Sclerodermie

Sclerodermie is een systemische bindweefselziekte met onbekende oorzaak, die gebaseerd is op progressieve collageendesorganisatie. Het proces bestaat uit verschillende schakels: mucoïde zwelling, fibrinoïde veranderingen, cellulaire reacties en sclerose.

[ 1 ]

Epidemiologie

Gevallen van sclerodermie worden in alle regio's van de wereld geregistreerd, maar de prevalentie van de ziekte in verschillende geografische zones en etnische groepen is niet hetzelfde. De primaire incidentie ligt tussen 3,7 en 20,0 gevallen per 1 miljoen inwoners. De prevalentie is gemiddeld 240-290 gevallen per 1 miljoen inwoners. In de Russische Federatie is de primaire incidentie 0,39 gevallen per 1000 inwoners, in Moskou 0,02 gevallen per 1000 inwoners.

Op basis van klinische verschijnselen, beloop en prognose wordt onderscheid gemaakt tussen beperkte en systemische vormen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Beperkte sclerodermie

Beperkte sclerodermie uit zich in plaque, lineaire, diepe nodulaire en kleine, vlekkerige (druppelvormige) oppervlakkige afwijkingen (witte vlekkenziekte, witte lichen van Zumbusch, etc.).

Plaque sclerodermie

De meest voorkomende vorm van sclerodermie is plaque, klinisch gekenmerkt door de aanwezigheid van vlekken van verschillende grootte, ovaal, rond of onregelmatig van vorm, voornamelijk gelegen op de romp en ledematen, soms eenzijdig. In het gebied zijn er oppervlakkige verdichtingen; slechts in zeldzame gevallen grijpt het uitsteeksel dieper gelegen weefsels aan (diepe vorm). De kleur van de elementen is aanvankelijk roze en verandert vervolgens in wasachtig wit in het midden van de laesie. Langs de periferie blijft een smalle lila ring over, waarvan de aanwezigheid de activiteit van het uitsteeksel aangeeft. Soms kunnen er blaren op het oppervlak van individuele plaques ontstaan. Bij regressie van het uitsteeksel blijven atrofie, pigmentatie en teleangiëctasieën over.

Tegelijkertijd kunnen er kleine laesies van het type lichen aibus Zumbusch of lichen sclerosus et atrohicus voorkomen, waardoor een aantal auteurs deze laatste als een oppervlakkige variant van sclerodermie beschouwen.

Lineaire sclerodermie

Lineaire sclerodermie komt het vaakst voor in de kindertijd, maar kan zich ook op oudere leeftijd ontwikkelen. De laesies bevinden zich voornamelijk op de hoofdhuid met een overgang naar de huid van het voorhoofd en de neus, gepaard gaand met een duidelijke atrofie van niet alleen de huid, maar ook van de onderliggende weefsels, waardoor ze lijken op een litteken na een sabelstoot, soms gecombineerd met Rombergs hemiatrofie van het gezicht. De laesies kunnen ook gelokaliseerd zijn op de ledematen, waar ze atrofie van het dieper gelegen weefsel veroorzaken, en ook in de vorm van een ring op de penis.

Pathomorfologie van beperkte sclerodermie

In het vroege stadium van het proces (erytheemstadium) wordt een uitgesproken ontstekingsreactie van wisselende intensiteit waargenomen in de dermis. Deze kan perivasculair of diffuus zijn en de gehele dikte van de dermis en het onderhuidse weefsel aantasten. Infiltraten kunnen gelokaliseerd zijn rond haarzakjes, eccriene klieren en zenuwen en bestaan voornamelijk uit lymfocyten, histiocyten, soms met een bijmenging van een kleine hoeveelheid eosinofielen. Er worden structuren aangetroffen die lijken op lymfefollikels. Elektronenmicroscopie van inflammatoire infiltraten toonde aan dat ze voornamelijk bestaan uit onrijpe plasmacellen met in hun cytoplasma verwijde cisternen van het granulair endoplasmatisch reticulum en kernen met verspreid chromatine. Daaronder bevinden zich bovendien een groot aantal macrofagen met grote bolletjes en myelinefiguren. Lymfocyten lijken op blastcellen met een massief cytoplasma en een groot aantal vrije ribosomen in hun structuur. Onder de beschreven cellulaire elementen wordt soms cellulair detritus gedetecteerd. Immunologische methoden hebben aangetoond dat T-lymfocyten de overhand hebben in het infiltraat. Onder de cellen van het ontstekingsinfiltraat zijn dunne, nieuw gevormde collageenvezels te zien, die collageen type III vertegenwoordigen. Naarmate het proces vordert, wordt het bindweefsel dichter en verschijnen er homogenisatiegebieden, maar daartussen bevinden zich veel fibroblasten, glycosaminoglycanen en glycoproteïnen. Na verloop van tijd rijpen de collageenvezels, hun dikte bereikt 80-100 nm. De methode van indirecte immunofluorescentie met antilichamen tegen verschillende soorten collageen toonde aan dat collageentype I en III gedurende deze periode worden gedetecteerd. Histochemisch gezien wordt de aanwezigheid van collageen en glycosaminoglycanen van het type dermatansulfaat aangetoond, hoewel er 4 of 6 chondroïtinesulfaten aanwezig zijn. Het gehalte aan hyaluronzuur is verminderd, ondanks het grote aantal fibroblasten. Dit wordt verklaard door het feit dat er verschillende typen fibroblasten bestaan die normaal collageen kunnen produceren.

In het late (sclerotische) stadium verdwijnen de ontstekingsverschijnselen en worden de collageenvezelbundels gehomogeniseerd en gehyaliniseerd. Aan het begin van het proces worden ze intens gekleurd met eosine, en vervolgens verbleken ze. Er zijn zeer weinig celelementen en bloedvaten, de wanden hiervan zijn verdikt en de lumina zijn versmald. De opperhuid is meestal licht veranderd, in het ontstekingsstadium is deze enigszins verdikt, in het sclerotische stadium is deze atrofisch.

Histogenese

Antinucleaire antilichamen worden bij 70% van de patiënten met beperkte sclerodermie aangetroffen; reumafactor, antilichamen tegen natuurlijk DNA (nDNA) en anticentromeerantilichamen worden ook vaak aangetroffen. TJ Woo en JE Rasmussen (1985) ontdekten antinucleaire antilichamen bij 13 van de 24 patiënten met beperkte sclerodermie, reumafactor bij 7 van de 17 en antinucleaire antilichamen bij 5 van hen. Systemische verschijnselen (nefritis, fenomeen van Raynaud) werden bij 2 patiënten in deze groep aangetroffen, wat wijst op het potentieel systemische karakter van deze vorm van sclerodermie. Bij de lineaire vorm is het zenuwstelsel vaker betrokken dan bij andere vormen.

Systemische sclerodermie

Systemische sclerodermie is een auto-immuunziekte van het bindweefsel. De belangrijkste klinische verschijnselen zijn: wijdverbreide ischemische aandoeningen, veroorzaakt door oblitererende microangiopathie, fibrose van de huid en inwendige organen (longen, hart, spijsverteringsstelsel, nieren) en schade aan het bewegingsapparaat.

Systemische sclerodermie is een gegeneraliseerde laesie van bindweefsel en bloedvaten die de huid en inwendige organen aantast. Klinisch kan het zich manifesteren als een diffuse laesie van de gehele huid met de meest significante veranderingen in de huid van het gezicht en distale delen van de extremiteiten. Het oedeemstadium maakt plaats voor atrofie van de huid en spieren, het gezicht wordt amimisch, hyper- en depigmentatie, teleangiëctasieën en trofische stoornissen worden waargenomen, met name op de vingertoppen, acro-osteolyse, ulceratie, calcinose (syndroom van Thiberge-Weissenbach) en contracturen. De combinatie van calcinose, het fenomeen van Raynaud, sclerodactylie en teleangiëctasieën wordt het CRST-syndroom genoemd, en in aanwezigheid van slokdarmschade het CREST-syndroom. Keloïdachtige laesies kunnen worden waargenomen, waarvan het optreden wordt beschouwd als een specifieke reactie op de ontstekingscomponent bij personen die vatbaar zijn voor keloïden.

Pathomorfologie van systemische sclerodermie

De veranderingen zijn vergelijkbaar met die in de beperkte vorm, waardoor ze soms onmogelijk te differentiëren zijn. In het vroege stadium is de ontstekingsreactie bij systemische sclerodermie echter zwak, in latere stadia worden uitgesproken veranderingen in de bloedvaten opgemerkt en worden fibroblasten in grotere hoeveelheden aangetroffen tussen de gehyaliniseerde collageenvezels. Vasculaire veranderingen bij systemische sclerodermie zijn significant uitgesproken, wat het optreden van het fenomeen van Raynaud bepaalt. Kleine slagaders en haarvaten van de huid en inwendige organen worden aangetast. Hun wanden zijn verdikt, de lumina zijn vernauwd, soms geoblitereerd, en het aantal haarvaten is verminderd. Elektronenmicroscopie toont verandering, vacuolisatie en vernietiging van endotheliocyten, reduplicatie van de basale membraan, verlenging van pericyten en de aanwezigheid van mononucleaire cellen van het perivasculaire infiltraat. Actieve fibroblasten met een uitgesproken endoplasmatisch reticulum in het cytoplasma bevinden zich eromheen. De haarvaten van de subepidermale dermis zijn daarentegen sterk verwijd, met verschijnselen van proliferatie van endotheelcellen en hun verhoogde activiteit, wat waarschijnlijk een compensatie is. De methode van indirecte immunofluorescentie in de wanden van de aangetaste haarvaten en kleine slagaders toonde subintimale afzettingen van collageen type III en fibronectine, maar collageen type I was afwezig. In latere stadia van systemische sclerodermie worden atrofie van de epidermis, verdikking en versmelting van collageenvezelbundels met de vorming van uitgebreide gebieden met hyalinose, soms met afzetting van calciumzouten, waargenomen.

Histogenese

Bij de ontwikkeling van de ziekte wordt grote waarde gehecht aan stoornissen in de collageensynthese, zoals blijkt uit de verhoogde activiteit van fibroblasten in kweek en de collageenproductie in de acute fase van de ziekte; verhoogde uitscheiding van oxyproline; microcirculatiestoornissen als gevolg van algemene schade aan het capillaire netwerk en de kleine slagaders; een defect van het immuunsysteem, gekenmerkt door de aanwezigheid van auto-antilichamen - antinucleair, anticentromeer, tegen RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), collageen, enz., immuuncomplexen. Antilichamen tegen DNA, in tegenstelling tot systemische lupus erythematodes, zijn niet vastgesteld. Een hoge frequentie van positieve serologische reacties bij systemische sclerodermie, ongelijke associatie van verschillende indicatoren met verschillende vormen van de ziekte is vastgesteld. Zo wordt het CREST-syndroom geassocieerd met anticentromeerantilichamen, antilichamen tegen Scl-70 worden beschouwd als een marker voor diffuse sclerodermie. De toestand van immunodeficiëntie wordt opgemerkt. Er is aangetoond dat histamine en serotonine betrokken zijn bij de pathogenese van de ziekte.

Hoewel er gevallen van de ziekte in de familie voorkomen, is er een verband gevonden met enkele weefselcompatibiliteitsantigenen zoals B37, BW40, DR1 en DR5. De rol van erfelijke aanleg lijkt echter klein. De rol van een virale infectie is eveneens niet bewezen. Er is een mening geuit over het verband tussen sclerodermie en borreliose, veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi, dat eveneens nog niet is bewezen.

Sclerodermie-achtige veranderingen worden waargenomen bij het eosinofilie-myalgiesyndroom dat wordt veroorzaakt door de inname van producten die L-tryptofaan bevatten; in de late fase van graft-versus-hostziekte; bij langdurig contact met siliconen, organische oplosmiddelen, epoxyharsen, vinylchloride en tijdens de behandeling met bleomycine of L-5-hydroxytryptofaan.

Geschiedenis van de kwestie

De term "sclerodermie" ("harde huid") werd in 1847 door Gintrac geïntroduceerd, maar de eerste gedetailleerde beschrijving van de ziekte is van Zacutus Lusitanus (1643). Pas in de jaren 40 van de 20e eeuw begon een intensieve studie naar viscerale pathologie bij sclerodermie, de systemische aard ervan en de groep sclerodermieziekten werden beschreven. In 1985 schreef de beroemde Engelse reumatoloog E. Bywaters: " Systemische sclerodermie is een mysterie van onze generatie, dramatisch en onverwacht in zijn manifestatie, uniek en mystiek in zijn klinische manifestaties, progressief en hardnekkig resistent tegen behandeling, en drijft zowel patiënten als artsen tot wanhoop..." [Bywaters E. "Foreword History of scleroderma" in "Systemic Sclerosis (Scleroderma)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. De afgelopen decennia is er aanzienlijke vooruitgang geboekt in de studie van SSD als een multi-orgaanziekte.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]