Interintestinale en subdiaphragmatische abcessen

Kort gezegd verwijzen beperkte vormen van purulente peritonitis naar extragenitale haarden van purulente ontsteking.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van interintestinale abcessen

Bij patiënten met purulente formaties van de baarmoederaanhangsels, met name bij een langdurig recidiverend beloop, kunnen microperforaties optreden bij de volgende activering (exacerbatie) van het proces. In zeldzame gevallen ontwikkelt zich diffuse peritonitis (volgens onze gegevens niet meer dan 1,9% van alle perforaties). Vaker is het purulente proces beperkt, wat te wijten is aan een aantal redenen: ten eerste door de enorme absorptie-, exsudatieve en plastische eigenschappen van het peritoneum, dat in staat is om sommige micro-organismen te neutraliseren; ten tweede door fibrineverlies en de ontwikkeling van verklevingen, en ten derde door de "hygiënische" rol van het omentum, dat naast bactericide en fagocyterende ook "beperkende" functies vervult.

[ 3 ]

Symptomen van interintestinale abcessen

1. Patiënten hebben een anamnese en alle klinische tekenen van purulente ontsteking van de bekkenorganen. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat tijdens remissie van het purulent-infiltratieve proces, en met name bij palliatieve drainage, palpatiegegevens tijdens een gynaecologisch onderzoek schaars kunnen zijn. Dit betekent echter niet dat de gynaecologische aard van het interintestinale abces is uitgesloten. In dergelijke gevallen is een grondige anamnese cruciaal om de oorsprong van de ziekte vast te stellen.
2. In het remissiestadium worden interintestinale abcessen gekenmerkt door zwakte, een neiging tot constipatie en symptomen van langdurige purulente chronische intoxicatie.
3. In de acute fase hebben patiënten last van pijn die zich voornamelijk in het mesogastrische deel van de buikholte bevindt en gepaard gaat met een voorbijgaande darmparese of gedeeltelijke darmobstructie, evenals een verhoogde temperatuur en andere verschijnselen van purulente intoxicatie.

Tijdens een gynaecologisch onderzoek wordt bij patiënten meestal één conglomeraat aangetroffen dat het kleine bekken en een deel van de buikholte inneemt. De omvang van het conglomeraat kan 25-30 cm in diameter bereiken. Tijdens het onderzoek worden de beperkte mobiliteit of, vaker, volledige immobiliteit van de formatie, de afwezigheid van duidelijke contouren, de ongelijkmatige consistentie (van dicht tot hard-elastisch) en de gevoeligheid ervan vastgesteld. Tijdens een exacerbatie neemt de omvang van het infiltraat toe en treedt er scherpe lokale pijn op.

Symptomen van een subfrenische abces

1. Patiënten hebben een voorgeschiedenis en alle klinische symptomen van een gecompliceerd purulent ontstekingsproces in de bekkenholte.
2. Bij patiënten met unilaterale purulente tubo-ovariale formaties van de aanhangsels vormt zich altijd een subdiafragmatisch abces aan de aangedane zijde.
3. Hier treedt pijn op de borst op, veroorzaakt door reactieve pleuritis. De intensiteit van de pijn varieert, meestal trekkend van aard, uitstralend naar de nek, het schouderblad en de schouderstreek, en verergerend bij inademing en beweging.
4. Bij een subdiafragmatisch abces wordt de patiënt gedwongen om op haar rug of zij (op de aangedane zijde) te liggen, waarbij het bovenste deel van haar lichaam omhoog wordt gebracht.
5. Kenmerkend is het syndroom van Duchenne, ook wel paradoxaal ademhalingssyndroom genoemd, waarbij de buikwand in de bovenbuik bij het inademen wordt ingetrokken en bij het uitademen naar buiten komt.
6. Bij het diep ademhalen ervaart de patiënt pijn in het gebied van de ribbenboog (IX, X, XI ribben) en tevens een retractie van de tussenribruimten in deze gebieden (symptoom van Litten).
7. In sommige gevallen treedt pijn op in de nek, in het gebied van de projectie van de nervus phrenicus (symptoom van Mussi).

Diagnose van interintestinale abcessen

Bij echografie vertonen abdominale infiltraten zonder abcesvorming de volgende echografische kenmerken: echopositieve formaties met een onregelmatige vorm zonder een helder kapsel met verminderde echogeniciteit ten opzichte van de omliggende weefsels vanwege verhoogde hydrofiliciteit; darmlissen, pathologische purulente structuren van verschillende lokalisaties en vreemde lichamen kunnen in de infiltraten worden geïdentificeerd.

Bij abscissie wordt de structuur van de infiltraten zelf heterogeen (tegen de achtergrond van de belangrijkste echo-positieve structuren worden een of meer cystische formaties met een heldere capsule en heterogene vloeistofinhoud, die de ophoping van purulent exsudaat weerspiegelen, vastgesteld).

Echografische tekenen van interintestinale abcessen zijn de aanwezigheid in de overeenkomstige uitsteeksels (gebieden van de darmlissen) van ingekapselde echo-negatieve formaties met een echo-positieve capsule en vloeibare heterogene inhoud.

CG en NMR zijn zeer informatieve diagnostische methoden die bij complexe gevallen gebruikt moeten worden. De informatieve waarde van CT voor een enkelvoudig interintestinaal abces is 94,4%, en voor meerdere abcessen 94,7%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose van een subfrenische abces

Het echografische criterium voor een subdiafragmatisch abces is de aanwezigheid van een ingekapselde echo-negatieve formatie met een echo-positieve capsule en vloeibare heterogene inhoud, gelokaliseerd in de corresponderende uitsteeksel (subdiafragmatische regio). Er wordt een uitgebreid adhesief proces waargenomen in de buikholte; aanvullende identificatie van purulente aanhangselformaties helpt bij de differentiële diagnostiek.

Röntgenonderzoek is van primair belang voor het stellen van de juiste diagnose. Bij een subdiafragmatisch abces is de ligging van het diafragma hoog en is er volledige immobiliteit van de diafragmakoepel aan de aangedane zijde. In sommige gevallen wordt een paradoxale beweging van het diafragma waargenomen: het gaat omhoog bij een diepe inademing en omlaag bij een uitademing. Soms, wanneer de patiënt rechtop staat, kan een gasbel van variërende grootte onder het diafragma worden waargenomen, boven het horizontale niveau van de vloeistof. Wanneer de vrouw van positie verandert of zijwaarts buigt, blijft het horizontale niveau van de vloeistof behouden. Bij linkszijdige lokalisatie is röntgendiagnostiek van een subdiafragmatisch abces moeilijker vanwege de aanwezigheid van een gasbel in de maag. In deze gevallen is het raadzaam om een onderzoek uit te voeren met een grote hoeveelheid oraal toegediend bariumsulfaat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kenmerken van het uitvoeren van operaties voor interintestinale abcessen

1. Het is raadzaam om de insnijding van de voorste buikwand te verlengen.
2. Verklevingen tussen de lussen van de dunne darm mogen alleen met een scherp voorwerp worden losgemaakt, in welk geval de abcessen moeten worden geleegd. Een grondige revisie van de wanden van de abcesholte is vereist, d.w.z. het bepalen van de mate van destructieve veranderingen in de darmwand en het mesenterium.
3. Kleine defecten van de sereuze en musculaire lagen van de darm worden geëlimineerd door convergerende sereus-sereuze of sereus-musculaire hechtingen in dwarsrichting aan te brengen met Vicryl nr. 000 op een atraumatische darmnaald. Bij een uitgebreid defect of volledige vernietiging van de darmwand, inclusief het slijmvlies, is resectie van de darm binnen gezonde gebieden met behulp van een zij-aan-zij of eind-aan-zij anastomose geïndiceerd.
4. Om darmobstructie te voorkomen, de evacuatie- en herstelomstandigheden te verbeteren en bij uitgebreide verklevingen tussen de dunne darmlissen, dient aan het einde van de operatie transnasale intubatie van de dunne darm met een sonde te worden uitgevoerd. Bij darmresectie is deze procedure met het inbrengen van een sonde voorbij het anastomosegebied verplicht.
5. Naast transvaginale drainage worden er ook extra drains met een diameter van 8 mm transabdominaal ingebracht via tegengestelde openingen in de mesogastrische regio's om APD uit te voeren.
6. Om de motoriek van de darm in de postoperatieve periode te reguleren, wordt langdurige epidurale anesthesie gebruikt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kenmerken van het uitvoeren van operaties bij patiënten met subdiafragmatische abcessen

1. Het is raadzaam om de incisie in de voorste buikwand verder uit te breiden.
2. Voor een volledige verwijdering van het abces is het niet alleen nodig om palpatie uit te voeren, maar ook een grondige visuele revisie van de subdiafragmatische ruimte.
3. Naast transvaginale drainage wordt aan de aangedane zijde ook transabdominale drainage toegepast via tegenopeningen in de meso- en epigastrische regio's om APD uit te voeren.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]