^

Gezondheid

A
A
A

Trofische zweren bij diabetes

 
, Medische redacteur
Laatst beoordeeld: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.

We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.

Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.

De relevantie van de behandeling van voetletsels vereiste de identificatie van het diabetisch voetsyndroom. Trofische ulcera bij diabetes zijn een pathologische aandoening van de voeten in deze endocriene pathologie, die optreedt tegen een achtergrond van schade aan perifere zenuwen, bloedvaten, huid en weke delen, botten en gewrichten, en zich manifesteert in acute en chronische ulceratieve defecten, bot- en gewrichtsletsels, purulent-necrotische en gangreen-ischemische processen.

De belangrijkste onderdelen van de complexe behandeling van trofische ulcera bij diabetes:

  • compensatie van de ziekte door stabilisatie van de bloedsuikerspiegel door het voorschrijven van insuline en andere antidiabetische geneesmiddelen;
  • immobilisatie of ontlading van het aangedane ledemaat;
  • lokale behandeling van ulceratieve-necrotische letsels met behulp van moderne verbanden;
  • systemische gerichte antibiotische therapie;
  • verlichting van kritieke ischemie
  • chirurgische behandeling, waaronder, afhankelijk van de situatie, revascularisatie van het ledemaat, necrectomie in het gebied van het ulcusdefect en huidtransplantatie.

Behandeling van trofische ulcera bij diabetes is de belangrijkste maatregel om de ontwikkeling van ernstige complicaties die leiden tot het verlies van een ledemaat te voorkomen. Volgens verschillende auteurs zijn 6 tot 14 weken poliklinische behandeling nodig voor volledige genezing van een ulcusdefect. Genezing van gecompliceerde ulcerdefecten (osteomyelitis, flegmone, enz.) vereist een langere periode, waarbij klinische behandeling alleen al 30-40 dagen of langer duurt.

Om een adequate therapie uit te voeren, is het noodzakelijk om alle factoren te evalueren die de genezing van ulceratieve defecten, zoals trofische ulcera bij diabetes, beïnvloeden:

  • neuropathieën (bepaling van de trillingsgevoeligheid met behulp van een stemvork met aflopende schaal, pijn-, tast- en temperatuurgevoeligheid, peesreflexen, elektromyografie);
  • vasculaire status (arteriële pulsatie, echo-Doppler van de slagaders en duplex-angioscanning, bij de planning van reconstructieve operaties - angiografie, inclusief magnetische resonantie-angiografie);
  • microcirculatiestoornissen (transcutane zuurstofspanning, laserdoppler-flowmetrie, thermografie, enz.);
  • volume en diepte van de weefselschade (visuele beoordeling en revisie van de wond, fotometrie, echografie van zachte weefsels, radiografie, CT, MRI);
  • infectieuze factor (kwalitatieve en kwantitatieve bepaling van alle soorten microflora met beoordeling van de antibacteriële gevoeligheid).

Voetdeformatie en biomechanische stoornissen leiden tot een abnormale drukverdeling op het plantaire oppervlak van de voet. Het ontlasten van de voet vormt daarom de basis voor zowel preventie als behandeling van diabetische ulceratieve defecten. Trofische ulcera bij diabetes kunnen niet genezen totdat de mechanische belasting van de voet is geëlimineerd. Dit wordt bereikt door het gebruik van orthopedische inlegzolen en schoenen, en voetorthesen, die individueel voor elke patiënt worden geselecteerd in gespecialiseerde orthopedische centra. In ernstigere gevallen, evenals tijdens klinische behandeling van de patiënt, worden bedrust, krukken en rolstoelen gebruikt.

Ongecompliceerde plantairtrofische ulcera bij diabetes worden goed behandeld met uitneembare laarsjes van lichtgewicht synthetisch materiaal (total contact cast). Deze materialen (Scotchcast-3M en Cellocast-Lohmann) zijn niet alleen zeer sterk, maar ook licht van gewicht, waardoor de mobiliteit van de patiënt behouden blijft. Het ontlastingsmechanisme bij het aanleggen van dit verband bestaat uit het herverdelen van de belasting naar de hiel, wat resulteert in een afname van de druk op de voorvoet met het ulcusdefect. Bij het aanleggen van een verband ter hoogte van de projectie van een plantairtrofisch ulcus bij diabetes, wordt een venster gecreëerd om steun op het gebied van het ulcusdefect te vermijden. Het verband is uitneembaar, waardoor het alleen tijdens het lopen kan worden gebruikt en de verzorging wordt vergemakkelijkt. Het aanleggen van het verband is gecontra-indiceerd bij ischemie van de ledematen, oedeem van de ledematen en ontstekingsveranderingen.

Trofische ulcera bij diabetes worden verschillend behandeld. Deze therapie is afhankelijk van de conditie en het stadium van het wondproces. Lokale therapie en zorg kunnen op zichzelf schade op lange termijn, neuropathie en ischemie compenseren, maar een adequate keuze van de lokale therapiestrategie maakt het mogelijk om het herstelproces te versnellen. Trofische ulcera bij diabetes kunnen niet worden behandeld met agressieve antiseptica (waterstofperoxide, kaliumpermanganaat, enz.), die een extra schadelijk effect hebben op weefsels door neuropathie en ischemie. Het ulcusoppervlak moet worden behandeld met een stroom isotone natriumchloride-oplossing. Voor de behandeling van ulceratieve laesies wordt gestreefd naar het gebruik van interactieve verbanden die geen cytotoxische componenten bevatten. Deze omvatten preparaten uit de groep van hydrogels en hydrocolloïden, alginaten, biologisch afbreekbare wondverbanden op basis van collageen, atraumatische mesh-wondverbanden en andere middelen die worden voorgeschreven afhankelijk van het stadium van het wondproces en de kenmerken van het beloop, in overeenstemming met de indicaties en contra-indicaties voor het gebruik van een bepaald verband.

Bij aanwezigheid van uitgesproken hyperkeratose in de omtrek van een trofisch ulcus bij diabetes en bij de vorming van necrotisch weefsel, wordt mechanische verwijdering van gebieden met hyperkeratose en weefselnecrose met behulp van een scalpel als de algemeen aanvaarde methode beschouwd. Ondanks het feit dat er geen hoogwaardige vergelijkende studies zijn uitgevoerd naar de effectiviteit van excisie van beschadigd weefsel met een scalpel en autolytische of chemische reiniging, zijn experts het erover eens dat chirurgisch de beste methode is. In geval van gecompliceerde trofische ulcera bij diabetes (flegmon, tendinitis, osteomyelitis, enz.) is chirurgische behandeling van de purulent-necrotische focus met een brede opening van het gehele pathologische proces en verwijdering van niet-levensvatbaar weefsel geïndiceerd. Ongecompliceerde trofische ulcera bij diabetes, die optreden bij ernstige ischemie van de ledematen, worden niet behandeld met necrectomie, aangezien elke actieve interventie in deze situatie kan leiden tot uitbreiding van het ulcusdefect, activering van infectie en ontwikkeling van gangreen van een deel van de voet.

Trofische ulcera bij diabetes, gecompliceerd door infectie, zijn een levensbedreigende aandoening. In gevorderde gevallen of bij onvoldoende behandeling leidt dit in 25-50% van de gevallen tot amputatie van een groot deel van de ledematen. Of patiënten vatbaarder zijn voor de ontwikkeling van infectieuze laesies dan patiënten zonder de onderliggende ziekte, is een controversieel onderwerp. Het lijdt echter geen twijfel dat de gevolgen van infectie bij het diabetisch voetsyndroom ernstiger zijn, wat hoogstwaarschijnlijk te wijten is aan de uniciteit en complexiteit van de anatomische structuur van de voet, evenals aan de eigenaardigheden van de ontstekingsreactie als gevolg van stofwisselingsstoornissen, neuropathie en ischemie. De veroorzakers van oppervlakkige infectie van trofische ulcera bij diabetes, klinisch vertegenwoordigd door cellulitis, zijn in typische gevallen grampositieve aerobe en anaerobe kokken. Trofische ulcera bij diabetes, gecompliceerd door de ontwikkeling van een diepe voetinfectie met betrokkenheid van pezen, spieren, gewrichten en botten in het purulent-necrotisch proces, evenals in het geval van weefselischemie, is de infectie polymicrobieel van aard en bestaat meestal uit associaties van grampositieve kokken, gramnegatieve staafjes en anaëroben. Antibacteriële therapie in deze situaties is in talrijke gerandomiseerde studies met aanbevelingsniveau "A" als effectief bewezen. Bij cellulitis worden ciprofloxacine of ofloxacine met clindamycine of metronidazol, levofloxacine of moxifloxacine als monotherapie, en beschermde penicillines (amoxiclav, enz.) voorgeschreven als empirische antibacteriële therapie. Naast de bovengenoemde schema's worden combinaties van cefalosporinen van de III-IV-generatie met metronidazol, sulperazon en carbapenems gebruikt voor diepe voetinfecties.

De tekenen van kritieke ischemie worden verlicht door diverse bypassoperaties, endovasculaire methoden (subcutane transluminale angioplastiek, arteriële stenting, enz.) of een combinatie van beide technieken. Revascularisatie van de ledemaat is technisch mogelijk bij de meeste patiënten met de ischemische vorm van het diabetisch voetsyndroom. Na eliminatie van de ischemie van de ledemaat en herstel van de normale microcirculatie verloopt het wondproces in het gebied met het ulcusdefect hetzelfde bij patiënten met de ischemische, gemengde en neuropathische vorm van het diabetisch voetsyndroom en is de prognose gunstig. Indien het niet mogelijk is om de bloedstroom te herstellen door revascularisatie van de ledemaat, gaan trofische ulcera bij diabetes gepaard met een hoog risico op ledemaatverlies.

Na reconstructie van de slagaders van de onderste extremiteiten is het noodzakelijk om te stoppen met roken, hypertensie en dyslipidemie onder controle te houden en acetylsalicylzuur en bloedplaatjesdisaggreganten voor te schrijven. Een aantal placebogecontroleerde studies heeft aangetoond dat farmacologische behandeling, waaronder toediening van prostaglandine E: (alprostadil), een positief effect heeft op de perifere bloeddoorstroming bij patiënten met kritieke ischemie van de ledematen. Er zijn echter momenteel geen overtuigende gegevens over de effectiviteit van een dergelijke therapie voor de introductie van bepaalde geneesmiddelen of behandelregimes in de dagelijkse praktijk.

Een vergelijkbare situatie doet zich ook voor bij de behandeling van diabetische neuropathie. Van de gebruikte medicijnen worden thioctinezuurpreparaten (thioctacid), multivitaminen (milgamma, enz.) en actovegin gebruikt. De effectiviteit van deze geneesmiddelen voor de behandeling van een pathologie zoals trofische ulcera bij diabetes is niet onderzocht vanuit het oogpunt van evidence-based medicine. Gerandomiseerde studies naar de eliminatie van symptomen en manifestaties van neuropathie met thioctinezuurpreparaten hebben echter hun relatief lage effectiviteit aangetoond, zowel op zichzelf als in vergelijking met placebo.

In stadium II van het wondproces dient de chirurgische behandeling van het diabetisch voetsyndroom te worden aangevuld met reconstructieve en restauratieve operaties met behulp van verschillende plastische chirurgietechnieken om de ondersteunende functie van de voet te behouden en de patiënt eerder te laten revalideren. Voor de chirurgische behandeling van plantaire ulceratieve defecten, het eindgebied van de voetstomp en het hielgebied worden verschillende methoden van volledige huidtransplantatie gebruikt. De meest gebruikte techniek is roterende fasciocutane flaptransplantatie; in sommige gevallen wordt een tweelobbige fasciocutane plantaire flap volgens Zimani-Osborne gebruikt, en transplantatie met glijdende VY-flappen van de voet volgens Dieffenbach. Wanneer plantaire pathologieën worden gecombineerd met osteomyelitis van het metatarsale kopje of artrose van het metatarsofalangeale gewricht, wordt transplantatie met een dorsale huidflap van de gedisloceerde teen gebruikt. Om grote plantaire ulceratieve defecten te sluiten, is het mogelijk om een roterende huid-fasciale flap te gebruiken die wordt genomen van het niet-ondersteunende oppervlak van de voet. De donorwond wordt vervolgens gesloten met een open huidflap.

Er zijn geen grote multicenter gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd die de effectiviteit van plastische methoden voor het sluiten van trofische ulcera bij diabetes bevestigen in vergelijking met conservatieve behandelmethoden. Deskundigen zijn het er echter over eens dat chirurgische behandeling een snellere en kosteneffectievere manier is om deze ziekten te elimineren.

Volgens sommige onderzoeken hangt de prognose voor de behandeling van een pathologie als trofische ulcera bij diabetes niet af van de duur van de ziekte, maar heeft de oudere en seniele leeftijd van de patiënt een aanzienlijke invloed op de uitkomst van de behandeling en gaat deze gepaard met een hoog risico op amputatie van een ledemaat.

Wat zit je dwars?

Wat moeten we onderzoeken?

Hoe te onderzoeken?

Met wie kun je contact opnemen?

Medicijnen

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.