Ovariële apoplexie

Apoplexie is een breuk van de eierstokken, die meestal optreedt in het midden of in de tweede fase van de menstruatiecyclus.

Niet alle patiënten met een dergelijke aandoening krijgen een chirurgische behandeling. Sommigen krijgen, vanwege het onduidelijke klinische beeld, andere diagnoses, waardoor de frequentie van deze pathologie blijkbaar hoger ligt dan de vermelde cijfers.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Ovariële apoplexie is zeldzaam. Bij vrouwen die geopereerd worden aan inwendige bloedingen, wordt in 0,5-3% van de gevallen een ovariumruptuur vastgesteld.

[ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken ovariële apoplexie

De mogelijkheid van ovariumbloedingen is inherent aan de fysiologische veranderingen die tijdens de menstruatiecyclus optreden. Ovulatie, sterke vascularisatie van de fragiele weefsels van het corpus luteum, premenstruele hyperemie van de eierstokken - dit alles kan leiden tot de vorming van een hematoom, schending van de weefselintegriteit en bloedingen in de buikholte, waarvan het volume varieert van 50 ml tot 2-3 liter. Predisponerende factoren voor ovariumapoplexie zijn onder andere eerdere ontstekingsprocessen gelokaliseerd in het kleine bekken, leidend tot sclerotische veranderingen in het ovariumweefsel en de bloedvaten, congestieve hyperemie en spataderen. De rol van endocriene factoren wordt niet uitgesloten. Bloedingen uit de eierstokken kunnen worden bevorderd door bloedziekten met een verminderde stolling. In de afgelopen 10-15 jaar is een toename van ovariumbloedingen waargenomen, geassocieerd met langdurig gebruik van anticoagulantia door patiënten na een hartklepvervanging.

Een ruptuur van de eierstokken kan in verschillende fasen van de menstruatiecyclus optreden, maar in de overgrote meerderheid van de gevallen gebeurt dit in de tweede fase. Daarom wordt deze pathologie in de moderne literatuur vaak aangeduid met de term "ruptuur van het corpus luteum".

Ruptuur van het corpus luteum kan optreden bij uteriene en buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. In ongeveer twee derde van de gevallen is de rechter eierstok aangedaan, wat veel auteurs verklaren door de topografische nabijheid van de appendix. Er zijn andere hypothesen: sommige verklaren dit feit door het verschil in veneuze architectuur van de rechter- en linker eierstok.

De belangrijkste oorzaken van ovariële apoplexie:

• Neuro-endocriene stoornissen.
• Ontstekingsprocessen.
• Afwijkingen in de positie van de geslachtsdelen.
• Buikletsel.
• Lichamelijke stress.
• Geslachtsgemeenschap.
• Nerveuze en mentale stress.
• Cysteuze degeneratie van de eierstokken.
• Persistentie van het corpus luteum.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen ovariële apoplexie

Het voornaamste symptoom van ovariële apoplexie is acute, toenemende pijn in de onderbuik en toenemende symptomen van intra-abdominale bloedingen bij normale menstruatiefunctie.

• Plotseling optredende pijn, overwegend aan één kant, vaak uitstralend naar de bovenbuik.
• Positief phrenicus-symptoom.
• Zwakke spanning in de buikwand van de onderbuik.
• Zwakte, koud zweet, misselijkheid, braken.
• Tekenen van toenemende bloedarmoede (tachycardie, acrocyanose, bleekheid).
• Toenemende symptomen van hemorragische shock.

Ovariële apoplexie treft meestal vrouwen in de vruchtbare leeftijd met een menstruatiecyclus in twee fasen. Er zijn drie klinische vormen van de ziekte: bloedarmoede, pijnlijke en gemengde vormen.

In het klinische beeld van de anemische vorm van ovariële apoplexie overheersen de symptomen van intraperitoneale bloeding. Het begin van de ziekte kan gepaard gaan met trauma, fysieke inspanning, geslachtsgemeenschap, enz., maar kan ook zonder duidelijke oorzaak beginnen. Acute, intense buikpijn treedt op in de tweede helft of halverwege de menstruatiecyclus. Bij een derde van de vrouwen gaat de aanval vooraf door een gevoel van ongemak in de buikholte, dat 1-2 weken aanhoudt. De pijn kan gelokaliseerd zijn boven het schaambeen, in de rechter of linker iliacale regio. Vaak straalt de pijn uit naar de anus, de uitwendige genitaliën en het heiligbeen; er kan een frenicus-snimptom worden waargenomen.

De pijnaanval gaat gepaard met zwakte, duizeligheid, misselijkheid, soms braken, koud zweet en flauwvallen. Tijdens het onderzoek wordt gelet op de bleekheid van de huid en slijmvliezen en tachycardie bij een normale lichaamstemperatuur. Afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies daalt de bloeddruk. De buik blijft zacht, kan licht gezwollen zijn. Er is geen spanning in de buikwandspieren. Palpatie van de buik toont diffuse pijn in de onderbuik of in een van de iliacale regio's. Symptomen van peritoneale irritatie komen in verschillende mate tot uiting. Percussie van de buik kan de aanwezigheid van vrij vocht in de buikholte aan het licht brengen. Onderzoek in de spiegel geeft een normaal beeld: normaal gekleurd of bleek slijmvlies van de vagina en verergering, geen bloederige afscheiding uit het cervixkanaal. Bimanueel onderzoek (vrij pijnlijk) toont een baarmoeder van normale grootte, soms een vergrote, bolvormige, pijnlijke eierstok. Bij aanzienlijke bloeding wordt een overhang van de achterste en/of laterale vaginale fornix gevonden. Bij de klinische bloedanalyse overheerst het beeld van bloedarmoede, witte bloedwaarden veranderen minder vaak.

Het is duidelijk dat de anemische vorm van ovariumruptuur grote gelijkenis vertoont met het klinische beeld van een verstoorde buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De afwezigheid van een vertraagde menstruatie en andere subjectieve en objectieve tekenen van zwangerschap doen de balans doorslaan in het voordeel van ovariële apoplexie, maar het bewijs hiervoor is zeer relatief. De bepaling van het chorionhormoon en laparoscopie helpen bij de differentiële diagnostiek, maar de uitvoering ervan is niet noodzakelijk, aangezien de aanwezigheid van inwendige bloedingen de arts dwingt tot een spoedlaparotomie, waarbij de definitieve diagnose wordt gesteld.

De pijnlijke vorm van ovariële apoplexie wordt waargenomen bij bloedingen in het weefsel van de follikel of het corpus luteum zonder bloeding of met lichte bloedingen in de buikholte.

De ziekte begint acuut met een pijnaanval in de onderbuik, gepaard gaande met misselijkheid en braken tegen een achtergrond van een normale lichaamstemperatuur. Er zijn geen tekenen van inwendige bloedingen: de patiënt heeft een normale kleur van de huid en slijmvliezen, de pols en bloeddrukwaarden liggen binnen normale grenzen. De tong is vochtig, niet beslagen. De buik is vaak zacht, maar er kan enige spanning van de buikwandspieren in de iliacale regio's worden waargenomen. Palpatie van de buik is pijnlijk in de onderste delen, vaker rechts; matige symptomen van peritoneale irritatie worden daar ook vastgesteld. Vrij vocht in de buikholte kan niet worden waargenomen. Er is geen bloederige afscheiding uit het genitale kanaal. Een inwendig gynaecologisch onderzoek laat een baarmoeder van normale grootte zien, waarvan de verplaatsing pijn veroorzaakt, en een licht vergrote ronde pijnlijke eierstok. De vaginale gewelven blijven hoog. Er is geen pathologische afscheiding uit het genitale kanaal.

Het klinische beeld van de ziekte lijkt op acute appendicitis, wat vaker voorkomt dan ovariële apoplexie, dus de patiënt kan worden doorverwezen naar een chirurgisch ziekenhuis. Deze ziekten kunnen worden onderscheiden aan de hand van de volgende symptomen. Bij appendicitis is er geen verband met de fasen van de menstruatiecyclus. De pijn begint in de bovenbuik en zakt vervolgens af naar de rechter iliacale regio. Misselijkheid en braken zijn aanhoudender. De lichaamstemperatuur stijgt. Scherpe pijn op het McBurney-punt en andere symptomen van appendicitis verschijnen. De spanning van de buikwandspieren van de rechter iliacale regio is duidelijk zichtbaar. Duidelijke symptomen van peritoneale irritatie worden hier ook vastgesteld. Inwendig gynaecologisch onderzoek brengt geen pathologie van de baarmoeder en aanhangsels aan het licht. Klinisch bloedonderzoek is zeer indicatief: leukocytose, neutrofilie met een verschuiving in de formule naar links.

In twijfelgevallen kan men overgaan tot een punctie van de recto-uteriene zak via de achterste vaginale fornix. Bij een ovariumruptuur wordt bloed of sereus-bloederige vloeistof verkregen.

Differentiële diagnostiek van appendicitis en ovariële apoplexie is van fundamenteel belang voor de ontwikkeling van verdere behandelstrategieën. Appendicitis vereist een onvoorwaardelijke chirurgische behandeling en bij apoplexie is conservatieve therapie mogelijk. In onduidelijke gevallen kan de diagnose worden gesteld met behulp van laparoscopie. Bij gebrek aan een dergelijke mogelijkheid is het rationeler om te kiezen voor appendicitis en een accurate diagnose te stellen tijdens een laparotomie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vormen

Volgens het klinische verloop:

• bloedarmoede;
• pijnlijk;
• gemengde vorm

Op ernst:

• licht;
• gematigd;
• zwaar

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics ovariële apoplexie

De diagnose van ovariële apoplexie is gebaseerd op:

• het beoordelen van de aard van klachten;
• een algemeen onderzoek van de patiënt uitvoeren;
• het gebruik van speciale aanvullende onderzoeksmethoden (echografie van de bekkenorganen, waarmee de aanwezigheid van vrij vocht kan worden vastgesteld, en punctie van het achterste vaginale fornix, waarmee vloeibaar of gestold bloed kan worden gevonden).

Een moderne diagnostische methode is laparoscopie.

Bij klinisch bloedonderzoek zijn er geen significante afwijkingen van de norm te zien; soms wordt een matige leukocytose vastgesteld zonder een uitgesproken verschuiving van de neutrofielen.

[ 14 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose voor deze pathologie moet worden uitgevoerd bij ziekten zoals:

• buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
• acute adnexitis;
• acute appendicitis;
• torsie van de ovariumtumorsteel of subsereuze fibromateuze lymfeklier;
• urolithiasis.

Behandeling ovariële apoplexie

De behandeling van ovariële apoplexie hangt af van de mate van de intra-abdominale bloeding.

Bij milde gevallen – conservatieve behandeling (koude op de onderbuik, bedrust, observatie, onderzoek).

Matige en ernstige vormen – chirurgische behandeling.

Ter voorbereiding op de operatie is het volgende nodig:

• aanvulling van het circulerende bloedvolume;
• intraveneuze toediening van bloedvervangers en bloed;
• laparoscopie (laparotomie) – bloedafname, stolling van het bloedende gebied van de eierstok;
• ovariumresectie.

De bloedarme vorm van de ziekte vereist een chirurgische behandeling, waarvan de omvang kan variëren. Als het corpus luteum is gescheurd, moet het worden gehecht met hemostatische Z-vormige hechtingen die in het gezonde ovariumweefsel worden geplaatst. Het corpus luteumweefsel mag niet worden verwijderd om zwangerschapsafbreking te voorkomen.

De meest voorkomende operatie is ovariumresectie, wat bij 95% van de patiënten mogelijk is. De gehele eierstok moet worden verwijderd wanneer al het weefsel verzadigd is met bloed. In de zeldzame gevallen waarin ovariumbloedingen een langdurige anticoagulantiatherapie na hartklepvervanging compliceren, is verwijdering van het aanhangsel noodzakelijk om betrouwbare hemostase te garanderen. Het voorkomen van bloedingen uit het corpus luteum van de resterende eierstok bij dergelijke vrouwen is zeer moeilijk, omdat de aanbevolen ovulatieremming in dergelijke gevallen het gebruik van middelen met trombogene eigenschappen vereist.

De laatste jaren is het mogelijk om via laparoscopie een milde operatie uit te voeren. Hierbij wordt het bloed dat in de buikholte terecht is gekomen, weggezogen en wordt het bloedende deel van de eierstok gecoaguleerd.

De pijnlijke vorm van ovariële apoplexie zonder klinische tekenen van toenemende inwendige bloedingen kan conservatief worden behandeld. In dergelijke gevallen worden rust, koude behandeling van de onderbuik en hemostatische medicijnen voorgeschreven: 12,5% etamsylaat (dicynone) oplossing, 2 ml 2 keer per dag intraveneus of intramusculair; 0,025% adroxonoplossing, 1 ml per dag subcutaan of intramusculair; vitaminen; 10% calciumchloride-oplossing, 10 ml intraveneus.

Conservatieve behandeling van ovariële apoplectische ziekte moet worden uitgevoerd in een ziekenhuis, onder 24-uurs toezicht van medisch personeel.

Ovariële apoplexie bij vrouwen met bloedziekten met hemostasestoornissen (auto-immuun trombocytopenie, ziekte van Von Willebrand, enz.) dient conservatief behandeld te worden. Na overleg met een hematoloog wordt specifieke therapie voor de onderliggende ziekte toegediend: corticosteroïden, immunosuppressiva - bij auto-immuun trombocytopenie, infusie van cryoprecipitaat of antihemofiel plasma - bij de ziekte van Von Willebrand, etamsylaat (dicynone) - in beide gevallen. Dergelijke conservatieve therapie, gericht op het corrigeren van bloedstollingsstoornissen, is meestal zeer effectief.