Tuberculeuze pericarditis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Pericarditis is een ontsteking van de hartslijmvliezen van infectieuze of niet-infectieuze oorsprong. Tuberculeuze pericarditis is een ontsteking van de hartslijmvliezen veroorzaakt door een tuberculose-infectie.

Pericarditis kan een op zichzelf staand en enig symptoom zijn van een infectieziekte, waaronder tuberculose, maar vaker is het een complicatie van een algemeen, wijdverbreid infectieus of niet-infectieus proces.

Epidemiologie van tuberculeuze pericarditis

De incidentie van bacteriële pericarditis is de laatste jaren aanzienlijk afgenomen. Er worden twee concurrerende oorzaken in deze lokalisatie van het ontstekingsproces erkend: tuberculose en reuma. Literatuurgegevens over de incidentie van tuberculeuze pericarditis spreken elkaar sterk tegen; hun aandeel onder alle pericarditisgevallen bedraagt 10-36%. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de toegenomen incidentie van pericarditis bij patiënten met tuberculose en hiv-infectie. Bij 6,5% van de patiënten met tuberculose is er sprake van exsudaatophoping in de pericardholte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van tuberculeuze pericarditis

Droge pericarditis is de meest voorkomende vorm. Droge pericarditis kan beperkt of wijdverspreid zijn. Symptomen van deze vorm van tuberculeuze pericarditis zijn: doffe, drukkende pijn in de hartstreek; meestal zonder uitstraling. Bloedsomloopstoornissen worden zelden waargenomen. Een bloeddrukdaling is mogelijk.

Exsudatieve pericarditis wordt het vaakst waargenomen bij primaire tuberculose, samen met andere paraspecifieke reacties. Pijnlijke sensaties ontstaan voornamelijk in de beginfase van de ziekte en verdwijnen door vochtophoping. Wanneer de hoeveelheid vocht aanzienlijk wordt (meer dan 500 ml), komen de pijnen terug en zijn dof en drukkend. Uitstraling van de pijn wordt zelden opgemerkt, maar kan soms uitstralen naar de interscapulaire regio of naar de hoek van het linker schouderblad. De tweede meest voorkomende klacht is kortademigheid, die aanvankelijk geleidelijk optreedt, alleen tijdens lichamelijke inspanning, en vervolgens in rust.

Chronische tuberculeuze pericarditis wordt het vaakst waargenomen bij mensen van 30-50 jaar en ouder. Het wordt meestal voorafgegaan door exsudatief-fibrineuze (exsudatief-adhesieve) pericarditis. In de eerste dagen na het begin van het ontstekingsproces wordt fibrine afgezet op beide lagen van het pericard in de vorm van draden die in het exsudaat zweven ("harig hart"). Bij een toename van de fibrineconcentratie wordt het exsudaat geleiachtig, wat op zijn beurt de diastolische relaxatie van de hartspier bemoeilijkt en het ejectievolume (minuutvolume, enz.) vermindert. Tegelijkertijd compliceren fibrineafzettingen de resorptie van het exsudaat; het proces kan vele maanden aanhouden. Bij het chronische beloop van tuberculeuze pericarditis treedt vrijwel nooit een harttamponade op. Symptomen van deze vorm van tuberculeuze pericarditis zijn minder uitgesproken en manifesteren zich voornamelijk in matige pijn achter het borstbeen, vaak niet geassocieerd met fysieke inspanning. Kortademigheid wordt zelden waargenomen en treedt alleen op tijdens fysieke inspanning. Bij deze groep patiënten is vaak pericardiale wrijving te horen.

Classificatie van pericarditis

Er bestaan twee classificaties van pericarditis. Volgens de eerste worden ze ingedeeld naar etiologische factor, volgens de tweede naar klinische en morfologische kenmerken, rekening houdend met de ontwikkelingssnelheid van het pathologische proces, de aard van de weefselreacties en de uitkomsten. We presenteren de laatste classificatie, omdat deze ons in staat stelt een gedetailleerde diagnose van de ziekte te stellen. Volgens deze classificatie worden de volgende vormen van pericarditis onderscheiden:

• Scherp.
  • Droog (fibrineus).
  • Exsudatief:
    • met tamponade;
    • zonder tamponade.
  • Purulent en rottend.
• Chronisch.
  • Exsudatief.
  • Exsudatief-adhesief (exsudatief-fibrineus).
  • Lijm:
    • "asymptomatisch";
    • met hartfunctiestoornissen:
    • met kalkafzettingen ("gepantserd hart");
    • met extrapericardiale verklevingen;
    • constrictieve pericarditis (initieel, ernstig, dystrofisch stadium).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van tuberculeuze pericarditis

Preventie van complicaties van tuberculeuze pericarditis omvat allereerst vroege diagnostiek van deze pathologie bij tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren. Echocardiografisch onderzoek wordt beschouwd als de meest informatieve detectiemethode. Om de vorming van verklevingen, constrictie en "gepantserd hart" in de vroege stadia te voorkomen, vereist de behandeling van tuberculeuze pericarditis niet alleen het gebruik van glucocorticoïden, maar ook van proteaseremmers [aprotinine (contrycal) en analogen daarvan], evenals geneesmiddelen die de collageensynthese remmen (penicillamine (cuprenil)].

Exsudaat wordt verwijderd wanneer er risico bestaat op harttamponade of wanneer er sprake is van aanzienlijke compressie van de vena cava met het ontstaan van secundaire complicaties. Een pericardpunctie wordt uitgevoerd langs de parasternale lijn links in de vierde of vijfde intercostale ruimte of onder het processus xiphoideus; de naald wordt omhoog geleid naar de apex van het hart. Soms is het raadzaam om de pericardholte te katheteriseren voor de continue verwijdering van de zich vormende vloeistof en om glucocorticoïden en antibacteriële middelen toe te dienen. De laatste jaren is de pericardiotomietechniek wijdverspreid geraakt, waarbij exsudaat operatief wordt verwijderd via een incisie in de epigastrische regio. Het voordeel van deze techniek is dat de manipulaties onder visuele controle plaatsvinden, wat het mogelijk maakt om een pericardiale biopsie uit te voeren met aansluitend morfologisch onderzoek van de biopsie.

Bij chronische pericarditis, wanneer er na de hoofdkuur chemotherapie nog wat exsudaat aanwezig is, is het raadzaam om dit vocht te verwijderen door middel van pericardiotomie. Een punctie is in deze gevallen moeilijk uit te voeren. Het is belangrijk om te onthouden dat bij het transport van het exsudaat naar het laboratorium heparine aan de container moet worden toegevoegd. Bij herhaalde vochtophoping, evenals bij de vorming van een "gepantserd hart" en bij constrictieve pericarditis, wordt pericardiectomie uitgevoerd. Shunting van de pericardholte, zoals gebruikt door hartchirurgen bij pericarditis, is, indien er een vermoeden bestaat van tuberculeuze pericarditis, niet aangewezen vanwege de mogelijke verspreiding van het specifieke proces naar andere organen.