Darmletsels: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Het grootste aantal traumatische verwondingen aan de darmen vond plaats tijdens oorlogstijd - dit waren voornamelijk schotwonden en gesloten verwondingen door de impact van een explosiegolf. Tijdens de Grote Vaderlandse Oorlog waren verwondingen aan de dikke darm goed voor 41,5% van alle verwondingen aan holle organen. Van alle gesloten verwondingen aan buikorganen betrof het in 36% gesloten verwondingen aan de darmen; in 80% van de gevallen was de dunne darm beschadigd en in 20% de dikke darm.

In vredestijd komen darmletsels veel minder vaak voor.

Er zijn pogingen gedaan om traumatisch darmletsel te classificeren. Deze classificaties hebben echter vanwege hun complexiteit geen toepassing gevonden. Naar onze mening is de classificatie van A.M. Aminev (1965) het meest geschikt voor praktisch gebruik. Deze classificatie is gebaseerd op het etiologische principe en de anatomische lokalisatie van letsels aan het rectum en de dikke darm. Nadelen van deze classificatie zijn onder meer het ontbreken van aanwijzingen voor schade aan de dunne darm.

Darmbeschadiging door een gesloten buiktrauma in vredestijd wordt waargenomen bij transportongevallen, vallen van hoogte, sterke compressie, bijvoorbeeld tussen de buffers van rijtuigen. De mate van darmbeschadiging kan variëren: kneuzing van de darmwand, meervoudige en enkelvoudige rupturen tot een volledige dwarse ruptuur van de darm.

In gevallen waarbij de kracht niet loodrecht op de buik wordt uitgeoefend (schuine richting): kan de darm bij de fixatiepunten (proximale jejunum en distale ileum) van het mesenterium worden losgescheurd.

Omdat de letsels bij een gesloten abdominaal trauma meestal gecombineerd zijn, kunnen er aanzienlijke problemen ontstaan bij de diagnose. Klinische tekenen van een darmruptuur zijn onder andere acute buikpijn ten tijde van het letsel, een snelle pols, gevoeligheid en spanning van de buikwandspieren bij palpatie van de buik. Percussie toont een afname van de leverdofheid als gevolg van gasophoping in de subdiafragmatische ruimte. Duidelijke tekenen van peritonitis verschijnen enige tijd na het letsel.

Open darmletsels ontstaan door verwondingen aan de buik (schot, mes of een ander scherp voorwerp).

Het klinische beeld van acute letsels wordt gedomineerd door buikpijn van wisselende intensiteit, braken, een verhoogde pols (meer dan 100 per minuut), spanning van de buikspieren en scherpe pijn bij palpatie. Percussie van de buik toont doffe plekken in de iliacale regio's als gevolg van vochtophoping (verlies van bloed, darminhoud of ontstekingseffusie). Er wordt ontlastingsretentie opgemerkt. Er komen geen gassen vrij. Een opgezette buik en de afwezigheid van peristaltisch geluid bij auscultatie wijzen op de aanwezigheid van intestinale parese.

Een belangrijke rol bij de diagnose van open en gesloten darmletsels wordt gespeeld door röntgenonderzoek van de buikholte. Daarmee kunnen vrij gas, vochtophopingen in de zijkanten van de buik en een verlammende darmobstructie worden vastgesteld.

De behandeling van darmletsels is chirurgisch. De chirurgische ingreepmethode wordt gekozen afhankelijk van de aard van de schade.

Naast de hierboven beschreven darmletsels zijn er nog letsels die door AM Aminev (1965) en BL Kandelis (1980) als huishoudelijk letsel zijn geclassificeerd (darmletsel tijdens medische ingrepen, fracturen van het bekken, operaties aan andere organen, darmletsel door vreemde voorwerpen, darmverbrandingen, etc.).

AM Aminev verdeelt darmschade tijdens medische ingrepen in 3 groepen:

1. Kleine verwondingen (excoriatie, scheurtjes, scheuren in de overgangsplooi van de anale ring en het slijmvlies). Dergelijke verwondingen behoeven geen behandeling en genezen snel;
2. matige verwondingen (extraperitoneale dissectie van het rectum, darmbeschadiging zonder verstoring van de integriteit van het peritoneum);
3. ernstige verwondingen met verstoring van de integriteit van het buikvlies of de omliggende organen, gecompliceerd door infectie van de buikholte of cellulaire ruimten.

Mechanische schade aan het rectum kan worden waargenomen tijdens rectale thermometrie, spiegelonderzoek, reiniging en therapeutische klysma's. Vaak moesten we bij een rectoscooponderzoek oppervlakkige traumatische schade aan de darmwand zien, veroorzaakt door een klysmapunt wanneer de procedure onvoldoende professioneel werd uitgevoerd. In de regel betrof dit een driehoekig defect van het slijmvlies langs de voorwand van het rectum op een afstand van 7-8 cm van de anus.

Hoewel rectoscopie als een routinematig onderzoek wordt beschouwd en veel wordt toegepast in de klinische en poliklinische praktijk, kan het in sommige gevallen gepaard gaan met complicaties. De ernstigste daarvan is perforatie van het rectum en het sigmoïd.

Er zijn verschillende oorzaken voor de perforatie: een schending van de onderzoekstechniek, uitgesproken pathologische veranderingen in de darmwand, onrustig gedrag van de patiënt tijdens het onderzoek.

De klinische verschijnselen van complicaties hangen af van de grootte van de perforatie, van de virulentie van de darmflora en van de mate van darmreiniging vóór het onderzoek.

Op het moment dat de darmwand beschadigd raakt tijdens een rectoscopie, ervaart de patiënt lichte pijn in de onderbuik en soms misselijkheid. Deze klachten verdwijnen snel. Pas na 2 uur verschijnen er tekenen van een ontwikkelde complicatie.

In het afgelopen decennium is een methode als fibrocolonoscopie wijdverbreid toegepast in de klinische praktijk. Het belang van deze methode voor de diagnose van darmziekten is moeilijk te overschatten. Er zijn echter meldingen van complicaties tijdens coloscopie, waarvan perforatie en bloeding de gevaarlijkste zijn.

Darmperforatie kan optreden als gevolg van beschadiging van de darm door een endoscoop, uitzetting van de darm door opgepompte lucht of pathologische veranderingen in de darmwand (kanker, niet-specifieke colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, divertikelziekte).

Bloedingen worden waargenomen bij biopsieën van vasculaire formaties (hemangiomen), na meerdere biopsieën bij patiënten met colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, en ook na elektrocoagulatie van poliepen.

Volgens deskundigen is elke complicatie na een coloscopie het gevolg van een schending van de onderzoekstechniek. De praktijk leert dat de frequentie van complicaties afneemt naarmate de endoscopist meer ervaring opdoet en de onderzoekstechniek verbetert.

Schade aan de anale zone en het rectum door scherpe en stompe voorwerpen is een vrij zeldzaam letsel. De term "val op een paal" werd in de 19e-eeuwse literatuur gebruikt om een dergelijk letsel te beschrijven. Er zijn gevallen beschreven van vallen op een dweilsteel, een skistok en een paraplusteel. Het letsel resulteert in acute pijn in de anus, zelfs tot aan een pijnschok, en bloedingen. Er is een aandrang tot ontlasting en de passage van ontlasting en gassen door het wondkanaal. Dit type letsel resulteert in uitgebreide en ernstige schade, zoals scheuring van de wanden van het rectum en de sluitspier, perforatie van het bekkenperitoneum en schade aan nabijgelegen organen.

Er worden gevallen beschreven van beschadiging van het rectum en het sigmoïd tijdens gynaecologische en urologische operaties, medische abortussen en verloskunde. Rectaal letsel leidt tot infectie, met tal van complicaties tot gevolg (cystitis, pyelitis, flegmone, rectovaginale en andere fistels, peritonitis).

Darmbeschadiging door vreemde voorwerpen. Zoals bekend komen vreemde voorwerpen in de darmen terecht wanneer ze worden ingeslikt, via de anus worden ingebracht, vanuit aangrenzende organen worden binnengedrongen en zich in het darmlumen vormen (fecale stenen).

Kleine ingeslikte voorwerpen bewegen zich gewoonlijk ongehinderd door het spijsverteringskanaal en worden op natuurlijke wijze uitgescheiden. Een noodsituatie doet zich voor wanneer een vreemd voorwerp de darm beschadigt of leidt tot de ontwikkeling van een obstructieve obstructie.

Scherpe, vreemde voorwerpen kunnen perforatie van de darm veroorzaken, met de vorming van een abces tot gevolg. Bij onderzoek en zelfs tijdens een operatie kan dit abces aangezien worden voor een kwaadaardige tumor.

Vreemde voorwerpen kunnen soms via de anus in het rectum terechtkomen tijdens medische ingrepen (meestal via een klysmapunt), rectale masturbatie en kunnen ook het gevolg zijn van criminele handelingen. Vreemde voorwerpen kunnen ook via aangrenzende organen en weefsels in de darmen terechtkomen, bijvoorbeeld door schotwonden.

Casuïstiek omvat gevallen waarbij maandverbanden en gaasjes die tijdens een operatie in de buikholte zijn achtergebleven, via de ontstane doorligwond in de darm zijn doorgedrongen en op natuurlijke wijze via de anus naar buiten zijn gekomen.

Tot slot moeten we de vreemde voorwerpen noemen die zich in het darmlumen vormen: fecale stenen. Men neemt aan dat de vorming van fecale stenen bij een normale darmfunctie onwaarschijnlijk is. Er zijn bepaalde omstandigheden nodig om een steen te vormen en langdurig in het darmlumen te laten blijven. Een van de belangrijkste is een moeilijke afvoer van darminhoud, die om verschillende redenen kan optreden (littekenvernauwingen in de darm, verminderde innervatie, darmatonie).

In het centrum van de fecale steen bevinden zich dichte, onverteerbare deeltjes. Denk hierbij aan fruitpitten, bariumsulfaatsuspensie, galstenen, enz. Geleidelijk aan worden de stenen "omhuld" door ontlasting, gedrenkt in zouten en nemen ze een aanzienlijke dichtheid aan. Sommige soorten langdurig gebruik van medicijnen (natriumbicarbonaat, bismutnitraat, magnesiumzouten) kunnen bijdragen aan de verdichting van stenen. Zulke dichte stenen, gedrenkt in zouten, worden echte coprolieten genoemd, in tegenstelling tot valse, die geen tijd hebben om in zouten te weken en daardoor zachter blijven. Valse coprolieten kunnen na olieklysma's vanzelf via de anus naar buiten komen of kunnen (geheel of gedeeltelijk) met een vinger via de anus worden verwijderd. Een voorbeeld van valse coprolieten zijn fecale stenen die zich vormen bij oudere patiënten met darmatonie.

Om echte coprolieten van grote omvang te verwijderen, is een operatie (laparotomie, proctotomie) noodzakelijk. Onopgemerkte fecale stenen kunnen darmperforatie of darmobstructie veroorzaken.

Spontane rectumrupturen. Dit omvat traumatische rectumrupturen als gevolg van verhoogde intra-abdominale druk. De directe oorzaak van dergelijk trauma is meestal een aanzienlijke eenmalige toename van de intra-abdominale druk tijdens gewichtheffen, ontlasting, urineren, een klap op de buik, een hoestbui, een val of tijdens een bevalling. Een pathologisch veranderd rectum is gevoeliger voor rupturen. Daarom worden spontane rupturen het vaakst waargenomen bij mensen met een rectumprolaps, omdat bij deze aandoening de darmwand dunner en sclerotisch wordt.

Tekenen van een gescheurde darm zijn onder andere scherpe pijn in de onderbuik en anus op het moment van de scheur, en bloed uit de anus. Vaak vallen er lussen van de dunne darm uit de anus.

Chemische brandwonden van het rectum en de dikke darm. Brandwonden van het slijmvlies van het rectum en de dikke darm ontstaan wanneer ammoniak, geconcentreerd zwavelzuur of bepaalde stoffen per ongeluk in het rectum worden gebracht voor therapeutische doeleinden.

De karakteristieke klinische symptomen van chemische brandwonden van het rectum en de dikke darm zijn pijn in de onderbuik en langs de dikke darm, frequente aandrang en het vrijkomen van bloed en bloederige vlekken uit de anus. In ernstige gevallen worden braken, koude rillingen en koorts waargenomen.

Volgens de gegevens van VI Oskretov et al. (1977) veroorzaakte de introductie van 50-100 ml ammoniak in het rectum in een experiment een verbranding van het rectum en het distale sigmoïd, 400 ml - een verbranding van de gehele dikke darm.

De behandeling van patiënten met chemische laesies van het colonslijmvlies begint met het spoelen van de darmen met warm water (3-5 liter) of een neutraliserende oplossing (indien de stof die de brandwond heeft veroorzaakt bekend is). Daarnaast worden pijnstillers, kalmerende middelen en cardiovasculaire middelen toegediend. Vervolgens worden oliemicroclysters voorgeschreven (visolie, duindoornolie, rozenbottels, tampons met Vishnevsky-zalf). Bij ernstige brandwonden (necrose van de darmwand) is de behandeling chirurgisch.

Darmrupturen door de werking van perslucht zijn al sinds het begin van de 20e eeuw in de literatuur bekend. Dit letsel werd voor het eerst beschreven door G. Stone in 1904. Meestal is deze schade het gevolg van onzorgvuldig gebruik van een slang van een cilinder met perslucht. Een luchtstroom dringt via de anus de darm binnen, scheurt deze en vult de buikholte. In dit geval raakt de ampulla van het rectum, die tijdens het opblazen wordt beschermd door de wanden van het kleine bekken, meestal niet beschadigd. Ruptures treden op in de supra-pullarische regio, gelegen boven het diafragma van het bekken, en in verschillende delen van de dikke darm.

Meestal zijn rupturen gelokaliseerd in het gebied van flexuren (rectosigmoïd, kromming van het sigmoïd, flexuur van de milt). Als gevolg van het letsel wordt ontlasting onder invloed van perslucht in de buikholte gespoten. Als het pariëtale peritoneum gelijktijdig met de darm scheurt, ontstaat er intermusculair en subcutaan emfyseem. De verschijnselen van extra- of intraperitoneale bloedingen in verband met vaatschade nemen toe. Vertraging bij de operatie draagt bij aan het ontstaan van peritonitis in het kleine bekken.

[ 1 ], [ 2 ]