Multiple endocriene adenomatose: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een hormonaal actieve tumor van de pancreas kan een van de manifestaties zijn van multipele endocriene adenomatose (MEA) of multipele endocriene neoplasie (MEN). MEA is een relatief zeldzame erfelijke ziekte. Het betreft meerdere hormoonproducerende tumoren van de endocriene organen in verschillende combinaties. Er bestaan verschillende varianten van het MEA-syndroom: MEA-I, oftewel het Wermer-syndroom, MEA-II, dat op zijn beurt weer onderscheid maakt tussen MEA-IIA, oftewel het Sipple-syndroom, en MEA-IIB, oftewel het MEA-III, oftewel het Hornlin-syndroom.

In 1954 beschreef P. Wermer gevallen van familiaire ontwikkeling van tumoren van de hypofyse, bijschildklieren en eilandcellen tegelijk. Later werd ook schade aan andere endocriene organen vastgesteld. Tumoren van de bijschildklieren (90%), de pancreas (80%), de hypofyse (65%), de bijnierschors (25%) en de schildklier (20%) worden als typisch voor het syndroom beschouwd.

De ziekte wordt even vaak waargenomen bij beide geslachten en kan op elke leeftijd voorkomen, vanaf 10 jaar. Er is sprake van autosomaal recessieve overerving met een hoge penetrantie en variabele expressie.

Symptomen van multipele endocriene adenomatose zijn afhankelijk van de locatie van de tumoren en de functionele toestand van de aangetaste endocriene klieren. De meest voorkomende symptomen zijn die van hyperparathyreoïdie met de bijbehorende complicaties, zoals fatale multipele trombose. Schildkliertumoren bij MEA-I zijn nooit van C-celoorsprong, in tegenstelling tot het MEA-II-syndroom.

Functioneel actieve adenomen van pancreaseilandcellen kunnen elk type tumor zijn dat hierboven is besproken. Meestal is dit een gastrinoom of insulinoom, minder vaak een vipoom, enz. In sommige gevallen wordt geen tumor vastgesteld, maar eilandhyperplasie of microadenomatose. De klinische verschijnselen zijn zeer variabel.

Prolactinomen komen het meest voor onder hypofyse-apudomen, hoewel adenomen die ACTH, STH of een combinatie daarvan afscheiden ook kunnen voorkomen. Tumoren zijn meestal goedaardig. Kwaadaardige apudomen worden het vaakst in de pancreas aangetroffen. Maar kwaadaardige tumoren groeien vaak langzaam.

Het MEA-IIA-syndroom wordt gekenmerkt door een triade van laesies: medullair schildkliercarcinoom, adrenaal feochromocytoom (tumoren van beide organen, meestal bilateraal), adenoom of hyperplasie van de bijschildklieren. Apudoma's van twee van de bovengenoemde organen of bilaterale feochromocytomen vallen ook onder dit type syndroom. Medullair schildkliercarcinoom kan niet alleen calcitonine afscheiden, maar ook serotonine, prostaglandinen en VIP. In deze gevallen wordt een klinisch beeld waargenomen dat vergelijkbaar is met dat van VIPoom en carcinoïd. Een pancreastumor in combinatie met apudomen van andere organen wordt echter geclassificeerd als MEA-1.

MEA-IIB (of MEA-III) is een combinatie van medullair schildkliercarcinoom, bilateraal feochromocytoom, multipele neuromatose van de slijmvliezen met een marfanachtige structuur en vaak met darmaandoeningen (megacolon, diverticulose, recidiverende diarree). Multipele neuromen van de slijmvliezen ontstaan in de vroege kindertijd, soms al bij de geboorte. De topografie varieert, maar het slijmvlies van de lippen en het bindvlies wordt overwegend aangetast. Schildkliercarcinoom bij MEA-IIB ontstaat vroeg (de gemiddelde leeftijd bij diagnose is 19,5 jaar) en is bijzonder kwaadaardig. De tumor is vaak multicentrisch. Tegen de tijd dat de ziekte wordt herkend, zijn er in de regel al metastasen aanwezig. In veel gevallen ontstaat de ziekte als gevolg van een spontane mutatie.

MEA van het gemengde type treedt op wanneer verschijnselen die traditioneel worden beschouwd als inherent aan verschillende typen van het syndroom, tegelijkertijd bij één patiënt voorkomen (bijvoorbeeld bilateraal feochromocytoom en adenoom van de eilandcellen van de pancreas).

De diagnose van MEA is moeilijk vanwege de extreme diversiteit van het klinische beeld en de mogelijkheid van verschillende combinaties van laesies. De algemene diagnostische regel is dat bij elke hormonaal actieve tumor van de pancreas (en andere endocriene organen) rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid van het ontwikkelen van MEA en dat de overeenkomstige orgaanmanifestaties moeten worden gezocht en adequate indicatoren moeten worden bestudeerd (calciumgehalte in het bloed, fosfor, oxyproline, bijschildklierhormoon, thyrocalcitonine, glucose, catecholamines, enz.).

Omdat de ziekte vaak in de familie voorkomt, is het raadzaam om ook bij de familieleden van de patiënt een soortgelijk onderzoek uit te voeren.

Herkenning van MEA-I is gebaseerd op het detecteren van hypercalciëmie, een verhoogd niveau van bijschildklierhormoon in aanwezigheid van tekenen van gelijktijdige schade aan andere endocriene organen, voornamelijk de pancreas.

Tijdens de onderzoeksperiode, terwijl de diagnose, lokalisatie van de tumoren, hun aard en de aanwezigheid van metastasen worden gespecificeerd, wordt conservatieve behandeling uitgevoerd. Deze is gericht op het verminderen van stofwisselingsstoornissen en andere manifestaties van de ziekte (bijvoorbeeld het verminderen van diarree bij vipomen, hypoglykemie bij insulinomen, hyperglykemie bij glucagonomen, het onderdrukken van overmatige zoutzuurproductie door de maag bij gastrinomen). De keuze voor verdere behandeling hangt af van de lokalisatie van de tumoren, de functionele toestand van de endocriene klieren, de ontwikkeling van metastasen en de toestand van de patiënt. Het principe van gefaseerde chirurgische behandeling wordt in acht genomen. Allereerst wordt een operatie uitgevoerd voor de tumor waarvan de symptomen naar voren komen. Dus als ernstige hypoglykemische aanvallen de overhand hebben in het ziektebeeld, wordt het insulinom eerst verwijderd. Chirurgische interventie wordt uitgevoerd met hetzelfde volume als voor een afzonderlijke tumor. Als de belangrijkste manifestaties het Zollinger-Ellison-syndroom zijn, zijn medicamenteuze maatregelen voornamelijk geïndiceerd. In het klinische beeld van het syndroom van Cushing is het, binnen het kader van de MEA, noodzakelijk om een tumor van de hypofyse of bijnierschors te differentiëren van een ACTH-producerende endocriene tumor van de pancreas en chirurgische behandeling of passende farmacotherapie toe te passen. Indien de symptomen van een feochromocytoom optreden, wordt eerst een adrenalectomie uitgevoerd. Vervolgens wordt, indien geïndiceerd, een tweede chirurgische ingreep uitgevoerd. Indien nodig worden cytostatica voorgeschreven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]