Schade en trauma aan de blaas

Schade en trauma aan de blaas verwijst naar een ernstige verwonding aan de buik en het bekken, die dringende medische aandacht vereist.

ICD-code 10

S37.2. Verwonding van de blaas.

Epidemiologie van blaastrauma

Onder de buikletsels die chirurgische behandeling vereisen, is de blaasschade ongeveer 2%: gesloten (botte) verwondingen - 67-88%. Open (indringend) - 12-33%. In 86-90% van de gevallen zijn de oorzaken van gesloten blaasletsel verkeersongevallen.

In gesloten toestand (stomp) trauma intraperitoneale blaas scheurt ontmoet 36-39% extraperitoneale - 55-57% sochetannye extra- en intraperitoneale letsel - 6% van de gevallen. In de algemene bevolking extraperitoneale breuken ontmoeten in 57,5-62%, intraperitoneale - 25-35,5% sochetannye extra- en intra-abdominale letsel - 7-12% van de gevallen. Bij gesloten (botte) verwondingen wordt de koepel van de blaas beschadigd in 35%, met 42% open (penetrerende) laesies - zijwanden.

Gecombineerde schade wordt vaak behaald - in 62% van de gevallen met open (penetrerend) letsel en 93% - met gesloten of matte. Bij 70-97% van de patiënten worden botbreuken zichtbaar. Op zijn beurt wordt bij fracturen van de bekkenbodem, in 5-30% van de gevallen, aan de blaasschade van één graad of een andere voldaan.

In 29% van de gevallen zijn er gecombineerde letsels aan de blaas en posterieure urethra. Bij 85% van de patiënten met een fractuur van het bekken zijn er ernstige gecombineerde letsels, die hoge sterftecijfers veroorzaken - 22-44%.

De ernst van de aandoening van de gewonden en de uitkomst van de behandeling worden niet zozeer bepaald door blaasschade als door hun combinatie met verwondingen aan andere organen en ernstige complicaties die voortkomen uit een slik van urine in de omliggende weefsels en buikholte. Een veel voorkomende doodsoorzaak is ernstige blaas en andere orgaanschade.

In geïsoleerde blaas letsel sterftecijfer in de tweede periode Great Domestic oorlog was 4,4%, dat in de gecombineerde verwonding van de blaas en bekken - 20,7%, verwonden rectum - 40-50%. Blijf onbevredigende resultaten van de behandeling van een gecombineerd binnen- en buiten de blaas letsel in vredestijd. In vergelijking met de Grote Patriottische Oorlog in de moderne lokale oorlogen en gewapende conflicten is sterk toegenomen het aandeel van de meervoudige en bijbehorende verwondingen; een snelle levering van de gewonden naar medische evacuatie fasen bijgedragen aan het feit dat sommige van de gewonden geen tijd op het slagveld te sterven hadden, en kwam met zeer ernstige verwondingen, soms onverenigbaar zijn met het leven, waardoor het mogelijk is om de mogelijkheden van hen te voorzien van chirurgische zorg op een eerdere datum uit te breiden.

Gecombineerde schotwonden worden waargenomen in 74,4% van de gevallen, de letaliteit met gecombineerde schotwonden van bekkenorganen is 12-30%. En het ontslag van het leger overschreed 60%. Moderne diagnosemethoden, de opeenvolging van chirurgische zorg met gecombineerde schotwonden maken het mogelijk om terug te keren naar de operatie van 21,0% van de gewonden en de dodelijkheid terug te brengen tot 4,8%.

Iatrogene blaaslaesies bij gynaecologische operaties komen voor bij 0,23 - 0,28% van de waarnemingen (waarvan obstetrische operaties 85%, gynaecologische 15%). Volgens de literatuur zijn iatrogene verwondingen verantwoordelijk voor maximaal 30% van alle waarnemingen van blaasschade. Tegelijkertijd treden in 20% van de gevallen bijkomende ureterale letsels op. Intraoperatieve diagnose van blaasschade, in tegenstelling tot schade aan de ureter, is hoog - ongeveer 90%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Oorzaken van blaasletsel

Schade aan de blaas kan het gevolg zijn van een stompe of penetrerende verwonding. In beide gevallen is blaasruptuur mogelijk; gesloten trauma kan leiden tot een eenvoudige hersenschudding (schade aan de wand van de blaas zonder het verstrijken van de urine). Blaasrupturen zijn intraperitoneaal en extraperitoneaal of gecombineerd. Intraperitoneale breuken treden meestal op in het gebied van de punt van de blaas, meestal als de blaas vol is op het moment van trauma, wat vooral bij kinderen voorkomt, omdat de blaas zich in hun buikholte bevindt. Extraperitoneale rupturen zijn meer typisch bij volwassenen en treden op als gevolg van fracturen van bekkenbotten of penetrerende laesies.

Blaastrauma kan gecompliceerd worden door infectie, urine-incontinentie en instabiliteit van de blaas. Bijbehorende laesies van de buikholte en bekkenbotten worden vaak gevonden, omdat een anatomisch goed beschermde blaas een aanzienlijke traumatische kracht vereist om te beschadigen.

[12], [13]

Mechanismen van schade aan de blaas

De overgrote meerderheid van de blaasletsels is het gevolg van trauma. De blaas is een hol spierorgaan dat zich diep in de bekkenholte bevindt en het beschermt tegen externe invloeden. Een gevulde blaas kan gemakkelijk worden beschadigd door een relatief kleine kracht uit te oefenen. Terwijl om een lege blaas te vernietigen, een vernietigende slag of penetrerende wond nodig is.

Meestal treedt blaasschade op als gevolg van een scherpe slag naar de onderbuik, met een gevulde blaas en ontspannen spieren van de voorste buikwand, wat typisch is voor een persoon in een staat van intoxicatie. In deze situatie treedt een intraperitoneale breuk van de blaas op.

Met een fractuur van de bekkenbotten is het mogelijk om de blaas rechtstreeks te beschadigen met botfragmenten of scheuren van de wanden vanwege hun tractie met ligamenten wanneer botfragmenten worden verplaatst.

Er zijn ook verschillende oorzaken van iatrogene aard (bijvoorbeeld schade aan de blaas tijdens de katheterisatie, cystoscopie, endoscopische manipulatie).

De meest voorkomende oorzaken van gesloten blaasschade:

• verkeersongevallen, vooral als het slachtoffer een bejaarde voetganger is in een staat van intoxicatie met een volle blaas:
• afvuren vanaf hoogte (catatrauma);
• industriële verwondingen:
• straat- en sportblessures.

De kans op beschadiging van de blaas neemt toe met ernstige verwondingen aan de bekkenorganen en de buik.

Er moet ook worden opgemerkt dat intraperitoneale breuken van de blaas in 25% van de gevallen niet gepaard gaan met breuken van de hoepel. Dit feit geeft aan dat viutribryushinnye blaas samendrukkende breuken zijn aard en ontwikkeld als gevolg van toename van de intravesicale druk leidt tot een breuk in de plooibare plek segment van de koepel van de blaas, onder het buikvlies.

De belangrijkste oorzaak van extraperitoneale ruptuur is directe druk van de bekkenbotten of hun fragmenten, in verband waarmee de plaatsen van bekkenfractuur en blaasruptuur in de regel samenvallen.

Blaas letsel correleren met diastase bekken, sacraal polvzyaoshio-diastase, breuken takken sacrale, darmbeen, schaambeen en zijn niet geassocieerd met breuk van fossa acetabulum.

In de kinderjaren ontwikkelt de kom vitrocraniale breuken van de blaas in verband met het feit dat bij kinderen de meerderheid van de blaas zich in de buikholte bevindt en om deze reden meer kwetsbaar is voor uitwendig trauma.

Bij het vallen van een hoogte en een mijn-vrynoy-letsel, kan de blaas worden gescheiden van de urethra.

Iatrogene blaaslaesies komen voor tijdens gynaecologische en chirurgische operaties aan bekkenorganen, herniaherstel en transurethrale interventies.

Gewoonlijk wordt perforatie van de blaaswand uitgevoerd door de rectoscooplus tijdens resectie van de orgaanwand met een volle blaas of wanneer de beweging van de lus niet samenvalt met het oppervlak van de blaaswand. Elektrostimulatie van de occlusale zenuw tijdens resectie van de blaas in tumoren op de lagere zijwanden verhoogt de kans op intra- en extraperitoneale perforaties.

Pathologische anatomie van een blaasblessure

Onderscheid kneuzingen (hersenschudding) en breuken van de wanden van de blaas. Bij een muurblessure, submucosale of intra-wandbloedingen vormen ze meestal het meest volledig.

Onvolledige breuken kunnen intern zijn als de integriteit van het slijmvlies en submucosale laag wordt geschonden of uitwendig - schade (meestal botfragmenten) van de externe (spier) lagen van de wand. In het eerste geval treedt bloeding op in de holte van de blaas, waarvan de intensiteit afhangt van de aard van de beschadigde bloedvaten: de ader stopt snel arterieel - leidt vaak tot een tamponade van de blaas met bloedstolsels. Bij uitwendige breuken wordt bloed in de perianale ruimte gegoten wat vervorming en verplaatsing van de wand van de blaas veroorzaakt.

Bij een volledige onderbreking wordt de integriteit van de wand van de blaas over de gehele dikte gecompromitteerd. In dit geval worden intraperitoneale en extraperitoneale breuken onderscheiden. Complete intraperitoneale breuken bevinden zich op de bovenste of de bovenste posterieure wand langs de middellijn of ernaast; vaker enkelvoudig, zelfs, maar kan meervoudig en onregelmatig van vorm zijn; een sagittale richting hebben. Bloeden bij deze breuken is klein vanwege het ontbreken van grote bloedvaten in dit gebied en de vermindering van beschadigde bloedvaten samen met het ledigen van de blaas in de buikholte. Uitgegooide urine wordt gedeeltelijk geabsorbeerd (leidend tot een vroege toename van de concentratie van ureum en andere producten van het eiwitmetabolisme in het bloed), veroorzaakt chemische irritatie van het peritoneum, gevolgd door aseptische en vervolgens purulente peritonitis. Bij geïsoleerde intraperitoneale breuken groeien de peritoneale symptomen langzaam, na enkele uren. Tegen die tijd in de buikholte accumuleert een significante hoeveelheid vocht als gevolg van urine en exsudaat.

Extraperitoneale breuken, meestal veroorzaakt door bekkenfracturen, bevinden zich meestal op het anterior- of anterolaterale oppervlak van de blaas, zijn klein van formaat, regelmatig van vorm, vaker solitair. Soms verwondt een splinter van het bot en de tegenoverliggende wand van de zijkant van de holte van de blaas of op hetzelfde moment schade aan de wand van het rectum. In zeldzame gevallen, meestal met fracturen van de bekkenbodem veroorzaakt door een val van de hoogte en een ontploffing door mijn-mijnen, wordt de hals van de blaas losgemaakt van de urethra. In dit geval schuift de blaas naar boven samen met de interne sluitspier, waardoor het mogelijk is om de urine gedeeltelijk in de blaas te houden en periodiek af te voeren in de bekkenholte. Dit scheidt verder de blaas en urethra.

Extraperitoneale breuken, meestal gepaard met aanzienlijke bloeden paravesical vet uit de veneuze plexus en fracturen van het bekken, in de holte van de blaashals van de vasculaire en vesicale driehoek netwerk. Gelijktijdig met bloeden, komt urine in de paravezische weefsels, wat leidt tot hun infiltratie.

Dientengevolge wordt urogemata gevormd, die de blaas vervormt en verplaatst. Impregnatie van de bekkencellulose met urine, etterende necrotische veranderingen in de wand van de blaas en omliggende weefsels, absorptie van urine en afbraakproducten leiden tot toenemende intoxicatie van het lichaam, verzwakking van lokale en algemene beschermende mechanismen. Granulatie-as vormt zich meestal niet

 geassocieerde infectie leidt tot snelle smelten fasciaal septa: begint alkalische ontleding van urine, verlies van zouten en ingelegd ze geïnfiltreerd en necrotisch weefsel ontwikkelt urine bekken abces en retroperitoneale vet dan.

Ontstekingsproces van het gebied van de wond van de blaas strekt zich uit tot de gehele wand, ontwikkelt purulent-necrotische cystitis en osteomyelitis met gecombineerde fracturen van de bekkenbotten. In het ontstekingsproces, onmiddellijk of na een paar dagen, zijn de bekkenvaten betrokken, ontwikkelen zich trombotische en periphylebites. Het sluiten van bloedstolsels leidt soms tot embolie van de longslagader met de ontwikkeling van een hartinfarct en infarctpneumonie. Bij vroegtijdige chirurgische zorg heeft het proces een septisch karakter: er treedt snel toxische nefritis op, etterende pyelonefritis en nierfalen. Alleen bij beperkte discontinuïteiten en de inname van kleine porties urine in de omliggende weefsels, treedt later de ontwikkeling van purulent-inflammatoire complicaties op. In deze gevallen vormen zich afzonderlijke abcessen in de bekkencellulose.

Naast scheuren in de blaas zijn er zogenaamde schokken van de blaas, die niet gepaard gaan met pathologische afwijkingen tijdens stralingsdiagnostiek. Kopslag van de blaas - het resultaat van schade aan het slijmvlies of de spieren van de blaas zonder de integriteit van de wanden van de blaas te verstoren, gekenmerkt door de vorming van hematomen in de slijmlaag en submucosale wandlaag.

Dergelijke schade is niet van ernstige klinische betekenis en gaat zonder enige tussenkomst. Vaak worden, op de achtergrond van andere verwondingen, dergelijke trauma's genegeerd en zelfs niet genoemd in veel studies.

Volgens Cass is de werkelijke prevalentie van blaaschuds van het totale aantal verwondingen 67%. Een ander type blaasletsel is onvolledig of interstitiële trauma: in een contraststudie wordt alleen de submucosale spreiding van het contrastmiddel gedefinieerd, zonder extravasatie. Volgens sommige auteurs komen dergelijke trauma's in 2% van de gevallen voor.

Symptomen en diagnose van blaastrauma

De symptomen kunnen pijn boven het schaambeen en moeite met plassen, een van de borden te onderscheiden tederheid te palpatie boven het schaambeen, een opgeblazen gevoel en intraperitoneale breuk, peritoneale tekenen en het gebrek aan darmgeluiden. De diagnose is gebaseerd op anamnese, klinische onderzoeksgegevens, hematurie in de gegevens van de algemene urineanalyse.

Bevestig de diagnose met retrograde cystografie, standaardradiografie of CT; de nauwkeurigheid van radiografie is voldoende, maar CT kan de bijkomende schade bepalen (bijv. Fracturen van de bekkenbotten).

Classificatie van blaasletsel

Zoals uit het voorgaande blijkt, kan de schade aan de blaas zeer divers zijn zowel in het mechanisme van oorsprong als in het volume van de schade.

Om de klinische betekenis van schade aan de blaas te bepalen, is hun classificatie erg belangrijk.

Momenteel is de classificatie van blaasschade volgens IP tamelijk wijdverspreid. Shevtsov (1972).

• Oorzaken van blaasschade
  • Gewond.
  • Gesloten verwondingen.
• Lokalisatie van blaasschade
  • Tip.
  • Lichaam (voorkant, achterkant, zijwand).
  • De onderkant.
  • Sheika.
• Soort schade aan de blaas
  • Gesloten schade:
    • kneuzing;
    • onvolledige pauze:
    • volledige pauze;
    • scheiding van de blaas van de urethra.
  • Open schade:
    • kneuzing;
    • onvolledige wond;
    • complete wond (door, blind);
    • scheiding van de blaas van de urethra.
• Schade aan de blaas ten opzichte van de buikholte
  • Extraperitoneaal.
  • Intraperitoneale.

Classificatie van blaasletsels, voorgesteld door academicus N.A. Lopatkin en gepubliceerd in de "Gids voor urologie" (1998).

Soort schade

• Gesloten (met intacte huid):
  • kneuzing;
  • onvolledige breuk (extern en intern);
  • volledige pauze;
  • uit twee fasen bestaande breuk van de blaas:
  • scheiding van de blaas van de urethra.
• Open (wonden):
  • kneuzing;
  • onvolledige wond (tangentieel):
  • volledige wond (door, blind);
  • scheiding van de blaas van de urethra.

Soorten verwondingshells met een trauma van de blaas

• Geweerschot (kogel, fragmentatie).
• Niet-vuur (afgebroken, gesneden, etc.).
• Vanwege mijnexplosie letsel.

Verwondingen aan de buikholte

• Intraperitoneale.
• Extraperitoneaal.
• Mixed.

Door lokalisatie

• Voor- en zijwanden.
• Tip.
• De onderkant.
• Sheika.
• De dikke driehoek.

Door de aanwezigheid van schade aan andere organen

• Geïsoleerd.
• gecombineerd:
  • schade aan de bekkenbodem;
  • schade aan de buikholte (hol, parenchymaal);
  • schade aan de extraperitoneale organen van de buik en het bekken;
  • schade aan andere organen en delen van het lichaam.

Door de aanwezigheid van complicaties

• Ongecompliceerd.
• gecompliceerd door:
  • shock;
  • bloedverlies;
  • peritonitis,
  • urinaire infiltratie;
  • urinaire phlegmon;
  • osteomyelitis.
  • urosepsis;
  • andere ziekten.

[14], [15], [16]

Behandeling van blaastrauma

Alle penetrerende wonden en intraperitoneale breuken met stomp trauma vereisen een chirurgische behandeling. In geval van blauwe plekken op de blaas, is chirurgische behandeling niet geïndiceerd, maar blaaskatheterisatie is noodzakelijk in geval van urineretentie door een significante bloeding of verplaatsing van de blaashals door intracellulair hematoom. Behandeling van extraperitoneale breuken kan alleen bestaan uit katheterisatie van de blaas als de urine vrij stroomt en de hals van de blaas intact is, anders is een operatie aangewezen.

Sterfte is ongeveer 20%, en, in de regel, is het geassocieerd met een combinatie van ernstige verwondingen.