Purulente pericarditis

Ontstekingsprocessen in het hartzakje - de pericardiale bursa - kunnen verschillende ontstaans- en ontwikkelingsmechanismen hebben, en verschillen in behandelmethoden en prognose. Purulente pericarditis kent echter het meest ongunstige beloop: veel gevallen van deze ziekte eindigen in de dood. Specialisten hechten veel waarde aan het uitvoeren van tijdige operatieve diagnostiek en een goed doordachte verdere therapie. [ 1 ]

Epidemiologie

Purulente pericarditis is een zeldzame aandoening die bij minder dan 1% van de patiënten met hartproblemen voorkomt. Volgens West-Europese schattingen wordt de pathologie het vaakst veroorzaakt door stafylokokken, streptokokken en pneumokokken. Empyeem en pneumonie komen vaak voor onder de geassocieerde letsels.

Bij immuundeficiënte patiënten of na thoracale chirurgische ingrepen worden in de meeste gevallen Staphylococcus aureus (30%) en een schimmelinfectie (20%) geïsoleerd. Anaërobe pathogenen kunnen uit de orofaryngeale regio worden geïsoleerd.

Besmettelijke agentia verspreiden zich via de bloedbaan, via de keelholte, de hartkleppen of via het subdiafragma.

Neisseria meninghitidis kan het hartzakje aantasten door het initiëren van een immuungeassocieerde steriele effusie, of door directe infectie en ontwikkeling van een purulente reactie.

Het microscopische patroon bij patiënten met iatrogene en HIV-geassocieerde immuunsuppressie kan diverser en exotischer zijn.

In het algemeen wordt purulente pericarditis gedefinieerd als een infectieuze (vaker microbiële) exsudatieve ontsteking van het hartzakje, waarbij zich tijdens de ontwikkeling een ophoping van exsudatieve pus in de pericardiale bursa voordoet. Purulente pericarditis is in de meeste gevallen een secundaire aandoening, die optreedt als complicatie van andere cardiovasculaire, respiratoire (pulmonologische), gastro-enterologische en traumatische aandoeningen.

Van de andere vormen van pericarditis komt de purulente variant in ongeveer 8% van de gevallen voor.

Tot op heden is er sprake van een lichte toename van het totale aantal pericarditisgevallen, terwijl er tegelijkertijd sprake is van een afname van het aantal purulente pericardiale ontstekingen.

De ziekte wordt gekenmerkt door een slechte prognose als er niet op tijd medische zorg wordt geboden, en een redelijk goede prognose als er wel op tijd een adequate behandeling wordt geboden.

Purulente pericarditis gaat gepaard met de ophoping van exsudatieve pus, zowel in een aparte sinus als in de gehele pericardholte. Tegelijkertijd kan het volume van het exsudaat variëren - van 100 tot 1000 ml. Patiënten van alle leeftijden en geslachten kunnen ziek worden. [ 2 ]

Oorzaken purulente pericarditis

Purulente pericarditis is een voornamelijk secundaire ziekte die ontstaat wanneer een infectieuze agens vanuit andere infectiehaarden in het lichaam de hartzakjes binnendringt.

Talrijke micro-organismen in de omgeving kunnen als infectieuze agentia fungeren. Het kan gaan om bacteriën, spirocheten, rickettsiae, pathogene schimmels, protozoa en virussen. Infectieuze agentia kunnen een direct schadelijk effect hebben op het hartzakje of nadelige veranderingen in het immuunsysteem veroorzaken, wat leidt tot een falen van het afweersysteem van het lichaam.

De werking van het immuunsysteem wordt gereguleerd door endocriene en neurologische mechanismen. Talrijke stressfactoren en andere pathogene factoren veroorzaken immuunstoornissen, waardoor de afweer tegen infecties wordt verzwakt. Daarom ontwikkelt purulente pericarditis zich vaak tegen de achtergrond van psycho-emotionele overbelasting en ernstige stress.

De antipathogene verdediging van het lichaam tegen infectieuze invasies wordt uitgevoerd door twee soorten immuniteit:

• De aangeboren immuniteit wordt bepaald door een genetische (erfelijke) factor;
• Verworven immuniteit wordt gevormd tijdens het levensproces.

Bij de meeste patiënten treedt een purulent proces in het pericard op tegen de achtergrond van longontsteking, pleuraal empyeem, mediastinitis, pulmonaal of subdiafragmatisch abces, endo- en myocarditis. In deze situatie dringt de ziekteverwekker de pericardiale bursa binnen vanuit nabijgelegen anatomische structuren.

Soms verspreidt de infectie zich vanuit verre haarden met bloed- of lymfestroom. Dit kan worden waargenomen bij peritonitis of osteomyelitis, rogge en sepsis, difterie en tonsillitis, parodontitis en odontogene flegmon, peritonsillair of wekedelenabces. In sommige gevallen treedt een microbiële infectie op tegen de achtergrond van een verminderde immuniteit als gevolg van virale pathologieën (waterpokken, griep, mazelen, enz.): er ontwikkelt zich kokken purulente pericarditis. [ 3 ], [ 4 ]

De ontwikkeling van een purulent proces kan optreden als een complicatie van een pericardiale punctie, chirurgische manipulaties van het hart en de borstkas, en mechanisch trauma van het hart. Er zijn gevallen bekend van microbiële ontsteking veroorzaakt door de aanwezigheid van een aorta-aneurysma, een kwaadaardige slokdarmtumor en schimmelziekten. [ 5 ]

De volgende infectieuze pathogenen veroorzaken de meeste gevallen van purulente pericarditis:

• Kokosflora, gram (-) micro-organismen (Proteus, Pseudomonaden, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (bij patiënten met meningitis);
• Schimmelflora en protozoa (veel minder algemeen dan bacteriën).

De verwekkers van purulente pericarditis zijn bijzonder zeldzaam:

• Microbiële pathogenen (legionella, actinobacillen, Haemophilus influenzae, histoplasmose en tularemie pathogenen);
• Niet-microbiële pathogenen van blastomycose, amoebiasis, aspergillose, nocardiose, coccidiose, candidiasis, toxoplasmose.

Risicofactoren

Purulente pericarditis is een zeldzame ziekte die vooral mensen treft die eerder last hebben gehad van pericardpathologieën of een verzwakte immuniteit hebben, bijvoorbeeld na chemotherapie.

Andere risicofactoren kunnen zijn:

• Een geschiedenis van coronaire interventies;
• Hemodialyse;
• Ernstige onderdrukking van het immuunsysteem;
• Chronisch alcoholisme, drugsverslaving, ernstige stress;
• Zelfmedicatie met antibiotica;
• Borsttrauma, longziekten.

Vroeger, vóór de introductie van antibiotische therapie in de geneeskunde, verergerde purulente pericarditis vaak aandoeningen als longontsteking, endocarditis, meningitis en andere infectieuze-inflammatoire pathologieën, waaronder osteomyelitis, dermatitis en otitis media.

Het is belangrijk om te beseffen dat factoren op zichzelf geen purulente pericarditis veroorzaken, maar er wel aanzienlijk aan bijdragen. Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van deze factoren, aangezien veel ervan leiden tot bijwerkingen die zowel de gezondheid als het leven van de patiënt bedreigen.

De ernst van pericarditis, de symptomen en de uiteindelijke afloop hangen af van de algemene gezondheidstoestand, de immuunfunctie en de fysiologische kenmerken van een persoon. Mensen die een gezonde levensstijl leiden, gezond eten en zich aan hygiënevoorschriften houden, lopen veel minder risico op een probleem als purulente pericarditis.

Het is geen geheim dat frequente stress, alcohol- en drugsgebruik, ongezonde voeding en de aanwezigheid van chronische ziekten de menselijke immuniteit maximaal verzwakken en het lichaam verhinderen voldoende weerstand te bieden tegen infecties. Alcohol en drugs verstoren de normale werking van het zenuwstelsel, verminderen de activiteit ervan en blokkeren de doorstroming van fundamentele levensprocessen. Als gevolg hiervan raken inwendige organen beschadigd, neemt de intoxicatie toe en verliest het lichaam zijn vermogen om zichzelf te verdedigen.

Een ander veelvoorkomend probleem is het ongecontroleerde, ongerechtvaardigde en onjuiste gebruik van antibiotica, wat leidt tot gewenning aan pathogene micro-organismen en vernietiging van de nuttige flora. Door zelfbehandeling met antibacteriële middelen verliest het immuunsysteem het vermogen om de infectieuze invasie zelfstandig en effectief te bestrijden, en neemt het risico op het ontwikkelen van purulente processen in het lichaam aanzienlijk toe.

Om het ontstaan van pathologie te voorkomen, is het noodzakelijk om de regels en normen van persoonlijke en algemene hygiëne zorgvuldig in acht te nemen, slechte gewoonten af te leren, stressvolle situaties en verwondingen te vermijden, tijdig eventuele infectieuze en ontstekingsprocessen in het lichaam te behandelen en niet zelf te medicineren.

Veelvoorkomende risicofactoren waar u op moet letten:

• Hoge cholesterol- en triglyceridenwaarden in het bloed;
• Hoge bloeddruk;
• Roken;
• Weinig fysieke activiteit;
• Overgewicht;
• Suikerziekte.

Er is altijd sprake van een extra risico bij mensen met coronaire hartziekten, vooral tegen de achtergrond van roken, atherosclerose, hypertensie, hypodynamie, obesitas, een scherp of permanent verzwakt immuunsysteem. [ 6 ]

Pathogenese

De ontwikkeling van purulente pericarditis wordt veroorzaakt door het binnendringen van een infectieus agens in de pericardiale ruimte. Infectie activeert de productie van purulent exsudaat - effusie in de bursa van het pericard. Pathologie is vaker secundair - dat wil zeggen, het ontwikkelt zich als gevolg van andere infectieuze processen in het lichaam. Primaire ziekte is zeer zeldzaam.

Specialisten wijzen op de aanwezigheid van vijf belangrijke pathogene mechanismen van purulente pericarditis:

1. Besmettelijke pathogenen verspreiden zich vanuit nabijgelegen gebieden, bijvoorbeeld vanuit de borstkas.
2. De infectie verspreidt zich via hematogene weg, dat wil zeggen via de bloedbaan bereikt de hartzakjes.
3. De infectie infiltreert vanuit de hartspier, bijvoorbeeld myocarditis kan leiden tot de ontwikkeling van purulente pericarditis.
4. Chirurgische ingrepen aan het hart en de bloedvaten en penetrerende trauma's (wonden) dragen bij aan het binnendringen van infectieuze agentia rechtstreeks in het hartzakje of nabijgelegen structuren.
5. De infectie verplaatst zich van het middenrif naar het subdiafragma en het hartzakje.

De pneumokokkenflora verspreidt zich meestal via de luchtwegen, maar Staphylococcus aureus migreert vaker via de hematogene route.

De pathomorfologie van purulente pericarditis omvat fibrineuze, sereuze en purulent-inflammatoire stadia. Matige effusie verstoort de zuigkracht van de pericardiale bladen niet, waardoor in dit stadium alleen roodheid, oedeem en desquamatie van het mesotheel, evenals fibrineafzetting tussen de pericardiale bladen, worden waargenomen. Tussen het epicard en het pericard creëert de aanwezigheid van fibrinestrengen het effect van een zogenaamd "harig" hart.

Intense effusieprocessen in de pericardiale bursa gaan aanvankelijk gepaard met een ophoping van exsudaat, waarin zich fibrineuze vezels, geëxfolieerd mesotheel en bloedcellen bevinden. Wanneer een infectie de pericardiale bursa binnendringt, wordt het exsudaat purulent: pathogenen, protozoa, schimmelinfecties, enz. verschijnen in de samenstelling.

In het stadium van pusvorming en verdere littekenvorming kunnen verkalking en verbening van de littekens optreden, wat de hartfunctie aanzienlijk aantast. De littekenvorming kan zich niet alleen uitbreiden naar de lagen van het epicard en het pericard, maar ook het endocard aantasten. De kracht en amplitude van de hartcontracties lijden eronder, en het interventriculaire septum wordt het zwaarst belast: er ontwikkelt zich constrictieve pericarditis. [ 7 ]

Symptomen purulente pericarditis

Purulente pericarditis begint acuut met koorts, koude rillingen en kortademigheid. De ziekte wordt vaak voorafgegaan door tonsillitis, longontsteking, destructieve veranderingen in de longen, sepsis, enzovoort. Vaak is er hartpijn en zijn er pericardiale ruisen te horen. Vrij snel ontwikkelen zich complicaties (het is belangrijk om deze niet te missen): purulente mediastinitis en pleuraal empyeem. Het optreden van complicaties verhoogt de kans op overlijden aanzienlijk, zelfs met antibiotica. De doodsoorzaak van de patiënt wordt vaak:

• Harttamponade;
• Constrictieve veranderingen;
• Bedwelming van het lichaam.

Als de onderliggende ziekte (hoofdoorzaak) met antibiotica is behandeld, kan purulente pericarditis op een wazige, wazige manier beginnen, waardoor het veel moeilijker is om te detecteren.

Het belangrijkste symptoom van pericarditis is over het algemeen hevige intrathoracale pijn en hoesten. Het beeld is niet specifiek, dus het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan andere mogelijke symptomen - bijvoorbeeld dat de patiënt zich wat gemakkelijker voelt als hij zijn romp naar voren kantelt. Daarnaast kunnen er de volgende symptomen optreden:

• Kortademigheid, ook in rust;
• Gevoel van ongemak in de linker ledemaat, schouder, schouderblad, nek;
• Toenemende pijn bij diep inademen of uitademen.

Naarmate het purulente ontstekingsproces zich ontwikkelt, neemt de koorts toe. Belangrijk: koorts op de achtergrond van een ander, gelijktijdig infectieus proces kan de aandacht afleiden en purulente pericarditis maskeren. Daarom moet de diagnose zo zorgvuldig mogelijk worden benaderd.

De basisklinische verschijnselen worden als volgt beschouwd:

• Toenemende koorts;
• Moeilijk ademhalen;
• Intrathoracale pijn met mogelijke uitstralende pijn naar de linkerkant van de romp (vooral naar de linker bovenste extremiteit of het schouderblad);
• Polsparadoxaliteit;
• Vergrote lever;
• Verhoogde centrale veneuze druk;
• Toenemende vochtophoping in de buikholte;
• Auscultatie: pericardiale wrijvingsruis.

Een overweldigend aantal patiënten meldt koorts en een koortsachtige toestand, en velen hebben moeite met ademhalen. Pijn op de borst komt voor bij ongeveer één op de twee patiënten, en paradoxale pols en verhoogde centrale veneuze druk worden bij drie tot vier op de tien patiënten vastgesteld.

De klinische symptomatologie kan worden aangevuld met een beeld van gelijktijdig optredende infectieuze pathologieën, in het bijzonder:

• Longontsteking (vooral pneumokokkenpneumonie);
• Middenoorontsteking;
• Dermatologische infecties;
• Meningitis (voornamelijk meningokokken);
• Osteomyelitis (stafylokokken);
• Abcessen onder het diafragma.

Eerste tekenen

Purulente pericarditis kent meestal een acuut en ernstig beloop, dat gepaard gaat met duidelijke intoxicatie, hoge koorts en acute of subacute tekenen van een dreigende harttamponade.

De purulente variant van de pathologie treedt vaak op als gevolg van een harttrauma, waarbij exsudatieve pus zich ophoopt in de pericardiale bursa. In een dergelijke situatie kan de patiënt alleen overleven dankzij tijdige diagnose en chirurgische interventie. Hoe sneller de purulente ontsteking zich ontwikkelt, hoe slechter de prognose voor de patiënt.

De acute vorm van de pathologie begint met een stijging van de temperatuur en het optreden van zeurende pijn in de bovenbuik of het onderste derde deel van het borstbeen. Soms is deze pijn scherp en doet denken aan een hartinfarct of pleuritis. Bestraling naar de linker extremiteit, schouder of nek, evenals naar het epigastrium is mogelijk.

Bij sommige patiënten is de pijn niet erg uitgesproken, maar manifesteert deze zich in de vorm van hevig ongemak, een zwaar en drukkend gevoel op de borst. Ademhalen wordt erg moeilijk bij het lopen of staan. De kortademigheid kan enigszins worden verlicht als de patiënt gaat zitten en licht voorover buigt.

Doordat de pus op de bovenste luchtwegen drukt, ontstaat een droge hoest door irritatie van de middenrifzenuw. Bij sommige patiënten treedt reflexbraken op.

Naarmate de hoeveelheid purulent exsudaat in de pericardiale bursa toeneemt, ontstaat er een harttamponade. De complicatie gaat gepaard met een slechte bloedtoevoer naar de linker hartkamer en, als gevolg daarvan, een insufficiëntie van de grote bloedsomloop. Het probleem manifesteert zich met de ontwikkeling van oedeem, zwelling van de halsaderen, vochtophoping in de buikholte en leververgroting.

Tegelijkertijd of kort daarvoor begint de temperatuur te stijgen. Eerst is het subfebriel - ongeveer 37,5 °C, daarna ontstaat koorts. De pols is paradoxaal (verlaagt bij inademing) en de bloeddruk daalt.

Tekenen die kenmerkend zijn voor de meeste patiënten met purulente pericarditis:

• Hectische koorts met vreselijke rillingen;
• Ernstige zwakte, plotseling verlies van energie;
• Overmatig zweten;
• Verlies van eetlust.

Bij hartfalen treden blauwe verkleuring van de ledematen, kortademigheid, hartkloppingen, een zwaar gevoel en hartpijn op. Het beeld lijkt vaak op een angina pectoris-aanval.

Compressie van nabijgelegen structuren gaat gepaard met zwelling van de cervicale veneuze vaten, hoesten en slikproblemen.

Bij onderzoek is sprake van een verbreding van de stompheid van het hart aan alle kanten, vergroting van de vaatbundel in de II intercostale ruimte en veranderingen in de configuratie van het hart.

Bij auscultatie zijn de harttonen gedempt, er is kans op galopperend ritme en hartritmestoornissen, er worden bronchofonie en bronchiale ademhalingstonen opgemerkt.

Bij percussie is een doffe klank hoorbaar, die zwakker wordt als de patiënt voorover buigt.

Als er geen tijdige zorg wordt verleend, transformeert purulente pericarditis in een fibrotische of adhesieve variant, waarvoor pericardectomie noodzakelijk is. [ 8 ]

Stages

Volgens de moderne medische classificatie verloopt pericarditis in de volgende stadia:

• Fibrotisch stadium (exsudaat hoopt zich op in een relatief kleine hoeveelheid, fibrine-afzetting is merkbaar tussen de pericardiale bladen en het zuigvermogen van het pericard blijft behouden);
• Sereus stadium (exsudaat hoopt zich sterker op, bevat mesotheelelementen, bloedcellen en fibrine vlokken);
• Purulente fase (in het exsudaat bevinden zich infectieuze agentia, er kunnen verkalkings- en littekenvormingsprocessen optreden, die de contractiele functie van het hart beperken).

Het ontstekingsproces begint in het viscerale deel nabij de basis van het orgaan. Een kleine hoeveelheid exsudaat wordt opgenomen in de bloedsomloop, fibrineafzetting begint op de pericardbladen. Geleidelijk aan grijpt de ontstekingsreactie het gehele pericardium aan, de terugstroom van vocht verloopt moeizaam. Exsudaat begint zich op te hopen. Er treedt een infectie op, die gepaard gaat met koorts en tekenen van vergiftiging van het lichaam. [ 9 ]

Vormen

• Het effusieve, vloeibare, exsudatieve type pericarditis.

Tijdens het ontstekingsproces vindt er een ophoping van exsudatieve afscheidingen in de pericardiale holte plaats. Als de norm 15 tot 50 ml van deze vloeistof bedraagt, neemt dit volume bij pathologie toe tot 0,5 liter en meer. Als gevolg hiervan oefent de vloeistof druk uit op de structuren van het hart, verslechtert de hartfunctie, ontstaan er ademhalingsproblemen, pijn achter het borstbeen, neemt de hartslag toe en daalt de bloeddruk. De kans op overlijden neemt toe.

• Acute pericarditis.

De acute variant van de pathologie treedt op als gevolg van een infectieus proces, zoals sepsis, reuma en tuberculose. De ontstekingsreactie verspreidt zich naar de uitwendige en inwendige pericardbladen. Aanvankelijk verloopt de ziekte via het "droge" type en ontwikkelt zich vervolgens tot exsudatieve pericarditis.

• Chronische vorm.

Bij gebrek aan tijdige behandeling van acute pericardiale pathologie verandert het proces in een chronisch proces: pericardiale vellen verdikken en verkleven vervolgens aan elkaar. Er is een temperatuurstijging en patiënten klagen over hevige intrathoracale pijn.

• Constrictieve vorm.

De constrictieve variant fungeert als complicatie van de acute vorm van exsudatieve pericarditis. De pathologie komt vaak voor bij patiënten met nier- of hematologische aandoeningen, tuberculose, reuma of na eerdere verwondingen. Het probleem zit in de adhesie (lijming) van de bladen van de bursa van het hart, wat de functie van het vitale orgaan negatief beïnvloedt. Het pericardium verdikt, calciumzouten hopen zich erin op en er ontstaan verkalkingsprocessen: er ontstaat een specifiek "schelphart".

• Traumatische vorm.

Borstletsel in de hartstreek (stompe, doordringende, schotwonden, enz.) kan leiden tot het ontstaan van een traumatische vorm van ontsteking. De symptomen zijn klassiek: hartpijn, kortademigheid.

• Purulente vorm.

Purulente pericarditis is vaak een complicatie van een hartoperatie of posttraumatische ontsteking, maar in de overgrote meerderheid van de gevallen is een infectie de boosdoener – met name de wijdverspreide Staphylococcus aureus. De pathologie gaat gepaard met een ophoping van exsudatieve pus in de pericardiale bursa. De patiënt ontwikkelt tekenen van intoxicatie, koorts en kortademigheid, en vrij ernstige hartpijn.

• Niet-specifieke vorm.

Een pathologisch proces van het droge type ontwikkelt zich als gevolg van een allergische of infectieuze reactie en verloopt in de vorm van afwisselende recidieven en remissies. Tijdens de recidieven heeft de patiënt een verhoogde temperatuur, hartpijn en pericardiale wrijvingsruis.

• Vezelige vorm.

De fibrineuze of droge vorm van de pathologie is kenmerkend voor kinderen en ontwikkelt zich vaak bij patiënten met reuma. De kern van de ziekte is het volledig verdwijnen van het exsudaat uit de slijmbeurs van het hart, wat de werking ervan aanzienlijk bemoeilijkt. Het probleem gaat gepaard met hevige stekende en zeurende pijn en ademhalingsproblemen.

Vanwege de aard van exsudatieve effusie kan de ontsteking van het pericard sereus, fibrineus, purulent en gemengd zijn - bijvoorbeeld purulent-fibrineus of sereus-purulent.

Purulente-fibrotische pericarditis manifesteert zich door condensatie van exsudaat met de vorming van purulente pockets.

Op zijn beurt is sereuze purulente pericarditis een voorbijgaande aandoening waarbij het sereuze exsudaat geleidelijk wordt omgezet in purulente vloeistof en het heldere vocht troebeler wordt: er ontwikkelt zich purulente ontsteking. [ 10 ]

Complicaties en gevolgen

Met tijdige interventie kan purulente pericarditis succesvol behandeld worden. Als de behandeling niet wordt uitgesteld, verloopt purulente ontsteking zonder complicaties en heeft deze geen negatieve invloed op de functionaliteit van het lichaam en de kwaliteit van leven.

Onomkeerbare veranderingen in het orgaan en allerlei complicaties kunnen optreden als de patiënt te laat medische hulp zoekt, of als er sprake is van chronische coronaire en andere pathologieën.

Wat kan purulente pericarditis veroorzaken:

• Harttamponade (de pericardiale bursa vult zich met pus, het hart wordt samengedrukt tot het punt waarop de hartactiviteit volledig stopt);
• Bij ontsteking van andere lagen-- endocard, myocard;
• Bij fibrotische pericardiale verdikking en daaropvolgende aantasting van de coronaire functie;
• Aan hartfalen, gepaard gaande met een ernstig circulatiefalen dat alle organen en systemen aantast;
• Tot septische complicaties.

Harttamponade ontstaat als gevolg van de ophoping van grote hoeveelheden pus in de pericardiale ruimte en verhoogde druk in de bursa. Dit resulteert in hartcompressie en circulatoire collaps als gevolg van een verminderd hartminuutvolume en systemische veneuze stase. Tamponade ontwikkelt zich snel of geleidelijk, afhankelijk van de snelheid van de exsudaataccumulatie. Het klinische beeld van de complicatie varieert van ademhalingsmoeilijkheden en het optreden van perifeer oedeem tot het ontstaan van circulatoire collaps. Vroege tekenen zijn onder meer hartkloppingen, ernstige ademhalingsproblemen, oedeem, verhoogde veneuze druk en uitpuilende halsaderen, en verbrede randen van relatieve hartstomping. De bloeddruk kan dalen tot een collaptoïde toestand.

Bij het geleidelijk optreden van tamponade moet de aandacht worden gevestigd op de symptomen van rechterventrikeldeficiëntie, leververgroting, ascites en pleurale effusie, evenals op de polsparadoxaliteit (duidelijke daling van de systolische bloeddruk – meer dan 10 mm Hg – bij inademing). [ 11 ]

Diagnostics purulente pericarditis

De standaarddiagnose omvat onderzoek, een gesprek met de patiënt, luisteren en percussie. De volgende laboratoriummethoden zijn de belangrijkste:

• Een algemeen bloedonderzoek om het niveau van witte bloedcellen en bezinking te bepalen;
• C-reactief proteïnescore;
• Evaluatie van troponine en creatinekinase (hartspecifieke eiwitten en enzymen).

Bloedonderzoek toont een verhoogde bezinkingssnelheid van rode bloedcellen en leukocytose, de leukocytenformule is naar links verschoven en α-globuline, fibrinogeen en haptoglobine in het plasma zijn verhoogd.

Instrumentele diagnose wordt doorgaans uitgevoerd met behulp van de volgende procedures:

• Elektrocardiografie;
• Echocardiografie;
• Bekijk de röntgenfoto van de borstorganen;
• Soms een CT- of MRI-scan.

Op röntgenfoto's zijn de volgende afwijkingen te zien:

• Verwijding van de hartcontouren;
• Transformatie van een acute cardiopulmonale hoek naar een stompe;
• Verlies van de hartomtrek;
• Sterke afname van de amplitude van de pulsatie van de hartcontouren (tot volledig verlies tegen de achtergrond van behoud van de pulsatie van de grote bloedvaten).

Het elektrocardiogram toont een daling van de spanningen in het QRS-complex en de T-tand.

Het meest informatief is echocardiografie. Dit onderzoek helpt de aard en het volume van het exsudaat te beoordelen en kalkafzettingen op te sporen.

De intrapericardiale vloeistof is purulent van karakter, er zijn grote hoeveelheden eiwitten aanwezig en het aantal leukocyten in de effusie bedraagt meer dan 10.000/ml (voornamelijk macrofagen en granulocyten). De adenosinedeaminasespiegel is niet verhoogd.

Met behulp van computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming worden de grootte en mate van de exsudatieve verspreiding bepaald.

Pericardiocentese wordt uitgevoerd bij vastgestelde purulente pericarditis.

Als er een vermoeden bestaat van een tuberculeuze oorsprong van purulente ontsteking in het pericardium, wordt het pericardiale exsudaat direct onderzocht. Mycobacterium tuberculosis kan worden aangetoond door middel van uitstrijkjes, kweek en histologie. [ 12 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij verschillende soorten inflammatoire pericardiale processen, evenals bij pathologieën van niet-inflammatoire oorsprong (hydropericard, hemopericard, chylopericard). Differentiatie vindt plaats door uitsluiting op basis van de resultaten van algemene diagnostische metingen.

Er wordt aandacht besteed aan de kans op andere cardiomegalie:

• Cardiomyopathieën;
• Geïsoleerde myocarditis;
• Van bepaalde aangeboren hartafwijkingen;
• Syndroom van de vena cava superior bij mediastinale tumorprocessen;
• Pleuravocht linkszijdig (het volume van het vocht verandert met de ademhaling, wordt posterieur vanuit het linkerventrikel gedetecteerd en is tegelijkertijd afwezig aan de voorkant ervan, hoopt zich niet posterieur op vanuit het linkeratrium);
• Cardiopathie als gevolg van levercirrose.

Bij de differentiële diagnose wordt rekening gehouden met de symptomatische kenmerken. Er worden laboratoriumdiagnostische procedures en beeldvormende onderzoeken uitgevoerd.

Bij beginnende tamponade is aanvullende diagnostiek nodig.

Als er zich niet-inflammatoir exsudaat ophoopt in de pericardiale bursa, kan er sprake zijn van exsudatieve pericarditis. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het stellen van de diagnose en het voorschrijven van een behandeling. De kans op het ontwikkelen van dergelijke aandoeningen wordt daarom in de gaten gehouden:

• Hydropericardium - ophoping van een grote hoeveelheid fibrinevrij pericardiaal exsudaat (zogenaamd transsudaat) in de bursa van het hart. Dit probleem kan optreden bij ernstig rechterventrikelfalen en gaat gepaard met perifeer oedeem, ascites en pleuraal exsudaat. Er is geen pijn op de borst, pericardiaal frictiegeruis of ECG-veranderingen die kenmerkend zijn voor pericarditis.
• Hemopericardium - ophoping van bloed in de pericardiale ruimte, bijvoorbeeld bij verwondingen of trauma, of na een hartoperatie. Deze aandoening vereist een spoedpericardiocentese.
• Chylopericard - ontstaat wanneer de pericardiale ruimte is verbonden met de thoracale lymfeklieren. Het kan optreden als gevolg van trauma, een aangeboren afwijking of als complicatie van een mediastinaal lymfangioom, hamartoom, enz.

Behandeling purulente pericarditis

Therapeutische maatregelen voor purulente pericarditis omvatten:

• Naleving van het regime en dieet;
• Ontstekingsremmende, symptomatische en etiotrope therapie;
• Verminderen van het volume van exsudatieve pus met verdere controle van de dynamiek ervan;
• Individueel en indien geïndiceerd, therapie voor hartfalen.

Bedrust wordt voorgeschreven, waarbij de aanbevolen halfliggende houding wordt aangehouden, vooral zolang de koorts, het circulatiefalen en het pijnsyndroom aanhouden.

Bij veranderingen in de voeding wordt uitgegaan van een fractioneel dieet met het elimineren van zout en het normaliseren van de alcoholconsumptie.

Nooddrainage van de pericardholte is geïndiceerd om harttamponade te voorkomen. Antibiotica worden parenteraal toegediend gedurende ten minste 14-28 dagen, evenals intrapericardiaal, gelijktijdig met intensieve detoxificatie, immunotrope en symptomatische therapeutische maatregelen.

Wanneer er een septische aandoening ontstaat, zijn de doses antibacteriële medicijnen vergelijkbaar met die welke worden voorgeschreven bij meningitis.

Als de schimmelgerelateerde aard van de pathologie wordt bevestigd, wordt een pericardiectomie uitgevoerd.

Bacteriële purulente pericarditis wordt behandeld met beschermde penicillines in combinatie met aminoglycosiden. Nadat de exacte oorzaak van het purulente inflammatoire proces is vastgesteld, wordt etiotrope therapie voorgeschreven (afhankelijk van de verwekker).

De duur van de antibioticakuur bedraagt minimaal 14-28 dagen.

Intraveneuze antibiotica worden toegediend totdat de koorts volledig is verdwenen en het aantal leukocyten in het bloed is genormaliseerd. Indien de patiënt in kritieke toestand verkeert of indien het onmogelijk is penicilline toe te dienen, worden bij afwezigheid van een bevestigde ziekteverwekker vancomycine, fluorchinolonen en cefalosporinen van de derde generatie voorgeschreven.

De behandeling met antibiotica wordt voortgezet onder toezicht van het beeld van bacteriologische diagnostiek en onderzoek van purulente afscheiding. [ 13 ]

Chirurgische behandeling

De meest voorkomende chirurgische ingreep bij purulente pericarditis is pericardiocentese, of pericardpunctie, waarmee harttamponade snel kan worden voorkomen en verholpen en zelfs de oorzaak van het ontstekingsproces kan worden opgehelderd.

De procedure kan niet worden uitgevoerd bij patiënten met coagulopathieën en bij patiënten die actieve anticoagulantiatherapie ondergaan. Een relatieve contra-indicatie is een bloedplaatjesaantal lager dan 50x109/l.

Pericardiocentese kan niet worden uitgevoerd als de patiënt aanwezig is:

• Aorta-aneurysma;
• Postinfarctruptuur van de hartspier;
• Traumatisch hemopericardium.

Deze gevallen zijn indicaties voor een hartoperatie.

De cardioloog dient de resultaten van de thoraxfoto en de echocardiografie te beoordelen voordat de punctie wordt uitgevoerd. De procedure kan in de standaardmodus of onder elektrocardiografische controle worden uitgevoerd.

Voor een adequate afvoer van exsudatieve pus in de pericardiale bursa dient de patiënt een halfzittende houding aan te nemen. Daarnaast worden bloeddruk en saturatiewaarden gecontroleerd.

Benodigde instrumenten voor het uitvoeren van pericardiocentese:

• Intra-naald naalden;
• Een uitbreidende tool;
• Geleidend instrument;
• Gebogen radiopake katheter;
• Multidirectionele buisadapter.

Het punt van de pericardiale punctie (bij gebruik van de Larrey-methode) is de top van de hoek tussen de linker ribboog en de basis van de medulla. Bij gebruik van de Marfan-methode wordt de punctie uitgevoerd aan de basis van de medulla aan de linkerzijde.

Pericardiocentese is een vrij complexe manipulatie met risico op beschadiging van het coronaire weefsel en de kransslagader. Een van de meest ongunstige complicaties is perforatie of ruptuur van de kransslagader of het myocard, maar dergelijke problemen komen zeer zelden voor. Andere mogelijke complicaties zijn:

• Pneumothorax;
• Het ontstaan van een luchtembolie;
• Hartritmestoornissen;
• Perforatie van de buikorganen;
• Longoedeem;
• Vorming van een inwendige fistel in de arteria mammaria.

Het is belangrijk om te beseffen dat het uitvoeren van pericardiocentese bij patiënten met purulente pericarditis een noodzakelijke maatregel is, zonder welke er een groot risico op overlijden bestaat.

In sommige gevallen is pericardiectomie nodig - chirurgische verwijdering of brede resectie van de pariëtale en viscerale bladen. De procedure is geïndiceerd bij patiënten met grote hoeveelheden purulent exsudaat, frequente recidieven, resistentie tegen medicamenteuze behandeling en bij uitblijvend effect van herhaalde pericardiocentese.

Het voorkomen

Preventie van purulente pericarditis bestaat uit een aantal maatregelen van algemene aard, aangezien er geen specifieke preventieve maatregelen zijn ontwikkeld.

In de eerste plaats is het noodzakelijk om tijdig eventuele infectieuze en ontstekingsprocessen in het lichaam te behandelen. We moeten niet wachten tot het probleem verergert en de infectieuze agentia zich door het lichaam verspreiden.

Het is aan te raden om matig te bewegen, een actieve levensstijl te leiden, lange wandelingen in de frisse lucht te maken, te zwemmen en fietsen, en wandeltochten te maken. Vrijwel elke fysieke activiteit die iemand plezier geeft en nerveuze spanning verlicht, is welkom.

Het is raadzaam om te wennen aan de uithardingsprocedures: een contrasterende douche of overgieting, blootsvoets lopen op gras, water of sneeuw, nat wrijven en inwikkelen geven een uitstekend herstellend effect.

Voldoende rust mag niet worden vergeten. De juiste slaapduur voor een gezond persoon is minimaal 8 uur (optimaal 9 uur) per dag. Sommige bijzonder actieve mensen mogen de mogelijkheid om overdag te rusten niet verwaarlozen.

Voeding speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van veel ziekten, waaronder pericarditis. Het is al lang bekend dat regelmatige consumptie van vet, zout en gekruid voedsel een negatieve invloed heeft op het cardiovasculaire systeem: mensen ontwikkelen obesitas, de vasculaire elasticiteit verslechtert, de bloedcirculatie wordt verstoord en er ontstaan bloeddrukproblemen. Bovendien heeft een hoge zoutinname een negatieve invloed op de nierfunctie, met oedeem tot gevolg, en wordt het hart onnodig belast. Regelmatige consumptie van sterke thee, koffie en alcoholische dranken is eveneens ongewenst.

Specifieke preventieve maatregelen bij infectieuze-inflammatoire processen en immunosuppressie dienen te worden besproken met de behandelend arts - cardioloog, internist, infectieziektespecialist, reumatoloog, immunoloog. Negeer preventieve maatregelen niet, want elk probleem is gemakkelijker te voorkomen. Gebruik in geen geval antibiotica "ter profylaxe". Een eventueel voorschrift voor antibioticatherapie dient te worden uitgevoerd door een medisch specialist op basis van de bestaande indicaties.

Prognose

Purulente pericarditis vereist dringende medische interventie en constante monitoring van de patiënt. Zonder tijdige adequate behandeling is er een fatale afloop. Als de pathologie tijdig wordt herkend en alle noodzakelijke therapeutische handelingen worden uitgevoerd, herstelt 85% van de patiënten zonder nadelige gevolgen op de lange termijn. Intraveneuze antibiotische therapie moet empirisch worden gestart, zelfs vóór het moment waarop diagnostische bacteriologische informatie wordt verkregen. Een andere bijzonder belangrijke stap, naast antibiotische therapie, is het gebruik van drainage. Exsudatieve pus draineert en hoopt zich vaak snel op. Intrapericardiale trombolyse wordt gebruikt om drainage van exsudaat te voorkomen: deze medicamenteuze therapie wordt gebruikt totdat de definitieve beslissing over chirurgische ingreep is genomen. In sommige gevallen zijn subclavia-pericardiostomie en cavitaire pericardiale lavage aangewezen. Deze procedures maken een volledigere drainage van pus mogelijk.

Gebrek aan competente behandeling is een garantie voor een fatale afloop voor een patiënt met een purulente vorm van de ziekte: de dood van de patiënt treedt op als gevolg van toenemende intoxicatie en de ontwikkeling van harttamponade. Met adequate en tijdige medicamenteuze behandeling neemt de kans op een gunstige afloop aanzienlijk toe. Complexe therapie, uitgevoerd door gekwalificeerde specialisten op een gespecialiseerde cardiologieafdeling of -kliniek, helpt de mortaliteit te verlagen tot 10-15%.

Een meegedragen en zelfs succesvol behandelde purulente pericarditis is een indicatie voor verdere registratie bij een specialist in cardiologie of hartchirurgie.