Virilisatie van tumoren van de eierstokken

Viriliserende tumoren (Latijnse virilis - mannelijk) zijn hormonaal actieve neoplasmen die mannelijke geslachtshormonen afscheiden - androgenen (T, A, DHEA). Viriliserende tumoren van de eierstokken zijn een zeldzame vorm van pathologie. N. S. Torgushin verklaarde 25 jaar lang androblastomie in 0,09% van 2309 ovariumtumoren.

Epidemiologie

Virilisatie van tumoren van de eierstokken kan in elke leeftijdsgroep worden waargenomen, maar het grootste aantal gevallen werd gevonden bij patiënten van 20 jaar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Oorzaken viriliserende tumoren van de eierstokken

De oorzaak en pathogenese van hormonaal-actieve of viriliserende ovariumtumoren (VOJ), evenals tumoren in het algemeen, zijn onbekend. Over het algemeen wordt aangenomen dat ze allemaal zijn gevormd uit de overblijfselen van het mannelijke deel van de gonade in de eierstok. Volgens moderne ideeën wordt de pathogenese van viriliserende ovariumtumoren ook geassocieerd met de toestand van het hypothalamus-hypofyse-systeem. Uit de gegevens van AD Dobracheva volgt dat het niveau van gonadotrope hormonen bij patiënten met dergelijke tumoren verschillend kan zijn: laag, hoog en normaal, en de secretie ervan heeft geen kenmerkende kenmerken. Tegelijkertijd toonden patiënten schendingen van gonadotrope regulatie op het niveau van interactie van LH met de receptor, en GG zijn niet noodzakelijk voor het handhaven van de uitscheiding van androgenen door de tumor.

De rol van genetische afwijkingen is niet vastgesteld.

Lijkschouwing. Viriliserende tumoren van de eierstokken zijn tumoren van het stroma van het genitale kanaal, die hormoonproducerende en hormoonafhankelijke tumoren van complexe genese combineren. Volgens WHO-classificatie (1977) behoren ze tot de groep van lipide- of leukocytcellen. Een granulosaceltumor, een tecoma en een androblastoom van verschillende gradaties van differentiatie kunnen de ontwikkeling van het virussyndroom bij vrouwen bepalen.

Granulocytische tumoren komen vaker voor bij vrouwen ouder dan 40; ze zijn meestal eenzijdig en vaak kwaadaardig en vertegenwoordigen macroscopisch een ingekapseld knooppunt met een diameter tot 10 cm op een solide, vast-cyste of cystische incisie. Deze functies bepalen de consistentie. Cystic cavities zijn enkel- of meerkamerig, gevuld met transparante en / of hemorrhagische inhoud, sereus of slijmerig. Microscopisch heeft de tumor een diverse structuur: gedescomplexeerd, follikelachtig, trabeculair, alveolair, adenomateus, sarcomatoïde, enz. Tumorcellen zijn klein. De kernen zijn relatief groot, dicht, zelden - bubbelend met groeven, waardoor ze eruitzien als koffiebonen. In kwaadaardige varianten zijn er gigantische lelijke kernen, mitotische figuren, soms atypisch. Tumorcellen kunnen kleine structuren vormen zoals rozetten met ongestructureerde basofiele massa's in het midden, de zogenaamde callus-Exner-bloedlichaampjes.

In hun cytoplasma zijn lipideninsluitsels vaak aanwezig. Virilizing uitvoeringsvormen granulosa tumoren bevatten uitgedrukt in verschillende mate tekalny component ofwel gevormd typische tekalnymi cellen vormen van vaste structuren of kleine clusters van fibroblast-achtige cellen. In beide tekalnyh cellen onthulde hoge activiteit van steroïdogene enzymen: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glucose-6-fosfaatdehydrogenase, NAD- en NADP reductase-tetrazolium, en ook een aanzienlijke hoeveelheid lipiden: cholesterol, de esters en fosfolipiden. Ze worden gekenmerkt door ultrastructurele kenmerken die eigen zijn aan steroïde-producerende cellen. In granulosacellen, ook geïdentificeerd component steroïdogene enzymen behalve oksisteroiddegidrogenazy-3beta, maar hun activiteit oneindig veel lager dan in cellen tekalnogo component.

Aldus is de belangrijkste bron van androgenen in het viriliseren van granulosaceltumoren natuurlijk hun tectale component.

Tecoma is de meest voorkomende viriliserende tumor van de eierstok. Kwaadaardige varianten zijn zeldzaam, gemiddeld in 4-5% van de gevallen. Tekoma, in de regel eenzijdig, zonder zichtbare capsules. De diameter van de tumoren varieerde van 1 tot 5 cm, zelden -. Volgens de consistentie van 20-25 cm plotnoelasticheskoy zij het oppervlak glad of hummocky en doorsnede okergeel kleur, vaak onregelmatig. Degeneratieve processen, met name in grote tumoren die leiden tot het ontstaan van gladde sereuze holten, of gelatineachtige inhoud, soms gemengd met bloed. In de eierstok, waar de Tecoma is gelokaliseerd, wordt de corticale substantie bewaard, maar in een toestand van uitgesproken atrofie, vooral het interstitiële weefsel. De tegenovergestelde eierstok is hypoplastisch, soms met focale hyperplasie van het stroma en / of tecomatose.

Viriliserende resultaten behoren tot een verscheidenheid aan luteïne, gevormd door epithelioïde cellen, vergelijkbaar met de cellen van theca interna folliculi. Tumorcellen vormen velden, strengen en nesten; cytoplasma overvloedig, oxyfiel, fijnkorrelig, bevat luteïne en een verscheidenheid aan lipiden. De kernen zijn relatief groot, met verschillende nucleoli. In tumorcellen wordt een hoge activiteit van enzymen verschaft, die de processen van biosynthese van geslachtssteroïden verzekert, hetgeen hun hoge functionele activiteit weerspiegelt. Er is een duidelijke relatie tussen de activiteit van steroïdogenese-enzymen en het lipidengehalte in de cel: hoe meer lipiden, vooral de veresterde cholesterol, hoe lager de enzymactiviteit, en omgekeerd. Een klein deel van de stroom met de verschijnselen van nucleair atypisme; in hen is er zelden een toename in mitotische activiteit. Voor kwaadaardige ziekten zijn de verschijnselen van nucleair en cellulair polymorfisme en atypisme, de aanwezigheid van atypische mitosefiguren en het fenomeen van destructieve groei kenmerkend. Recidieven en metastasen komen niet vaak voor.

Androblastoma (arrhenoblastoma, tubulaire adenoom, tumor van sustentotsitov en glandulotsitov, maskulinomy et al.) - soms waargenomen ovariale tumor, omdat ontwikkeling virilnogo syndroom. Sta op elke leeftijd op, maar vaker in de leeftijd van 20 tot 30 jaar. Meestal is het eenzijdige goedaardige tumoren, met een diameter van 1 tot 10 cm of meer cm. Microscopisch onderscheiden sterk gedifferentieerde, intermediaire en laag gedifferentieerde varianten.

Onder de eerstgenoemde 4 vormen, waarvan twee uit Sertoli cellen: tubulaire adenoom (adenoom piek) en androblastomu de accumulatie van lipiden, tumoren en Sertoli-Leydig cellen en Leydig. Al deze vormen kunnen het viriele syndroom veroorzaken, maar vaker ontwikkelt het zich in de laatste 3 soorten. Het buisvormige adenoom wordt gevormd door dicht gelegen monomorfe buisvormige of pseudotubulaire structuren van cellen van het Sertolium-type. Pseudotubulaire structuren, of zogenaamde vaste tubuli, zijn langwerpig en lijken op de seminiferale tubuli van prepuberale teelballen. In sommige gevallen zijn er ook delen van de trabeculaire, diffuse of cribriforme structuur, vaak met typische collaxner-lichamen.

Het grootste deel van de tumorcellen is rijk aan cytoplasmatische lipiden. Dit is een tubulair androblastoom met ophoping van lipiden, of de zogenaamde lipide-follikel. Maar elektronenmicroscopisch is bewezen dat in al deze gevallen hun Sertoli-cellen worden gevormd. Viralsyndroom komt vaak voor bij vrouwen met tumoren met gemengde structuur - van cellen van Sertoli en Leydig. De verhouding van buisvormige structuren en Leydig-cellen varieert van tumor tot tumor, evenals de mate van differentiatie van de glandulaire component. Tumoren alleen van Leydig-cellen verschijnen duidelijk uit de voorlopers van de hilar of uit de stromale cellen van de eierstok. In het eerste geval zijn ze gelokaliseerd als een knoop in het mesovarium en in de tweede - in de cerebrale laag van de eierstok.

De meerderheid van tumoren is goedaardig, hoewel de literatuur gevallen van metastase van dergelijke tumoren beschrijft, die de doodsoorzaak van patiënten waren. De belangrijkste bron van testosteron in tumoren zijn Leydig-cellen en in mindere mate Sertoli-cellen.

Androblastomen van het intermediaire type verschillen van sterk gedifferentieerd door krachtige ontwikkeling van mesenchymale stroma. Laaggedifferentieerde androblastomen worden gekenmerkt door een overheersing van de sarcoma-achtige stromale component over het epitheel, weergegeven door pseudotubulaire structuren van atypische Sertoli-cellen. In de contralaterale eierstokken wordt ernstige stromale hyperplasie waargenomen.

Lipidokletochnye ovariumtumoren - een verzamelnaam die tumoren van onbekende of twijfelachtige histogenese combineert. Deze omvatten tumoren van de bijnierschors dystopieën, Leydig cellen (van de eierstokken tegenhangers - hilyusnyh cellen), alsmede lyuteomy stromale lyuteomy of een vrouw zwanger, lyuteomy zwangerschap. Al deze tumoren gegroepeerd op basis dat zij zijn samengesteld uit cellen met de typische morfologie steroidprodutsiruyuschih cellen die grote hoeveelheden pigment en lipiden lipohromnogo betrekking tot het proces van steroidogenese (cholesterol en zijn esters).

Deze tumoren zijn echter verstoken van de topografische en microscopische kenmerken die nodig zijn voor hun identificatie. Lipidectomietumoren zijn meestal goedaardig. Kwaadaardige varianten worden gevonden onder tumoren van de dystokie van de bijnierschors. Lipidokletochnye gedifferentieerde neoplasmata voorzien androblastoma van de adrenale cortex, eierstokken en andere virilizing tumoren en eierstokkanker stromale tekomatozom vergezeld virilnoe syndroom. Bepalend voor het vaststellen van de diagnose is de pathohistologische studie van de verwijderde tumor, rekening houdend met de lokalisatie ervan.

Neoplasma's van de dystopie van bijnierweefsel zijn zeldzaam. Ze zijn op elke leeftijd te vinden. Grotendeels, eenzijdig, kunnen grote afmetingen bereiken, ze hebben de vorm van een goed gedefinieerd knooppunt van okergeel. Tumorcellen vormen rijkelijk gevasculariseerde koorden en kolommen, hun cytoplasma is rijk aan lipiden (vrij en gebonden cholesterol). Op histologische monsters ziet het er schuimig of "leeg" uit. Een sterk bewijs van de oorsprong van de tumor van het ectopische bijnierweefsel is de secretie van cortisol. Deze tumoren zijn vaak kwaadaardig.

Neoplasma's van de hylus (Leidig) cellen, toegeschreven aan deze groep, worden gekenmerkt door een kleine omvang, geel in de snede, overvloed aan cytoplasmatische lipiden en soms Reinke-kristallen.

Stromal luteomes zijn een zeldzame ovariumtumor. Het komt vaker voor bij vrouwen in de menopauze. Gelegen in de dikte van de corticale laag; bestaat uit luteine cellen van het interstitiële weefsel van de corticale laag. Deze tumoren zijn meestal meervoudig, vaak bilateraal, vaak vergezeld van stromale eierstok-tecomatose.

Als de luteïniseerde viriliserende tumor van de eierstok niet kan worden toegeschreven aan een van de vermelde typen, moet deze worden opgenomen in de categorie niet-specifieke lipideceltumoren. In de eierstok met de viriliserende tumor worden atrofische veranderingen opgemerkt met de dood van een deel van het folliculaire apparaat en het fenomeen van compressie. De tweede eierstok is hypotroof of niet microscopisch veranderd. Microscopisch kan een pathologisch kenmerk van stromale tecomatose worden waargenomen.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Symptomen viriliserende tumoren van de eierstokken

Symptomen van viriliserende ovariumtumoren worden bepaald door het niveau en de biologische activiteit van het androgeen dat wordt uitgescheiden door de tumor en hangt niet af van de morfologische structuur van de tumor. Het is bekend dat met dezelfde histologie tumoren androgeenproducerende en oestrogeen producerende tumoren kunnen zijn en een overeenkomstig klinisch beeld kunnen veroorzaken.

Een van de eerste symptomen van viriliserende tumoren van de eierstokken is een plotselinge stopzetting van de menstruatie -  amenorroe, minder vaak wordt het voorafgegaan door een korte periode van onregelmatige schrale menstruatie - oligopesomenorei. In het geval van gemengde productie door een tumor van androgenen is metrorrhagie (acyclisch baarmoederbloeden) mogelijk, vaker in de vorm van smerende bloederige afscheiding.

Gelijktijdig met de schending van de menstruatie, is er progressieve  hirsutisme, dan de zogenaamde androgene alopecia, dat wil zeggen mannelijke kaalheid. Het compileren van de stem wordt vrij snel toegevoegd. Er is een opvallende ontkieming: het verdwijnen van secundaire vrouwelijke geslachtskenmerken. Verminderd in omvang en worden "slappe" melkklieren, verdwijnen vetophopingen op de heupen, het lichaam nadert het mannetje. Gynaecologisch onderzoek trekt aandacht hypertrofie en virilisatie van de clitoris. De slijmvliezen worden atrofisch, met een cyanotische tint. De afmetingen van de baarmoeder zijn verminderd, soms is het mogelijk om een vergrote eierstok te palperen.

Toen de colpocytologische studie een afname in CI to O liet zien, het overwicht van parabasale en basale cellen van het epitheel. Symptoom "pupil" is negatief.

Al deze tekens zijn uitgesproken, ze verschijnen plotseling (de patiënten kunnen nauwkeurig aangeven vanaf welke maand ze ziek werden) en zijn snel aan het vorderen. In het geval van een gemengde androgeen-oestrogeenuitscheiding zijn deze symptomen mogelijk niet zo duidelijk.

Met viriliserende tumoren van de eierstokken kan de uitscheiding van oestrogenen worden verminderd, normaal of verhoogd. Het niveau van de uitscheiding van 17-KS heel anders, volgens onze gegevens 22,53-206,63 pmol / s, gemiddeld - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, die aanzienlijk vermindert de diagnostische de waarde van deze indicator. Androsterone - (9,36 ± 1,04) μmol / s op n = 7 en 11-geoxideerde 17-CS - (7,62 ± 0,93) μmol / s voor n = 6. Uitscheiding 17 = ACS verschilde niet van de norm - (12.9 ± 1.15) μmol / s op n = 37.

Een meer betrouwbare indicator van de androgene functie van de eierstokken is het niveau van T in het plasma. Het niveau bij alle patiënten met VOJ overschrijdt significant de norm - (15,58 ± 0,92) nmol / l bij een norm (1,47 ± 0,41) nmol / l. De mate van zijn groei en bepaalt de ernst van het viriele syndroom in het algemeen. Correlatie tussen T-niveau en tumorgrootte werd niet onthuld.

Het gehalte aan HG (LH en FSH) met viriliserende tumoren van de eierstokken wordt in de regel niet verstoord. Volgens onze gegevens was het LH-niveau gemiddeld (11,53 ± 2,5) ED / L op n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L voor n = 7. Bij 4 patiënten leek het prolactinespiegel normaal (588 ± 177) MED / L, terwijl bij de overige patiënten het prolactineniveau significant verhoogd was (3249 ± 1011) MED / l. Galactorroe bij deze patiënten werd niet waargenomen.

Bij alle patiënten jonger dan 18 jaar, op de thoraxfoto's, kwam de botleeftijd overeen met de geslachtsrijpe - de groeizones waren gesloten, waarschijnlijk vanwege het anabole effect van androgenen. Overtredingen van eiwit-, koolhydraat- en mineraalmetabolisme bij patiënten met viriliserende tumoren van de eierstokken zijn niet bekendgemaakt. Ongeveer een kwart van de patiënten had obesitas.

Onder de kenmerken van de stroom moet worden opgemerkt snelle progressie van alle symptomen van de ziekte. Het is niet uitgesloten de ontwikkeling van viriliserende tumoren van de eierstokken tijdens de zwangerschap. Bij sommige patiënten kan er aanwijzingen hypothalamus-hypofyse, zoals obesitas II (15%) en III (10%) graden van roze striae op de heupen (5%), de aanwezigheid endokranioza op de schedel röntgenfoto (32%), hoge bloeddruk, neurologische microsymptomatiek (10%), karakteristieke veranderingen in het EEG (3%). De aanwezigheid van deze symptomen maakt de diagnose soms veel moeilijker.

Gegevens over de staat van de bijnieren met viriliserende ovariumtumoren zijn van belang.

Diagnostics viriliserende tumoren van de eierstokken

Diagnose en differentiële diagnose van viriliserende ovariumtumoren. Het is niet moeilijk om een viriliserende tumor te verdenken met een uitgesproken klinisch beeld, maar het is vaak moeilijk om de oorzaak van hyperandrogenisme te identificeren. De diagnose is gebaseerd op deze klinische manifestaties, een significante toename in het niveau van T in plasma en vertoont geen problemen met voldoende tumorgrootte, waardoor het vrij kan palperen. Viriliserende tumoren van de eierstokken zijn echter zelden groot, vaak is hun diameter 1-2 cm, wat het niet mogelijk maakt om een neoplasma te detecteren, zelfs met pneumopelvigrafie of laparoscopie.

Bovendien is de aanwezigheid van bilaterale viriliserende tumoren van de eierstokken, die ook de diagnose bemoeilijkt. Tegelijkertijd hebben de introductie van laparoscopie en echografie in de praktijk de diagnostische mogelijkheden aanzienlijk vergroot. Echter, met een zeer kleine tumorgrootte en met veranderingen in de bijnier is de actuele diagnose ook moeilijk. In dergelijke gevallen is de methode van afzonderlijke katheterisatie van de eierstokken en bijnieren met bloedafname van grote waarde voor het bestuderen van het androgeengehalte. Lymfofaag en flebografie kunnen worden gebruikt.

Functionele test met DM en HC in viriliserende ovariumtumoren is slecht informatief, omdat er geen significante afname of toename van het T-niveau in het bloed is, maar de aanwezigheid van een tumor in het lichaam wordt aangegeven door een hoog aanvangsniveau van T.

Vergeet niet de mogelijkheid van uitzaaiingen bij het bepalen van virilizing tumoren van de eierstokken. Verplicht is het radiografisch onderzoek van patiënten.

Differentiëren virilizing ovariumtumoren te androsteromami, glyukoandrosteromami met ovariële stroma tekomatozom met postpuberale vorm adrenale cortex.

Bij androsteremie is het klinische beeld hetzelfde als bij viriliserende ovariumtumoren, het verschil zit alleen in de bron van hyperandrogenisme. Bovendien is bij deze tumoren de uitscheiding in de urine van 17-CS in de regel en in het geval van glucoandrosteremie - en 17-ACS meestal verhoogd. De introductie van DM vermindert hun verhoogde niveaus niet.

Methoden voor lokale diagnose (retropneumoperitoneum, echografie, computertomografie) helpen om de bijniertumor te identificeren, terwijl vergelijkbare methoden van ovariumonderzoek hun hypoplasie bepalen.

Wanneer postpuberale vorm adrenocorticale disfunctie met symptomen van virilisatie en menstruele stoornissen toonden verhoogde urinaire uitscheiding van 17-KS en een hoog niveau van T in het bloed goed onderdrukt DM. Tegelijkertijd lost de geopenbaarde bilaterale hyperplasie van de bijnierschors en ovariële hypoplasie uiteindelijk de kwestie van de diagnose op.

In scherp stromale frequent ovariële tekomatoze waargenomen symptomen van potentie tot alopecia, virilization van de clitoris, verdieping van de stem, t. E. De praktijk komt grotendeels overeen met het huilen van de kliniek. Wanneer de stromale eierstokken tekomatoze gewoonlijk symptomen van de hypothalamus-hypofyse, huidhyperpigmentatie gedeelten kunnen verstoringen koolhydraat metabolisme, een ziekte vordert meestal traag niveau T is minder dan wanneer huilen. Onder invloed van DM wordt het niveau van T betrouwbaar verlaagd en stimuleert HG zijn significante toename. De toename in de grootte van de eierstokken is bilateraal.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Behandeling viriliserende tumoren van de eierstokken

Behandeling van viriliserende tumoren van de eierstokken is alleen werkzaam. Gezien de beschikbare gegevens in de literatuur over de neuro-endocriene stoornissen na de verwijdering van de eierstokken, zelfs een en de jonge leeftijd van de patiënten, veel auteurs, zich te houden aan zacht, sparen tactiek - verwijdering van de tumor met een maximaal behoud van gezonde eierstokweefsel en een verplichte tweede biopsie van de eierstok.

De baarmoeder is in alle gevallen bewaard gebleven. Zoals opgemerkt door SS Selitskaya (1973), het behoud van een gezonde eierstok - is preventie van endocriene stoornissen, die de achtergrond voor de ontwikkeling van tumoren en recidieven zijn. Alleen bij patiënten in de menopauze is verwijdering van beide eierstokken en supravaginale amputatie van het baarmoederlichaam mogelijk. Het is verplicht om het hele kleine bekken en het omentum te onderzoeken om uitzaaiingen uit te sluiten. RT Dtsamyan beveelt een actieve chirurgische tactieken: extirpatie of amputatie supravaginal baarmoederlichaam met aanhangsels, maar merkt dat de resultaten van behandeling van patiënten met virilizing ovariumtumoren zijn afhankelijk van het weefseltype dan verschillen in behandelingsmethoden.

Volgens het onderzoek werden bij alle patiënten in de reproductieve leeftijd herstel van menstruatie, verdwijnen van tekens van defeminatie, hirsutisme en alopecia, verzachting van de stem opgemerkt. Een deel van de vrouw onder verschillende voorwaarden kreeg na de operatie een zwangerschap, die eindigde met dringende bevalling of kunstmatige abortus.

Recidieven van de ziekte of late metastasen die we in geen geval hebben onthuld.

Na de operatie vindt een snelle en gestage afname van het T-niveau naar normale waarden plaats. Naar onze mening kan het niveau van T na de operatie worden gebruikt als een indicator van tumorherhaling. Chemotherapie in de postoperatieve periode wordt alleen uitgevoerd in het geval van metastasen op afstand. Patiënten moeten onder medisch toezicht staan met verplichte controle van de eierstokfunctie volgens TFD. In het geval van een ovulatieovertreding, gebruiken we therapie gericht op het stimuleren ervan, waarvoor het hele arsenaal aan hormonale middelen (SEGP, zuivere progestagenen, clomifeen, etc.) kan worden gebruikt. Herstel van de ovulatie als indicator voor de volledige functie van de eierstokken wordt beschouwd als een noodzakelijke voorwaarde voor het voorkomen van terugval.

Prognose

De prognose van viriliserende ovariumtumoren bij afwezigheid van metastasen is gunstig.

Werkvermogen wordt niet geschonden.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]