Guillain-Barré-syndroom

Het syndroom van Guillain-Barré (acute idiopathische polyneuritis; Landry-verlamming; acute inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie) is een acute, meestal snel progressieve inflammatoire polyneuropathie die gekenmerkt wordt door spierzwakte en matig verlies van distale gevoeligheid. Auto-immuunziekte. Diagnose gebaseerd op klinische gegevens. Behandeling van het syndroom van Guillain-Barré: plasmaferese, γ-globuline, kunstmatige beademing indien geïndiceerd. De prognose van het syndroom wordt aanzienlijk verbeterd door adequate ondersteunende zorg op de intensive care en het gebruik van moderne immunomodulerende therapiemethoden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

De incidentie bedraagt 0,4 tot 4 gevallen per 100.000 inwoners per jaar. Het Guillain-Barré-syndroom komt voor in alle leeftijdsgroepen, maar komt vaker voor bij mensen tussen de 30 en 50 jaar, met een gelijke frequentie bij mannen en vrouwen. Raciale, geografische en seizoensgebonden verschillen in de incidentie van het Guillain-Barré-syndroom zijn over het algemeen niet kenmerkend, met mogelijke uitzondering van gevallen van acute motorische axonale neuropathie, die het meest voorkomen in China en meestal gepaard gaan met een darminfectie veroorzaakt door Campylobacter jejuni en daarom iets vaker in de zomer voorkomen.

De incidentie neemt aanzienlijk toe na de leeftijd van 40 jaar. Gemiddeld sterven er in de Verenigde Staten jaarlijks 600 mensen aan het Guillain-Barré-syndroom. Het Guillain-Barré-syndroom is dus een zeer belangrijk probleem voor de volksgezondheid, vooral relevant voor ouderen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaken Guillain-Barré-syndroom

De meest voorkomende verworven inflammatoire neuropathie. Het auto-immuunmechanisme is nog niet volledig bekend. Er zijn verschillende varianten bekend: bij sommige overheerst demyelinisatie, bij andere lijdt het axon.

In ongeveer tweederde van de gevallen manifesteert het syndroom zich 5 dagen tot 3 weken na een infectieziekte, operatie of vaccinatie. In 50% van de gevallen wordt de ziekte geassocieerd met een infectie met Campylobacter jejuni, enterovirussen en herpesvirussen (waaronder cytomegalovirus en de virussen die mononucleosis veroorzaken), evenals Mycoplasma spp. In 1975 was er een uitbraak in verband met een vaccinatieprogramma tegen de varkensgriep.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenese

Demyelinisatie en inflammatoire infiltratie in de spinale zenuwwortels en proximale zenuwen kunnen de klinische symptomen van het Guillain-Barré-syndroom verklaren. Er wordt aangenomen dat zowel humorale als cellulaire immuniteit betrokken zijn bij de pathogenese van de ziekte. De aanwezigheid van lymfocyten en macrofagen in de periveneuze zones en hun interactie met gemyeliniseerde axonen wijzen allereerst op een mogelijke rol van auto-immuunreacties in het demyelinisatieproces. Deze stelling wordt bevestigd door eerdere observaties waaruit blijkt dat immunisatie van proefdieren met perifeer myeline met een adjuvans experimentele allergische neuritis veroorzaakt. Hoewel later werd aangetoond dat gezuiverde myeline-eiwitten - bijvoorbeeld myeline-basisproteïne P2 of peptidefragmenten van P2 en proteïne PO - experimentele neuropathie kunnen veroorzaken, worden antilichamen tegen deze verbindingen zelden gedetecteerd bij het Guillain-Barré-syndroom. T-cellen geïsoleerd uit de milt en lymfeklieren van ratten geïmmuniseerd met het synthetische P2-peptide 53-78 kunnen experimenteel ernstige allergische neuritis reproduceren bij syngene muizen. Cellulaire en mogelijk humorale immuunmechanismen kunnen dus bijdragen aan de ontwikkeling van een experimenteel model van ontstekingsschade aan perifere zenuwen.

Recente studies hebben zich gericht op de rol van glucoconjugaten en lipopolysacchariden van de myelineschede, het Schwann-celmembraan of het axonaalmembraan als de belangrijkste antigenen die de ontstekings-/immuunrespons bij het Guillain-Barré-syndroom initiëren. In een gedetailleerde studie, uitgevoerd in Japan, werden Campylobacter jejuni-antigenen bij patiënten geïdentificeerd. In deze studie werd de Penner-methode gebruikt om hittestabiele lipopolysacchariden te detecteren en de Lior-methode om hittelabiele proteïneantigenen te detecteren. PEN 19- en LIO 7-antigenen van C. jejuni werden vaker geïsoleerd bij patiënten met het Guillain-Barré-syndroom (respectievelijk 52 en 45% van de gevallen) dan bij patiënten met sporadische enteritis veroorzaakt door C. jejuni (respectievelijk 5 en 3%) en werden geassocieerd met een verhoogde titer van antilichamen tegen GM1 (mogelijk vanwege de aanwezigheid van GM1-achtig lipopolysaccharide-antigeen). Volgens rapporten uit andere landen gaat een infectie met C. jejuni veel minder vaak vooraf aan de ontwikkeling van GBS. Bovendien varieerde het percentage patiënten met antiganglioside-antilichamen veel meer, variërend van 5% tot 60%. Bovendien werd er geen correlatie gevonden tussen de aanwezigheid van antilichamen tegen GM1 en de klinische en elektrofysiologische manifestaties van de ziekte.

Antilichamen tegen GQlb worden vaak aangetroffen bij het Miller-Fishersyndroom. Met behulp van immunohistochemische methoden is GQlb gedetecteerd in de paranodale regio van de menselijke hersenzenuwen die de ogen innerveren. Er is vastgesteld dat antilichamen tegen GQlb de transmissie in het neuromusculaire systeem van muizen kunnen blokkeren.

Bij de axonaal-motorische variant van het Guillain-Barré-syndroom ging de ziekte vaak vooraf aan een infectie met C. jejuni, en werden antilichamen tegen het ganglioside GM1 en het complementactiveringsproduct C3d geassocieerd met het axolemma van motorvezels.

Anti-GMI-antilichamen kunnen zich ook binden aan de knooppunten van Ranvier, waardoor de impulsgeleiding wordt verstoord. Bovendien kunnen deze antilichamen degeneratie van motorische vezelterminals en intramusculaire axonen veroorzaken, zoals recent is aangetoond bij patiënten met acute motorische axonale polyneuropathie. Enteritis veroorzaakt door C. jejuni kan het Guillain-Barré-syndroom veroorzaken door de productie van gamma-delta T-cellen te verhogen, die actief kunnen deelnemen aan ontstekings-/immuunprocessen. Hoge serumspiegels van tumornecrosefactor-alfa (TNF-a), maar niet van interleukine-1b of oplosbare interleukine-2-receptoren, correleerden met elektrofysiologische veranderingen in het Guillain-Barré-syndroom. Onderzoek van autopsiemonsters suggereert dat complement betrokken is bij ten minste enkele gevallen van de klassieke acute inflammatoire demyeliniserende vorm van het Guillain-Barré-syndroom, zoals blijkt uit de detectie van C3d- en C5d-9-componenten van het membraanaanvalcomplex op het buitenoppervlak van Schwann-cellen.

De meeste componenten die doorgaans betrokken zijn bij de pathogenese van immuungemedieerde ziekten, zijn dus aanwezig bij het Guillain-Barré-syndroom. Hoewel anti-glucoconjugaatantilichamen waarschijnlijk betrokken zijn bij de pathogenese van verschillende klinische vormen van het Guillain-Barré-syndroom, is hun precieze rol onbekend. Zelfs als anti-GM1-antilichamen aanwezig zijn, kunnen ze zich niet alleen binden aan GM1, maar ook aan andere glycolipiden of glycoproteïnen met vergelijkbare koolhydraatgroepen. Daarom moeten de specifieke Schwann-cel- of axonmembraanantigenen waartegen de ontstekings-/immuunrespons is gericht, evenals de mogelijke rol van immunoglobulinen, worden opgehelderd. Bovendien ontbreken in veel gevallen van het Guillain-Barré-syndroom aanwijzingen voor een eerdere of gelijktijdige C. jejuni-infectie, anti-GM1-antilichamen of aanwijzingen voor een ander organisme waarvan de antigenen een immuunrespons zouden kunnen initiëren (bijvoorbeeld door middel van moleculaire mimicry).

Zenuwbiopsie- en autopsieonderzoeken suggereren dat cellulaire immuunmechanismen ook bijdragen aan de ontwikkeling van het Guillain-Barré-syndroom. In ernstige gevallen van het Guillain-Barré-syndroom zijn lymfocyten en macrofagen aanwezig over de gehele lengte van de motorvezels, van de wortels tot de uiteinden, waarbij geactiveerde macrofagen nauw contact maken met myeline of fagocyterende myeline. Hoewel experimentele modellen van inflammatoire neuropathie bewijs hebben geleverd voor de betrokkenheid van T-lymfocyten bij zenuwbeschadiging, is er geen overtuigend bewijs dat dit ook gebeurt bij patiënten met het Guillain-Barré-syndroom. De tot nu toe verzamelde gegevens ondersteunen de betrokkenheid van geactiveerde T-lymfocyten die de bloed-hersenbarrière passeren en demyelinisatie initiëren, samen met antilichamen tegen specifieke zenuwvezelantigenen, cytokinen (zoals TNF-α en interferon-γ), complementcomponenten, mogelijk inclusief het membraanaanvalcomplex, en geactiveerde macrofagen. Verder onderzoek is nodig om de rol van elk van deze elementen te verduidelijken, evenals de volgorde waarin ze deelnemen aan de pathogenese van het Guillain-Barré-syndroom.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomen Guillain-Barré-syndroom

Symptomen van het syndroom van Guillain-Barré zijn onder meer de dominante slappe parese (hoe meer proximaal, hoe dieper), en sensorische stoornissen die minder uitgesproken zijn. Meestal begint de bijna symmetrische zwakte met paresthesieën in de benen, minder vaak in de armen of het hoofd. In 90% van de gevallen bereikt de zwakte haar maximum in de derde week van de ziekte. Diepe peesreflexen gaan verloren. De sluitspierfunctie blijft behouden. In ernstige gevallen is zwakte van de aangezichts- en orofaryngeale spieren in de helft van de gevallen duidelijk. Intubatie en beademing zijn in 5-10% van de gevallen nodig vanwege verlamming van de ademhalingsspieren.

Soms (blijkbaar in de variant) ontwikkelt zich ernstige autonome disfunctie met bloeddrukschommelingen, abnormale secretie van antidiuretisch hormoon, aritmieën, darmstagnatie, urineretentie en een verminderde pupilreactie op licht. Het syndroom van Fisher is een zeldzame variant van het syndroom van Guillain-Barré, met oftalmoplegie, ataxie en areflexie.

De eerste symptomen, de volgorde van hun optreden en de dynamiek

In typische gevallen begint het syndroom van Guillain-Barré met spierzwakte en/of sensorische stoornissen (gevoelloosheid, paresthesie) in de onderste ledematen, die zich na enkele uren of dagen uitbreiden naar de bovenste ledematen.

De eerste symptomen van het syndroom van Guillain-Barré zijn sensorische stoornissen, zoals paresthesie in de voeten. Hoewel objectieve tekenen van sensorische stoornissen vrij vaak worden opgemerkt, zijn deze meestal mild. Vroege en uiterst onaangename manifestaties van de ziekte voor patiënten kunnen diepe, zeurende pijn in de rug en pijnlijke dysthesie in de ledematen zijn. Verlamming kan aanvankelijk de onderste ledematen aantasten en zich vervolgens snel, binnen enkele uren of dagen, in opstijgende richting uitbreiden naar de bovenste ledematen, de aangezichts-, boulevard- en ademhalingsspieren. Er is echter ook een andere ontwikkeling mogelijk, waarbij de ziekte begint met zwakte in de aangezichtsspieren en bovenste ledematen en vervolgens de onderste ledematen aantast. Vanaf het begin zijn de symptomen meestal symmetrisch en gaat de verlamming gepaard met verlies of verzwakking van pees- en periostale reflexen. Bij het syndroom van Guillain-Barré zijn vaak vegetatieve vezels betrokken. Vegetatieve symptomen worden in ongeveer 50% van de gevallen waargenomen, maar de sluitspierfuncties zijn meestal niet aangetast. De ziekte kent een monofasisch verloop: een periode van toenemende symptomen die enkele dagen of weken duurt, wordt gevolgd door een plateauperiode van enkele dagen tot enkele maanden, waarna herstel binnen enkele maanden optreedt. In 1976-1977 was er een lichte toename in de incidentie van het Guillain-Barré-syndroom in verband met immunisatie met het varkensgriepvaccin, maar een vergelijkbaar fenomeen werd niet waargenomen bij immunisatie met een andere versie van het griepvaccin in 1980-1988.

In klassieke gevallen, die zich presenteren met een combinatie van motorische, sensorische en autonome symptomen gebaseerd op demyeliniserende polyradiculoneuropathie, is de diagnose van het Guillain-Barré-syndroom zelden moeilijk. Er bestaan echter ook axonale varianten van het Guillain-Barré-syndroom, die voornamelijk worden gekenmerkt door motorische stoornissen en acute motorisch-sensorische axonale neuropathie. De acute axonale vorm presenteert zich meestal met een ernstiger functioneel defect en heeft een ongunstigere prognose. Een combinatie van oftalmoplegie, ataxie en areflexie is kenmerkend voor een andere variant van het Guillain-Barré-syndroom, bekend als het Miller-Fisher-syndroom. Vanuit diagnostisch oogpunt is het bij afwezigheid van symptomen van hersenzenuwbeschadiging, zelfs bij intacte sluitspierfunctie, noodzakelijk om ruggenmergcompressie uit te sluiten met behulp van neuroimaging. Bij de differentiële diagnose is het ook belangrijk om rekening te houden met acute intermitterende porfyrie, metaalintoxicatie die acute polyneuropathie kan veroorzaken, en systemische ziekten zoals mononucleosis infectiosa, paraneplastische syndromen of diverse metabole aandoeningen. Patiënten met een hiv-infectie zijn vatbaar voor het ontwikkelen van polyneuropathie of polyradiculoneuropathie, wat gepaard kan gaan met het Guillain-Barré-syndroom, cytomegalovirus-polyradiculoneuropathie of lymfoom. Deze aandoeningen zijn moeilijk te differentiëren op basis van klinische manifestaties alleen, maar onderzoek van cerebrospinaal vocht bij hiv-geassocieerde polyradiculoneuropathie toont doorgaans neutrofiele piëcytose en tekenen van virale replicatie.

Autonome disfunctie (waaronder accommodatiestoornissen, buik- en borstpijn, arteriële hypotensie en tachycardie) kan de toestand van de patiënt aanzienlijk verergeren en is een ongunstig prognoseteken. In één onderzoek werden bij de overgrote meerderheid van de patiënten subklinische tekenen van betrokkenheid van zowel het sympathische als het parasympathische zenuwstelsel waargenomen, vastgesteld met behulp van autonome functietests.

Noord-Amerikaanse schaal voor de ernst van motorische tekorten

Rang	Tekenen
0	Norm
I	Minimale bewegingsstoornissen
II	Vermogen om 5 m zonder steun te lopen
Derde	Vermogen om 5 m te lopen met ondersteuning
Vierde	Onvermogen om 5 m te lopen met ondersteuning of hulp (bedlegerig of rolstoelgebonden)
V	De noodzaak van kunstmatige ventilatie

• Een derde van de patiënten krijgt last van ademhalingsfalen.
• In de meeste gevallen is er sprake van oppervlakkige gevoeligheidsstoornissen in de vorm van milde of matige hypo- of hyperesthesie van het polyneuritische type (van het type "sokken en handschoenen"). Pijn in de heupen, lendenen en billen wordt vaak opgemerkt. Deze pijn kan zowel nociceptief (musculair) als neuropathisch (veroorzaakt door beschadiging van de sensorische zenuwen) zijn. Stoornissen van diepe gevoeligheid (met name trillings- en spier-gewrichtsgevoel), die zeer ernstig kunnen zijn (tot volledig verlies), worden bij ongeveer de helft van de patiënten vastgesteld.
• Bij de meeste patiënten worden hersenzenuwletsels waargenomen. Elke hersenzenuw kan bij het proces betrokken zijn (behalve het eerste en tweede paar), maar letsels van het zevende, negende en tiende paar worden het vaakst waargenomen, wat zich manifesteert als parese van de aangezichtsspieren en bulbaire aandoeningen.
• Bij meer dan de helft van de patiënten worden vegetatieve stoornissen waargenomen, die kunnen worden weergegeven door de volgende stoornissen.
  • Voorbijgaande of aanhoudende arteriële hypertensie of, minder vaak voorkomend, arteriële hypotensie.
  • Hartritmestoornissen, meestal sinustachycardie.
  • Zweetstoornis [lokale (handpalmen, voeten, gezicht) of algemene hyperhidrose].
  • Aandoeningen van het maag-darmkanaal (constipatie, diarree, in zeldzame gevallen darmobstructie).
  • Bekkenorgaanstoornissen (meestal urineretentie) komen zelden voor en zijn doorgaans mild en van voorbijgaande aard.
• Bij het Miller-Fisher-syndroom wordt het klinische beeld gedomineerd door ataxie, die meestal cerebellaire kenmerken vertoont, in zeldzame gevallen een gemengde (cerebellair-sensorische) en gedeeltelijke of volledige oftalmoplegie. Schade aan andere hersenzenuwen (VII, IX, X) is ook mogelijk. Parese is meestal mild, in een kwart van de gevallen is er sprake van sensibiliteitsstoornissen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostische criteria voor het Guillain-Barré-syndroom

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tekenen van het Guillain-Barré-syndroom die nodig zijn om een diagnose te stellen

• A. Progressieve spierzwakte in meer dan één ledemaat
• B. Areflexie (afwezigheid van peesreflexen)

Tekenen van het Guillain-Barré-syndroom die de diagnose ondersteunen

• A. Klinische symptomen (gerangschikt in volgorde van belangrijkheid)
  • Progressie: Spierzwakte ontwikkelt zich snel, maar stopt binnen 4 weken na aanvang.
  • Relatieve symmetrie: symmetrie is zelden absoluut, maar als één ledemaat is aangetast, is de andere ledemaat ook aangetast (opmerking: patiënten melden vaak asymmetrie van de symptomen bij het begin van de ziekte, maar bij objectief onderzoek zijn de laesies meestal symmetrisch).
  • Subjectieve en objectieve symptomen van zintuiglijke beperking.
  • Beschadiging van de hersenzenuw: parese van de aangezichtsspieren.
  • Herstel: begint meestal 2-4 weken nadat de ziekte is gestopt met vorderen, maar kan soms enkele maanden duren. De meeste patiënten herstellen volledig van hun functie.
  • Vegetatieve stoornissen: tachycardie en andere aritmieën, posturale arteriële hypotensie, arteriële hypertensie, vasomotorische stoornissen.
  • Afwezigheid van koorts bij het begin van de ziekte (in sommige gevallen is koorts bij het begin van de ziekte mogelijk als gevolg van intercurrente ziekten of andere oorzaken; de aanwezigheid van koorts sluit het syndroom van Guillain-Barré niet uit, maar verhoogt de kans op een andere ziekte, met name polio).
• B. Opties
  • Ernstige sensorische stoornissen met pijn.
  • Progressie gedurende 4 weken. Soms kan de ziekte wekenlang voortduren of lichte terugvallen vertonen.
  • Stopzetting van de progressie zonder daaropvolgend herstel of aanhouden van ernstige, aanhoudende restverschijnselen.
  • Sluitspierfuncties: meestal zijn de sluitspieren niet aangetast, maar in sommige gevallen kunnen er problemen ontstaan bij het urineren.
  • Betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel: Het syndroom van Guillain-Barré beïnvloedt het perifere zenuwstelsel; er is geen betrouwbaar bewijs voor de mogelijkheid van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. Sommige patiënten hebben ernstige cerebellaire ataxie, pathologische strekvoetsymptomen, dysartrie of een onduidelijke mate van sensorische stoornis (wat duidt op een geleidingsstoornis). Ze sluiten de diagnose van het syndroom van Guillain-Barré echter niet uit als er andere typische symptomen aanwezig zijn.
• C. Veranderingen in het hersenvocht die de diagnose bevestigen
  • Eiwit: 1 week na het begin van de ziekte is de concentratie van eiwit in het hersenvocht verhoogd (in de eerste week kan dit normaal zijn).
  • Cytose: het gehalte aan mononucleaire leukocyten in het hersenvocht bedraagt maximaal 10 in 1 μl (als het gehalte aan leukocyten 20 in 1 μl of meer bedraagt, is een grondig onderzoek noodzakelijk. Als het gehalte meer dan 50 in 1 μl bedraagt, wordt de diagnose Guillain-Barré-syndroom afgewezen; een uitzondering hierop vormen patiënten met een hiv-infectie en de ziekte van Lyme).

Tekenen van het Guillain-Barré-syndroom die twijfels oproepen over de diagnose

1. Uitgesproken aanhoudende asymmetrie van de parese.
2. Aanhoudende bekkenklachten.
3. De aanwezigheid van bekkenstoornissen bij het begin van de ziekte.
4. Het gehalte aan mononucleaire leukocyten in het hersenvocht bedraagt meer dan 50 in 1 μl.
5. De aanwezigheid van polymorfonucleaire leukocyten in het hersenvocht.
6. Duidelijk niveau van gevoeligheidsstoornissen

Tekenen van het Guillain-Barré-syndroom die de diagnose uitsluiten

1. Huidig misbruik van vluchtige organische oplosmiddelen (middelenmisbruik).
2. Stoornissen in het porfyrinemetabolisme, waardoor de diagnose acute intermitterende porfyrie (verhoogde uitscheiding van porfobilinogeen of aminolevulinezuur in de urine) kan worden gesteld.
3. Heb onlangs last gehad van difterie.
4. De aanwezigheid van symptomen van neuropathie als gevolg van loodvergiftiging (parese van de spieren van de bovenste ledematen, soms asymmetrisch, met ernstige zwakte van de strekspieren van de hand) of aanwijzingen voor loodvergiftiging.
5. De aanwezigheid van uitsluitend zintuiglijke beperkingen.
6. Een betrouwbare diagnose van een andere ziekte die zich manifesteert met symptomen die lijken op het syndroom van Guillain-Barré (poliomyelitis, botulisme, toxische polyneuropathie).

Onlangs hebben sommige auteurs acute sensorische neuropathie, die zich uitsluitend manifesteert in sensorische stoornissen, beschouwd als een casuïstisch zeldzame atypische vorm van het syndroom van Guillain-Barré.

Vormen

Momenteel worden er binnen het kader van het Guillain-Barré-syndroom vier belangrijke klinische varianten onderscheiden.

• Acute inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie is de meest voorkomende (85-90%), klassieke vorm van het Guillain-Barré-syndroom.
• Axonale vormen van het Guillain-Barré-syndroom worden veel minder vaak waargenomen (10-15%). Acute motorische axonale neuropathie wordt gekenmerkt door geïsoleerde schade aan motorische vezels en komt het meest voor in Aziatische landen (China) en Zuid-Amerika. Bij acute motorisch-sensorische axonale neuropathie zijn zowel motorische als sensorische vezels aangedaan, en deze vorm gaat gepaard met een langdurig beloop en een ongunstige prognose.
• Syndroom van Miller-Fisher (niet meer dan 3% van de gevallen) wordt gekenmerkt door oftalmoplegie, cerebellaire ataxie en areflexie met meestal milde parese.

Naast de voornaamste vormen zijn er recentelijk ook enkele meer atypische vormen van de ziekte geïdentificeerd: acute pandysautonomie, acute sensorische neuropathie en acute craniale polyneuropathie, die zeer zelden worden waargenomen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostics Guillain-Barré-syndroom

Bij het verzamelen van anamnese is het noodzakelijk om de volgende aspecten te verduidelijken.

• Aanwezigheid van uitlokkende factoren. In ongeveer 80% van de gevallen wordt de ontwikkeling van het Guillain-Barré-syndroom 1-3 weken voorafgegaan door een of andere ziekte of aandoening.
• - Infecties van het maag-darmkanaal, de bovenste luchtwegen of andere lokalisaties. De associatie met darminfecties veroorzaakt door Campylobacter jejuni wordt het meest consistent aangetoond. Bij personen die campylobacteriose hebben gehad, is het risico op het ontwikkelen van het Guillain-Barré-syndroom binnen 2 maanden na de ziekte ongeveer 100 keer hoger dan bij de algemene bevolking. Het Guillain-Barré-syndroom kan zich ook ontwikkelen na infecties veroorzaakt door herpesvirussen (cytomegalovirus, Epstein-Barré-virus, varicella-zostervirus), Haemophilus influenzae, mycoplasma, mazelen, bof, Lyme-borreliose, enz. Daarnaast kan het Guillain-Barré-syndroom zich ontwikkelen bij een hiv-infectie.
• Vaccinatie (tegen hondsdolheid, tetanus, griep, enz.).
• Chirurgische ingrepen of verwondingen, ongeacht de locatie.
• Het gebruik van bepaalde medicijnen (trombolytische medicijnen, isotretinoïne, enz.) of contact met giftige stoffen.
• Soms ontwikkelt het syndroom van Guillain-Barré zich tegen de achtergrond van auto-immuunziekten (systemische lupus erythematodes) en tumoren (lymfogranulomatose en andere lymfomen).

Laboratorium- en instrumentele studies

• Algemene klinische onderzoeken (volledig bloedbeeld, volledige urineanalyse).
• Bloedbiochemie: serumelektrolytconcentratie, arteriële bloedgassamenstelling. Bij het plannen van een specifieke therapie met immunoglobulinen van klasse G is het noodzakelijk om de Ig-fracties in het bloed te bepalen. Een lage IgA-concentratie wordt meestal geassocieerd met een erfelijke deficiëntie; in dergelijke gevallen is er een hoog risico op het ontwikkelen van een anafylactische shock (immunoglobulinetherapie is gecontra-indiceerd).
• Onderzoek van het hersenvocht (cytose, eiwitconcentratie).
• Serologisch onderzoek indien er een vermoeden bestaat van een etiologische rol van bepaalde infecties (markers van HIV, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni, enz.). Bij verdenking op polio zijn virologisch en serologisch onderzoek (bepaling van antilichaamtiter in gepaarde sera) noodzakelijk.
• EMG, waarvan de resultaten van fundamenteel belang zijn voor het bevestigen van de diagnose en het bepalen van de vorm van het Guillain-Barré-syndroom. Er moet rekening mee worden gehouden dat EMG-resultaten normaal kunnen zijn gedurende de eerste week van de ziekte.
• Met behulp van neuroimagingmethoden (MRI) kan de diagnose van het syndroom van Guillain-Barré niet worden bevestigd, maar ze kunnen wel nodig zijn voor de differentiële diagnose bij pathologie van het centrale zenuwstelsel (acuut cerebrovasculair accident, encefalitis, myelitis).
• ECG.
• Monitoring van de externe ademhalingsfunctie [bepaling van de vitale capaciteit van de longen (VC) voor tijdige identificatie van indicaties voor overplaatsing van de patiënt naar mechanische beademing.
• Bij ernstige gevallen (vooral bij snelle progressie van de ziekte, bulbaire aandoeningen, ernstige autonome aandoeningen) en ook tijdens mechanische beademing is bewaking van de belangrijkste vitale functies noodzakelijk (op de intensive care): bloeddruk, ECG, pulsoximetrie, ademhalingsfunctie en andere (afhankelijk van de specifieke klinische situatie en de toegediende therapie).

[ 34 ], [ 35 ]

Neurofysiologische criteria voor classificatie van het Guillain-Barré-syndroom

Norm (alle onderstaande symptomen moeten aanwezig zijn in alle onderzochte zenuwen)

1. Distale motorische latentie < 100% bovengrens van normaal.
2. Behoud van de F-golf en zijn latentie <100% van de bovengrens van normaal.
3. SRV >100% van de ondergrens van normaal.
4. De amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het distale punt is >100% van de ondergrens van de normaalwaarde.
5. De amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het proximale punt is >100% van de ondergrens van de normaalwaarde.
6. Verhouding "Amplitude van M-respons tijdens stimulatie op het proximale punt/Amplitude van M-respons tijdens stimulatie op het distale punt" >0,5

Primaire demyeliniserende laesie (minstens één van de tekenen moet aanwezig zijn in minstens twee onderzochte zenuwen, of twee tekenen moeten aanwezig zijn in één zenuw als alle andere zenuwen niet prikkelbaar zijn en de amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het distale punt > 10% van de ondergrens van de normaalwaarde bedraagt).

1. SRV <90% van de ondergrens van de normaalwaarde (<85% als de amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het distale punt <50% van de ondergrens van de normaalwaarde is).
2. Distale motorlatentie > 110% van de bovengrens van de normaalwaarde (> 120% als de amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het distale punt < 100% van de ondergrens van de normaalwaarde is).
3. De verhouding “Amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het proximale punt/Amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het distale punt” <0,5 en de amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het distale punt >20% van de ondergrens van de normaalwaarde.
4. F-golflatentie > 120% bovengrens van normaal

Primaire axonale laesie

• Afwezigheid van alle bovenstaande tekenen van demyelinisatie in alle onderzochte zenuwen (de aanwezigheid van één ervan in één van de zenuwen is acceptabel als de amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het distale punt <10% van de ondergrens van normaal is) en de amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het distale punt <80% van de ondergrens van normaal is in ten minste twee zenuwen

Zenuwongevoeligheid

• De M-respons tijdens stimulatie op het distale punt kan in geen enkele zenuw worden opgewekt (of kan alleen in één zenuw worden opgewekt met een amplitude <10% van de ondergrens van normaal)

Onzekere nederlaag

Voldoet niet aan de criteria voor een van de bovenstaande vormen

Deze vorm kan bestaan uit primaire ernstige axonopathie, ernstige distale demyelinisatie met geleidingsblokkade en secundaire Wallerse degeneratie na demyelinisatie. Neurofysiologisch kunnen deze vormen niet van elkaar worden onderscheiden.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

• De behandeling van patiënten met ernstige vormen van het Guillain-Barré-syndroom gebeurt in samenwerking met een arts van de intensive care.
• Bij ernstige cardiovasculaire aandoeningen (aanhoudende ernstige arteriële hypertensie, hartritmestoornissen) kan een consult bij een cardioloog nodig zijn.

Gegevens uit aanvullende onderzoeksmethoden

Van grote diagnostische waarde bij het Guillain-Barré-syndroom zijn elektromyografie (EMG), onderzoek van de zenuwgeleidingssnelheid en onderzoek van het hersenvocht. Vanaf de derde tot en met de zevende dag na het begin van de eerste symptomen tonen elektrofysiologische onderzoeken een vertraging van de geleiding langs motorische en (in mindere mate) sensorische vezels, verlenging van de distale latentie en latentieperiode van de F-golf, een verminderde amplitude van de totale spieractiepotentiaal (M-respons) en soms sensorische actiepotentialen, evenals focale en asymmetrische geleidingsblokkades, wat wijst op segmentale demyeliniserende polyneuropathie. Aan de andere kant kunnen bij acute motorische axonale polyneuropathie de amplitude van sensorische actiepotentialen en de geleidingssnelheid langs sensorische vezels normaal zijn, maar is er een afname van de amplitude van de totale spieractiepotentiaal en slechts een lichte vertraging van de geleiding langs motorische vezels. Wanneer zowel motorische als sensorische vezels zijn aangedaan, kunnen zowel de totale spieractiepotentialen als de sensorische actiepotentialen sterk afwijken, en kunnen de distale latentie en geleidingssnelheden moeilijk te meten zijn, wat wijst op een ernstige motorisch-sensorische axonopathie. Bij het Miller-Fisher-syndroom, dat zich presenteert met ataxie, oftalmoplegie en areflexie, blijft de spierkracht behouden en kunnen de EMG- en zenuwgeleidingssnelheden in de extremiteiten normaal zijn.

Bij onderzoek van het hersenvocht bij patiënten met het syndroom van Guillain-Barré wordt een stijging van het eiwitgehalte tot boven de 60 mg/dl vastgesteld, met een normale cytose (niet meer dan 5 cellen per 1 μl). In de eerste dagen van de ziekte kan het eiwitgehalte in het hersenvocht echter normaal zijn, terwijl een stijging van de cytose tot 30 cellen per 1 μl de diagnose van het syndroom van Guillain-Barré niet uitsluit.

Omdat biopsie van de nervus suralis doorgaans geen tekenen van ontsteking of demyelinisatie aan het licht brengt, is deze methode niet opgenomen in de standaardset van studies bij de meeste patiënten met het Guillain-Barré-syndroom, maar kan ze belangrijk zijn in wetenschappelijk onderzoek. Pathomorfologische studies geven aan dat het Guillain-Barré-syndroom voornamelijk de proximale delen van de zenuwen en de wortels van de spinale zenuwen aantast: het is in deze delen dat oedeem, segmentale demyelinisatie en infiltratie van het endonervium door mononucleaire cellen, waaronder macrofagen, worden gedetecteerd. Mononucleaire cellen interageren met zowel Schwann-cellen als de myelineschede. Hoewel het Guillain-Barré-syndroom een polyradiculoneuropathie is, kunnen pathologische veranderingen ook in het centrale zenuwstelsel (CZS) worden gedetecteerd. In de meeste van de 13 autopsiegevallen werd mononucleaire infiltratie met lymfocyten en geactiveerde macrofagen gevonden in het ruggenmerg, de medulla oblongata en de pons. Primaire demyelinisatie werd echter niet in het CZS gedetecteerd. Op de lange termijn waren de geactiveerde macrofagen het overheersende ontstekingsceltype in het centrale en perifere zenuwstelsel, daarnaast werden daar ook CD4 ⁺ en CD8 ⁺ T-lymfocyten gedetecteerd.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Differentiële diagnose

Het syndroom van Guillain-Barré moet worden onderscheiden van andere aandoeningen die zich manifesteren als acute perifere parese, met name polio (vooral bij jonge kinderen) en andere polyneuropathieën (difterie, porfyrie). Daarnaast kunnen letsels van het ruggenmerg en de hersenstam (transversale myelitis, beroerte in het vertebrobasilaire systeem) en aandoeningen met een verminderde neuromusculaire transmissie (myasthenie, botulisme) een vergelijkbaar klinisch beeld vertonen.

• Bij de differentiële diagnostiek van poliomyelitis is het noodzakelijk om rekening te houden met epidemiologische anamnesegegevens, de aanwezigheid van koorts bij het begin van de ziekte, gastro-intestinale symptomen, asymmetrie van de laesie, de afwezigheid van objectieve sensitiviteitsstoornissen en een hoge cytose in het hersenvocht. De diagnose poliomyelitis wordt bevestigd door virologisch of serologisch onderzoek.
• Polyneuropathie bij acute intermitterende porfyrie kan lijken op het syndroom van Guillain-Barré, maar gaat meestal gepaard met diverse psychopathologische symptomen (wanen, hallucinaties, enz.) en hevige buikpijn. De diagnose wordt bevestigd door een verhoogde concentratie porfobilinogeen in de urine aan te tonen.
• Transversale myelitis wordt gekenmerkt door een vroegtijdige en aanhoudende disfunctie van de bekkenorganen, de aanwezigheid van een aantal sensorische stoornissen en de afwezigheid van schade aan de hersenzenuwen.
• Symptomen die lijken op die van het Guillain-Barré-syndroom zijn mogelijk bij uitgebreide hersenstaminfarcten met de ontwikkeling van tetraparese, die in de acute fase kenmerken vertoont van perifere parese. Dergelijke gevallen worden echter gekenmerkt door een acute ontwikkeling (meestal binnen enkele minuten) en in de meeste gevallen een bewustzijnsdepressie (coma), die niet wordt waargenomen bij het Guillain-Barré-syndroom. De diagnose wordt uiteindelijk bevestigd met behulp van MRI.
• Myasthenie verschilt van het syndroom van Guillain-Barré door de variabiliteit van de symptomen, de afwezigheid van sensorische stoornissen en karakteristieke veranderingen in peesreflexen. De diagnose wordt bevestigd door EMG (detectie van het decrementfenomeen) en farmacologisch onderzoek.
• Naast de overeenkomstige epidemiologische gegevens wordt botulisme gekenmerkt door een aflopende vorm van parese-uitbreiding, het behoud van peesreflexen in sommige gevallen, de afwezigheid van sensorische stoornissen en veranderingen in het hersenvocht.

Behandeling Guillain-Barré-syndroom

De doelen van de behandeling van het Guillain-Barré-syndroom zijn het behoud van vitale functies, het stoppen van het auto-immuunproces met behulp van specifieke therapie en het voorkomen van complicaties.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Alle patiënten met het Guillain-Barré-syndroom worden opgenomen in een ziekenhuis met een reanimatie- en intensive careafdeling.

Niet-medicamenteuze behandelingen voor het Guillain-Barré-syndroom

Bij ongeveer 30% van de gevallen van het Guillain-Barré-syndroom ontwikkelt zich ernstige respiratoire insufficiëntie (als gevolg van parese van het middenrif en de ademhalingsspieren), waardoor kunstmatige beademing noodzakelijk is. Indicaties voor intubatie met daaropvolgende kunstmatige beademing zijn een verlaging van de VC tot 15-20 ml/kg, PaO2 < _60mmHg of _SaO2 < 95% met extra zuurstofinhalatie, PaCO2 _> 50 mmHg. De duur van de kunstmatige beademing (van enkele dagen tot maanden) _{wordt individueel bepaald, met name op basis van de VC, het herstelvan} de slik- en hoestreflex en de algemene dynamiek van de ziekte. De patiënt wordt geleidelijk van de beademing afgekoppeld, via de fase van intermitterende geforceerde beademing.

In ernstige gevallen met een uitgesproken parese is een goede verzorging van fundamenteel belang om complicaties te voorkomen die verband houden met langdurige immobiliteit van de patiënt (doorligwonden, infecties, trombo-embolische complicaties, enz.): periodieke (elke 2 uur of vaker) verandering van de positie van de patiënt, huidverzorging, voorkomen van aspiratie [hygiëne van mondholte en neus, voeding via een neusmaagsonde, hygiëne van de luchtpijp en de bronchiën (tijdens kunstmatige beademing)], bewaking van de functies van de blaas en darmen, passieve gymnastiek en massage van de ledematen, enz.

Bij aanhoudende bradyaritmie met het risico op het ontstaan van asystolie kan het plaatsen van een tijdelijke pacemaker noodzakelijk zijn.

Medicamenteuze therapie en plasmaferese

Als specifieke therapie voor het Guillain-Barré-syndroom, gericht op het stoppen van het auto-immuunproces, worden momenteel pulstherapie met immunoglobulinen van klasse G en plasmaferese gebruikt. Specifieke therapiemethoden zijn geïndiceerd voor ernstige (score op de Noord-Amerikaanse schaal van motorische deficiëntie van 4 en 5 punten) en matige (2-3 punten) aandoeningen. De effectiviteit van beide methoden is ongeveer gelijk; gelijktijdig gebruik is niet geschikt. De behandelmethode wordt individueel gekozen, rekening houdend met beschikbaarheid, mogelijke contra-indicaties, enz.

• Plasmaferese is een effectieve methode voor de behandeling van het Guillain-Barré-syndroom, die de ernst van de parese en de duur van de beademing aanzienlijk vermindert en de functionele uitkomst verbetert. Meestal worden er 4-6 operaties uitgevoerd met een interval van één dag; het volume van het vervangen plasma tijdens één operatie moet minimaal 40 ml/kg zijn. Als vervangingsmedia worden 0,9% natriumchloride-oplossing, rheopolyglucine en albumine-oplossing gebruikt. Plasmaferese is relatief gecontra-indiceerd bij leverfalen, ernstige cardiovasculaire pathologie, bloedstollingsstoornissen en infecties. Mogelijke complicaties zijn hemodynamische stoornissen (bloeddrukdaling), allergische reacties, elektrolytstoornissen, bloedingsstoornissen en het ontstaan van hemolyse. Al deze complicaties worden vrij zelden waargenomen.
• Immunoglobuline klasse G wordt intraveneus toegediend in een dosis van 0,4 g/kg eenmaal daags gedurende 5 dagen. Behandeling met immunoglobuline, zoals plasmaferese, verkort de beademingsduur en verbetert het functioneren. De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn, spierpijn, koorts en misselijkheid; de ernst ervan kan worden verminderd door de infusiesnelheid te verlagen. Ernstige bijwerkingen, zoals trombo-embolie, aseptische meningitis, hemolyse, acuut nierfalen, enz., komen uiterst zelden voor. Humaan normaal immunoglobuline is gecontra-indiceerd bij aangeboren IgA-deficiëntie en een voorgeschiedenis van anafylactische reacties op immunoglobulinepreparaten.

Symptomatische behandeling van het Guillain-Barré-syndroom

• Infuustherapie voor de correctie van stoornissen in de zuur-base-, water-elektrolytenbalans en ernstige arteriële hypotensie.
• Bij aanhoudende ernstige arteriële hypertensie worden bloeddrukverlagende medicijnen (bètablokkers of calciumantagonisten) voorgeschreven.
• Bij ernstige tachycardie worden bètablokkers (propranolol) voorgeschreven; bij bradycardie atropine.
• Bij het ontstaan van intercurrente infecties is een antibiotische behandeling noodzakelijk (hierbij worden breedspectrummedicijnen gebruikt, bijvoorbeeld fluorchinolonen).
• Om diepe veneuze trombose en longembolie te voorkomen, wordt laagmoleculairgewichtheparine in profylactische doses (tweemaal daags) voorgeschreven.
• Bij pijn van nociceptieve oorsprong (musculair, mechanisch) worden paracetamol of NSAID's aanbevolen; bij neuropathische pijn zijn de voorkeursmedicijnen gabapentine, carbamazepine, pregabaline.

Chirurgische behandeling van het Guillain-Barré-syndroom

Bij langdurige (langer dan 7-10 dagen) kunstmatige beademing is het raadzaam een tracheostoma aan te leggen. Bij ernstige en langdurige bulbaire aandoeningen kan een gastrostomie noodzakelijk zijn.

Algemene principes voor de behandeling van het Guillain-Barré-syndroom

De behandeling van acute en snel toenemende manifestaties van het Guillain-Barré-syndroom vereist ondersteunende zorg op de intensive care en heeft een impact op de immuunmechanismen die de ziekte ontwikkelen. Patiënten met het Guillain-Barré-syndroom dienen in het ziekenhuis te worden opgenomen voor zorgvuldige monitoring van de ademhalings- en autonome functies. Hoe sneller de verlamming toeneemt, hoe groter de kans dat kunstmatige beademing nodig is. Tijdens de periode van toenemende symptomen zijn regelmatig neurologisch onderzoek, beoordeling van de vitale capaciteit van de longen en het behoud van de doorgankelijkheid van de luchtwegen door regelmatig slijm af te zuigen noodzakelijk. In de vroege stadia van de ziekte is constante waakzaamheid geboden, aangezien zelfs bij afwezigheid van duidelijke stoornissen van de ademhalings- en bulbaire functies, lichte aspiratie de autonome disfunctie aanzienlijk kan verergeren en ademhalingsfalen kan veroorzaken.

De verbeterde prognose en de lagere mortaliteit bij het Guillain-Barré-syndroom in de afgelopen jaren zijn grotendeels te danken aan vroege opname van patiënten op intensive care-afdelingen. Indicaties voor het overbrengen van een patiënt naar de intensive care en het overwegen van intubatie kunnen een afname van de vitale capaciteit tot onder de 20 ml/kg en problemen bij het verwijderen van secreties uit de luchtwegen zijn. Het doel van vroege overbrenging is het voorkomen van spoedintubatie bij ernstig respiratoir falen met sterke schommelingen in bloeddruk en hartslag, wat myocarddysfunctie of -infarct kan veroorzaken. Een van de belangrijkste doelen van ondersteunende zorg is het voorkomen en tijdig behandelen van long- en urineweginfecties, evenals het voorkomen van diepe veneuze trombose van het been en daaropvolgende longembolie door subcutane toediening van heparine (5000 IE tweemaal daags). Het is ook noodzakelijk om de voeding en darmfunctie te controleren. Omdat autonome disfunctie een aanzienlijke impact heeft op de mortaliteit, is constante monitoring van de hartactiviteit en bloeddruk noodzakelijk.

Een van de belangrijke aspecten van de zorg voor patiënten met het Guillain-Barré-syndroom op de intensive care, waar echter niet altijd rekening mee wordt gehouden, is de correctie van ernstige angst, die kan worden veroorzaakt door volledige immobilisatie van de patiënt tegen een achtergrond van behouden intelligentie. Psychologische ondersteuning is hierbij van groot belang. Patiënten moeten worden ingelicht over de aard van de ziekte, de kenmerken van het beloop, inclusief de mogelijke progressie, en vertrouwd raken met de behandelmethoden in verschillende stadia. Het is belangrijk om hen uit te leggen dat de kans op volledig herstel zeer hoog is, zelfs als ze enige tijd beademd worden. Contact maken via oogbewegingen vermindert het gevoel van isolatie van de wereld dat patiënten ervaren. Onze ervaring is dat toediening van 0,5 mg lorazepam om de 4-6 uur effectief is bij de behandeling van nachtelijke hallucinaties. Het is ook mogelijk om 0,5 mg risperidon of 0,25 mg olanzapine voor te schrijven.

De behandeling van het Guillain-Barré-syndroom is de afgelopen tien jaar aanzienlijk veranderd. Zo is plasmaferese effectief gebleken. Hoewel het werkingsmechanisme onbekend blijft, wordt gedacht dat het verband houdt met de afgifte van antilichamen, cytokines, complement en andere mediatoren van de immuun-inflammatoire respons. Een open, multicenter Noord-Amerikaanse studie die de resultaten vergeleek met plasmaferese en zonder specifieke behandeling, toonde aan dat plasmaferese gedurende vijf opeenvolgende dagen de opnameduur verkortte en tot een grotere verbetering leidde dan in de controlegroep. De behandeling was effectiever als deze in de eerste week van de ziekte werd gestart. Vergelijkbare resultaten werden verkregen door de French Cooperative Group, die een gerandomiseerde, multicenter studie uitvoerde en aantoonde dat vier plasmaferesesessies resulteerden in een sneller herstel bij 220 patiënten die deelnamen aan de studie (French Cooperative Group, 1987). Een studie onder dezelfde patiënten een jaar later toonde aan dat volledig herstel van de spierkracht werd waargenomen bij 71% van de patiënten die plasmaferese ondergingen, en slechts bij 52% van de patiënten in de controlegroep (French Cooperative Group, 1992). De volgende studie vergeleek de effectiviteit van verschillende aantallen plasmaferesesessies bij 556 patiënten met het Guillain-Barré-syndroom met verschillende ernst van de symptomen (French Cooperative Group, 1997). Bij patiënten met milde symptomen die twee plasmaferesesessies ondergingen, was het herstel significanter dan bij patiënten wier behandelingsregime geen plasmaferese omvatte. Bij patiënten met matige symptomen waren vier plasmaferesesessies effectiever dan twee plasmaferesesessies. Tegelijkertijd waren zes plasmaferesesessies niet effectiever dan vier sessies bij patiënten met matige of ernstige symptomen. Momenteel hanteren de meeste centra die gespecialiseerd zijn in de behandeling van het Guillain-Barré-syndroom nog steeds vijf tot zes sessies, die worden uitgevoerd over 8 tot 10 dagen, om de stress die gepaard gaat met dagelijkse procedures te vermijden. Wisseltransfusie wordt uitgevoerd met behulp van een Shealy-katheter. Plasmaferese is ook effectief bij kinderen met het Guillain-Barré-syndroom en versnelt het proces van herstel van het vermogen om zelfstandig te bewegen. Hoewel plasmaferese een relatief veilige procedure is, vereist het gebruik ervan bij het syndroom van Guillain-Barré speciale voorzichtigheid vanwege het risico op autonome disfunctie bij patiënten en hun neiging om infecties te ontwikkelen.

Intraveneuze toediening van hoge doses immunoglobuline wordt ook erkend als een effectieve methode voor de behandeling van het Guillain-Barré-syndroom, die de duur en ernst van de ziekte aanzienlijk kan verminderen. Net als bij plasmaferese blijft het therapeutische werkingsmechanisme van immunoglobuline onduidelijk. Aangenomen wordt dat het pathogene antilichamen als gevolg van anti-idiotypische antilichamen kan elimineren, de Fc-component van antilichamen op doelcellen kan blokkeren, complementafzetting kan remmen, immuuncomplexen kan oplossen, de functies van lymfocyten kan verzwakken, de productie kan verstoren of de uitvoering van de functies van cytokines kan verstoren. Immunoglobuline wordt voorgeschreven in een totale dosis van 2 g/kg, die gedurende 2-5 dagen wordt toegediend. In een gerandomiseerde studie die het effect van immunoglobuline en plasmaferese vergeleek, werd aangetoond dat met plasmaferese gemiddeld na 41 dagen verbetering optreedt en met immunoglobuline na 27 dagen. Bovendien hadden patiënten die immunoglobuline kregen significant minder complicaties en hadden ze minder beademing nodig. De belangrijkste ongunstige prognostische factor was hogere leeftijd. Een daaropvolgende gerandomiseerde multicenterstudie naar plasmaferese en immunoglobuline bij 383 patiënten die deze methoden binnen de eerste twee weken na het begin van de symptomen kregen, toonde aan dat beide methoden een vergelijkbare werkzaamheid hadden, maar dat de combinatie ervan geen significante voordelen had ten opzichte van het gebruik van één van beide methoden afzonderlijk.

Toediening van immunoglobuline in een dosis van 2 g/kg gedurende 2 dagen bleek een effectieve en veilige behandelmethode te zijn bij kinderen met een ernstig Guillain-Barré-syndroom. De bijwerkingen waren mild en zeldzaam. Sommige patiënten, met name zij die aan migraine leden, ervoeren hoofdpijn, die soms gepaard ging met aseptische meningitis met pleiocytose in het hersenvocht. Koude rillingen, koorts en spierpijn, evenals acute nierfunctiestoornissen met de ontwikkeling van nierfalen, werden soms ook waargenomen. Anafylactische reacties zijn mogelijk bij toediening van immunoglobuline, met name bij personen met een immunoglobuline A-deficiëntie. Het grootste nadeel van zowel immunoglobuline als plasmaferese is de hoge kostprijs. Dit wordt echter duidelijk gecompenseerd door de effectiviteit van deze behandelingen, wat zelfs in het huidige tijdperk, waarin we geld moeten tellen, duidelijk is.

Een dubbelblinde, placebogecontroleerde, multicenterstudie onder 242 patiënten met het Guillain-Barré-syndroom toonde aan dat intraveneuze corticosteroïden in hoge doseringen (methylprednisolon, 500 mg per dag gedurende 5 dagen) geen invloed hadden op de parameters die de uitkomst van het Guillain-Barré-syndroom of de kans op recidief beoordeelden. In een daaropvolgende open-labelstudie waarin 25 patiënten met het Guillain-Barré-syndroom werden behandeld met intraveneus immunoglobuline (0,4 g/kg per dag gedurende 5 dagen) en methylprednisolon (500 mg per dag gedurende 5 dagen), werd het effect vergeleken met controlegegevens die eerder waren verkregen met het gebruik van alleen immunoglobuline. Met de combinatie van immunoglobuline en methylprednisolon was het herstel beter, waarbij 76% van de patiënten aan het einde van week 4 ten minste één functionele verbetering vertoonde, vergeleken met 53% van de patiënten in de controlegroep. Dit kan erop wijzen dat corticosteroïden mogelijk nog steeds een rol spelen bij de behandeling van het Guillain-Barré-syndroom. Gerandomiseerde klinische studies zijn nodig om dit probleem op te helderen en te bepalen of intraveneuze corticosteroïden kunnen worden toegevoegd aan plasmaferese of immunoglobuline om de uitkomst significant te verbeteren.

Verder beheer

Na de acute periode zijn uitgebreide revalidatiemaatregelen noodzakelijk, waarvan het plan op individuele basis wordt opgesteld, afhankelijk van de ernst van de resterende symptomen (oefentherapie, massage, enz.; thermische procedures zijn gecontra-indiceerd!).

Patiënten met het Guillain-Barré-syndroom moeten worden geïnformeerd over de noodzaak om gedurende ten minste 6-12 maanden na het einde van de ziekte een beschermend regime te volgen. Fysieke overbelasting, oververhitting, onderkoeling, overmatige blootstelling aan zonlicht en alcoholgebruik zijn onaanvaardbaar. Vaccinatie dient gedurende deze periode eveneens te worden vermeden.

Prognose

Het sterftecijfer voor het Guillain-Barré-syndroom bedraagt gemiddeld 5%. De doodsoorzaak kan ademhalingsfalen zijn, maar de dood kan ook het gevolg zijn van aspiratiepneumonie, sepsis en andere infecties, of longembolie. De sterfte neemt aanzienlijk toe met de leeftijd: bij kinderen jonger dan 15 jaar bedraagt deze niet meer dan 0,7%, terwijl deze bij mensen ouder dan 65 jaar 8,6% bereikt. Andere ongunstige prognostische factoren voor volledig herstel zijn een langdurige periode van beademing (meer dan 1 maand) en de aanwezigheid van eerdere longaandoeningen.

De meeste patiënten (85%) ervaren volledig functioneel herstel binnen 6-12 maanden. Bij ongeveer 7-15% van de gevallen blijven de restsymptomen bestaan. Voorspellers van een slechte functionele uitkomst zijn onder andere een leeftijd boven de 60 jaar, een snel progressieve ziekte en een lage amplitude van de M-respons tijdens stimulatie op het distale punt (wat wijst op ernstige axonale schade). Het recidiefpercentage van het Guillain-Barré-syndroom bedraagt ongeveer 3-5%.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]