Hodgkinlymfoom (lymfogranulomatose) bij kinderen

Hodgkinlymfoom bij kinderen (HL, ziekte van Hodgkin, lymfogranulomatose, Hodgkinlymfoom, HL) is een kwaadaardige tumor van lymfoïde weefsel met een specifieke granulomateuze histologische structuur. Het is een zeldzame monoklonale lymfoïde neoplasma die wordt gekenmerkt door de volgende vier kenmerken: HL manifesteert zich meestal bij kinderen, ontstaat meestal in de cervicale lymfeklieren, omvat verspreide grote mononucleaire Hodgkincellen en multinucleaire Reed-Sternbergcellen tegen een achtergrond van niet-neoplastische tumoren. Ontstekingscellen en karakteristieke neoplastische cellen worden vaak omgeven door T-lymfocyten. Hodgkinlymfoom heeft meestal een gunstige prognose, hoewel dit van verschillende factoren afhangt. [ 1 ]

Epidemiologie

De ziekte komt voor in alle leeftijdsgroepen, behalve bij kinderen in hun eerste levensjaar; de ziekte is zeldzaam bij kinderen jonger dan 5 jaar. De ziekte van Hodgkin is verantwoordelijk voor ongeveer 40% van alle lymfomen bij kinderen. In de leeftijdsgroep jonger dan 12 jaar worden jongens vaker getroffen; bij adolescenten is de verhouding tussen jongens en meisjes die getroffen zijn ongeveer gelijk. Volgens International Registers is de incidentie van lymfogranulomatose bij kinderen 0,7-0,9 gevallen per 100.000 kinderen. Het risico op het ontwikkelen van Hodgkin-lymfoom is hoger bij kinderen met primaire immunodeficiëntie (ataxie-teleangiëctasie, agammaglobulinemie), reumatoïde artritis en systemische lupus erythematodes. Er zijn geen nauwkeurige statistieken over de incidentie van lymfogranulomatose in Oekraïne.

De ziekte is goed voor 11% van alle lymfomen die in de Verenigde Staten worden gezien. Het heeft een bimodale distributie, waarbij de meeste getroffen patiënten tussen de 20 en 40 jaar oud zijn, en een andere piek op 55 jaar en ouder. Het treft jongens meer (85% van de gevallen) dan meisjes, vooral in de pediatrische populatie. Nodulaire sclerose Hodgkin-lymfoom komt vaker voor bij jongvolwassenen, terwijl gemengd-cellulariteit Hodgkin-lymfoom de neiging heeft oudere volwassenen te treffen. De prevalentie van de subtypes van klassiek Hodgkin-lymfoom is als volgt: nodulaire sclerose, klassiek Hodgkin-lymfoom (70%), gemengd-cellulariteit klassiek HL (25%), lymfocytrijk klassiek Hodgkin-lymfoom (5%) en lymfocyt-gedepleteerd klassiek HL (minder dan 1%).

Oorzaken Hodgkinlymfoom bij een kind

De oorzaken van Hodgkinlymfoom (lymfogranulomatose) zijn onbekend. De rol van het Epstein-Barr-virus, dat in tumorcellen wordt aangetroffen bij lymfogranulomatose (meestal de gemengde celvariant bij kinderen in een jongere leeftijdsgroep), wordt besproken. Er wordt een hypothese over de pathogenese van Hodgkinlymfoom voorgesteld, volgens welke de ongecontroleerde proliferatie van tumorcellen die in de lymfeklier worden gevormd als gevolg van mutatie van B-lymfocyten in de kiemcellen, gebaseerd is op een blokkade van geprogrammeerde celdood, apoptose.

Het tumorsubstraat van het Hodgkinlymfoom bestaat uit gigantische Berezovsky-Reed-Sternbergcellen; hun aantal in de tumor bedraagt niet meer dan 1-10%. In 90% van de gevallen zijn deze cellen afkomstig van relatief volwassen, langzaam prolifererende B-cellen in de kiemcentra van de lymfeklieren; in andere gevallen zijn ze afstammelingen van T-lymfocyten (mogelijk cytotoxisch) of natuurlijke killercellen. Berezovsky-Sternbergcellen kunnen cytokinen produceren, wat leidt tot de vorming van een specifieke granulomateuze histologische structuur van de tumor en de ontwikkeling van karakteristieke klinische manifestaties van de ziekte.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Risicofactoren

Er is een verhoogd risico op Hodgkinlymfoom bij een auto-immuuninfectie en immunosuppressie. Er zijn ook aanwijzingen voor een familiale predispositie bij Hodgkinlymfoom. Epstein-Barr-infectie blijkt vaker voor te komen bij de subtypes Hodgkinlymfoom met gemengde cellulariteit en lymfocyt-gedepleteerde mutaties. Verlies van immuunsurveillance is geopperd als mogelijke oorzaak van EBV-positieve ziekte. Er is geen ander virus gevonden dat een belangrijke rol speelt in de pathogenese van de ziekte. Immunosuppressie veroorzaakt door transplantatie van solide organen of hematopoëtische cellen, immunosuppressieve therapie en infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) heeft een hoger risico op het ontwikkelen van Hodgkinlymfoom. Patiënten met HIV hebben meestal een verder gevorderd stadium, ongewone lymfeklieren en een slechte prognose. Uit onderzoek is gebleken dat er sprake is van een tienvoudige toename van HL bij broers en zussen van hetzelfde geslacht van patiënten met het Hodgkin-lymfoom, wat erop duidt dat gen-omgevingsinteracties een rol spelen bij de vatbaarheid voor het Hodgkin-lymfoom.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Hodgkinlymfoom heeft unieke neoplastische cellen van zowel klassieke als NLP-HL-typen. De Reed-Sternberg (RS)-cel is een neoplastische, grote meerkernige cel met twee spiegelbeeldige kernen (uilenogen) op een reactieve cellulaire achtergrond. De RS-cel is pathognomonisch voor klassieke HL. RS-cellen zijn afkomstig van kiemcentrum B-cellen met IgH-mutaties in het variabele regiosegment. RS-cellen scheiden cytokinen uit om reactieve cellen te rekruteren, waaronder IL-5 en transformerende groeifactor-bèta (TGF-bèta). De RS-cel is meestal aneuploïd zonder consistente cytogenetische afwijkingen. Klonale Ig-genherschikkingen zijn gedetecteerd in de meeste geïsoleerde RS-cellen. Immunohistochemische kleuringen voor RS-cellen zijn positief voor CD30 en CD15, maar meestal negatief voor CD20 en CD45, die alleen positief zijn in NLP-HL-neoplastische cellen. Naast CD15 en CD30 zijn RS-cellen doorgaans positief voor PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 en CD86. Er bestaan varianten van RS-cellen, waaronder Hodgkincellen, gemummificeerde cellen en lacunaire cellen. Hodgkincellen zijn varianten van mononucleaire RS-cellen.

Gemummificeerde cellen vertonen gecondenseerd cytoplasma en pyknotische, roodachtige kernen met onduidelijk chromatine. Lacunaire cellen hebben meerlobbige kernen, kleine nucleoli en overvloedig bleek cytoplasma dat vaak wordt teruggetrokken tijdens weefselfixatie en -dissectie, waardoor de kern achterblijft in wat een lege ruimte lijkt te zijn (lacunaire ruimte).

NLP-HL daarentegen mist typische RS-cellen, maar heeft lymfocytaire en histiocytaire cellen die gekenmerkt worden door grotere cellen met opgerolde, meerlobbige kernen (ook wel "popcorncellen" of LP-cellen genoemd). LP-cellen hebben een kern met meerdere nucleoli die basofiel zijn en kleiner dan die in RS-cellen. LP-cellen vertonen klonaal herschikte immunoglobulinegenen die alleen in geïsoleerde, individuele LP-cellen voorkomen. LP-cellen zijn doorgaans positief voor C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 en J-keten.

Histopathologie

Morfologie wordt gebruikt om varianten van Hodgkinlymfoom en NLP-HL te onderscheiden. Nodulaire sclerose (HL) vertoont een gedeeltelijk nodulair groeipatroon met vezelige banden en een inflammatoire achtergrond. RS-cellen zijn zeldzaam. Lacunaire cellen komen echter vaker voor. Gemengde cellulariteit (HL) vertoont een diffuus of vaag nodulair groeipatroon zonder sclerotische banden in een inflammatoire achtergrond. Subtiele interstitiële fibrose kan aanwezig zijn en de klassieke diagnostische Reed-Sternberg-cellen worden vaak gezien.

Lymfocytrijk HL vertoont doorgaans een nodulair groeipatroon tegen een inflammatoire achtergrond die voornamelijk bestaat uit lymfocyten, met zeldzame of afwezige eosinofielen of neutrofielen. RS-cellen en mononucleaire Hodgkincellen zijn doorgaans aanwezig. Lymfocytarm HL heeft een diffuus hypocellulair groeipatroon met verhoogde gebieden van fibrose, necrose en ongebruikelijke ontstekingscellen. RS-cellen zijn doorgaans aanwezig. NLPHL wordt gekenmerkt door een algehele nodulaire architectuur met LP-cellen tegen een achtergrond van kleine B-lymfocyten, folliculaire dendritische cellen en folliculaire T-lymfocyten. Concluderend zijn de morfologie en het immunofenotype van zowel de neoplastische cellen als het achtergrondinfiltraat cruciaal voor de diagnose van HL en de verschillende subtypes ervan.

Symptomen Hodgkinlymfoom bij een kind

Het belangrijkste symptoom van de ziekte van Hodgkin bij kinderen zijn vergrote lymfeklieren (lymfadenopathie).

Bij extranodulaire lokalisaties is (tot een kwart van de gevallen) schade aan de milt zichtbaar; vaak zijn ook het borstvlies en de longen betrokken. Schade aan alle organen is mogelijk: botten, huid, lever en beenmerg. Zeer zelden wordt tumorgroei in het ruggenmerg en specifieke infiltratie van de nieren en de schildklier waargenomen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lymfadenopathie

De lymfeklieren zijn pijnloos, compact en mobiel, vaak gerangschikt in conglomeraten, zonder tekenen van ontsteking. De vergroting van de lymfeklieren verloopt geleidelijk en asymmetrisch. In 90% van de gevallen nemen de supradiapragmatische lymfekliergroepen aanvankelijk toe, in 60-80% de cervicale lymfeklieren en in 60% de mediastinale lymfeklieren. De supra- en subclaviale, axillaire, intra-abdominale en inguinale lymfeklieren kunnen vergroot zijn.

De volgende kenmerken zijn kenmerkend voor mediastinale lokalisatie:

• de lymfeklieren van het voorste en middelste mediastinum worden aangetast, zelden de thymus;
• het verloop van de ziekte kan lange tijd asymptomatisch zijn;
• bij een significante toename ontwikkelen zich geleidelijk karakteristieke symptomen - obsessieve onproductieve hoest, vena cava superior-syndroom (verwijding van de aderen in de nek, het gezicht), heesheid, dysfagie, dyspneu;
• mogelijke groei in het longvlies, de longen, de luchtpijp en de slokdarm met de ontwikkeling van overeenkomstige symptomen (vaker ontstaat pleuritis, af en toe pericarditis).

Splenomegalie

De milt vergroot vaak bij lymfogranulomatose, maar niet altijd als gevolg van tumorschade (bij verwijdering van het orgaan worden slechts in 26% van de gevallen laesies gevonden). Bijna altijd wordt schade aan de lymfeklieren van de milthilus en de para-aortaklieren vastgesteld. Symptomen van hypersplenisme ontwikkelen zich niet, zelfs niet bij uitgesproken splenomegalie.

Longschade bij lymfogranulomatose

De volgende verschijnselen zijn kenmerkend voor longschade bij lymfogranulomatose:

• de lymfeklieren van het mediastinum en/of de longwortel zijn niet aangetast;
• de lokalisatie en het type van de schade variëren - peribronchiaal, in de vorm van wijdverspreide haarden, soms met verval;
• verdikking van het borstvlies met aanwezigheid van vochtophoping.

Een nauwkeurige diagnose is alleen mogelijk met behulp van MRI.

Schade aan het centrale zenuwstelsel

Bij gevorderde gevallen van de ziekte van Hodgkin kan het centrale zenuwstelsel betrokken raken. Dit gebeurt meestal als gevolg van verspreiding vanuit de paravertebrale lymfeklieren langs zenuwbanen en vaten naar het wervelkanaal en intracraniaal, of als gevolg van verspreiding.

De symptomen worden veroorzaakt doordat de tumor het hersenweefsel samendrukt. Er ontstaan parese en verlammingen, pijn, stuiptrekkingen en een verhoogde intracraniale druk.

Schade aan botten en beenmerg

De botten worden zelden aangetast door lymfogranulomatose; vaker is het proces gelokaliseerd in de wervels en de heupgewrichten.

Het beenmerg is in 5-10% van de gevallen betrokken bij het pathologische proces. De laesie wordt gediagnosticeerd wanneer foci van lymfogranulomateuze weefsel met enkele Hodgkin- en Berezovsky-Sternberg-cellen worden gedetecteerd tijdens histologisch onderzoek van beenmerg, verkregen door middel van trepanobiopsie. Cellen specifiek voor Hodgkinlymfoom worden vrijwel nooit aangetroffen in aspiratiemateriaal. Een beenmerglaesie, samen met het frequente fenomeen hemofagocytose, kan de oorzaak zijn van cytopenie.

Hodgkinlymfoom gaat vaak gepaard met trombocytopenische purpura met een typisch klinisch beeld. Er wordt Coombs-positieve hemolytische anemie waargenomen, wat in het beginstadium van de ziekte de diagnosestelling kan compliceren.

[ 15 ]

Biologisch activiteitssyndroom

Een belangrijk en pathognomonisch symptoom van het Hodgkinlymfoom is het complex van biologische activiteit dat wordt veroorzaakt door de productie van cytokinen:

• intermitterende koorts (met een stijging van de lichaamstemperatuur boven 38 °C), niet geassocieerd met een infectie, niet verlicht door adequate anti-infectietherapie;
• hevig nachtelijk zweten;
• Gewichtsverlies (bij het bepalen van het stadium wordt rekening gehouden met een gewichtsverlies van meer dan 10% over de afgelopen 6 maanden).

Er kunnen ook andere symptomen zijn (jeuk, zwakte, gebrek aan eetlust) waar geen rekening mee wordt gehouden bij de stadiëring.

Stages

Een stadiëringssysteem is een manier waarop een oncoloog kan samenvatten hoe ver de kanker zich heeft verspreid. Het hodgkinlymfoomstadiëringssysteem is de Lugano-classificatie, gebaseerd op het oudere Ann Arbor-systeem. Het bestaat uit 4 stadia, aangeduid met I, II, III en IV.

Het stadiëringssysteem voor Hodgkinlymfoom is gebaseerd op de locatie van de lymfadenopathie, het aantal en de grootte van de lymfeklieren, en of de extranodale lymfeklieraantasting systemisch is. Het veelgebruikte stadiëringssysteem verdeelt de ziekte in vier stadia:

• Stadium I: schade aan afzonderlijke delen van de lymfeklieren of lymfoïde structuur.
• Stadium II: aantasting van 2 of meer lymfekliergebieden aan één kant van het middenrif; het aantal anatomische gebieden moet worden aangegeven in het achtervoegsel (bijv. II2) + aantasting van één of meer lymfekliergroepen aan dezelfde kant van het middenrif (II E). Het aantal betrokken lymfekliergroepen kan worden aangegeven in de stadiëringsdefinitie.
• Stadium III: aantasting van de lymfeklieren of structuren aan beide zijden van het middenrif.
  • III1: met of zonder milt-, hilaire, coeliakie- of portale lymfeklieren
  • III2: met para-aortale, iliacale of mesenteriale knooppunten
• Stadium IV: Betrokkenheid van extranodale locaties anders dan die aangeduid met E (E: enkele extranodale locatie, of grenzend aan of proximaal van een bekende nodale locatie van de ziekte). Diffuse of gedissemineerde betrokkenheid van een of meer niet-lymfoïde organen of weefsels, met of zonder betrokkenheid van de lymfeklieren. Betrokkenheid van lever en beenmerg duidt altijd op stadium IV.

Aan elk stadium kan ook een letter (A of B) worden toegekend. Een B wordt toegevoegd (bijvoorbeeld stadium IIIB) als de persoon een van de volgende B-symptomen heeft:

1. Verlies van meer dan 10% van het lichaamsgewicht gedurende de afgelopen 6 maanden (zonder dieet).
2. Onverklaarbare temperatuur: niet 38° C.
3. Hevig nachtelijk zweten.

Als iemand B-symptomen heeft, betekent dit meestal dat het lymfoom zich ontwikkelt en dat een intensievere behandeling vaak wordt aanbevolen. Als er geen B-symptomen zijn, wordt de letter A aan het stadium toegevoegd.

Het bepalen van het stadium zonder invasieve methoden is stadiëring. Het ophelderen van de tumoruitzaaiing met behulp van chirurgische ingrepen (laparotomie met splenectomie, lever- en intra-abdominale lymfeklierbiopsie, trepanbiopsie) is chirurgische stadiëring (in dit geval wordt het stadium als pathologisch geclassificeerd). Met moderne visualisatiemogelijkheden wordt chirurgische stadiëring steeds minder vaak toegepast, vooral omdat er een risico bestaat op complicaties van laparotomie met splenectomie, zoals het ontstaan van fulminante sepsis (op elk moment na de operatie), darmobstructie en adhesieve aandoeningen. Om sepsis vóór een splenectomie te voorkomen, moeten patiënten gevaccineerd zijn tegen pneumokokken en Haemophilus influenzae.

Indicaties voor het gebruik van een bepaalde stadiëringsmethode worden bepaald afhankelijk van de therapeutische programma's die in de kliniek worden gebruikt. Als de behandeling gebaseerd is op radiotherapie, is het noodzakelijk om de lokalisatie van de laesie zo nauwkeurig mogelijk te bepalen met behulp van chirurgische stadiëring. Chirurgische interventie kan nodig zijn om materiaal te verkrijgen in complexe diagnostische situaties.

Resistent of recidiverend Hodgkin-lymfoom

Resistente of recidiverende HL maakt geen deel uit van het formele stadiëringssysteem, maar artsen kunnen deze termen gebruiken om te beschrijven wat er in sommige gevallen met lymfoom gebeurt.

De termen "resistente" of "progressieve ziekte" worden gebruikt wanneer het lymfoom niet verdwijnt of tijdens de behandeling progresseert (groeit). Recidiverende ziekte betekent dat het Hodgkinlymfoom na de behandeling verdween, maar na verloop van tijd terugkomt. Wanneer het lymfoom terugkomt, kan dit op dezelfde plaats zijn waar het begon of in een ander deel van het lichaam. Het kan kort na de behandeling of jaren later gebeuren.

Vormen

Verschillende typen Hodgkinlymfoom kunnen zich op verschillende manieren ontwikkelen, zich ontwikkelen en zich verspreiden. Ook kunnen ze op verschillende manieren worden behandeld.

Klassiek Hodgkin-lymfoom

Klassiek Hodgkinlymfoom (cHL) is verantwoordelijk voor ruim 9 van de 10 gevallen van Hodgkinlymfoom in ontwikkelde landen.

De kankercellen in cHL worden Reed-Sternbergcellen genoemd. Deze cellen zijn meestal een afwijkend type B-lymfocyt. De vergrote lymfeklieren bij mensen met cHL bevatten meestal een klein aantal Reed-Sternbergcellen en veel normale immuuncellen eromheen. Deze afwijkende immuuncellen zorgen ervoor dat de lymfeklieren groter worden.

Het klassieke Hodgkin-lymfoom kent 4 subtypes:

1. Nodulaire sclerose of NSCHL: Dit is de meest voorkomende vorm van de ziekte van Hodgkin in ontwikkelde landen en is goed voor ongeveer 7 op de 10 gevallen. De ziekte komt het meest voor bij adolescenten en jongvolwassenen, maar kan bij mensen van alle leeftijden voorkomen. De ziekte begint meestal in de lymfeklieren in de nek of borst.
2. Gemengd cellymfoom of MCCHL: Dit is het op één na meest voorkomende type lymfoom en komt in ongeveer 4 op de 10 gevallen voor. Het komt vooral voor bij mensen met een hiv-infectie. Het komt ook voor bij kinderen en ouderen. Het kan in elke lymfeklier beginnen, maar komt meestal voor in de bovenste helft van het lichaam.
3. Hodgkinlymfoom met lymfocytenpredominantie: Dit subtype is zeldzaam. Het begint meestal in de bovenste helft van het lichaam en komt zelden voor in meer dan een paar lymfeklieren.
4. Lymfocytair Hodgkinlymfoom of lymfocytendepletie: Dit is een zeldzame vorm van de ziekte van Hodgkin. Deze komt vooral voor bij ouderen en mensen met een hiv-infectie. De ziekte is agressiever dan andere vormen van HL. De lymfeklieren die het vaakst worden aangetast, zijn die in de buik, de milt, de lever en het beenmerg.

Nodulair lymfocyt-predominant Hodgkin-lymfoom

Nodulair lymfocyt-predominant Hodgkinlymfoom (NLPHL) is goed voor ongeveer 5% van de gevallen. De kankercellen in NLPHL zijn grote cellen, popcorncellen genaamd (omdat ze op popcorn lijken), varianten van Reed-Sternbergcellen. Deze cellen worden ook wel lymfocytische en histiocytische (L&H) cellen genoemd.

NLPHL begint meestal in de lymfeklieren in de nek en oksels. Het kan bij mensen van alle leeftijden ontstaan en komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Deze vorm van HL ontwikkelt zich meestal langzaam en wordt anders behandeld dan de klassieke vormen.

Complicaties en gevolgen

Hart- en vaatziekten (pericarditis, hartafwijkingen en ischemische hartziekten) door radiotherapie.

Bovendien kunnen medicijnen zoals anthracyclines cardiomyopathie veroorzaken.

Longziekte kan het gevolg zijn van medicijnen zoals bleomycine en radiotherapie.

Secundaire kanker is een veelvoorkomende oorzaak van ziekte en sterfte. De meest voorkomende secundaire maligniteit na behandeling bij patiënten met Hodgkinlymfoom is longkanker.

Myelodysplastisch syndroom/acute myeloïde leukemie is ook een groot probleem na alkyleringstherapie.

Andere vormen van kanker die zich kunnen ontwikkelen zijn onder meer borstkanker, wekedelenkanker, alvleesklierkanker en schildklierkanker.

Er kunnen infectieuze complicaties optreden, maar deze kunnen met empirische antibiotische therapie worden behandeld.

Tot slot kunnen patiënten last krijgen van depressies, perifere neuropathie, familieproblemen en seksuele disfunctie.

Diagnostics Hodgkinlymfoom bij een kind

De definitieve diagnose van Hodgkinlymfoom wordt gesteld door middel van een biopsie van de lymfeklier of het verdachte orgaan. Het is belangrijk om te weten dat fijnenaaldaspiratie of een kernbiopsie vaak niet-specifieke resultaten oplevert vanwege een laag percentage kwaadaardige cellen en verlies van architecturale informatie. Daarom dient een excisiebiopsie te worden uitgevoerd bij een hoog vermoeden van Hodgkinlymfoom. Om een definitieve diagnose te stellen, moet het biopt de RS-cel of LP-cel identificeren. Verder onderzoek is nodig om te bepalen in welk stadium de behandeling moet worden ingezet en om prognostische informatie te verkrijgen.

Laboratoriumdiagnostiek van Hodgkin-lymfoom

Klinische bloedanalyse toont matige neutrofilie en lymfopenie aan, en bijna alle patiënten hebben een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR). Matige eosinofilie en trombocytose zijn mogelijk (deze veranderingen hebben geen directe diagnostische waarde).

Er zijn geen specifieke veranderingen in de biochemische bloedtest. De activiteit van lactaatdehydrogenase is niet verhoogd of maximaal 2 keer zo hoog als de normale waarden (een grotere toename in activiteit is mogelijk bij hemolyse). Een verhoogde concentratie ferritine, ceruloplasmine en fibrinogeen heeft geen diagnostische waarde, maar in sommige klinieken worden deze indicatoren wel als prognostische factoren meegenomen.

Specifieke veranderingen in biochemische parameters (verhoogde niveaus van direct en indirect bilirubine) zijn mogelijk bij zeldzame initiële leverletsels, bij cholestase als gevolg van compressie door een tumor en ook bij hemolytische anemie.

Immunologische studies tonen kwantitatieve en kwalitatieve verstoringen aan van de T-celverbinding van de immuniteit, zowel tijdens de ziekteprogressie als in remissie. Deze veranderingen kunnen vele jaren na herstel aanhouden. Lymfopenie, een afname van het aantal circulerende T-helpers en een afname van het vermogen van lymfocyten tot mitogeengestimuleerde blasttransformatie zijn kenmerkend. Bij patiënten met Hodgkinlymfoom kan onderdrukking van huidtesten voor tuberculine de diagnose van tuberculose compliceren. Deze indicatoren zijn niet belangrijk voor de diagnose van de ziekte, maar de mate van immunodeficiëntie moet in aanmerking worden genomen bij de monitoring van personen die lymfogranulomatose hebben gehad.

Om beenmergschade bij Hodgkinlymfoom te beoordelen, is het uitvoeren van een punctie-aspiratiebiopsie vrijwel altijd niet informatief. Een verplicht onderdeel van het onderzoek is een trepaanbiopsie van vier punten (behalve voor stadium IA en IIA van de ziekte).

Instrumentele diagnostiek van het Hodgkin-lymfoom

Diagnostische laparotomie wordt momenteel zeer zelden toegepast, alleen in uitzonderlijke gevallen wanneer het verkrijgen van een tumorsubstraat op een andere manier onmogelijk is. Tijdens de procedure wordt de buikholte geïnspecteerd om mogelijke schade op te sporen. Een biopsie van toegankelijke lymfekliergroepen die meer dan 1,5 cm vergroot zijn, en een marginale biopsie van beide leverlobben zijn vereist. Splenectomie wordt niet aanbevolen.

Een röntgenfoto van de borstkas, een CT-scan van de borstkas, buik en bekken en een PET/CT-scan kunnen helpen bij de diagnose. Een PET/CT-scan is inmiddels de standaardtest geworden voor het beoordelen van de respons op behandeling bij HL en de meeste lymfomen. Over het algemeen is een uitgebreid onderzoek noodzakelijk voor zowel de diagnose als de stadiëring van het Hodgkinlymfoom.

Radiografische onderzoeksmethoden zijn niet zozeer nodig om de diagnose lymfogranulomatose te bevestigen, maar om de lokalisatie van de laesies en hun prevalentie te verduidelijken, dat wil zeggen om het stadium van de ziekte en de hoeveelheid noodzakelijke antitumortherapie te bepalen.

Een röntgenfoto van de borstkas is de meest toegankelijke, verplichte en zeer informatieve onderzoeksmethode bij verdenking op lymfoom. De beelden worden gemaakt in twee projecties (direct en lateraal), waardoor vergroting van de mediastinale lymfeklieren, infiltraten in de longen, hun grootte en locatie, de mate van verplaatsing van de borstorganen en de aanwezigheid van vocht in de pleuraholte en de pericardholte kunnen worden vastgesteld.

Echografie van de buikholte en lymfeklieren geeft informatie over de vergroting van de lymfeklieren en de aanwezigheid van infiltraten in parenchymateuze organen. De methode wordt gebruikt als eerstelijns diagnostisch onderzoek en voor dynamische monitoring om behandelresultaten of remissiestatus te beoordelen.

CT van de borstkas, buikholte en bekkenholte is een zeer informatieve, niet-invasieve methode waarmee de aanwezigheid en aard van de laesie kunnen worden geverifieerd, vooral bij gebruik van contrastmiddel. Bij CT zijn de milt- en leverpoorten, mesenteriale en iliacale lymfeklieren echter niet duidelijk zichtbaar. Bij kinderen jonger dan 3 jaar kan CT om technische redenen (noodzaak van anesthesie) moeilijk uitvoerbaar zijn.

MRI wordt gebruikt om bot- en CZS-letsels op te sporen.

Radio-isotopendiagnostiek is nuttig voor het bevestigen van de aanwezigheid van botletsels (onderzoek met technetiumpreparaten) en het monitoren van de staat van remissie door ophoping van het radiofarmacon in de mediastinale lymfeklieren (onderzoek met galliumpreparaten).

Differentiële diagnose

Bij de cervicale vorm van lymfogranulomatose zijn vulgaire en tuberculeuze lymfadenitis uitgesloten. In dergelijke gevallen worden vaak chronische infectiehaarden gevonden in de mondholte (parodontitis, chronische tonsillitis, enz.), de neuskeelholte (adenoïditis, enz.) en de neusbijholten. Symptomen van intoxicatie, ontstekingsveranderingen in het bloed en verweking van de lymfeklier in het centrum kunnen worden gepalpeerd. Daarnaast worden ook de ziekte van Brill-Simmers, infectieuze mononucleosis en leukemie overwogen. Bij mediastinale laesies is het noodzakelijk om te differentiëren naar tuberculose, sarcoïdose, thymustumoren, non-Hodgkinlymfomen en dermoïdcysten. Bij intra-abdominale letsels wordt een differentiële diagnose gesteld met tuberculeuze mesadenitis, pseudotuberculose, non-Hodgkin-lymfomen en bij hepatosplenomegalie met stapelingsziekten, portale hypertensie, chronische hepatitis, levercirrose en tumoren.

Behandeling Hodgkinlymfoom bij een kind

De behandeling van Hodgkinlymfoom hangt grotendeels af van de histologische kenmerken, het stadium van de ziekte en de aan- of afwezigheid van prognostische factoren. Het doel van de behandeling van patiënten met Hodgkinlymfoom is het genezen van de ziekte en het beheersen van complicaties op korte en lange termijn.

Het Hodgkinlymfoom is een systemische ziekte die het beste door een interprofessioneel team behandeld kan worden om de beste resultaten te behalen.

De behandeling van Hodgkinlymfoom wordt voornamelijk uitgevoerd door oncologen. Een patiënt met symptomen die wijzen op lymfoom kan echter eerst een huisarts of verpleegkundig specialist raadplegen. Snelle doorverwijzing naar een specialist is essentieel, zodat de behandeling kan starten.

De behandeling van Hodgkinlymfoom hangt grotendeels af van de histologische kenmerken, het stadium van de ziekte en de aan- of afwezigheid van prognostische factoren. Het doel van de behandeling van patiënten met Hodgkinlymfoom is het genezen van de ziekte en het beheersen van complicaties op korte en lange termijn.

De apotheker moet de patiënt voorlichten over de medicijnen, hun voordelen en het bijwerkingenprofiel. Daarnaast moet de apotheker ervoor zorgen dat de patiënt de aanbevolen preoperatieve tests heeft ondergaan voordat de medicijnen worden verstrekt. De oncologieverpleegkundige moet de patiënt controleren op acute bijwerkingen van chemotherapiemedicijnen en de patiënt voorlichten over hoe complicaties tot een minimum kunnen worden beperkt. [ 16 ]

Omdat veel patiënten angst en depressie ontwikkelen, is het raadzaam om een psychiater te raadplegen.

Een diëtist moet de patiënt voorlichten over wat hij wel en niet mag eten.

Er zijn in verschillende landen talloze behandelprogramma's voor de ziekte van Hodgkin ontwikkeld. De belangrijkste onderdelen hiervan zijn radiotherapie en polychemotherapie, waarbij een relatief beperkt scala aan medicijnen wordt gebruikt. Het is mogelijk om alleen radiotherapie, alleen chemotherapie of een combinatie van beide methoden te gebruiken. Radiotherapie- en chemotherapieprogramma's voor lymfogranulomatose worden voortdurend verbeterd: hun effectiviteit neemt toe, de onmiddellijke en late toxiciteit neemt af zonder dat er resistentie ontstaat. De behandelmethoden voor de ziekte van Hodgkin worden bepaald door het stadium van de ziekte en de leeftijd van de patiënt. [ 17 ]

De behandeling van Hodgkinlymfoom bij kinderen verschilt enigszins van de behandeling bij volwassenen. Voor volwassenen is het hoofddoel van de behandeling van Hodgkinlymfoom bij kinderen het genezen van het lymfoom. Artsen stemmen de behandeling af op de leeftijd van het kind, de omvang van het lymfoom, hoe goed het lymfoom op de behandeling reageert en andere factoren. [ 18 ]

Als een kind de puberteit al heeft bereikt en de spieren en botten volledig ontwikkeld zijn, is de behandeling meestal hetzelfde als bij volwassenen. Maar als het kind nog niet zijn volledige lengte heeft bereikt, zal chemotherapie (chemotherapie) waarschijnlijk de voorkeur krijgen boven radiotherapie. Dit komt omdat straling de bot- en spiergroei kan beïnvloeden en ervoor kan zorgen dat kinderen hun normale lengte niet bereiken.

Kinderlichamen verdragen chemotherapie op korte termijn meestal beter dan die van volwassenen. Maar sommige bijwerkingen komen vaker voor bij kinderen. Omdat sommige van deze bijwerkingen langdurig kunnen zijn en vanwege de late effecten, hebben overlevenden van kinderkanker de rest van hun leven zorgvuldige zorg nodig.

De meeste kinderen met kanker in de Verenigde Staten worden behandeld in een centrum dat deel uitmaakt van een Children's Oncology Group (COG). Al deze centra zijn verbonden aan een universiteit of kinderziekenhuis.

In deze centra gebruiken artsen die kinderen met Hodgkinlymfoom behandelen vaak behandelplannen die deel uitmaken van klinische studies. Het doel van deze studies is om de beste behandelingen te vinden met de minste bijwerkingen.

Behandeling van klassiek Hodgkin-lymfoom bij kinderen

Bij de behandeling van kinderen met klassiek Hodgkinlymfoom combineren artsen vaak chemotherapie (chemotherapie) met een lage dosis bestraling. Chemotherapie omvat vaak combinaties van meerdere medicijnen, niet alleen de gebruikelijke ABVD-kuur voor volwassenen, vooral bij kanker met ongunstige kenmerken of in een verder gevorderd stadium. Deze aanpak heeft uitstekende succespercentages, zelfs bij kinderen met een verder gevorderd stadium van de ziekte.

• Stadia IA en IIA, gunstig

De behandeling begint meestal met alleen chemotherapie, in de laagst mogelijke dosis die curatief kan zijn. Een PET-scan kan worden gebruikt om te zien of de behandeling aanslaat en/of er lymfoom in het lichaam aanwezig is. Als het lymfoom niet volledig verdwijnt, kan radiotherapie of aanvullende chemotherapie nodig zijn.

Onderzoek heeft aangetoond dat HL bij kinderen zonder bestraling kan worden behandeld. Dit voorkomt de mogelijke problemen op de lange termijn. Bij bestraling worden de dosis en het behandelde gebied echter zo klein mogelijk gehouden. Bij bestraling van het onderlichaam bij meisjes en jonge vrouwen moeten de eierstokken worden beschermd om de vruchtbaarheid te behouden.

• Stadia I en II, ongunstig

De behandeling zal waarschijnlijk bestaan uit intensievere chemotherapie in combinatie met radiotherapie, maar de dosis en het bestralingsgebied zullen nog steeds minimaal zijn.

• Stadia III en IV

De behandeling bestaat uit intensievere chemotherapie, alleen of in combinatie met lage doseringen radiotherapie, in gebieden met uitgebreide ziekte (gebieden met veel lymfomen).

Behandeling van recidiverend of refractair Hodgkin-lymfoom

Als het lymfoom terugkomt of niet meer te behandelen is, kunnen verschillende chemotherapieën worden geprobeerd. Andere opties zijn een stamceltransplantatie of behandeling met immunotherapie (soms in combinatie met chemotherapie).

Behandeling van nodulair lymfocyt-predominant Hodgkin-lymfoom bij kinderen

Nodulair lymfocytpredominant Hodgkinlymfoom (NLPHL) komt zeer zelden voor bij kinderen. Er is geen eenduidige effectieve behandeling en de gebruikte behandelingen lijken vaak sterk op die voor cHL en/of NLPHL bij volwassenen.

Er is één uitzondering: bij kinderen in een vroeg stadium van NLPHL is een operatie waarbij de aangetaste lymfeklier wordt verwijderd mogelijk de enige behandeling die nodig is. Na de operatie worden deze kinderen nauwlettend gevolgd op tekenen van lymfoom. Chemotherapie kan worden ingezet als het lymfoom terugkeert.

De polychemotherapieregimes MOPP (mosterd, vincristine, procarbazine en prednisolon) en ABVD (doxorubicine, bleomycine, vinblastine, dacarbazine), die in de jaren 70 werden voorgesteld, vormen de basis in veel protocollen voor de behandeling van lymfogranulomatose. Ze worden gebruikt als eerstelijnstherapie in een afwisselend regime met wisselende frequentie, afhankelijk van het stadium, met of zonder bestraling. Volgens het Stanford University Children's Hospital (VS) bedraagt de 5-jaars recidiefvrije overleving (RFS) met dergelijke tactieken 95%. Hetzelfde principe wordt gehanteerd door de Franse werkgroep voor de behandeling van de ziekte van Hodgkin. Vanwege de hoge oncogeniciteit van mosterd wordt het in moderne protocollen vervangen door cyclofosfamide (COPP-kuur), etoposide, ifosfamide, lomustine, cytarabine en platina. Voor de behandeling van resistente vormen van lymfogranulomatose worden immunotherapie en hematopoëtische stamceltransplantatie (voornamelijk autoloog) steeds vaker gebruikt. [ 19 ]

Hematopoëtische stamceltransplantatie wordt uitgevoerd bij refractaire of recidiverende patiënten.

De resultaten van de behandeling van Hodgkinlymfoom in binnenlandse klinieken vóór de jaren negentig kunnen niet correct worden beoordeeld vanwege het ontbreken van een uniforme definitie van stadiëring en de gebruikte therapiemethoden. De afgelopen tien jaar hebben de meeste kinderklinieken het behandelprotocol voor lymfogranulomatose gebruikt, ontwikkeld door Duitse pediatrische oncohematologen. Dit protocol heeft een hoge efficiëntie en een lage toxiciteit van HD-DAL-90 laten zien: de gebeurtenisvrije overleving na 10 jaar was 81% en de totale overleving 94%.

Alle patiënten met het Hodgkinlymfoom hebben een langdurige follow-up nodig, die het volgende omvat:

• Jaarlijks medisch onderzoek.
• Beheer van cardiale risicofactoren.
• Vaccinatie van patiënten met splenectomie.
• Inspanningstest of echocardiogram.
• Echografie van de carotis.
• TSH, bloedbiochemie en volledig bloedbeeld.
• Meting van lipide- en glucosegehaltes.
• Mammografie bij vrouwen.
• Lage dosis CT-scan van de borstkas om longletsels op te sporen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Het voorkomen

Sommige bekende risicofactoren voor het Hodgkinlymfoom (HL) kunnen worden beïnvloed (roken of overgewicht). Daarom kunnen de meeste gevallen van de ziekte momenteel niet worden voorkomen.

Het is bekend dat een infectie met HIV, het virus dat AIDS veroorzaakt, uw risico vergroot. Een manier om uw risico te beperken, is door bekende HIV-risicofactoren te vermijden, zoals intraveneus drugsgebruik of onbeschermde seks met onbekende seksuele partners.

Een andere risicofactor voor HL is een infectie met het Epstein-Barr-virus (de oorzaak van infectieuze mononucleosis, of mono), maar er is nog geen bekende manier om deze infectie te voorkomen.

Prognose

De ziekte van Hodgkin bij kinderen heeft een andere prognose, die voornamelijk afhangt van het stadium waarin de behandeling wordt gestart. Bij lokale vormen van lymfogranulomatose (IA, IIA) is volledig herstel mogelijk bij 70-80% van de kinderen, hoewel volledige remissie bij 90% wordt bereikt. Herstel kan pas 10 jaar na voltooiing van een succesvolle primaire behandeling worden besproken. De meeste recidieven treden op in de eerste 3-4 jaar na afloop van de behandeling. De 5-jaarsoverleving bij stadium 1 of 2a is ongeveer 90%; bij stadium 4 daarentegen is de 5-jaarsoverleving ongeveer 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]