Gevoeligheidsstudie

De meest voorkomende klacht die gepaard gaat met sensorische stoornissen is pijn. Als de patiënt een pijnsyndroom heeft, moeten de volgende aspecten worden verduidelijkt:

• aard van de pijn (scherp, dof, brandend, stekend, schietend, enz.);
• lokalisatie en bestraling van pijn;
• temporele kenmerken (constant, paroxysmaal, perioden van toegenomen/afgenomen pijn) en hun duur;
• ernst van de pijn (de patiënt wordt gevraagd de pijn te beoordelen op een schaal van 11 punten, waarbij 0 punten overeenkomt met de afwezigheid van pijn, 10 het maximaal mogelijke);
• factoren die bijdragen aan het verzwakken/verergeren van de pijn (beweging, een bepaalde houding, rust, stress, het nemen van pijnstillers, etc.);
• begeleidende symptomen (visuele stoornissen, spierkrampen, misselijkheid of braken, enz.);
• begin van de pijn (datum, omstandigheden rond het begin van de pijn, mogelijke oorzaak, etc.).

De gevoeligheidsbeoordeling is volledig gebaseerd op de zelfrapportage van de patiënt over zijn of haar subjectieve sensaties. Daarom wordt de gevoeligheid pas als laatste onderzocht tijdens een neurologisch onderzoek. Klachten en veranderingen in de neurologische status die in eerdere fasen van het onderzoek zijn vastgesteld, bepalen grotendeels de specifieke kenmerken van het gevoeligheidsonderzoek voor elke individuele patiënt. Als de patiënt dus geen klachten heeft en er eerder geen neurologische aandoeningen zijn vastgesteld, kan een screeningstest voor gevoeligheid worden gebruikt. Deze test omvat onderzoek naar pijngevoeligheid in het gezicht, de ledematen en de romp, en trillings- en dieptegevoeligheid in de ledematen. Als er daarentegen neurologische aandoeningen worden vastgesteld en er al aannames zijn over de oorzaak ervan, wordt de gevoeligheid onderzocht met inachtneming van de geformuleerde hypothese. Het kan vrij lastig zijn om de resultaten van een gevoeligheidsonderzoek te interpreteren. In veel gevallen (vermoeidheid, angst, depressie, verminderde cognitieve functies) weerspiegelt een zelfevaluatie van sensorische aandoeningen niet de werkelijke toestand van de sensitieve innervatie van weefsels en organen. Zo kan een angstige patiënt met een analytische instelling zijn aandacht richten op de meest onbeduidende sensaties die geen klinische betekenis hebben, terwijl patiënten met een verminderde waakzaamheid soms de ernstigste stoornissen ontkennen.

Er zijn eenvoudige en complexe vormen van algemene somatosensorische gevoeligheid. Eenvoudige vormen van algemene gevoeligheid worden op basis van hun receptoraffiliatie onderverdeeld in oppervlakkig (waarneming van signalen van de exteroceptoren van de huidanalysator) en diep (waarneming van signalen van de proprioceptoren van de motoranalysator). Eenvoudige oppervlakkige (cutane of exteroceptieve) gevoeligheid omvat pijn, temperatuur (koude en warmte) en tactiele (aanraking, gevoel van lichte aanraking), en eenvoudige diepe gevoeligheid - spier-gewrichtsgevoel (gevoel van passieve beweging, gevoel van positie), kinesthesie van huidplooien, gevoel van druk (sterke aanraking), massa en trilling.

De resultaten van het onderzoek naar eenvoudige typen gevoeligheid weerspiegelen in de eerste plaats de toestand van het receptorapparaat, het geleidende deel en de primaire sensorische (“projectie”) velden van de cortex van de overeenkomstige analysatoren.

Complexe vormen van gevoeligheid omvatten lokalisatie, discriminatie, tweedimensionale en driedimensionale ruimtelijke waarneming. Soms wordt ook massawaarneming als complexe vormen van gevoeligheid beschouwd. Complexe vormen van gevoeligheid zijn gebaseerd op de analyse en synthese van impulsen van verschillende modaliteiten. Hun onderzoek weerspiegelt niet alleen de toestand van de geleidende delen van analysatoren en primaire sensorische velden van de cortex, maar ook van secundaire en tertiaire corticale receptorvelden (d.w.z. gebieden van de cortex die informatie van verschillende zintuigen integreren).

Onderzoek naar oppervlaktegevoeligheid

• Pijngevoeligheid wordt getest met een speciale, veilige naald die in een plastic behuizing is gesoldeerd. Voor elke nieuwe patiënt moet een nieuwe naald worden gebruikt. De druk van de naald moet sterk genoeg zijn om pijn te veroorzaken, maar niet traumatisch. Het is onaanvaardbaar om de patiënt te prikken "tot bloedens toe" of om krassen achter te laten na de test. Als reactie op de prik moet de patiënt zijn gevoel ("scherp" of "dof") melden en niet alleen het feit van aanraking. Er moet een bepaalde testvolgorde worden aangehouden: pijngevoeligheid wordt getest op symmetrische punten aan de rechter- en linkerzijde van het lichaam, van de distale delen van de ledematen naar de proximale delen of van het gebied van het ene dermatoom naar het andere. Als een verhoging van de pijndrempel wordt gedetecteerd, beweeg dan in de richting van het gebied met verminderde pijnperceptie naar het bewaarde gebied, beginnend vanuit het midden naar de randen, om de grenzen van het verstoorde gebied te bepalen. Schade aan de stam van een perifere zenuw veroorzaakt een gevoeligheidsstoornis in de zone van de autonome innervatie, en schade aan de spinale wortel veroorzaakt een gevoeligheidsstoornis in de zone van het corresponderende dermatoom. Bij polyneuropathie vallen pijngevoeligheidsstoornissen onder de noemer "handschoenen" en "sokken". Ook hyperalgesie is aanwezig.
• De tastgevoeligheid wordt onderzocht met behulp van lichte aanrakingen met een wattenschijfje of een borsteltje met zachte haren. Eerst worden aanrakingen aan de patiënt getoond, waarbij deze op het voorhoofd worden aangebracht, en wordt hem uitgelegd dat hij elke aanraking die hij voelt moet aangeven met het woord "ja" of "ik voel". Vervolgens wordt de patiënt gevraagd zijn ogen te sluiten en zich te concentreren op het analyseren van de sensaties die hij ervaart. De aanwezigheid van hyperkeratose in de voetzolen of handpalmen verhoogt de drempelwaarde voor tastgevoeligheid in deze gebieden, wat niet als een neurologisch defect kan worden beschouwd.
• Thermische gevoeligheid (gevoel van warmte, koude) wordt meestal alleen onderzocht bij patiënten met hypalgesie. Reageerbuisjes met warm (32-40 °C) en koud (niet warmer dan 25 °C) water of andere koude en warme voorwerpen (bijvoorbeeld een metalen hamer en een doktersvinger) worden gebruikt. Eerst wordt het vermogen van de patiënt om koud van warm te onderscheiden bepaald door afwisselend warme en koude voorwerpen op het gebied te leggen waar de gevoeligheid vermoedelijk intact is. Normaal gesproken is een verschil van 2 °C al merkbaar voor de patiënt. Vervolgens wordt een koud (of warm) voorwerp afwisselend op symmetrische delen van het lichaam gelegd, beginnend bij de achterkant van de voet, omhoog bewegend en de intensiteit van de temperatuurprikkel rechts en links vergeleken. Studies naar koude- en warmtegevoeligheid worden afzonderlijk uitgevoerd, omdat deze in verschillende mate kunnen zijn aangetast. Indien nodig wordt de temperatuurgevoeligheid ook onderzocht in verschillende dermatomen of in de zones van autonome innervatie van de aangedane zenuwen, om de grenzen van de veranderde gevoeligheid te bepalen. Een duidelijke definitie van het gebied van verminderde gevoeligheid, die samenvalt met een bepaalde innervatie, maakt het mogelijk de subjectieve sensatie van de patiënt om te zetten in een objectief neurologisch teken.

Diep gevoeligheidsonderzoek

• Trillingsgevoel ontstaat wanneer diepe receptoren worden gestimuleerd door oscillaties met een bepaalde frequentie en amplitude. Voor het onderzoek wordt een stemvork met een lage frequentie (64-128 Hz) gebruikt. Het is raadzaam om de gebruikte stemvork onafhankelijk te testen op gezonde mensen. Normaal gesproken duurt de trillingsgevoeligheid in de enkels 9 (stemvork 48 Hz) tot 21 seconden (stemvork 64 Hz). De trillingsgevoeligheid wordt onderzocht op de vingers en tenen, enkels, knieschijven, bekkenbeenderen, spaakbeen en ellepijp, sleutelbeen en schedel. Het been van een trillende stemvork wordt op het te onderzoeken gebied geplaatst en de patiënt wordt gevraagd aan te geven wanneer hij of zij geen trillingen meer waarneemt. De drempelwaarde van de trillingsgevoeligheid wordt vergeleken op de rechter- en linkerledematen. Als de trillingsgevoeligheid in de voet is verminderd, wordt deze gemeten in het gebied van de enkel, knie en heup om de grenzen van de aandoening te bepalen. De trillingsgevoeligheid in de vingers wordt op een vergelijkbare manier onderzocht. De trillingsgevoeligheid is verminderd bij perifere polyneuropathieën en aandoeningen van het ruggenmerg waarbij de achterste ruggenmergzenuwen betrokken zijn. In dit geval kan de trillingsgevoeligheid alleen in de distale delen van de benen verminderd zijn en intact blijven in de armen. Een matige verhoging van de drempelwaarde voor trillingsgevoeligheid bij ouderen wordt waargenomen, zelfs bij afwezigheid van neurologische aandoeningen.
• Spier-gewrichtsgevoel. De patiënt krijgt eerst te zien welke passieve bewegingen hij met zijn vingers zal maken en hoe hij die moet noemen. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd zijn ogen te sluiten, het nagelkootje van de vinger wordt langs de laterale vlakken gegrepen en de vinger wordt soepel omhoog en vervolgens omlaag bewogen; de patiënt moet aangeven in welke richting (omhoog of omlaag) de vinger wordt bewogen. Normaal gesproken is iemand zeer gevoelig voor zelfs zeer subtiele passieve bewegingen in de gewrichten en kan hij een beweging onder een hoek van 1-2° onderscheiden. Als het spier-gewrichtsgevoel van de patiënt in de distale delen van de ledematen is aangetast, wordt het gevoel van passieve bewegingen in de meer proximale gewrichten gecontroleerd.
• Het positiegevoel wordt onderzocht door het ledemaat in een bepaalde positie te plaatsen. De patiënt moet deze positie met gesloten ogen bepalen. Als de bewegingszin in een gewricht voornamelijk wordt waargenomen door receptoren in de pezen en gewrichten, dan zijn de receptoren in de spieren, oftewel de afferenten van de spierspoel, verantwoordelijk voor het bepalen van de statische positie van een lichaamsdeel in de ruimte.

Evaluatie van onderzoeksresultaten

Op basis van klachten, anamnestische gegevens en de resultaten van onderzoek naar oppervlakkige vormen van sensitiviteit kan een beeld worden gevormd van de stoornissen die bij de patiënt aanwezig zijn.

• Verminderde/afwezige gevoeligheid wordt aangegeven met de termen “hypesthesie” en “anesthesie” (voor pijngevoeligheid – “hypalgesie” en “analgesie”; voor temperatuurgevoeligheid – “thermohypesthesie” en “thermoanesthesie”; voor diepe gevoeligheid – “batianesthesie”).
• Een verhoogde gevoeligheid voor normale, niet-pijnlijke prikkels wordt hyperesthesie genoemd, een verhoogde gevoeligheid voor pijn wordt hyperalgesie genoemd.

De hierboven genoemde stoornissen worden kwantitatieve stoornissen genoemd; de volgende worden geclassificeerd als kwalitatieve stoornissen van de sensitiviteit.

• Polyesthesie (één injectie wordt als meerdere injecties ervaren).
• Allocheiria (de patiënt merkt dat de irritatie zich niet op de plaats bevindt waar de crème is aangebracht, maar op de andere lichaamshelft).
• Synesthesie (het gevoel van waarneming zowel op de plaats waar de stimulus wordt toegepast als op een andere plaats waar deze niet wordt toegepast).
• Paresthesie (spontane of opgewekte ongewone gewaarwordingen).
• Neuralgie (extreem hevige, scherpe pijn die uitstraalt langs één of meerdere zenuwen).
• Causalgie (een gevoel van hevige brandende pijn).
• Dysesthesie (vertekende waarneming van receptor-affiliatie). Varianten van dysesthesie: temperatuur - het optreden van een warmtegevoel als reactie op een prik; allodynie - het optreden van pijn als reactie op irritatie, die normaal gesproken niet gepaard gaat met irritatie (soms wordt allodynie alleen een pijnreactie op aanraking met een borstel genoemd, terwijl pijngevoelens als reactie op temperatuureffecten en druk respectievelijk worden aangeduid met de termen "hyperalgesie voor koude en warmte" en "hyperalgesie voor druk").
• Hyperpathie (het optreden van hevige pijn als reactie op herhaalde pijnlijke en niet-pijnlijke prikkels in combinatie met een hogere drempelwaarde voor de waarneming van een enkele prikkel en moeite met het duidelijk lokaliseren van de irritatie).

Door de eenvoudige typen van algemene gevoeligheid te bestuderen, kunnen we ook de aard van de spreiding van gevoeligheidsstoornissen bepalen.

• Schade aan de zenuwbanen leidt tot een perifeer neuronale distributie van gevoeligheidsstoornissen. Deze aandoening wordt gekenmerkt door een stoornis van alle soorten gevoeligheid in de innervatiezone van perifere zenuwen (bij beschadiging van de plexus - in de innervatiezone van de plexus; bij beschadiging van een individuele zenuw - in de innervatiezone van deze zenuw; bij polyneuropathie - in de distale delen van de ledematen). Sensorische stoornissen gaan meestal gepaard met parese of verlamming van de spieren die door de corresponderende zenuwen worden geïnnerveerd.
• Schade aan de achterste wortels van de spinale zenuwen gaat gepaard met de ontwikkeling van een perifere radiculaire sensorische stoornis. Alle soorten gevoeligheid in de dermatomen die corresponderen met de aangetaste wortels zijn aangetast. Omdat de cutane innervatiezones van aangrenzende wortels elkaar echter gedeeltelijk overlappen, wordt er geen verlies van gevoeligheid vastgesteld wanneer één wortel wordt uitgeschakeld (het gebied van het corresponderende dermatoom blijft gevoed door aangrenzende wortels). De gevoeligheid is alleen duidelijk verminderd in het gebied van één dermatoom wanneer drie aangrenzende wortels zijn aangetast. Een afname van de gevoeligheid bij dit type aandoening gaat gepaard met hevige pijn en paresthesie in de corresponderende dermatomen.
• Laesies van de achterhoorns van het ruggenmerg kunnen een spinale segmentale sensorische stoornis veroorzaken: ipsilaterale stoornis van de pijn- en temperatuurgevoeligheid in een of meer dermatomen, terwijl de tastgevoeligheid in deze segmenten behouden blijft. Een dergelijke gedissocieerde anesthesie kan optreden bij intramedullaire tumoren, myelo-ischemie en hematomyelie, maar is het meest kenmerkend voor syringomyelie, dat zich manifesteert in de vorming van holtes in de grijze stof van het ruggenmerg. Omdat de lokalisatie van syringomyelieholtes typisch is voor de cervicale en bovenste thoracale regio's van het ruggenmerg, heeft de zone van sensorische stoornis het uiterlijk van een "halve mantel". Wanneer de holte zich uitbreidt naar de andere helft van het ruggenmerg of naar de oorspronkelijke centrale locatie van de holte, lijkt het op een "mantel". Wanneer de kern van de tractus spinalis van de nervus trigeminus bij dit proces betrokken is, verdwijnen de pijn- en temperatuurgevoeligheid in het gezicht in de buitenste zones van Zelder; de middelste en binnenste zones worden later betrokken.
• Het spinale geleidingstype van sensorische stoornissen treedt op wanneer de geleidingsbanen in de funiculi van het ruggenmerg zijn aangedaan. Wanneer de laterale funiculus is aangedaan met betrokkenheid van de laterale tractus spinothalamicus, is er een verstoring van de temperatuur- en pijngevoeligheid aan de zijde tegenover de laesie, één tot drie dermatomen onder het laesieniveau. Wanneer de posterieure funiculus is aangedaan, is er een verstoring van de diepe gevoeligheid (trillingsgevoeligheid en spier-gewrichtsgevoel) aan de zijde van de laesie; de pijn- en temperatuurgevoeligheid blijven echter intact. Deze aandoening gaat gepaard met ipsilaterale sensorische ataxie.
• Het Brown-Sequard-syndroom treedt op wanneer een helft van de dwarsdoorsnede van het ruggenmerg beschadigd is. Aan de zijde van de laesie onder het niveau van de laesie treden spastische verlamming (onderbreking van de piramidale baan) en een verstoring van de diepe gevoeligheid (ontkoppeling van de achterste funiculus) op, en aan de andere zijde, enkele segmenten onder het niveau van de laesie, een stoornis van de pijn- en temperatuurgevoeligheid van het geleidende type (ontkoppeling van de spinothalamische baan in de laterale funiculus).
• De centrale vorm van sensorische stoornissen treedt op wanneer de hersenstructuren beschadigd zijn. De manifestaties variëren afhankelijk van het niveau en welke structuren zijn aangetast, maar in ieder geval is bij een unilaterale lokalisatie van de laesie boven het verlengde merg de gevoeligheid op de romp verminderd aan de tegenoverliggende zijde van de laesie.
• Schade aan de laterale delen van de medulla oblongata (dorsolateraal medullair Wallenberg-Zakharchenko-syndroom) veroorzaakt verlies van pijn en temperatuurgevoeligheid aan dezelfde kant van het gezicht (betrokkenheid van de nucleus van de tractus spinalis van de nervus trigeminus), verminderde pijn en temperatuurgevoeligheid aan de lichaamshelft en ledematen tegenover de laesie (beschadiging van de tractus spinothalamicus) en verminderde diepe gevoeligheid aan de kant van de laesie in de ledematen (betrokkenheid van de nucleus van de fasciculi... Symptoom van Bernard-Horner aan de kant van de laesie (schade aan de afdalende banen van de hypothalamus naar het ciliospinale centrum in de laterale hoorns van C8 T2 ₎; dysartrie, dysfagie, dysfonie, ipsilaterale verlamming van de spieren van het zachte gehemelte, de farynx en de stembanden (laesie van de dubbele kern van de IX-X paar hersenzenuwen).
• Schade aan de thalamus (meestal van vasculaire oorsprong) leidt tot verlies van alle soorten gevoeligheid aan de lichaamszijde tegenover de laesie. In de regel verbetert de gevoeligheid geleidelijk, maar aan dezelfde lichaamszijde ontstaan uiteindelijk brandende ("thalamische") pijnen, die worden uitgelokt door elke stimulus, met name kou en emotionele stress. Deze pijnen zijn pijnlijk en diffuus van aard en kunnen worden waargenomen tegen de achtergrond van een verhoogde pijndrempel. Tegelijkertijd wordt sensorische hemiataxie waargenomen in de extremiteiten contralateraal aan de laesie en hemianopsie. Vaak wordt een "thalamische hand" gevormd (de schouder wordt tegen het lichaam gedrukt, de onderarm en hand zijn gebogen, de hand is geproneerd, de proximale vingerkootjes van de vingers zijn gebogen, de rest is gestrekt).
• Wanneer het achterste been van de capsula interna in het achterste derde deel aan de andere kant van het lichaam is aangedaan, treedt hemianesthesie op met een stoornis van alle soorten sensitiviteit (laesie van de thalamocorticale vezels) en sensorische hemiataxie, vaak gecombineerd met contralaterale hemianopsie (betrokkenheid van de optische straling). Wanneer het pathologische proces het gehele achterste been van de capsula interna aantast, gaan hemianesthesie en hemianopsie gepaard met contralaterale centrale hemiplegie.
• Schade aan de primaire sensorische cortex (postcentrale gyrus) veroorzaakt enige vermindering van pijn, temperatuur en tastgevoeligheid aan de andere kant van het lichaam. Niet de hele lichaamshelft is aangetast, maar alleen het gebied dat overeenkomt met de projectie van de pathologische focus. Daarnaast kan paresthesie (tintelend, kruipend en gevoelloos gevoel) optreden in het aangedane ledemaat.

Complexe vormen van gevoeligheid weerspiegelen het analytische en synthetische werk van de pariëtale kwab van de hersenen, waarbij elementaire sensorische modaliteiten worden geïntegreerd. Daarom is het raadzaam om complexe vormen van gevoeligheid alleen te bestuderen als eenvoudige vormen van algemene gevoeligheid behouden blijven. Bij een patiënt met perifere neuropathie of een ruggenmergletsel heeft het dus weinig zin om corticale sensorische functies te testen.

• Onderscheidend vermogen is het vermogen om onderscheid te maken tussen twee stimuli die gelijktijdig op dicht bij elkaar gelegen delen van het lichaam worden toegepast. Voor het onderzoek worden een passer of twee paperclips gebruikt. Eén of twee stimuli worden op het te onderzoeken gebied toegepast, waarbij de patiënt wordt gevraagd aan te geven hoeveel stimuli (één of twee) hij voelt. De drempelwaarde van onderscheidende gevoeligheid (d.w.z. de minimale afstand tussen de plaatsen waar de stimulus wordt toegepast, waarbij deze als dubbel wordt ervaren) varieert aanzienlijk per lichaamsdeel: de vingertoppen zijn het gevoeligst (4 mm), de rug het minst (7 mm).
• Het lokalisatiegevoel wordt getest door tactiele stimulatie toe te passen op verschillende lichaamsdelen. De patiënt moet de locatie van de aanraking bepalen.
• Stereognose is het vermogen om een bekend voorwerp te herkennen door het met gesloten ogen aan te raken. De patiënt wordt gevraagd zijn ogen te sluiten, krijgt een bekend voorwerp (een munt, een sleutel, een luciferdoosje) en wordt gevraagd te bepalen wat het is. Normaal gesproken herkent iemand voorwerpen en is zelfs in staat de waarde van verschillende munten te bepalen. Vernietiging van de onderste pariëtale kwab van beide hemisfeer veroorzaakt astereognose. Bij linkszijdige schade treedt astereognose op in de rechterhand, bij rechtszijdige schade wordt een bilaterale afname van de tactiele gnose opgemerkt. De patiënt behoudt het vermogen om een voorwerp in zijn hand te voelen, maar kan het niet herkennen door aanraking met zijn ogen gesloten. Daarnaast kan een defect in het discriminatoire gevoel en het lokalisatiegevoel worden waargenomen.
• Tweedimensionaal ruimtelijk inzicht (grafesthesie). De patiënt wordt gevraagd zijn ogen te sluiten en een letter of cijfer te identificeren dat de arts met een stomp voorwerp in zijn handpalm tekent. We vergelijken de waarneming aan de rechter- en linkerzijde.
• Gewichtsgevoel (baresthesie). De patiënt vergelijkt het gewicht van twee voorwerpen van gelijke grootte in de handpalmen van zijn uitgestrekte handen. Doorgaans voelt het voorwerp in de aangedane hand lichter aan, ongeacht het gewicht.
• De synchrone bilaterale stimulatietest wordt gebruikt bij patiënten met pariëtale kwablaesies om unilaterale ruimtelijke neglect (het negeren van de helft van de ruimte) aan de tegenovergestelde zijde van de laesie te detecteren. De proefpersoon wordt aangeraakt aan één kant van het lichaam (gezicht of hand), of gelijktijdig op symmetrische gebieden aan beide kanten. De proefpersoon wordt gevraagd aan te geven welke kant van het lichaam (rechts, links, beide) wordt aangeraakt. Als de proefpersoon beide kanten afzonderlijk correct herkent, maar wanneer beide lichaamshelften tegelijk worden gestimuleerd, raadt hij de aanraking aan slechts één kant, dan wordt de diagnose hemispatiale neglect gesteld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]