Uremie

Uremie (Latijn: Uremia) is een aandoening waarbij de ureumspiegel (ureum) in het bloed aanzienlijk verhoogd is. Ureum is het eindproduct van de eiwitstofwisseling, dat in het lichaam wordt gevormd bij de afbraak van eiwitmoleculen. Een normaal ureumgehalte in het bloed wordt gehandhaafd door gezonde nieren, die ureum uit het bloed filteren en met de urine uitscheiden. [ 1 ]

Oorzaken uremie

Uremie treedt meestal op als gevolg van een verminderde nierfunctie, waardoor de nieren ureum niet effectief uit het bloed kunnen filteren en verwijderen. Er zijn verschillende oorzaken mogelijk. Hier zijn er een paar:

1. Chronisch nierfalen (CKD): CKD is een van de meest voorkomende oorzaken van uremie. Het ontwikkelt zich geleidelijk als gevolg van langdurige nierschade, meestal veroorzaakt door andere medische aandoeningen zoals diabetes, arteriële hypertensie, auto-immuunziekten en andere.
2. Acuut nierfalen: Acuut nierfalen kan plotseling optreden als gevolg van trauma, infectie, vergiftiging, medicijnen of andere noodsituaties die de nieren beschadigen.
3. Glomerulonefritis: Dit is een ontstekingsziekte van de nieren die schade kan toebrengen aan de glomeruli, de kleine filtereenheden in de nieren.
4. Hydronefrose: Dit is een aandoening waarbij de urine niet op de normale manier uit de nieren kan stromen. Dit kan leiden tot verhoogde druk in de nieren en tot aantasting van de nierfunctie.
5. Obstructie van de urinewegen: Obstructies of blokkades in de urinewegen veroorzaakt door blaasstenen, tumoren of andere oorzaken kunnen de normale uitscheiding van urine verstoren, wat resulteert in een verminderde nierfunctie.
6. Sepsis: Een ernstige infectie zoals sepsis kan de nieren beschadigen en uremie veroorzaken.
7. Verminderde bloedtoevoer naar de nieren: Onvoldoende bloedtoevoer naar de nieren door hartfalen, shock, lage bloeddruk en andere factoren kunnen ook leiden tot uremie.
8. Andere zeldzame aandoeningen: Er zijn andere zeldzame medische aandoeningen en genetische stoornissen die uremie kunnen veroorzaken.

Pathogenese

De pathogenese van uremie houdt verband met een verminderde nierfunctie en de ophoping van metabole afvalstoffen, waaronder ureum, in het bloed. Normaal gesproken vervullen de nieren de belangrijke functie van het filteren van bloed en het reguleren van de balans van elektrolyten, vocht en afvalstoffen in het lichaam. Bij een verminderde nierfunctie beginnen ureum en andere metabole producten zich in het bloed op te hopen, wat leidt tot uremie.

De pathogenese van uremie omvat doorgaans de volgende belangrijke stappen:

1. Schade aan de nierstructuren: Uremie kan verschillende oorzaken hebben die leiden tot schade aan de nierstructuren. Denk hierbij aan chronisch nierfalen, acuut nierfalen, ontsteking, infectie, trauma of andere aandoeningen.
2. Verminderde filtratiecapaciteit: Wanneer nierstructuren beschadigd zijn, wordt hun vermogen om bloed te filteren verminderd. Dit leidt tot een verminderde filtratie van ureum en andere stoffen uit het bloed in de primaire urine.
3. Ophoping van metabole afvalstoffen: Ureum, creatinine en andere metabole afvalstoffen beginnen zich in het bloed op te hopen omdat de nieren er niet genoeg van via de urine kunnen uitscheiden. Dit proces kan geleidelijk verlopen, vooral bij chronisch nierfalen, of sneller bij acuut nierfalen.
4. Begin van de symptomen: Naarmate de ureumspiegel in het bloed stijgt, treden symptomen van uremie op, zoals vermoeidheid, zwelling, misselijkheid, nierpijn, jeuk en andere. Bij acuut nierfalen kunnen de symptomen snel ontstaan en ernstiger zijn.

Symptomen uremie

De symptomen van uremie kunnen variëren, afhankelijk van de mate van nierfunctiestoornis, hoe snel de ziekte vordert en andere factoren. Hier zijn enkele van de meest voorkomende symptomen:

1. Vermoeidheid en zwakte: Aanhoudende vermoeidheid en zwakte kunnen de eerste symptomen van uremie zijn.
2. Zwelling: Zwelling (oedeem) kan ontstaan, meestal in de benen, onderbenen, voeten en rond de ogen (onder de ogen). Zwelling wordt veroorzaakt door vochtophoping in de weefsels als gevolg van een verminderde nierfunctie.
3. Dorst en veranderingen in de urinelozing: Patiënten kunnen intense dorst en een verhoogde urinelozing ervaren. Tegelijkertijd kan de urine bleker worden.
4. Jeukende huid: Jeukende huid (pruritis) kan een van de onaangename symptomen zijn. Het wordt meestal geassocieerd met de ophoping van metabole afvalstoffen in het bloed.
5. Spijsverteringsproblemen: Patiënten kunnen last hebben van misselijkheid, braken en een verminderde eetlust.
6. Nierpijn: Nier- of rugpijn kan ontstaan door het oprekken van de nierkapsels, met zwelling en vergroting van de nieren tot gevolg.
7. Denkstoornissen en slaperigheid: Uremie kan de hersenfunctie beïnvloeden en lethargie, slaperigheid, concentratiestoornissen en andere psychiatrische symptomen veroorzaken.
8. Hoge bloeddruk: De bloeddruk kan stijgen.
9. Gewrichts- en spierpijn: Pijn en stijfheid in gewrichten en spieren.
10. Ademhalingsstoornissen: In zeldzame gevallen kan uremie ademhalingsstoornissen en hijgen veroorzaken.

De symptomen kunnen verergeren wanneer de nierfunctie slechter wordt en afvalstoffen zich in het bloed ophopen.

Stages

De stadia van uremie kunnen worden beoordeeld op basis van de creatininespiegel en de creatinineklaring in het bloed, evenals de aanwezigheid van symptomen en een uitgebreid onderzoek. De volgende stadia worden doorgaans onderscheiden:

1. Preremisch stadium: In dit stadium kan uremie asymptomatisch zijn of minimale symptomen vertonen. De bloedspiegels van metabole afvalstoffen kunnen verhoogd zijn, maar nog geen significante symptomen veroorzaken. De nierfunctie kan verminderd zijn, maar niet in kritieke mate.
2. Uremisch stadium: In dit stadium is de concentratie ureum en andere metabole afvalstoffen in het bloed aanzienlijk verhoogd. Kenmerkende symptomen zoals vermoeidheid, zwelling, jeukende huid, misselijkheid, braken, veranderingen in de urineproductie, enz. treden op. De nierfunctie is aanzienlijk verminderd en patiënten hebben medische interventie nodig, waaronder dialyse (kunstmatige nierfunctie) of een niertransplantatie.
3. Chronische uremie: Als uremie chronisch wordt, kan dit het gevolg zijn van chronisch nierfalen, waarbij de nierfunctie geleidelijk verslechtert. In dit stadium blijft de hoeveelheid metabole afvalstoffen in het bloed verhoogd en is voortdurende behandeling en controle van de patiënt noodzakelijk.
4. Terminale uremie is een aandoening waarbij de nierfunctie zo ernstig is aangetast dat deze niet meer kan worden hersteld of gehandhaafd zonder dialyse of een niertransplantatie. Het is het laatste, meest ernstige stadium van nierfalen, waarbij de nieren hun basisfuncties, zoals het filteren van bloed en het afvoeren van afvalstoffen, niet meer kunnen uitvoeren.

Patiënten met terminale uremie hebben vaak voortdurende medische zorg en behandeling nodig om vitale lichaamsfuncties te behouden. Er zijn twee belangrijke behandelingen voor terminale uremie:

1. Dialyse: Dialyse is een kunstnierprocedure waarbij het bloed wordt ontdaan van metabolische afvalstoffen en overtollig vocht. Patiënten kunnen hemodialyse (via een machine) of peritoneale dialyse (met behulp van speciale vloeistof in de buik) ondergaan. Dialyse kan een tijdelijke of permanente behandelingsoptie zijn voor terminale patiënten.
2. Niertransplantatie: Een niertransplantatie is een chirurgische ingreep waarbij een donornier in een patiënt wordt getransplanteerd. Na een succesvolle transplantatie kan de patiënt doorgaans een normaler leven leiden zonder dialyse. Deze operaties kunnen echter gecompliceerd zijn en vereisen constant medisch toezicht en immunosuppressieve medicatie.

De terminale fase is een ernstige en ernstige aandoening en de behandeling ervan vereist gespecialiseerde medische zorg en ondersteuning. Patiënten wordt geadviseerd om samen te werken met een team van medische professionals om de beste behandelmethode en behandeling voor deze aandoening te kiezen.

Het is belangrijk om te weten dat de stadia bij verschillende patiënten verschillend kunnen verlopen. Om de mate van uremie te kunnen beoordelen, is een uitgebreid onderzoek nodig, waarbij ook klinische symptomen en laboratoriumtestresultaten worden meegenomen.

Vormen

Afhankelijk van de oorzaak en de kenmerken van uremie kunnen verschillende vormen of typen van deze aandoening worden onderscheiden:

1. Chronische uremie: Dit is een vorm van uremie die zich geleidelijk ontwikkelt over een lange periode, meestal als gevolg van chronische nierziekte. Patiënten met chronische uremie kunnen in de beginfase milde tot minimale symptomen hebben, maar naarmate de nierfunctie verslechtert, worden de symptomen ernstiger. De behandeling van chronische uremie omvat ondersteunende therapie, waaronder dieet, medicatie en controle van de nierfunctie.
2. Acute uremie: Deze vorm van uremie ontwikkelt zich snel, meestal als gevolg van acuut nierfalen, dat kan worden veroorzaakt door trauma, infectie, vergiftiging of andere noodsituaties. Acute uremie gaat gepaard met ernstige symptomen en vereist onmiddellijk medisch ingrijpen. De behandeling kan dialyse en behandeling van de onderliggende ziekte omvatten.
3. Uremisch syndroom: Deze term beschrijft het complex van symptomen en complicaties die kunnen optreden als gevolg van uremie. Het uremisch syndroom kan symptomen omvatten zoals vermoeidheid, zwelling, jeukende huid, misselijkheid, braken, veranderingen in de urineproductie, evenals ernstigere complicaties zoals hartafwijkingen, disfunctie van het zenuwstelsel en andere.
4. Gecompenseerde en gedecompenseerde uremie: Deze termen kunnen worden gebruikt om de mate van stabiliteit van uremie te beschrijven. De gecompenseerde vorm betekent dat het lichaam nog steeds in staat is om een relatief normale orgaanfunctie te behouden ondanks de aanwezigheid van metabole afvalstoffen in het bloed. De gedecompenseerde vorm geeft aan dat het lichaam niet langer in staat is om de ophoping van afvalstoffen te compenseren en dat er ernstige symptomen en complicaties ontstaan.

Complicaties en gevolgen

Uremie is een ernstige medische aandoening die verschillende complicaties kan veroorzaken, vooral als deze onbehandeld blijft. Hieronder volgen enkele complicaties die kunnen optreden:

1. Zwelling: Uremie kan vochtophoping in de weefsels veroorzaken, wat leidt tot zwelling, vooral in de benen, scheenbenen en voeten. Dit kan leiden tot een groter lichaamsvolume en extra belasting van het hart.
2. Cardiovasculaire complicaties: Uremie kan het hart aantasten en leiden tot een verhoogde bloeddruk, hartritmestoornissen (aritmieën), pericarditis (ontsteking van de buitenste wand van het hart) en andere hart- en vaatproblemen.
3. Complicaties van het zenuwstelsel: Uremie kan symptomen veroorzaken zoals slaperigheid, prikkelbaarheid, hoofdpijn, trillen, toevallen en zelfs bewustzijnsstoornissen. Deze symptomen kunnen leiden tot intellectuele en geestelijke beperkingen.
4. Botlaesies en mineraalonevenwichtigheden: Uremie kan leiden tot verstoringen in de botstofwisseling, wat leidt tot osteoporose en een verhoogd risico op botbreuken. Ook de calcium- en fosforwaarden in het bloed kunnen verstoord raken.
5. Verminderde immuunfunctie: Uremie kan het immuunsysteem verzwakken, waardoor het lichaam vatbaarder wordt voor infecties.
6. Maag-darmcomplicaties: Patiënten kunnen last hebben van spijsverteringsproblemen, misselijkheid, braken, diarree en andere maag-darmklachten.
7. Hematologische stoornissen: Uremie kan de hematopoëse beïnvloeden en bloedarmoede (verlaagd hemoglobinegehalte), trombocytopenie (verlaagd aantal bloedplaatjes) en andere stoornissen van het bloedsysteem veroorzaken.
8. Hersenvergiftiging: Er kan een acute hersenziekte optreden die uremische encefalopathie wordt genoemd. Deze uit zich in toevallen, desoriëntatie, hallucinaties en een verminderd bewustzijn.

Om complicaties te voorkomen en te behandelen, is het belangrijk om tijdig medische hulp in te schakelen, de nierfunctie op peil te houden en de hoeveelheid metabolische afvalstoffen in het bloed te controleren.

Diagnostics uremie

De diagnose van uremie omvat een aantal laboratorium- en klinische methoden die de hoeveelheid metabole afvalstoffen in het bloed en de nierfunctie bepalen. Hier zijn de belangrijkste diagnostische methoden:

1. Het meten van de ureumspiegel in het bloed: Deze test beoordeelt de ureumconcentratie in het bloed. Een verhoogd ureumgehalte kan wijzen op een verminderde nierfunctie en de aanwezigheid van uremie.
2. Creatininegehalte in het bloed meten: Creatinine is een stofwisselingsproduct dat ook wordt gebruikt om de nierfunctie te beoordelen. Een verhoogd creatininegehalte kan wijzen op nierproblemen.
3. Schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR): GFR is een parameter die de snelheid aangeeft waarmee de nieren bloed filteren. Het is een belangrijke indicator van de nierfunctie.
4. Urineonderzoek: Met urineonderzoek kunnen veranderingen in de urineproductie, de aanwezigheid van eiwitten, rode bloedcellen en andere afwijkingen die kunnen wijzen op nierfunctiestoornissen worden opgespoord.
5. Klinische symptomen: De arts let ook op klinische symptomen zoals zwelling, dorst, jeukende huid, vermoeidheid, veranderingen bij het plassen en andere.
6. Instrumenteel onderzoek: Soms zijn echo's van de nieren of andere orgaangebieden nodig om structurele veranderingen op te sporen.
7. Nierbiopsie: In zeldzame gevallen kan het nodig zijn om een stukje nierweefsel weg te nemen voor nader onderzoek (door middel van een biopsie).

De diagnose van uremie wordt meestal gesteld door nefrologen (nierspecialisten) en omvat zowel laboratorium- als klinische methoden. De resultaten van deze onderzoeken helpen bij het bepalen van de mate van nierfunctiestoornis en de ernst van de pathologische aandoening, wat op zijn beurt helpt bij het kiezen van de beste behandeling en het monitoren van de toestand van de patiënt.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van uremie omvat het identificeren en onderscheiden van deze aandoening van andere medische aandoeningen die vergelijkbare symptomen kunnen hebben. Het is belangrijk om te onthouden dat symptomen van uremie niet-specifiek kunnen zijn en bij verschillende medische aandoeningen kunnen voorkomen. Hieronder volgen enkele aandoeningen die vergelijkbare symptomen kunnen hebben en een differentiële diagnose vereisen:

1. Acuut nierfalen: Deze aandoening kan gepaard gaan met vergelijkbare symptomen zoals oedeem, misselijkheid, braken, veranderingen in de urineproductie en verhoogde creatinine- en ureumspiegels in het bloed. Om onderscheid te maken tussen acuut nierfalen en uremie, kunnen gedetailleerdere laboratoriumtests nodig zijn.
2. Diabetische ketoacidose: Deze complicatie van diabetes kan braken, dorst, een hoog bloedsuikergehalte en stofwisselingsstoornissen veroorzaken, die vergelijkbare symptomen kunnen hebben.
3. Hypercalciëmie: Een hoog calciumgehalte in het bloed (hypercalciëmie) kan vergelijkbare symptomen veroorzaken, zoals misselijkheid, braken, jeukende huid en veranderingen bij het urineren.
4. Sommige infectieziekten: Sommige bacteriële en virale infecties kunnen dorst, koorts en veranderingen in de urineproductie veroorzaken.
5. Giftige stoffen en vergiftiging: het inslikken van giftige stoffen kan symptomen veroorzaken die lijken op uremie.
6. Andere vormen van acuut en chronisch nierfalen: Er zijn verschillende vormen van nierfalen die vergelijkbare symptomen kunnen hebben. Om onderscheid tussen deze vormen te maken, is mogelijk meer gedetailleerd onderzoek naar de nierfunctie en andere klinische bevindingen nodig.

Om een nauwkeurige differentiële diagnose te stellen en andere aandoeningen uit te sluiten, krijgen patiënten meestal laboratoriumonderzoek, onderzoeken en consulten met een specialist voorgeschreven. Artsen baseren hun diagnose op een combinatie van klinische bevindingen en laboratoriumresultaten om de exacte oorzaak van de symptomen te bepalen en de juiste behandeling te selecteren.

Behandeling uremie

De behandeling van uremie hangt af van de oorzaak, de ernst en het ontwikkelingsstadium, evenals de algemene toestand van de patiënt. De belangrijkste doelen van de behandeling zijn:

1. Het wegnemen of verminderen van de oorzaak van uremie: Als de pathologische aandoening het gevolg is van een ziekte, moet de onderliggende ziekte behandeld worden. Medicijnen kunnen bijvoorbeeld worden gebruikt om de bloeddruk, diabetes mellitus en andere aandoeningen die gepaard gaan met chronische nierziekte onder controle te houden.
2. Verbetering van de nierfunctie: Als de nierfunctie verminderd is, kunnen medicijnen en maatregelen om de nierfunctie te behouden nodig zijn. In sommige gevallen kan dialyse (kunstmatige nierfunctievermindering) worden aanbevolen om metabole afvalstoffen uit het bloed te verwijderen.
3. Beheersing van de hoeveelheid metabole afvalstoffen: De behandeling omvat ook het beheersen van de hoeveelheid metabole afvalstoffen, zoals ureum en creatinine, in het bloed. Dit kan een dieet vereisen dat eiwit en bepaalde andere stoffen beperkt, evenals het nemen van medicijnen om de hoeveelheid van deze afvalstoffen te verlagen.
4. Symptomatische behandeling: Medicijnen kunnen worden voorgeschreven om de symptomen te verlichten. Zo kunnen medicijnen tegen misselijkheid en braken helpen, en kunnen antihistaminica een jeukende huid verzachten.
5. Dieet en levensstijl: Patiënten kunnen een speciaal dieet voorgeschreven krijgen, inclusief beperking van eiwitten, zout en andere stoffen. Het is ook belangrijk om een gezonde levensstijl te behouden, inclusief lichaamsbeweging, bloeddruk- en bloedsuikercontrole.
6. Ondersteunende therapie: Afhankelijk van de toestand van de patiënt en de ernst van de ziekte kunnen andere ondersteunende therapieën nodig zijn, zoals bloedtransfusies, behandeling van bloedarmoede en controle van andere medische problemen.

Bij ernstige uremie waarbij de nierfunctie volledig verloren is gegaan, kan een niertransplantatie nodig zijn. Dit is een chirurgische ingreep waarbij een donornier in de patiënt wordt getransplanteerd. Na een succesvolle transplantatie kan de patiënt een normaler leven leiden zonder dialyse.

De behandeling moet worden begeleid door nefrologen of nierspecialisten die een individueel behandelplan kunnen opstellen op basis van de kenmerken van elke patiënt.

Het voorkomen

Preventie van uremie richt zich op het voorkomen van nierziekten en het gezond houden van uw nieren. Hier zijn enkele basismaatregelen om het risico op uremie te verminderen:

1. Een gezonde levensstijl behouden:

   • Zorg voor een normale bloeddruk, want een hoge bloeddruk kan de nieren beschadigen. Laat uw bloeddruk regelmatig meten en volg de adviezen van uw arts op om uw bloeddruk onder controle te houden.
   • Houd uw bloedsuikerspiegel onder controle, vooral als u diabetes heeft. Volg uw dieet, neem uw medicijnen en volg de adviezen van uw arts op.

2. Goede voeding:

   • Beperk je eiwitinname matig, vooral als je chronisch nierfalen hebt. Eiwitten kunnen de belasting van je nieren verhogen.
   • Let op uw zoutinname (natrium) om het risico op arteriële hypertensie en nierproblemen te verminderen.

3. Drinkregime:

   • Drink de hele dag door voldoende water om normaal te kunnen plassen en de vorming van nierstenen te voorkomen.

4. Vermijd giftige stoffen:

   • Vermijd overmatig alcoholgebruik en gebruik geen drugs.
   • Voorkom contact met giftige chemicaliën op de werkplek en thuis.

5. Regelmatige medische onderzoeken:

   • Laat u regelmatig medisch onderzoeken om chronische ziekten, zoals hoge bloeddruk en diabetes, op tijd op te sporen en onder controle te krijgen.
   • Volg de adviezen van uw arts op om de gezondheid van uw nieren en uw nierfunctie in de gaten te houden, vooral als u risicofactoren hebt.

6. Niet zelf medicijnen slikken:

   • Gebruik geen medicijnen zonder overleg met uw arts, vooral niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en ongereguleerde medicijnen.

7. Behoud van een normaal gewicht en fysieke activiteit:

   • Zorg voor een gezond gewicht en beweeg regelmatig om uw algehele gezondheid te verbeteren en uw metabolisme te ondersteunen.

Preventieve maatregelen nemen en regelmatig naar de dokter gaan, kan uw risico op uremie en andere nierziekten verminderen. Als u risicofactoren heeft of al nierproblemen heeft, bespreek dit dan met uw arts over het voorkomen en behandelen van nierziekten.

Prognose

De prognose van uremie hangt af van vele factoren, waaronder de oorzaak van uremie, de ernst ervan, de tijdigheid van de diagnose en de start van de behandeling, evenals de effectiviteit van de behandeling en de naleving van medische aanbevelingen. In het algemeen kan het volgende worden gesteld:

1. Prognose bij acuut nierfalen: Indien er als gevolg van acuut nierfalen uremie ontstaat en er tijdig wordt behandeld, kan in de meeste gevallen herstel van de nierfunctie en volledig herstel worden bereikt.
2. Prognose bij chronisch nierfalen: Bij chronisch nierfalen hangt de prognose af van de mate van nierschade en het stadium van de ziekte. Chronisch nierfalen verergert meestal in de loop van de tijd en de achteruitgang van de nierfunctie kan geleidelijk verlopen. Het is belangrijk om de nieren regelmatig te controleren en zo nodig behandeling en controlemaatregelen te starten.
3. Prognose bij niertransplantatie: Als de niertransplantatie succesvol is, is de prognose meestal zeer gunstig en kan de patiënt een normaler leven leiden zonder dialyse. Aanbevelingen voor de verzorging van de getransplanteerde nier en het toedienen van immunosuppressiva om de immuunrespons te onderdrukken, moeten echter worden opgevolgd.

De prognose kan ook afhangen van bijkomende medische problemen en de aanwezigheid van complicaties. Het is belangrijk om samen te werken met artsen, de behandeladviezen op te volgen en regelmatig controles te ondergaan om de gezondheid van de nieren te controleren en verergering van de situatie te voorkomen. Het tijdig inschakelen van medische hulp en het opvolgen van de instructies van de arts kunnen de prognose van uremie aanzienlijk verbeteren.

Nuttige boeken en onderzoeken over het onderwerp uremie

1. "Brenner and Rector's The Kidney" (editie onder redactie van J. Larry Jameson en Joseph Loscalzo) is een van de meest gezaghebbende boeken over nierziekten, inclusief informatie over uremie. De titel van het hoofdstuk en de auteurs kunnen per editie verschillen.
2. "Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation" (editie onder redactie van Jonathan Himmelfarb en Mohamed H. Sayegh) is een boek over chronische nierziekte, dialyse en niertransplantatie, met informatie over uremie.
3. Medische artikelen en studies gepubliceerd in tijdschriften over nefrologie en nierziekten, zoals het Journal of the American Society of Nephrology en Kidney International. U kunt specifieke studies en reviews over uremie vinden door te zoeken op trefwoorden in databases met medische artikelen.

Gebruikte literatuur

Mukhin, NA Nefrologie: nationale gids. Korte editie / red. Door NA Mukhin. - Moskou: GEOTAR-Media, 2016.