Netvliesaandoeningen

Netvliesziekten zijn zeer divers. Netvliesziekten worden veroorzaakt door de invloed van diverse factoren die leiden tot pathologische en pathologisch-fysiologische veranderingen, die op hun beurt leiden tot visuele functiestoornissen en de aanwezigheid van karakteristieke symptomen. Binnen netvliesziekten worden erfelijke en aangeboren dystrofieën, ziekten veroorzaakt door infecties, parasieten en allergische stoffen, vaataandoeningen en tumoren onderscheiden. Ondanks de diversiteit aan netvliesziekten kunnen pathologische en pathologisch-fysiologische manifestaties in verschillende nosologische vormen vergelijkbaar zijn.

Pathologische processen die in het netvlies worden waargenomen, zijn onder andere dystrofieën, die genetisch bepaald of secundair kunnen zijn, ontsteking en oedeem, ischemie en necrose, bloedingen, afzetting van harde of zachte exsudaten en lipiden, retinoschisis en netvliesloslating, fibrose, proliferatie en vorming van neovasculaire membranen, hyperplasie en hypoplasie van het pigmentepitheel, tumoren en angioïde strepen. Al deze processen kunnen worden opgespoord met behulp van oftalmoscopie van de fundus.

Het netvlies heeft geen gevoelige innervatie, waardoor pathologische aandoeningen pijnloos zijn. Subjectieve symptomen bij netvliesaandoeningen zijn niet specifiek en worden alleen geassocieerd met disfunctie, wat typisch is voor aandoeningen van niet alleen het netvlies, maar ook de oogzenuw. Afhankelijk van de lokalisatie van het pathologische proces is de functie van het centrale zicht verminderd, is er sprake van perifeer zichtverlies (scotoom) en is de donkeradaptatie verminderd. Er zijn geen pijnlijke sensaties bij schade aan het netvlies.

Het oftalmoscopische beeld bij netvliesziekten bestaat in essentie uit vier elementen:

1. veranderingen in de bloedvaten, hun wanden, de grootte en hun loop in het netvlies;
2. bloedingen in verschillende lagen van het netvlies;
3. vertroebelingen van het normaal transparante netvlies in de vorm van diffuse, grote gebieden of beperkte witte vlekken - foci;
4. pigmentatie van het netvlies in de vorm van kleine puntjes en grote donkere vlekken.

Ontstekingsziekten van het netvlies (retinitis, retinovasculitis). Ontstekingsprocessen in het netvlies (retinitis) komen nooit geïsoleerd voor vanwege het nauwe contact tussen het netvlies en het vaatvlies. Het proces begint als retinitis en verspreidt zich snel naar het vaatvlies en vice versa. Daarom worden in de klinische praktijk in de meeste gevallen chorioretinitis en retinovasculitis waargenomen.

Netvliesziekten worden veroorzaakt door verschillende endogene factoren, zoals:

1. infecties (tuberculose, syfilis, virusziekten, etterende infecties, toxoplasmose, parasieten);
2. infectieuze en allergische processen in het netvlies (reuma, collatenose);
3. allergische reacties;
4. bloedziekten.

Retinovasculitis wordt onderverdeeld in primaire en secundaire retinovasculitis. Primaire retinovasculitis ontwikkelt zich in het netvlies als gevolg van een algemene allergische reactie zonder voorafgaande algemene oculaire manifestaties.

Secundair - een gevolg van een ontstekingsproces (uveïtis). Het netvlies is secundair betrokken.

Verschillende etiologische factoren die ontstekingsveranderingen in de achterste pool van het fundus veroorzaken, veroorzaken multifocale betrokkenheid van het netvlies en het vaatvlies in het pathologische proces.

Vaak speelt het oftalmoscopische beeld van het fundus de belangrijkste rol bij de diagnose, omdat er geen specifieke diagnostische laboratoriumtests zijn om de oorzaak van de ziekte te identificeren.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische ontstekingsziekten van het netvlies. Anamnestische gegevens zijn zeer belangrijk voor het stellen van de diagnose. Histologisch gezien is de indeling van het ontstekingsproces in acuut en chronisch gebaseerd op het type ontstekingscellen dat in weefsel of exsudaat wordt aangetroffen. Acute ontsteking wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van polymorfonucleaire lymfocyten. Lymfocyten en plasmacellen worden gedetecteerd bij chronische nemateuze ontsteking en hun aanwezigheid wijst op de betrokkenheid van het immuunsysteem bij het pathologische proces. Activering van macrofagen en reuzenontstekingscellen is een teken van chronische granulomateuze ontsteking, dus immunologisch onderzoek is vaak essentieel, niet alleen voor het stellen van de diagnose, maar ook voor het kiezen van behandelmethoden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van netvliesziekten

1. Verminderd centraal zicht is het belangrijkste symptoom. Patiënten met maculadegeneratie melden een verminderd centraal zicht, wat wordt bevestigd door perimetrie (positief scotoom). Bij optische neuropathie daarentegen klagen patiënten niet over veranderingen in het gezichtsveld (negatief scotoom).
2. Metamorfopsie (vervorming van het waargenomen beeld) is een veelvoorkomend symptoom van maculadegeneratie. Het is niet typerend voor optische neuropathie.
3. Micropsia (een afname van de grootte van het waargenomen beeld in vergelijking met het werkelijke beeld) is een zeldzaam symptoom dat wordt veroorzaakt door de ‘verdunning’ van de foveale kegels.
4. Macropsia (een vergroting van het waargenomen object in vergelijking met het werkelijke object) is een zeldzaam symptoom dat wordt veroorzaakt door ‘opeenhoping’ van de kegeltjes in de fovea.

Verminderd kleurenzicht is een veelvoorkomend symptoom van oogzenuwaandoeningen in een vroeg stadium, maar is niet kenmerkend voor milde vormen van maculapathologie.

Het zicht neemt af en er worden metamorfopsie, macropsie, micropsie en fotopsie waargenomen.

In het perifere zicht - scotomen van verschillende lokalisaties. Als de laesie zich in de periferie bevindt, is hemeralopie typisch. Er is altijd een laesie (een cluster van cellulaire elementen) in de fundus. Als de laesie zich in de buitenste lagen bevindt, kan er een kleine pigmentafzetting in de comor (ooglid) ontstaan. Als de laesie zich in de binnenste lagen bevindt, kan de oogzenuwschijf bij het proces betrokken zijn (oedeem, hyperemie).

Bij rhinosculitis is de transparantie van het netvlies verminderd en treedt er zwelling van de interstitiële substantie op in het gebied van de laesie. Bloedingen kunnen optreden in de preretinale lagen – groot en massief. Dit is het zogenaamde "omgekeerde-komsyndroom". Als de bloedingen in de binnenste lagen op een streep lijken, dan zijn ze in de buitenste lagen diep – in de vorm van stippen. De verschijning van pigment in het gebied van de laesie wijst op chorioretinitis (d.w.z. dat het vaatmembraan is aangetast).

Als de bloedvaten in het netvlies zijn aangetast, ontstaat er een retinovasculaire ziekte.

Het ontstekingsproces van de slagaders wordt arteritis genoemd. Er zijn endoarteritis, periarteritis en panvasculitis.

Endoarteritis is een verdikking van de slagaderwand. Het lumen van de bloedvaten is vernauwd, de bloedstroom is vertraagd, soms treedt volledige obliteratie op en ontstaat ischemisch oedeem.

Periarteritis - de manchet (losse ophoping van exsudaat) rond het bloedvat raakt ontstoken. Deze bedekt het bloedvat en is daardoor niet over de gehele lengte te volgen.

Panarteritis - alle vaatwanden zijn aangetast.

Veranderingen in het netvlies ontstaan dus als gevolg van beschadiging van de bloedvaten, met name de haarvaten. De meest voorkomende pathologische veranderingen in de bloedvaten van het netvlies zijn atheromatose, atherosclerose, ontstekingsveranderingen in de vaatwanden en dystrofische aandoeningen.

Bij atheromatose en atherosclerose verdikken de wanden van de slagaders, vernauwt het lumen, wordt de strook doorschijnende bloedstroom dunner en worden de witte strepen (de wanden van de slagader) breder. De kleur van het bloed door de verdikte wand lijkt gelig (de slagaders lijken op koperdraad). Sterk verdikte wanden van de slagaders, met name derde-orde slagaders, worden ondoorzichtig; de bloedstroom schijnt er niet doorheen, ze lijken op een glanzende zilverdraad. Bij atherosclerose worden de wanden van de slagaders dichter en op de kruispunten, waar de slagader op de ader ligt, drukt de slagader de ader dicht en verstoort de bloedstroom erin. Atherosclerotische veranderingen in de wanden van de bloedvaten zijn ongelijkmatig, waardoor er op plaatsen langs het verloop van de bloedvaten kleine aneurysma's ontstaan. De haarvaten veranderen ook en laten aanvankelijk gevormde elementen van bloed en plasma door in de lagen van het netvlies, maar worden later volledig vernietigd.

Bij periflebitis worden de aderen omgeven door fijne vertroebelingen in de vorm van manchetten, die het bloedvat in meer of mindere mate afdekken. De buitenste lagen van de ader groeien door ontstekingsinfiltratie en vormen vervolgens bindweefselverklevingen. De diameter van de ader wordt onregelmatig, op sommige plaatsen verdwijnt het bloedvat, verstopt in ontstekingsinfiltratie of in de bindweefselverklevingen. Wanneer de wand van de ader wordt vernietigd, ontstaan er bloedingen in het glasvocht, soms zo ernstig dat oogheelkunde onmogelijk is.

Netvliesbloedingen

Vasculaire laesies gaan gepaard met bloedingen in het netvlies. Afhankelijk van de vorm en grootte van de bloedingen is het mogelijk de lokalisatie van de bloedingen in de lagen van het netvlies te bepalen. Wanneer bloed de buitenste of middelste lagen van het netvlies binnenstroomt, heeft de bloeding de vorm van kleine cirkels, omdat deze de ruimte tussen de gliale steunvezels inneemt in de vorm van kolommen loodrecht op het netvliesvlak, die er in het vlak ervan uitzien als ronde vlekken. Wanneer bloedingen vanuit de haarvaten naar de binnenste laag - de laag zenuwvezels - gaan, verdeelt het bloed zich langs deze vezels en heeft het de vorm van strepen. Rond de centrale fovea, evenals rond de oogzenuw, bevinden de bloedingen in de binnenste lagen zich in radiale strepen. Bloed uit de grote bloedvaten, de binnenste lagen van het netvlies, stroomt tussen het netvlies en het glasvocht naar buiten in de vorm van een grote (4-5 diameters van de oogzenuwschijf) ronde "plas", waarvan het bovenste gedeelte lichter is vanwege de ophoping van bloedplasma, en het onderste gedeelte donkerder is vanwege het neergedaalde stolsel met gevormde elementen, dat vaak een horizontaal niveau vormt.

Soorten retinovasculitis:

1. hemorragisch - bloedingen en uitwendige circulatie in het netvlies;
2. exsudatief - exsudatieve verschijnselen overheersen;
3. Proliferatief - het gevolg van angiitis, dat gepaard gaat met stoornissen in de bloedsomloop (ischemie stimuleert proliferatie - de vorming van bindweefsel). De prognose is ernstig.

Diagnose van netvliesziekten

1. Visus is de belangrijkste test voor de maculafunctie en is zeer snel uit te voeren. Bij patiënten met maculapathologie is de visus vaak lager bij gebruik van de diafragmaopening.
2. Biomicroscopie van de fundus met een contactlens of een sterk convexe lens maakt een goed zicht op de macula mogelijk. Monochromatisch licht wordt zowel gebruikt voor algemene oftalmoscopie als voor het opsporen van de meest subtiele afwijkingen. Het gebruik van groen (roodvrij) licht maakt het mogelijk om oppervlakkige netvliesschade, plooiing van het interne grensmembraan, cystisch oedeem en subtiele contouren van sereuze neuritenloslating te detecteren. Laesies van het retinale pigmentepitheel en de choroidea worden het best gedetecteerd in het licht van het laatste deel van het rode spectrum.
3. Het Amsler-raster is een test die de 10 centrale gezichtsvelden evalueert bij het screenen en monitoren van maculadegeneratie. De test bestaat uit 7 kaarten, elk met een vierkant met een zijde van 10 cm:
   • Kaart 1 is verdeeld in 400 kleine vierkantjes met een zijde van 5 mm, die elk onder een hoek van 1 worden waargenomen wanneer het raster vanaf een afstand van 1/3 meter wordt gepresenteerd;
   • Kaart 2 is vergelijkbaar met Kaart 1, maar heeft diagonale lijnen om een patiënt met een slechtziendheid te helpen zijn blik te focussen;
   • Kaart 3 is identiek aan kaart 1, maar bevat rode vierkanten. De test helpt bij het identificeren van stoornissen in het kleurenzien bij patiënten met oogzenuwaandoeningen;
   • Kaart 4 met willekeurig geplaatste stippen wordt zelden gebruikt;
   • Kaart 5 met horizontale lijnen is ontworpen om metamorfopsie in een specifieke meridiaan te identificeren, wat een objectieve beoordeling van een klacht zoals leesproblemen mogelijk maakt;
   • Kaart 6 lijkt op Kaart 5, maar heeft een witte achtergrond en de centrale lijnen liggen dichter bij elkaar;
   • Kaart 7 bevat een fijner centraal raster, waarvan elk vierkant wordt waargenomen onder een hoek van 0,5. De test is gevoeliger. De test wordt als volgt uitgevoerd:
   • de patiënt zet, indien nodig, een leesbril op en sluit één oog;
   • De patiënt wordt gevraagd om met één oog open rechtstreeks naar het centrale punt te kijken en eventuele vervormingen, vage lijnen of vaste vlekken ergens op het raster te melden;
   • Patiënten met maculopathie melden vaak dat de lijnen golvend zijn, terwijl bij optische neuropathie de lijnen niet vervormd zijn, maar vaak ontbreken of vaag worden.
4. Fotostress. De test kan worden gebruikt bij de diagnose van maculapathologie met een onduidelijk oftalmoscopisch beeld en bij de differentiële diagnose van maculopathie en optische neuropathie. De test wordt als volgt uitgevoerd:
   • correctie van de gezichtsscherpte in de verte is noodzakelijk;
   • de patiënt observeert het licht van een penlight of indirecte oftalmoscoop op een afstand van 3 cm gedurende 10 seconden;
   • De hersteltijd na fotostress is gelijk aan de tijd die de patiënt nodig heeft om drie letters van de regel vóór de test te lezen. Normaal gesproken 15-30 seconden.
   • Vervolgens wordt de test ook op het andere, vermoedelijk gezonde oog uitgevoerd en worden de resultaten vergeleken.

De hersteltijd na fotostress is langer dan bij een gezond oog bij maculapathologie (soms 50 seconden of langer), maar is niet kenmerkend voor optische neuropathie.

5. Bij ziekten van de macula is de pupilreactie op licht doorgaans niet verstoord, maar bij lichte schade aan de oogzenuw is een verstoorde consensuele pupilreactie op licht een vroeg symptoom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]