrathoracale divertikels zeer zelden uitgevoerd vanwege het hoge risico van zowel de ingreep zelf als de frequente intra- en postoperatieve complicaties. Dankzij aanzienlijke vooruitgang op het gebied van anesthesiologie en reanimatie vinden deze operaties tegenwoordig plaats zonder significante negatieve gevolgen. Van de chirurgische methoden werd intussusceptie van het geïsoleerde divertikel in het lumen van de slokdarm voorgesteld, en in het geval van een laag gelegen slokdarmzak werd een anastomose gecreëerd tussen het divertikel en de maag, opgetrokken tot aan de opening van het diafragma. De postoperatieve mortaliteit bij thoracale lokalisatie van het divertikel was hoger dan bij Zenker-divertikels. Daarom werd aangenomen dat kleine intrathoracale oesofageale divertikels helemaal geen behandeling nodig hadden. Bij grote divertikels was een niet-chirurgische behandeling geïndiceerd, waaronder systematisch spoelen van het divertikel met zwakke antiseptische oplossingen en voeding van de patiënt via een maagsonde. Sinds de jaren vijftig omvat de praktijk van de behandeling van patiënten met laaggelegen divertikels echter een chirurgische methode met behulp van methoden van radicale excisie of resectie van de slokdarm met het aanleggen van een oesofagogastrische anastomose. Niet-chirurgische methoden worden alleen gebruikt als preoperatieve voorbereiding bij vermagerde patiënten, bij aanwezigheid van peri- of oesofagitis, enz.

Valse divertikels van de slokdarm

Valse divertikels van de slokdarm worden meestal geassocieerd met ontstekingsprocessen in de para-oesofageale lymfeklieren. Deze laatste, die littekenvorming en rimpelvorming ondergaan, oefenen een constante tractie uit op de slokdarmwand naar buiten, waardoor deze vervormt en tractiedivertikels ontstaan. In de wand van het apicale deel van dergelijke divertikels is het slijmvlies vervangen door littekenweefsel. Dergelijke divertikels bevinden zich op de voorste of laterale wand van de slokdarm, voornamelijk ter hoogte van de bifurcatie. De verbinding met de slokdarm is meestal breed, longitudinaal-ovaal, met een diameter van 6-8 cm.

[ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van valse divertikels van de slokdarm

Valse slokdarmdivertikels met een ontwikkeld klinisch beeld verschijnen na 30 jaar, wanneer chronische mediastinale adenitis van verschillende etiologieën zijn ontwikkelingscyclus voltooit (littekenvorming en krimp van de para-oesofageale lymfeklieren). Symptomen blijven in de meeste gevallen uit. De pijn die ontstaat, kan afhankelijk zijn van het ontstekingsproces in de divertikelwand of in de uitwendige lymfeklier.

Diagnose van valse divertikels van de slokdarm

De diagnose wordt gesteld op basis van sonderen, fibrogastroscopie en röntgenfoto's. Bij sonderen is voorzichtigheid geboden vanwege het bestaande risico op perforatie van het tractiedivertikel, waarvan de wand altijd dunner is en gemakkelijk te beschadigen.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van valse divertikels van de slokdarm

De behandeling van valse divertikels van de slokdarm bij een onvoltooid regionaal ontstekingsproces is slechts niet-chirurgisch en dient gericht te zijn op het elimineren van dit ontstekingsproces. Bij een genezen laesie is het behandelingsdoel het elimineren van de factoren die bijdragen aan de overgang van het tractiedivertikel naar een pulsiedivertikel, primair om oesofageale spasmen en oesofagitis te voorkomen of te elimineren. Indien een vreemd voorwerp vast komt te zitten of voedselresten in het divertikel worden vastgehouden, dienen deze te worden verwijderd. Eliminatie van chronische ontsteking van het slijmvlies van het divertikel en de slokdarm wordt bereikt door herhaaldelijk spoelen met antiseptische en adstringerende oplossingen. Indien het divertikel doorbreekt in aangrenzende organen, ontstaan er extreem gevaarlijke complicaties die een dringende chirurgische ingreep vereisen. De chirurgische behandeling van intrathoracale divertikels van de slokdarm valt onder de verantwoordelijkheid van thoraxchirurgen. Bij Zenker-divertikels zijn chirurgische ingrepen beschikbaar voor KNO-artsen met ervaring in chirurgische ingrepen aan het strottenhoofd en de hals.

Diagnose van slokdarmdivertikel

Alle slokdarmdivertikels worden radiografisch gediagnosticeerd door middel van een bariumslok.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van slokdarmdivertikel

Specifieke behandeling is meestal niet nodig, maar resectie is soms noodzakelijk bij grote of symptomatische divertikels. Oesofageale divertikels die gepaard gaan met motiliteitsstoornissen vereisen behandeling van de onderliggende aandoening. Zo zijn er meldingen van een geval waarbij een cricopharyngeale myotomie werd uitgevoerd tijdens resectie van een Zenker-divertikel.