Slokdarm van Barrett

Barrett-slokdarm is een verworven aandoening die één van de complicaties is van gastro-oesofageale of duodenogastro-oesofageale refluxziekte, die ontstaat als gevolg van de vervanging van het vernietigde meerlagige plaveiselepitheel van het onderste deel van de slokdarm door cilindrisch epitheel, wat leidt tot een predispositie voor de ontwikkeling van adenocarcinoom van de slokdarm of cardia (BD Starostin, 1997).

De ziekte werd voor het eerst beschreven door de Britse chirurg Barrett in 1950.

Barrett-slokdarm komt voor bij 8-10% van de volwassenen (Phillips, 1991).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt een Barrett-slokdarm?

De belangrijkste oorzaken van een Barrett-slokdarm zijn gastro-oesofageale of duodenogastro-oesofageale refluxziekte en diafragmabreuk.

BD Starostin (1997) beschouwt de pathogenese van Barrett-slokdarm als volgt.

Als gevolg van langdurige GERD wordt het normale, meerlagige plaveiselepitheel van het slokdarmslijmvlies vernietigd door agressieve factoren zoals maagsap (zoutzuur, pepsine), galzuren en het pancreasenzym trypsine. Geconjugeerde galzuren veroorzaken schade aan het slokdarmslijmvlies bij een pH van 2,0-3,0, ongeconjugeerde galzuren en trypsine bij een pH van 7,0.

Het vernietigde normale meerlagige epitheel van de slokdarm wordt vervangen door cilindrisch epitheel, dat beter bestand is tegen zoutzuur, pepsine en de inhoud van het duodenum. De primaire bron voor het gespecialiseerde cilindrische epitheel van Barrett zijn multipotente stamcellen in de slokdarmklieren. Deze migreren naar het blootgestelde oppervlak van de slokdarm, vervangen het meerlagige plaveiselepitheel en vervolgens worden deze onrijpe cellen getransformeerd (gedifferentieerd) tot cilindrisch epitheel.

Later kan dysplasie van het cilindrisch epitheel ontstaan en kan neoplastische progressie optreden, die gepaard gaat met drie soorten celcyclusstoornissen: mobilisatie van cellen van de G0- naar de G1-fase; verlies van controle over de overgang van de G1- naar de S-fase; en accumulatie van cellen in de C2-fase. Een belangrijk stadium van neoplastische progressie is het verlies van regulatie van de overgang van de G1- naar de S-fase.

Dit proces wordt gereguleerd door het suppressorgen P53, gelegen op de korte arm van chromosoom 17. Verlies van de normale P53-functie draagt bij aan de ontwikkeling van chromosomale mutaties, epitheliale dysplasie en tumorprogressie. Disfunctie van het P53-gen is aangetroffen bij adenocarcinomen die ontstaan in de Barrett-slokdarm, in gebieden met dysplasie van het cilindrisch epitheel en zelfs in metaplastisch cilindrisch epitheel zonder tekenen van dysplasie.

Oorzaken van Barrett's slokdarm

Symptomen van Barrett's slokdarm

Vastgesteld is dat de vervanging van het meerlagige epitheel van de slokdarm door cilindrisch epitheel in een Barrett-slokdarm geen specifieke symptomen veroorzaakt. Cilindervormig epitheel is minder gevoelig voor pijn dan het natuurlijke plaveiselepitheel van de slokdarm. Daarom heeft meer dan 25% van de patiënten met een Barrett-slokdarm geen symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ), en bij de overige patiënten zijn de GORZ-symptomen mild.

Een Barrett-slokdarm heeft geen pathognomonische symptomen; de symptomen van een Barrett-slokdarm komen overeen met die van GERD. Er dient echter rekening mee te worden gehouden dat een lange geschiedenis van GERD en de leeftijd van de patiënten correleren met de aanwezigheid van metaplasie in de Barrett-slokdarm.

Symptomen van Barrett's slokdarm

Hoe wordt de diagnose Barrett-slokdarm gesteld?

De diagnose van een Barrett-slokdarm wordt gesteld op basis van instrumentele en laboratoriumgegevens.

Röntgenfoto van de slokdarm en de maag

De meest karakteristieke radiografische tekenen van een Barrett-slokdarm zijn:

• Barrett-ulcus (kan oppervlakkig of doordringend zijn);
• hernia van de slokdarmopening van het middenrif bij 80-90% van de patiënten;
• maaspatroon van het slokdarmslijmvlies.

Fibro-oesofagogastroduodenoscopie

FGDS is de belangrijkste diagnostische methode voor Barrett-slokdarm. Het cilindrische epitheel (Barrett-epitheel) tijdens FGDS heeft de vorm van een fluweelachtig rood slijmvlies, dat distaal onmerkbaar overgaat in het normale slijmvlies van de proximale maag en proximaal in het roze plaveiselepitheel van de slokdarm. Bij 90% van de patiënten wordt ook een hernia diafragmatica vastgesteld, en bij alle patiënten zijn er symptomen van oesofagitis van wisselende ernst.

Om de diagnose Barrett-slokdarm te bevestigen, wordt histologisch onderzoek van biopten van het slokdarmslijmvlies verricht. Een Barrett-slokdarm is mogelijk als ten minste één van de biopten cilindrisch epitheel aantoont, ongeacht de locatie. Biopten moeten worden genomen uit vier kwadranten, beginnend bij de gastro-oesofageale overgang en proximaal om de 1-2 cm.

Het gespecialiseerde cilindrische epitheel heeft een villusoppervlak en crypten bekleed met slijmafscheidende prismatische en slijmbekercellen. Slijmbekercellen bevatten zure mucine (een mengsel van sialomucinen en sulfomucinen). Prismatische cellen bevinden zich tussen de slijmbekercellen en lijken op colonocyten. Entero-endocriene cellen die glucagon, cholecystokinine, secretine, neurotensine, serotonine, pencreatisch polypeptide en somatostatine produceren, worden ook aangetroffen.

Bij immunohistochemisch onderzoek wordt in het aangepaste slijmvlies van de Barrett-slokdarm sucraseisomaltase aangetroffen, een specifieke marker van het Barrett-epitheel.

[ 4 ], [ 5 ]

Chromo-oesofagoscopie

Chromoesofagoscopisch onderzoek is gebaseerd op het feit dat de slokdarm wordt onderzocht na voorafgaande toediening van toluïdineblauw, indigokarmijn of methyleenblauw. Deze kleurstoffen kleuren het metaplastische slijmvlies en laten normale delen van het slokdarmslijmvlies ongekleurd.

[ 6 ]

Oesofagomanometrie en 24-uurs pH-bewaking

Bij oesofagomanometrie is sprake van een daling van de druk in de onderste slokdarmsfincter. Bij 24-uurs intra-oesofageale pH-meting is sprake van een langdurige daling van de intra-oesofageale pH.

[ 7 ], [ 8 ]

Radio-isotopenonderzoek

Om de diagnose Barrett-slokdarm te bevestigen, wordt radio-isotopenscanning met technetium-99t uitgevoerd. De mate van accumulatie van de isotoop correleert met de prevalentie van cilindrisch epitheel.

Diagnose van Barrett-slokdarm