Anthrax

Miltvuur (kwaadaardige karbonkel, Anthrax, Pustula Maligna, voddenraperziekte, wolsorteerdersziekte) is een acute saprozoönotische infectieziekte waarbij de ziekteverwekker voornamelijk via contact wordt overgedragen. Het komt meestal voor in een goedaardige cutane vorm, minder vaak in een gegeneraliseerde vorm. Het wordt beschouwd als een gevaarlijke infectie. De verwekker van miltvuur wordt beschouwd als een biologisch massavernietigingswapen (bioterrorisme).

ICD-10-codes

• A22.0. Huidmiltvuur.
• A22.1. Longmiltvuur.
• A22.2. Gastro-intestinale miltvuur.
• A22.7. Miltvuursepticemie.
• A22.8. Andere vormen van miltvuur.
• A22.9. Miltvuur, niet nader gespecificeerd.

Wat veroorzaakt miltvuur?

Miltvuur wordt veroorzaakt door Bacillus anthracis. Het is een toxineproducerende, ingekapselde, facultatief anaërobe bacterie. Miltvuur, vaak dodelijk bij dieren, wordt op mensen overgedragen door contact met geïnfecteerde dieren of hun producten. Bij mensen vindt de infectie meestal via de huid plaats. Overdracht via de lucht komt minder vaak voor. Orofaryngeale, meningeale en gastro-intestinale infecties zijn zeldzaam. Bij inhalatie- en gastro-intestinale infecties worden de eerste niet-specifieke symptomen binnen enkele dagen gevolgd door acute systemische manifestaties, shock en vaak de dood. Empirische behandeling is ciprofloxacine en doxycycline. Vaccinatie tegen miltvuur is beschikbaar.

In ontwikkelde landen is het aantal gevallen van miltvuur aanzienlijk afgenomen. De mogelijkheid om de ziekteverwekker als potentieel biologisch wapen te gebruiken, heeft echter geleid tot toenemende bezorgdheid over de ziekteverwekker.

De ziekteverwekker vormt snel sporen wanneer deze gedroogd is. De sporen zijn stabiel en kunnen tientallen jaren levensvatbaar blijven in de wol en het haar van dieren. Wanneer de sporen in een omgeving terechtkomen die grote hoeveelheden aminozuren en glucose bevat, beginnen ze te kiemen en zich snel te vermenigvuldigen. Bij mensen vindt infectie meestal plaats via de huid, maar gevallen van infectie zijn mogelijk bij het eten van besmet vlees, met name wanneer er een defect is in het slijmvlies van de keel of darmen, wat invasie vergemakkelijkt. Inademing van sporen, met name in aanwezigheid van acute luchtwegaandoeningen , kan leiden tot inhalatie-miltvuur (herdersziekte), wat vaak tot de dood leidt. Bacteriëmie kan optreden bij elke vorm van miltvuur en gaat bijna altijd gepaard met fatale gevallen.

Na binnendringing in het lichaam dringen de sporen de macrofagen binnen, waar ze ontkiemen. Samen met de macrofagen dringen de bacteriën de lymfeklieren binnen, waar ze zich vermenigvuldigen. Bij inhalatie-antrax worden de sporen afgezet in de alveolaire holtes, waar ze door macrofagen worden opgenomen, wat meestal leidt tot hemorragische mediastinitis. Een maag-darminfectie is meestal het gevolg van het eten van niet goed verhit, besmet vlees. Alleen cutane miltvuur is besmettelijk (de besmettelijkheid is matig). Besmetting vindt plaats via direct contact, via luizenbeten en via afscheidingen van de aangetaste huid.

De bacterie scheidt verschillende exotoxinen af, die geclassificeerd zijn op basis van hun virulentie. De belangrijkste toxinen zijn oedeemtoxine en dodelijk toxine. Het beschermende antigeen bindt zich aan doelcellen en vergemakkelijkt de intracellulaire penetratie van oedeem of dodelijk toxine. Oedeemtoxine veroorzaakt massaal lokaal oedeem. Dodelijk toxine veroorzaakt massale afgifte van cytokinen door macrofagen, wat op zijn beurt kan leiden tot plotselinge dood. Plotselinge dood door miltvuur komt vrij vaak voor.

Miltvuur is een gevaarlijke dierziekte. Het kan voorkomen bij geiten, runderen, schapen en paarden. Miltvuur kan ook voorkomen bij wilde dieren zoals gordeldieren, olifanten en bizons. De ziekte komt zelden voor bij mensen, en dan vooral in landen waar geen industriële en agrarische preventiemaatregelen worden toegepast om contact tussen mens en zieke dieren en hun producten te voorkomen. Voor militaire en bioterroristische doeleinden worden de sporen in zeer fijn poedervorm bereid.

Wat zijn de symptomen van miltvuur?

In de meeste gevallen openbaren de symptomen van miltvuur zich 1 tot 6 dagen na blootstelling. Bij inhalatie-miltvuur kan de incubatietijd echter langer zijn dan 6 weken.

Cutane miltvuur begint met de verschijning van een pijnlijke, jeukende, roodbruine papel. De papel wordt groter en er ontwikkelt zich een zone van bruinrood erytheem en een begrensd oedeem eromheen. Vesiculatie en verharding zijn ook aanwezig. Vervolgens ontstaat een centrale ulceratie met sereus-bloederige afscheiding en de vorming van een zwarte korst (kwaadaardige puist). Lokale lymfadenopathie treedt vaak op, soms gepaard gaand met algehele malaise, spierpijn, hoofdpijn, koorts, misselijkheid en braken.

De eerste symptomen van inhalatie-antrax zijn aspecifiek en lijken op influenza. In de daaropvolgende dagen neemt de koorts toe en ontwikkelt zich een acuut respiratoir distresssyndroom, gepaard gaand met cyanose, shock en coma. Er ontstaat acute hemorragische necrotiserende lymfadenitis, die zich verspreidt naar aangrenzende mediastinale structuren. Sereus-hemorragisch transsudaat, longoedeem en pleurale effusie treden op. Typische bronchopneumonie ontwikkelt zich niet. Hemorragische meningo-encefalitis en gastro-intestinale antrax kunnen zich ontwikkelen.

Gastro-intestinale miltvuur kan asymptomatisch tot dodelijk zijn. Wanneer sporen worden ingenomen, kunnen ze overal letsels veroorzaken, van de mond tot het blindedarmkanaal. De vrijgekomen toxine veroorzaakt hemorragische necrose die zich uitstrekt tot de mesenteriale lymfeklieren. Koorts, misselijkheid, braken, buikpijn en bloederige diarree komen vaak voor. Darmnecrose en bloedvergiftiging kunnen optreden, wat mogelijk tot toxische dood kan leiden.

Orofaryngeale miltvuur is een mucocutane afwijking in de mondholte. Het gaat gepaard met keelpijn, koorts, adenopathie en dysfagie. Er kan een luchtwegobstructie ontstaan.

Hoe wordt miltvuur vastgesteld?

Een beroepsanamnese met dragers is belangrijk voor de diagnose van miltvuur. Gramkleuring en kweek dienen te worden uitgevoerd van klinisch geïdentificeerde laesies: huid, pleuravocht, cerebrospinaalvocht en ontlasting. Sputumonderzoek en gramkleuring zijn waarschijnlijk niet geschikt om miltvuur te diagnosticeren. PCR en immunohistochemie kunnen nuttig zijn. Neusswabs op sporen van waarschijnlijk blootgestelde personen worden niet aanbevolen omdat de verwachte waarde van de methode onbekend is.

Een thoraxfoto (of CT-scan) moet worden gemaakt wanneer er ademhalingssymptomen aanwezig zijn. Doorgaans toont een röntgenfoto een verbreed mediastinum (als gevolg van vergrote hemorragische lymfeklieren) en pleurale effusie. Pneumonische infiltraten komen zelden voor. Een lumbaalpunctie moet worden uitgevoerd wanneer er meningeale symptomen of een veranderde mentale toestand aanwezig zijn. Een enzymgekoppelde immunosorbentassay is beschikbaar, maar voor bevestiging is een viervoudige verandering in de antilichaamtiter in acute tot herstellende monsters vereist.

Hoe wordt miltvuur behandeld?

Mensen die zijn blootgesteld aan de geïnhaleerde vorm, moeten gedurende 60 dagen worden behandeld met orale ciprofloxacine 500 mg (10-15 mg/kg voor kinderen) of doxycycline 100 mg (2,5 mg/kg voor kinderen). In gevallen waarin ciprofloxacine en doxycycline gecontra-indiceerd zijn, is amoxicilline 500 mg (25-30 mg/kg voor kinderen) het middel van keuze. Behandeling tegen miltvuur gedurende 60 dagen na blootstelling biedt optimale bescherming. Vaccinatie dient ook na blootstelling te worden gegeven.

Cutane miltvuur wordt behandeld met ciprofloxacine 500 mg oraal (10-15 mg/kg voor kinderen) of doxycycline 100 mg oraal (2,5 mg/kg voor kinderen) gedurende 7-10 dagen. De behandeling voor miltvuur wordt verlengd tot 60 dagen indien er een kans op inhalatieblootstelling bestond. Met behandeling zijn sterfgevallen zeldzaam, maar de laesie zal zich ontwikkelen tot een korstfase.

Inhalatie-antrax en andere vormen van antrax, waaronder cutane antrax met significant oedeem en huidsymptomen, vereisen behandeling met 2 of 3 geneesmiddelen: ciprofloxacine 400 mg intraveneus (10-15 mg/kg voor kinderen) om de 12 uur of doxycycline 100 mg intraveneus (2,5 mg/kg voor kinderen) om de 12 uur, samen met penicilline, ampicilline, imipenem-cilastatine, meropinem, rifampicine, vancomycine, clindamycine of claritromycine. Glucocorticoïden kunnen nuttig zijn bij de behandeling van antrax, maar deze zijn nog niet adequaat geëvalueerd. Met vroege herkenning en intensieve zorg, inclusief mechanische beademing, vochtvervanging en vasopressoren, kan de mortaliteit tot 50% worden teruggebracht. Het risico op overlijden is hoog als de behandeling wordt uitgesteld (meestal vanwege een late diagnose).

Antibioticaresistentie is een onderwerp van theoretische discussie. Hoewel de ziekteverwekker nominaal gevoelig is voor penicilline, zijn er bètalactamasen gedetecteerd die worden geïnduceerd door Bacillus anthracis, dus behandeling met alleen penicilline of cefalosporine wordt niet aanbevolen. Militaire onderzoekers hebben mogelijk multiresistente miltvuurstammen gecreëerd, maar deze stammen hebben zich nog niet klinisch gemanifesteerd.

Hoe wordt miltvuur voorkomen?

Mensen met een hoog risico op miltvuur (militairen, dierenartsen, laboranten, textielarbeiders die met geïmporteerde runderwol werken) kunnen een miltvuurvaccin krijgen. Het miltvuurvaccin is een mengsel van wandvrije kweekfiltraten. Boostervaccinatie is vereist voor adequate bescherming. Lokale reacties op het vaccin kunnen optreden. De CDC adviseert vaccinatie te combineren met profylactische antibiotica bij patiënten die aan de sporen zijn blootgesteld. Er zijn aanwijzingen dat cutane miltvuur niet leidt tot verworven immuniteit, met name niet bij patiënten die eerder een effectieve antimicrobiële behandeling hebben ondergaan. Inhalatie-miltvuur kan leiden tot verworven immuniteit, maar de gegevens hierover zijn beperkt.

Wat is de prognose van miltvuur?

Miltvuur heeft een sterftecijfer van 100% als de inhalatie- en meningeale vormen van de ziekte niet worden behandeld. Bij de cutane vorm van miltvuur schommelt het sterftecijfer tussen 10-20%. Bij de gastro-intestinale vorm is dit ongeveer 50%. Bij de orale vorm is dit 12,4-50%.