Hemorragische beroerte

Hemorragische beroerte - elke spontane (niet-traumatische) bloeding in de holte van de schedel. Echter, de term "hersenbloeding" in de klinische praktijk over het algemeen gebruikt om te verwijzen naar hersenbloeding veroorzaakt door de meest voorkomende cerebrovasculaire aandoeningen: hoge bloeddruk, atherosclerose en amyloïde angiopathie.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Epidemiologie van hemorragische beroerte

Hemorragische beroerte is 8-15% van alle beroertes.

Poly etiologie van hemorragische beroerte maakt de mogelijkheid van haar ontwikkeling op elke leeftijd, met inbegrip van kinderen, maar als we rekening houden met de meest voorkomende etiologische factoren, de meest voorkomende hersenbloeding overgebracht leeftijd 50-70 jaar.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Oorzaken hemorragische beroerte

Oorzaken van hemorragische beroerte

De oorzaak van hemorragische beroerte is de afgifte van bloed buiten het vaatbed in de hersubstantie, de ventrikels of onder de membranen van de hersenen. Hemorragische beroertes zijn goed voor maximaal 15% van het aantal van alle aandoeningen van de cerebrale bloedsomloop.

Oorzaak hemorragische beroerte kunnen verschillende ziekten en pathologische aandoeningen: hypertensie van verschillende genese, amyloïde angiopathie, vasculaire misvormingen en aneurysmata CZS bloedziekten (erythremia, trombofilie), vasculitis, systemische bindweefselziekten. Bloedingen kunnen optreden tijdens de behandeling met anticoagulantia en fibrinolytische middelen, alsmede het misbruik van andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld amfetamine, cocaïne).

De meest voorkomende oorzaken van hemorragische beroerte zijn hypertensie en amyloïde angiopathie. De pathogenese van bloeding in deze ziekten die samenhangen met pathologische veranderingen van de slagaders en arteriolen van de hersenen parenchym, zodat de meest typische van hen, met de vorming van hersenbloeding intracerebrale hematomen.

De oorzaken van hemorragische beroerte zijn als volgt:

• Bij 60-70% van de patiënten is de oorzaak arteriële hypertensie.
• In 20% van de gevallen - arterieel aneurysma of arterioveneuze malformatie.
• Ongeveer bij 8-10% - verschillende vasculaire laesies tegen de achtergrond van atherosclerose.
• Spontane bloeding in de subarachnoïdale ruimte van 70-80% van de gevallen als gevolg van slagaderlijke aneurysma scheurt (AA), 5-10% - arterioveneuze malformatie (DML).
• Het stollen van het bloedcoagulatiesysteem en het nemen van anticoagulantia zijn zeer zelden de oorzaak van subarachnoïde bloeding (SAH).
• In 15% van de gevallen blijft de bron van de bloeding ongesteld.

[15], [16], [17]

Symptomen hemorragische beroerte

Symptomen van hemorragische beroerte

Het klinische beeld van een intracerebrale bloeding is vrij typisch. Hemorragische beroerte heeft een plotselinge plotselinge aanvang, vaak tegen een achtergrond van hoge bloeddruk. Kenmerkend voor ernstige hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken, de snelle ontwikkeling van focale symptomen, gevolgd door een geleidelijke afname van het niveau van waakzaamheid - van matige stun tot coma. Onderdrukking van het bewustzijn kan worden voorafgegaan door een korte periode van psychomotorische agitatie. Subcorticale bloedingen kunnen beginnen met een epileptische aanval.

Focale neurologische symptomen van hemorragische beroerte zijn afhankelijk van de lokalisatie van het hematoom. Typische focale symptomen, rekening houdend met de meest frequente lokalisatie van intracerebrale hematomen zijn hemiparese, spraak- en gevoeligheidsstoornissen, frontale symptomen in de vorm van geheugenstoornissen, kritiek, gedrag.

De ernst van de toestand van de patiënt onmiddellijk na de bloeding en in de volgende dagen hangt in de eerste plaats af van de ernst van de symptomen van de hersenen en de ontwrichting, op zijn beurt als gevolg van het volume van het intracerebrale hematoom en de lokalisatie ervan. Met uitgebreide bloedingen en bloedingen van diepe lokalisatie, verschijnt een secundair klinisch symptoom vrij snel in het klinische beeld, vanwege de dislocatie van de hersenen. Voor bloedingen in de hersenstam en uitgebreide hematomen van het cerebellum is een snelle verstoring van het bewustzijn en vitale functies kenmerkend. De ernstigste bloeding vindt plaats met een doorbraak in het ventrikelsysteem. Ze worden gekenmerkt door het optreden van hormonale convulsies, hyperthermie, meningeale symptomen, snelle onderdrukking van het bewustzijn, ontwikkeling van stamklachten.

De ernst van focale symptomen bij parenchymale bloedingen hangt voornamelijk af van de lokalisatie van het hematoom. Kleine hematomen in het gebied van de binnenste capsule kunnen leiden tot een veel grover focaal syndroom dan grotere hematomen die zich bevinden in de functioneel minder significante delen van de hersenen.

Het beloop van hemorragische beroerte

De meest ernstige periode van bloeding, vooral met uitgebreide hematomen, is de eerste 2-3 weken van de ziekte. De ernst van de toestand van de patiënt in dit stadium wordt zowel bepaald door het hematoom zelf als door het oedeem van de hersenen dat groeit in de eerste dagen van de ziekte, wat zich uit in de ontwikkeling en progressie van cerebrale en dislocatiesymptomen. Oedeem en dislocatie van de hersenen worden de belangrijkste doodsoorzaak van patiënten in de acute periode van de ziekte. Voor deze periode zijn de toevoeging of decompensatie van eerder bestaande somatische complicaties (longontsteking, disfunctie van de lever en nieren, diabetes mellitus, etc.) ook typisch. In verband met immobiliteit van de patiënt is longembolie een groot gevaar in dit stadium van de ziekte. Tegen het einde van de 2-3e week van de ziekte begint de herhaling van hersensymptomen bij de overlevende patiënten, de consequenties van focale hersenlaesies komen naar voren, die vervolgens de mate van invaliditeit van de patiënt bepalen.

Vormen

Classificatie van hemorragische beroerte

Intracraniële bloedingen afhankelijk van de lokalisatie van geëxtravaseerde bloed bestaat uit intracerebrale (parenchym), subarachnoïde, ventriculaire en gemengde (parenchymateuze-ventriculaire, subarachnoïde-parenchymale, subarachnoïde-parenchymale ventriculaire et al.). Het type bloeding hangt grotendeels af van de etiologische factor.

Intracerebrale hematomen

ICD-10 codes:

I61.0-I61.9. Intracerebrale bloeding.

Intracerebrale hematomen zijn, naast etiologie, onderverdeeld volgens lokalisatie en volume. In de overgrote meerderheid van de gevallen (tot 90%) zijn hematomen gelokaliseerd in de supratentoriale gebieden van de hersenen. Er zijn lobaire, laterale, mediale en gemengde intracerebrale hematomen.

• Kreupelbloedingen zijn bloedingen waarbij het bloed niet verder gaat dan de schors en witte stof van de corresponderende kwab, of lobben, van de hersenen.
• Bloedingen in de subcorticale kern (buiten de binnencapsule) wordt meestal een laterale beroerte genoemd, en een bloeding in de thalamus is een mediale beroerte (binnenkant van de binnencapsule).
• In de praktijk komen gemengde intracerebrale hematomen het meest voor als bloed zich verspreidt in verschillende anatomische structuren.

Hematomen van de posterieure schedelfossa maken ongeveer 10% van alle intracerebrale hematomen uit. Meestal bevinden ze zich minder vaak in het cerebellum - in de hersenstam, waar hun "favoriete" lokalisatie de brug is.

Bloedingen in de mediale delen van de hersenhelften, evenals kneuzingen van de achterste schedelfossa, zijn ongeveer 30% van de gevallen gepaard met een doorbraak van bloed in het ventrikelsysteem.

Het volume van intracerebrale hematomen met hemorragische beroerte kan binnen zeer ruime grenzen variëren - van enkele milliliter tot 100 ml of meer. Er zijn verschillende manieren om het volume van het hematoom te bepalen. De eenvoudigste methode is de methode voor het berekenen van het volume uit CT-gegevens met behulp van de volgende formule: maximale hoogte x maximale lengte x maximale breedte: 2. Verdeling van hematomen naar volume is zeer voorwaardelijk. Het wordt geaccepteerd om zich te splitsen in kleine (tot 20 ml), middelgrote (20-50 ml) en grote (> 50 ml) hematomen. Kleine, middelgrote en grote hematomen komen ongeveer op dezelfde frequentie voor.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostics hemorragische beroerte

Diagnose van hemorragische beroerte

De belangrijkste diagnostische methode voor acute achteruitgang van de cerebrale circulatie is CT of MRI. Deze methoden maken het mogelijk om het type beroerte te differentiëren, de lokalisatie en het volume van intracerebrale hematoom te bepalen, de mate van gelijktijdig oedeem en dislocatie van de hersenen, de aanwezigheid en prevalentie van ventriculaire bloeding. Onderzoek moet zo vroeg mogelijk worden uitgevoerd, omdat de resultaten ervan grotendeels bepalend zijn voor de tactiek van het management en de behandeling van de patiënt. Herhaalde CT-onderzoeken zijn ook nodig om de evolutie van het hematoom en de toestand van het hersenweefsel in de dynamiek te volgen. Dit laatste is vooral belangrijk voor de tijdige correctie van medicamenteuze behandeling. Evaluatie van CT-gegevens vormt in de regel geen problemen, ongeacht de periode die is verstreken sinds het begin van de ziekte. Interpretatie van MRI-gegevens lijkt ingewikkelder, vanwege de verandering in het MP-signaal, afhankelijk van de evolutie van het hematoom. De meest voorkomende foutieve diagnose is "intracerebrale zwelling met bloeding."

[23], [24]

Differentiële diagnose van hemorragische beroerte

Een hemorragische beroerte moet in de eerste plaats worden onderscheiden van ischemische beroerte, die tot 80-85% van alle beroertes omvat. Om een juiste diagnose te stellen, is het noodzakelijk om de juiste therapie zo snel mogelijk te starten. Differentiële diagnose van klinische gegevens is niet altijd mogelijk, dus is het beter om patiënten hospitalize met een diagnose van "beroerte" in ziekenhuizen, uitgerust met een CT- of MRI-apparatuur. Voor ischemische beroerte wordt gekenmerkt door een tragere groei van de hersenen van de symptomen, de afwezigheid van meningeale symptomen, in sommige gevallen - de aanwezigheid van voorlopers in de vorm van voorbijgaande ischemische aanvallen, hartritmestoornissen in de geschiedenis. Liquor genomen via lumbale punctie bij ischemische beroerte heeft een normale samenstelling hemorrhagic - kan een mengsel van bloed bevatten. Benadrukt moet worden dat de algemene graf conditie van de patiënt lumbaalpunctie is het beter niet te doen of uit te voeren met grote zorg, zoals CSF uitscheiding dislocatie van de hersenen kan veroorzaken. Intracerebrale hematomen hypertensieve oorsprong moeten worden onderscheiden van hematomen van verschillende etiologie en van bloeding in het hart van ischemie of tumor. Van groot belang in dit geval zijn de anamnese van de ziekte, de leeftijd van de patiënt, de lokalisatie van het hematoom in de hersubstantie. Bloeding uit een aneurysma hematomen hebben typische lokalisatie - mediobasale delen van de frontale kwab van cerebrale aneurysma anterior / anterior communicerende slagader en basale delen van de frontale en temporale kwabben, naast Sylvian spleet, aneurysma van de arteria carotis interna of middelste cerebrale slagader. Met MRI kan men ook het aneurysma zelf of de pathologische vaten van arterio-veneuze misvorming zien. Als je een breuk van het aneurysma of arterioveneuze misvorming vermoeden, op die in de eerste plaats kan duiden op een jonge leeftijd van de patiënt is noodzakelijk om de angiografische onderzoek uit te voeren.

[25], [26]

Behandeling hemorragische beroerte

Behandeling van hemorragische beroerte

Behandeling van patiënten met intracerebrale hematoom kan conservatief en chirurgisch zijn.

De kwestie van de tactiek van de behandeling moet worden besloten op basis van de resultaten van een uitgebreide klinische en instrumentele beoordeling van de patiënt en verplichte raadpleging van een neurochirurg.

Medicatie voor hemorragische beroerte

Principes van conservatieve behandeling van patiënten met intracerebrale hematomen komen overeen met de algemene principes van behandeling van patiënten met elke vorm van beroerte. Regelingen voor de behandeling van een patiënt met een vermoedelijk intracerebrale hematoom moeten worden gestart in het preklinische stadium, waar de geschiktheid van externe ademhaling en cardiovasculaire activiteit als eerste moet worden beoordeeld. Bij tekenen van respiratoir falen is intubatie met de aansluiting van beademing noodzakelijk. Bij het corrigeren van de toestand van het cardiovasculaire systeem, is het belangrijkste de normalisatie van de bloeddruk: in de regel wordt het bij patiënten met hemorragische beroerte sterk verhoogd.

In het ziekenhuis moet doorgaan met zorgen voor voldoende externe ademhaling en oxygenatie van het bloed, de normalisatie van de functies van het cardiovasculaire systeem, het handhaven van de water-elektrolytenbalans. De belangrijkste gebeurtenis is het aanbieden van therapie gericht op het verminderen van het oedema van de hersenen. Aanbevolen gebruik van hemostatische geneesmiddelen en geneesmiddelen die de doorlaatbaarheid van de vaatwand verminderen. Het is noodzakelijk om trombo-embolie te voorkomen. Zorgvuldige zorg voor de patiënt is erg belangrijk.

Als de bloeddruk wordt gecorrigeerd, moet dit de scherpe en significante afname voorkomen, omdat dit kan leiden tot een afname van de perfusiedruk, vooral bij intracraniële hypertensie. Het wordt aanbevolen om een gemiddelde arteriële druk te handhaven op een niveau van 130 mm Hg. Om de intracraniale druk te verminderen, worden osmo-diuretica in combinatie met saluretica gebruikt, op voorwaarde dat bloedelektrolyten minstens 2 keer per dag worden gevolgd, barbituraten en intraveneuze colloïdale oplossingen. Het gebruik van glucocorticoïden is niet effectief. Medische therapie moet worden uitgevoerd onder toezichtomstandigheden van de hoofdindicatoren die de toestand van het cerebrovasculaire systeem en vitale functies kenmerken. De hoeveelheid monitoring hangt af van de ernst van de patiënt.

Bij de behandeling van een patiënt met een intracerebrale hematoom moet rekening worden gehouden met het feit dat hypertensie niet alleen leidt tot de nederlaag van het cerebrale vasculaire systeem, maar ook van andere organen en systemen. Patiënten met hypertensie hebben vaak verschillende begeleidende ziekten (diabetes, atherosclerose, obesitas), daarom worden patiënten met intracerebrale hematoom gekenmerkt door snelle aanhechting van verschillende somatische complicaties.

Chirurgische behandeling van hemorragische beroerte

De beslissing van de vraag van indicaties voor chirurgische interventie met betrekking tot een intracerebrale hematoom hangt van vele factoren af, waarvan de belangrijkste - het volume, de locatie van de uitstroom van bloed en de toestand van de patiënt zijn. Ondanks talrijke studies met betrekking tot de wenselijkheid van chirurgische behandeling van intracerebrale hematomen, bestaat hierover geen consensus. Gerandomiseerde studies konden de voordelen van een bepaalde methode niet bewijzen. Niet-gerandomiseerde studies wijzen op de effectiviteit van de operatie onder bepaalde omstandigheden en bij bepaalde groepen patiënten.

Bij het onderbouwen van de operatie is het belangrijkste doel het redden van het leven van de patiënt, dus de meeste interventies worden zo snel mogelijk na een bloeding uitgevoerd. In sommige gevallen kunnen hematomen worden verwijderd om focale neurologische aandoeningen effectiever te elimineren. Dergelijke bewerkingen kunnen worden uitgesteld.

Vergelijkende analyse van conservatieve en chirurgische resultaten toonden aan dat wanneer hematomen supratentoriële volume tot 30 ml chirurgie onpraktisch, ongeacht de lokalisatie van hematoom, hematoom aangezien kleine volume zelden leiden tot vitale aandoeningen. Met een hematoom van meer dan 60 ml is het resultaat over het algemeen slechter met conservatieve behandeling. Bij patiënten met hematomen van gemiddeld volume (30-60 ml) is het het moeilijkst om de indicaties voor chirurgie te bepalen en de methode van chirurgische interventie te kiezen. In deze gevallen is de prognostische waarde van de mate van vermindering van het bewustzijn zijn, de ernst van de symptomen van de dislocatie, de lokalisatie van de hematoom, de ernst van perifocal hersenoedeem, de aanwezigheid van gelijktijdige ventriculaire bloeding. Contra-indicatie voor de operatie wordt als een coma beschouwd, vooral met een duidelijke schending van stamfuncties, zoals bij het opereren met deze patiënten, de dodelijkheid 100% bereikt. De lokalisatie van hematomen in diepe structuren is ongunstig.

Met hematomen van het cerebellum is de indicatie voor chirurgie breder, aangezien hematomen van deze lokalisatie kunnen leiden tot een snelle verstoring van vitale functies.

Aldus zijn chirurgische ingrepen gericht op verwijdering van intracerebrale hematoom voornamelijk geïndiceerd bij patiënten met lobaire of laterale hematomen met een volume van meer dan 50 ml, evenals met patiënten met cerebellaire hematomen.

De keuze van de werkwijze hangt in de eerste plaats af van de locatie en de grootte van het hematoom. Lobaire en laterale blauwe plekken kunnen het beste direct worden verwijderd. In de afgelopen jaren is een punctie-aspiratiemethode met lokale fibrinolyse op ruime schaal toegepast. Bij mediale en gemengde beroerten, wordt het als minder spaarzaam beschouwd om hematomen stereotaxisch te verwijderen. Bij stereotaxische verwijdering treden echter vaker bloedingen op, omdat het gedurende de operatie onmogelijk is om een grondige hemostase uit te voeren.

Naast verwijdering van hematomen met hemorragische beroerte, kan er behoefte zijn aan ventriculaire drainage. De toepassing van externe ventriculaire drainage is geïndiceerd in gevallen van massale ventriculaire bloeding, occlusaal oedeem bij patiënten met cerebellaire hematomen, evenals voor het bewaken van intracraniale druk.

Het voorkomen

Hoe hemorragische beroerte te voorkomen?

De nadelige gevolgen van een hemorragische beroerte onderstrepen nogmaals het cruciale belang van ziektepreventie. Belangrijkste activiteiten op dit gebied liggen in het feit dat zo vroeg mogelijk op te sporen en uit te voeren systematische adequate medische behandeling van patiënten die lijden aan hoge bloeddruk, waardoor het risico op een beroerte vermindert met 40-50%, evenals de risicofactoren van hypertensie en beroerte te elimineren: roken, receptie grote doses alcohol, diabetes, hypercholesterolemie.

Prognose

Welke prognose heeft hemorragische beroerte?

De prognose voor hemorragische beroerte is over het algemeen ongunstig. De totale letaliteit bereikt 60-70%, na verwijdering van intracerebrale hematomen - ongeveer 50%. De belangrijkste doodsoorzaken van zowel geopereerde als niet-geopereerde patiënten zijn een toenemend oedeem en dislocatie van de hersenen (30-40%). De tweede meest voorkomende oorzaak is een recidief van bloeding (10-20%). Ongeveer 2/3 van de patiënten die een beroerte hebben gehad, blijven gehandicapt. De belangrijkste factoren die de uitkomst van de ziekte te bepalen, afhankelijk van het volume van de bijbehorende hematoom breakout bloed in de ventrikels, de lokalisatie van hematoom in de hersenstam, voorafgaand aan het ontvangen anticoagulantia, voorafgaande hartziekte, ouderdom.