Variante angina pectoris (angina pectoris van Prinzmetal)

Angina pectoris treedt op als gevolg van een verhoogde zuurstofbehoefte van het myocard ('secundaire angina pectoris'). In dit geval zijn de aangedane kransslagaders niet in staat de coronaire bloedstroom voldoende te verhogen. Spontane angina pectoris treedt op in rust, zonder een verhoging van de hartslag en bloeddruk. De oorzaak van spontane angina pectoris is een primaire afname van de coronaire bloedstroom als gevolg van een spasme van de kransslagader. Daarom wordt het vaak 'vasospastische' angina pectoris genoemd. Andere synoniemen voor spontane angina pectoris zijn: 'variante angina pectoris', 'een speciale vorm van angina pectoris'.

De diagnose van spontane angina pectoris is veel moeilijker te stellen dan die van inspanningsgerelateerde angina pectoris. Het belangrijkste teken ontbreekt: de link met fysieke inspanning. Het enige dat overblijft, is rekening houden met de aard, lokalisatie en duur van de aanvallen, de aanwezigheid van andere klinische verschijnselen of risicofactoren voor coronaire hartziekten. De verlichtende en profylactische werking van nitraten en calciumantagonisten is van groot diagnostisch belang.

Voor de diagnose van spontane angina pectoris is een ECG-opname tijdens een aanval van groot belang. Het klassieke teken van spontane angina pectoris is een voorbijgaande ST-elevatie op het ECG. Het opnemen van voorbijgaande ECG-veranderingen tijdens een angina pectoris-aanval in rust verhoogt ook de betrouwbaarheid van de diagnose van spontane angina pectoris. Bij afwezigheid van ECG-veranderingen tijdens aanvallen blijft de diagnose van spontane angina pectoris vermoedelijk of zelfs twijfelachtig.

De klassieke variant van spontane angina pectoris is Prinzmetal-angina (variant angina pectoris). Bij patiënten met angina pectoris, zoals beschreven door Prinzmetal (1959), traden aanvallen van angina pectoris op in rust, zonder angina pectoris door inspanning. Ze hadden "geïsoleerde" spontane angina pectoris. Aanvallen van Prinzmetal-angina treden meestal 's nachts of vroeg in de ochtend op, op hetzelfde tijdstip (van 1.00 tot 8.00 uur). De aanvallen duren meestal langer dan bij angina pectoris door inspanning (vaak 5 tot 15 minuten). Tijdens aanvallen registreert het ECG een toename van het ST-segment.

Tijdens een aanval van angina pectoris wordt een sterk verhoogde ST-segmenthelft waargenomen in afleidingen II, III en aVF. In afleidingen I, aVL, V1-V4 wordt een reciproke depressie van het ST-segment waargenomen.

Volgens strikte criteria omvat variant angina pectoris alleen gevallen van angina pectoris in rust, gepaard gaande met ST-segmentelevatie. Naast ST-segmentelevatie ervaren sommige patiënten significante ritmestoornissen, vergrote R-golven en voorbijgaande Q-golven tijdens een aanval.

Variante angina pectoris is angina pectoris die ontstaat als gevolg van een slagaderspasm (Prinzmetal-angina).

Oorzaken van variant angina pectoris

Prinzmetal was de eerste die suggereerde dat spontane angina pectoris wordt veroorzaakt door coronaire arteriële spasmen, en dit werd bevestigd in vervolgonderzoek. Het ontstaan van coronaire arteriële spasmen wordt zichtbaar gemaakt door middel van coronaire angiografie. De oorzaak van spasmen is lokale endotheeldisfunctie met een verhoogde gevoeligheid voor vasoconstrictieve effecten. 70-90% van de patiënten met spontane angina pectoris is man. Er is opgemerkt dat er onder patiënten met spontane angina pectoris veel zware rokers zijn.

Talrijke latere studies hebben ook aangetoond dat patiënten met geïsoleerde ("zuivere") spontane angina pectoris zeer zeldzaam zijn en minder dan 5% van alle patiënten met angina pectoris uitmaken. Je kunt meer dan 10 jaar werken zonder ook maar één patiënt met Prinzmetal-angina tegen te komen. Alleen in Japan werd een zeer hoge incidentie van spontane angina pectoris geregistreerd – tot wel 20-30%. Momenteel is de incidentie van spontane angina pectoris echter zelfs in Japan gedaald – tot 9% van alle gevallen van angina pectoris.

Veel vaker (in 50-75% van de gevallen) hebben patiënten met aanvallen van spontane angina pectoris gelijktijdig inspanningsangina (de zogenaamde "gemengde angina pectoris"), en bij 75% van de patiënten worden bij coronaire angiografie hemodynamisch significante stenosen van de kransslagaders binnen ongeveer 1 cm van de spasmeplek vastgesteld. Zelfs bij patiënten met onveranderde kransslagaders tijdens coronaire angiografie wordt met behulp van intracoronaire echografie niet-stenotische atherosclerose in het spasmegebied aangetoond.

De meeste patiënten hebben een significante proximale stenose van ten minste één grote kransslagader. Spasmen treden meestal op binnen 1 cm van de obstructie (vaak gepaard gaand met ventriculaire aritmie).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van variant angina pectoris

Symptomen van variant angina pectoris zijn onder meer pijn op de borst, die voornamelijk in rust optreedt en zeer zelden en onregelmatig tijdens inspanning (tenzij er ook sprake is van een significante obstructie van de kransslagader). Aanvallen komen vaak regelmatig tegelijk voor.

Diagnose van variant angina pectoris

Een vermoedelijke diagnose wordt gesteld als ST-segmentelevatie optreedt tijdens een aanval. Tussen angina pectoris-aanvallen kunnen de ECG-gegevens normaal zijn of aanhoudende veranderingen vertonen. Bevestiging van de diagnose is mogelijk door een provocatietest met ergonovine of acetylcholine, die een coronaire arteriespasme kan uitlokken (bij bevestiging) een uitgesproken ST-segmentelevatie of reversibele spasme tijdens hartkatheterisatie. Meestal wordt de test uitgevoerd in het katheterisatielaboratorium, minder vaak op de afdeling cardiologie.

De basis voor de diagnose van spontane angina pectoris is het maken van een ECG tijdens een aanval - ST-segmentelevatie wordt waargenomen bij 70-90%. Bij 10-30% van de patiënten wordt geen ST-segmentelevatie waargenomen op het ECG tijdens aanvallen, maar ST-segmentdepressie of "pseudonormalisatie" van de negatieve T-golf. De kans op het maken van spontane angina pectoris neemt aanzienlijk toe bij dagelijkse ECG-monitoring. Spontane angina pectoris kan worden gediagnosticeerd met behulp van provocatietests. De meest effectieve manier om een spasme op te wekken is intraveneuze toediening van ergonovine. Deze test is echter gevaarlijk.

Intracoronaire toediening van ergonovine of acetylcholine wordt ook gebruikt. Bij sommige patiënten treedt coronaire arteriële spasmen op tijdens een hyperventilatietest. Er zijn patiënten met inductie van spasmen na intracoronaire toediening van ergonovine of acetylcholine, maar zonder ST-segmentelevatie, en vice versa, ST-segmentelevatie als reactie op ergonovine zonder coronaire arteriële spasmen. In het laatste geval wordt aangenomen dat de oorzaak van ST-elevatie een vernauwing van de kleine distale coronaire arteriën is.

Spontane angina pectoris wordt gekenmerkt door voorbijgaande veranderingen in ziekteactiviteit - periodes van exacerbatie en remissie. Bij ongeveer 30% van de patiënten worden tijdens de intensivering van spastische reacties spontane angina pectoris en ST-segmentelevatie waargenomen tijdens fysieke inspanning (vooral als de inspanningstest 's ochtends wordt uitgevoerd).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognose en behandeling van variant angina pectoris

De gemiddelde overlevingskans na 5 jaar bedraagt 89 tot 97%, maar het risico op sterfte is hoger bij patiënten met beide vormen van angina pectoris en atherosclerotische arteriële obstructie.

Bij 40-50% van de patiënten met spontane angina pectoris treedt remissie op binnen ongeveer 1,5 maand na het begin van de aanvallen van spontane angina pectoris. Tegen de achtergrond van het gebruik van calciumantagonisten wordt remissie waargenomen bij 70-90% van de patiënten (met een observatieperiode van 1 tot 5 jaar). Bij veel patiënten komen aanvallen van spontane angina pectoris niet terug (en worden ze niet uitgelokt door intraveneuze toediening van ergonovine), zelfs niet na stopzetting van de calciumantagonisten.

Sublinguale nitroglycerine vermindert doorgaans snel de symptomen van variant angina pectoris. Calciumantagonisten kunnen een aanval effectief voorkomen. Theoretisch gezien kan het gebruik van bètablokkers spasmen verergeren door alfa-adrenerge vasoconstrictie te veroorzaken, maar dit effect is niet klinisch bewezen. De meest voorgeschreven orale geneesmiddelen zijn:

• diltiazem met verlengde afgifte in een dosering van 120 tot 540 mg eenmaal daags;
• verlengde dosering verapamil van 120 naar 480 mg eenmaal daags (de dosering moet worden verlaagd bij patiënten met nier- of leverinsufficiëntie);
• amlodipine 15-20 mg eenmaal daags (de dosering moet worden verlaagd bij ouderen en patiënten met leverfalen).

Bij hardnekkige gevallen kan amiodaron worden gegeven. Hoewel deze medicijnen de symptomen verminderen, veranderen ze waarschijnlijk niet de prognose.