Gesloten verwondingen en trauma aan de blaas

In vredestijd vormen gesloten letsels en letsel aan de urineblaas 0,4% van alle soorten letsels en 15% bij mensen met letsel aan de urogenitale organen. Bij bekkenletsels komen ze voor bij 7,5% van de slachtoffers, bij gesloten buikletsel bij 13,4%. Geïsoleerde extraperitoneale letsels worden gemiddeld bij 26% van de observaties aangetroffen, intraperitoneale letsels bij 12%.

Meestal gaat de schade aan de blaas gepaard met een breuk van de bekkenbeenderen (40-42%), een scheur in de darm (4-10%), een scheur in andere inwendige organen (8-10%) en gelijktijdige schade aan de bekkenbeenderen (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat zijn de oorzaken van letsels en trauma's bij een gesloten blaas?

Er wordt ingegaan op spontane rupturen van de urineblaas, beschadigingen tijdens instrumenteel onderzoek, cystolithotripsie, TUR en hydraulische distensie om de capaciteit te vergroten.

Het breukmechanisme hangt af van de aard en de sterkte van de traumatische impact en de mate waarin de blaas met urine is gevuld. Een plotselinge toename van de intravesicale druk wordt met gelijke kracht overgebracht op alle wanden van de blaas die urine bevatten. In dit geval neutraliseren de laterale wanden, omgeven door botten, en de basis van de blaas grenzend aan het middenrif de verhoogde intravesicale druk, terwijl het minst beschermde en meest verdunde deel van de blaas, tegenover de buikholte, scheurt. Intraperitoneale breuken van de blaaswand die door dit mechanisme ontstaan, verspreiden zich van binnenuit: eerst het slijmvlies, vervolgens de submucosale en spierlaag, en ten slotte het peritoneum.

In een aantal observaties bleef het peritoneum intact, wat leidde tot subperitoneale verspreiding van de blaasinhoud. Een vergelijkbare hydrodynamische ruptuur kan het gevolg zijn van compressie van een overvolle blaas door overlappende fragmenten van de bekkenring tijdens de breuk, zonder directe schade aan de blaaswand door botfragmenten.

Een bijkomende beïnvloedende factor is de spanning van de pubovesicale ligamenten wanneer de fragmenten van het schaambeen en de symfyse uit elkaar bewegen. In dit geval is het extraperitoneale deel van de blaas het vaakst onderhevig aan ruptuur. Schade aan de blaas nabij de hals wordt ten slotte veroorzaakt door verplaatste fragmenten van het schaambeen en het zitbeen, hoewel deze tijdens een operatie zelden in de blaaswond worden aangetroffen.

Dit feit verklaart de elasticiteit van de bekkenring, waardoor botfragmenten die de blaas bij het letsel hebben beschadigd, vervolgens het wondkanaal kunnen verlaten. Niet alle bekkenfracturen, zelfs niet met een verstoring van de continuïteit van de bekkenring, gaan gepaard met blaasrupturen. Blijkbaar is voor een beschadiging voldoende urine in de ring noodzakelijk, wat bijdraagt aan de nauwe ligging van de wanden tegen de bekkenbeenderen en minder verplaatsing van de blaas bij het letsel.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen kneuzingen, onvolledige rupturen van de blaaswand (waarbij de urine niet verder stroomt) en volledige rupturen waarbij urine in het omliggende weefsel of de buikholte lekt. Een onvolledige ruptuur ontstaat volledig door ontstekings- en necrotische veranderingen in de wond, overloop van de blaas met urine en verhoogde intravesicale druk tijdens het urineren. Dit mechanisme leidt tot een ruptuur in twee fasen.

Symptomen van gesloten verwondingen en trauma aan de blaas

Gesloten blaasletsels worden gekenmerkt door een combinatie van symptomen van blaasschade zelf, tekenen van schade aan andere organen en bekkenbeenderen, en manifestaties van vroege en late complicaties van het letsel. Hematurie, urineerproblemen, pijn in de onderbuik of suprapubische regio tijdens het eerste onderzoek van een patiënt met een traumatische voorgeschiedenis laten ons blaasschade vermoeden.

Geïsoleerde letsels veroorzaken pijn in de suprapubische regio, urinaire disfunctie en hematurie. Urinaire disfunctie geassocieerd met blaasletsel varieert. De aard van de aandoening hangt af van de mate waarin de blaas via de wondopening in het omliggende weefsel of in de buikholte ledigt. Kneuzingen en onvolledige rupturen van de blaas veroorzaken frequent, pijnlijk urineren en acute urineretentie is mogelijk.

Soms blijft het plassen bij lichte verwondingen normaal. Volledige rupturen worden gekenmerkt door het uitblijven van spontaan plassen met frequente en pijnlijke aandrang, maar in tegenstelling tot urineretentie wordt tympanitis boven het schaambeen vastgesteld. Bij extraperitoneale schade gaat dit al snel over in toenemende dofheid die geen duidelijke grenzen heeft; bij intraperitoneale rupturen gaat tympanitis gepaard met de aanwezigheid van vrij vocht in de buikholte. Bij blaasrupturen tegen de achtergrond van vruchteloze aandrang tot plassen, zijn het vrijkomen van enkele druppels bloed, een lange afwezigheid van plassen en aandrang tot plassen soms mogelijk.

Een belangrijk symptoom van blaastrauma is hematurie, waarvan de intensiteit afhangt van het type letsel en de locatie. Bij kneuzingen, externe en interne onvolledige, intraperitoneale rupturen is macrohematurie van korte duur of zelfs afwezig, terwijl deze bij significante rupturen in de hals- en blaasdriehoek uitgesproken is. Geïsoleerde blaasrupturen gaan echter zeer zelden gepaard met significant bloedverlies en shock.

Bij intraperitoneale rupturen van de urineblaas ontwikkelen de peritoneale symptomen zich langzaam, nemen geleidelijk toe (gedurende 2-3 dagen), zijn zwak uitgedrukt en onregelmatig, wat vaak de reden is voor de late diagnose van urinaire peritonitis.

Aanvankelijk gelokaliseerd in de suprapubische regio, wordt de pijn diffuus, gepaard gaand met intestinale parese, een opgezette buik, ontlasting en gasretentie, misselijkheid en braken. Na een reinigend klysma is er ontlasting en komt er gas vrij. De buik speelt een rol bij de ademhaling, de spanning van de buikwandspieren en de pijn bij palpatie van de buik zijn gering of matig, de peritoneale symptomen zijn zwak en de darmperistaltiek is langdurig hoorbaar.

Na 24 uur verslechtert de toestand van de patiënt, tekenen van intoxicatie komen samen, leukocytose en azotemie ontwikkelen zich. Geïnfecteerde urine die in de buikholte terechtkomt, leidt eerder tot het beeld van diffuse peritonitis, maar in dit geval treedt het klinische beeld van dynamische darmobstructie op de voorgrond, vergezeld van een scherpe opzwelling van de darm. Bij gebrek aan anamnestische informatie over het letsel wordt een dergelijk klinisch beeld beschouwd als voedselvergiftiging.

Bij extraperitoneaal letsel neemt de intensiteit van de hematurie enkele uren na het letsel af, maar neemt de frequentie en pijn van de aandrang tot urineren toe. In de suprapubische en inguinale zone treedt zwelling van de huid en het onderhuidse weefsel op in de vorm van een deegachtige zwelling. De toestand van het slachtoffer verslechtert geleidelijk door toenemende urine-intoxicatie en de ontwikkeling van flegmon of abcessen in het bekken, zoals blijkt uit een hoge lichaamstemperatuur, neutrofiele leukocytose met een verschuiving naar links, hypochrome anemie en een toename van reststikstof, ureum en creatinine in het bloedserum bij laboratoriumonderzoek.

In 50-80% van de gevallen verkeren patiënten met een gecombineerd blaasletsel in een toestand van collaps en shock, wat de aard van de klinische manifestaties aanzienlijk verandert en de diagnose compliceert. Geïsoleerde bekkenbotfracturen met een perivesicaal hematoom kunnen zich ook manifesteren als pijn, dysurie, spanning en gevoeligheid bij palpatie van de voorste buikwand, gasvorming, ontlasting en urineretentie. Deze symptomen houden waarschijnlijk verband met irritatie van het pariëtale peritoneum door het hematoom en compressie van de blaashals.

Vermoeden van blaasschade is een indicatie voor speciale onderzoeken waarmee we het bestaan van blaasschade kunnen bevestigen, de aard ervan kunnen bepalen en behandelstrategieën kunnen plannen.

Complicaties van gesloten verwondingen en trauma van de blaas

Complicaties van blaasletsels ontstaan meestal door een late diagnose van de schade of door een te late behandeling.

Complicaties van blaasletsels:

• toenemend urohematoom:
• bekkenflegmon;
• gelokaliseerde abcessen;
• urinaire peritonitis;
• klevende darmobstructie;
• bloedvergiftiging.

Als de blaashals, vagina en endeldarm beschadigd raken en er geen tijdige verwijdering plaatsvindt, kunnen urine-incontinentie, urinefistels en vernauwingen ontstaan. In dat geval kan plastische chirurgie nodig zijn.

Uitgebreid trauma aan het heiligbeen, de sacrale wortels of de bekkenzenuwen leidt tot denervatie van de blaas en urineverlies. Als de oorzaak van de blaasfunctiestoornis een innervatiestoornis is, kan katheterisatie gedurende enige tijd nodig zijn. Bij sommige ernstige verwondingen aan de sacrale plexus kan de urineverliesstoornis aanhouden als gevolg van een verminderde spierspanning van de blaas en de neurogene disfunctie ervan.

Complicaties door kneuzingen en onvolledige rupturen van de blaas komen zelden voor: hematurie, urineweginfectie, verminderd blaasvolume en, minder vaak, de vorming van pseudodivertikels van de blaas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnose van gesloten letsels en blaastrauma

De diagnose van een gesloten blaasletsel is gebaseerd op de analyse van de omstandigheden en het mechanisme van het letsel, lichamelijk onderzoek en laboratorium- en radiologische diagnostische methoden.

In de prehospitale fase is de diagnostiek van blaasletsel moeilijk: slechts 20-25% van de slachtoffers wordt met een correct vastgestelde diagnose naar het ziekenhuis gestuurd, waar het herkennen van extraperitoneale rupturen geen bijzondere problemen oplevert. De hoge frequentie van combinaties van blaasletsel met bekkenbotfracturen is alarmerend voor artsen. Bij klachten zoals urinewegproblemen en bloed in de urine is aanvullend echografisch en radiologisch onderzoek nodig. Dit maakt een vroege, correcte diagnose en chirurgische behandeling in de eerste uren na ziekenhuisopname mogelijk.

De situatie is compleet anders bij de diagnose van intraperitoneale rupturen. Het typische beeld van intraperitoneale schade komt voor bij ongeveer 50% van de slachtoffers, waardoor de observatie van patiënten vertraagd is. Klinische tekenen van letsel (ernstige algemene toestand; snelle pols, opgezette buik, aanwezigheid van vrij vocht in de buikholte, symptomen van peritoneale irritatie, urinewegaandoeningen en andere symptomen) zijn afwezig of zwak uitgedrukt tegen de achtergrond van shock en bloedverlies.

Schaafwonden, kneuzingen en andere tekenen van trauma in de buik- en bekkenstreek, verduidelijking van het mechanisme van het letsel, beoordeling van de toestand van de patiënt en de mate van vulling van de blaas helpen bij het vermoeden van letsel. Palpatie via het rectum stelt de aanwezigheid van letsel, hematomen en urineverlies vast, evenals botbreuken en overhang van de vesicorectale plooi.

Bij het onderzoek van een patiënt is het noodzakelijk om te letten op schaafwonden en subcutane hematomen van de voorste buikwand, hematomen in het perineum en aan de binnenkant van de dijen. Ook de kleur van de urine moet visueel worden beoordeeld.

De meest voorkomende symptomen van blaasletsel zijn macrohematurie (82%) en buikpijn bij palpatie (62%). Andere symptomen van blaasletsel zijn microhematurie, niet kunnen urineren, hematoom in het suprapubische gebied, spanning van de spieren in de voorste buikwand, arteriële hypotensie en verminderde diurese.

Bij een vergiftigde patiënt treden bovenstaande symptomen niet direct op. Als het urogenitale diafragma intact is, beperkt het urineverlies zich tot het bekkengebied. Als de bovenste fascia van het urogenitale diafragma gescheurd is, infiltreert de urine het scrotum, het perineum en de buikwand. Als de onderste fascia van het bekkendiafragma gescheurd is, infiltreert de urine de penis en/of het dijbeen.

De eenvoudigste en meest toegankelijke methode voor het diagnosticeren van blaasschade, waarvoor geen hoge kwalificaties of speciale apparatuur nodig zijn, is diagnostische katheterisatie. Deze wordt voorzichtig uitgevoerd met een zachte katheter, als er geen tekenen zijn van schade aan de urethra.

Tekenen die wijzen op blaasschade:

• afwezigheid of een kleine hoeveelheid urine in de blaas bij een patiënt die gedurende lange tijd niet heeft geplast:
• een grote hoeveelheid urine, die de fysiologische capaciteit van de blaas aanzienlijk overschrijdt;
• vermenging van bloed in de urine (het is noodzakelijk een renale oorsprong van de hematurie uit te sluiten);
• discrepantie tussen de hoeveelheden vloeistof die via de katheter worden ingebracht en verwijderd (positief Zeldovich-symptoom);
• De vrijgekomen vloeistof (een mengsel van urine en exsudaat) bevat maximaal 70-80 g/l eiwit.

De laatste jaren worden echografie, laparoscopie en laparocentese (diagnostische punctie van de voorste buikwand) veelvuldig gebruikt om vrij bloed en urine in de buikholte op te sporen. Een katheter, ingebracht in de buikholte, wordt afwisselend onder het hypochondrium, in de iliacale regio's en in de bekkenholte geplaatst, waarbij de inhoud van de buikholte met een spuit wordt opgezogen. Wanneer bloed, vocht met een mengsel van gal, darminhoud of urine wordt afgenomen, wordt schade aan inwendige organen vastgesteld en wordt een spoedlaparotomie uitgevoerd. Als het vocht niet via de katheter in de buikholte terechtkomt, wordt 400-500 ml fysiologische natriumchlorideoplossing ingebracht, vervolgens geaspireerd en onderzocht op de aanwezigheid van bloed, diastase en urine. Bij een negatieve uitslag van de laparocentese kan een laparotomie achterwege blijven.

Om een kleine hoeveelheid urine te detecteren in wondvocht en intraperitoneaal vocht, verkregen tijdens laparocentese of een operatie, wordt de aanwezigheid bepaald van stoffen die zich selectief in de urine concentreren en indicatoren voor de urine vormen. De meest geschikte endogene stof is ammoniak, waarvan de concentratie in urine duizenden keren hoger is dan in bloed en andere lichaamsvloeistoffen.

Methode voor het bepalen van urine in de testvloeistof: Voeg 5 ml 10% trichloorazijnzuuroplossing toe aan 5 ml testvloeistof (om eiwit neer te slaan), meng en filtreer door een papieren filter. Voeg 3-5 ml 10% kaliumhydroxide (KOH)-oplossing en 0,5 ml Nessler-reagens toe aan het transparante en kleurloze filtraat voor alkalisatie. Als de testvloeistof meer dan 0,5-1% urine bevat, kleurt deze oranje, wordt troebel en vormt zich een bruin sediment, wat wordt beschouwd als schade aan de urinewegen. Als er geen urine in de testvloeistof zit, blijft deze transparant en lichtgeel.

Echografie, blaaskatheterisatie en buikpunctie zijn de meest acceptabele methoden voor het diagnosticeren van blaasletsel in de spoedeisende hulp.

Deze methoden vormen de belangrijkste diagnostische technieken bij het verlenen van gekwalificeerde chirurgische zorg, waar geen röntgenapparatuur bij komt kijken.

De diagnostische waarde van cystoscopie bij blaasrupturen wordt beperkt door de moeilijkheid om de patiënt in de urologische stoel te plaatsen (shock, bekkenbotbreuken), de onmogelijkheid om de blaas te vullen bij rupturen, en intense hematurie, waardoor onderzoek door slecht zicht onmogelijk is. In dit opzicht is het niet nodig om cystoscopie uit te voeren bij een vermoeden van blaasschade. Het kan in de laatste fase worden gebruikt als klinische en radiologische gegevens de aanwezigheid van schade niet bevestigen, maar niet met voldoende betrouwbaarheid uitsluiten, en de toestand van de patiënt cystoscopie toelaat.

Laboratoriumonderzoek van bloed is verplicht om de ernst van het bloedverlies (hemoglobine-, hematocriet- en rode bloedcelgehalte) en urine te beoordelen. Hoge elektrolyten-, creatinine- en ureumgehaltes in het bloedserum doen vermoeden dat er sprake is van een intraperitoneale blaasruptuur (urine komt in de buikholte terecht, wordt via ascites afgevoerd en wordt door het buikvlies opgenomen).

[ 9 ], [ 10 ]

Macrohematurie

Macrohematurie is een constant en zeer belangrijk, maar niet eenduidig symptoom dat bij alle soorten blaasletsel voorkomt. Talrijke studies tonen aan dat macrohematurie bij een heupfractuur nauw samenhangt met de aanwezigheid van een blaasruptuur. Tijdens een blaasruptuur treedt macrohematurie op in 97-100% van de gevallen en een heupfractuur in 85-93% van de gevallen. De gelijktijdige aanwezigheid van deze twee aandoeningen is een strikte indicatie voor cystografie.

Geïsoleerde hematurie zonder informatie over een trauma aan de onderste urinewegen is geen indicatie voor cystografie. Aanvullende factoren die een blaasletsel doen vermoeden, zijn arteriële hypotensie, een verlaagd hematocriet, een algeheel ernstige toestand van de patiënt en vochtophoping in de bekkenholte. Als het bekkenbottrauma niet gepaard gaat met macrohematurie, is de kans op ernstig blaasletsel kleiner.

Bij urethrorrhagie is het noodzakelijk om, vóór de cystografie, een retrograde urethrografie uit te voeren om mogelijke schade aan de urethra vast te stellen.

Microhematurie

De combinatie van een bekkenringfractuur en microhematurie wijst op schade aan de urinewegen. Als de algemene urineanalyse echter minder dan 25 rode bloedcellen per gezichtsveld met hoge vergroting laat zien, is de kans op een blaasruptuur klein. Alle patiënten met een blaasruptuur hebben hematurie - meer dan 50 rode bloedcellen per gezichtsveld met hoge vergroting.

Cystografie is aan te raden indien, blijkens urineonderzoek bij sterke vergroting, het aantal rode bloedcellen in het gezichtsveld groter is dan 35-50 en zelfs 200.

Bij verwondingen bij kinderen moet men voorzichtig zijn. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat als er 20 rode bloedcellen worden gedetecteerd in het sterk vergrotende gezichtsveld, tot 25% van de blaasrupturen zonder cystografie over het hoofd kunnen worden gezien.

Met een gewone röntgenfoto kunnen botbreuken, vrij vocht en gas in de buikholte worden opgespoord.

Excretie-urografie met dalende cystografie bij de meeste blaasletsels, met name die gecompliceerd door shock, is niet informatief omdat de concentratie van het contrastmiddel onvoldoende is om urineverlies op te sporen. Het gebruik van excretie-urografie bij blaas- en urethraletsels geeft in 64-84% van de gevallen een vals-negatief resultaat, waardoor het gebruik ervan voor diagnostiek niet geschikt is. De gebruikelijke cystografische fase tijdens standaard excretie-urografie laat niet toe om blaasletsel uit te sluiten.

Cystografie

Retrograde cystografie is de "gouden standaard" voor het diagnosticeren van blaasletsel. Het maakt het mogelijk om een schending van de integriteit van de blaas op te sporen, differentiële diagnostiek uit te voeren tussen intra- en extraperitoneale rupturen en de aanwezigheid en lokalisatie van lekkages vast te stellen. De methode is niet alleen zeer informatief, maar ook veilig, verergert de toestand van het slachtoffer niet en veroorzaakt geen complicaties door het binnendringen van een contrastmiddel in de buikholte of het perivesicaal weefsel. Indien een ruptuur wordt vastgesteld, wordt cystografie gevolgd door een chirurgische ingreep met drainage van de buikholte of drainage van lekkages. Retrograde cystografie dient te worden gecombineerd met de Ya.B. Zeldovich-test.

Om een hoog informatiegehalte van het onderzoek te garanderen, wordt ten minste 300 ml van een 10-15% oplossing van een in water oplosbaar contrastmiddel in een 1-2% oplossing van novocaïne met een breedspectrum antibioticum langzaam via een katheter in de blaas ingebracht. Er worden een reeks röntgenfoto's van de blaas gemaakt, frontaal (anteroposterieur) en sagittaal (schuin). Na het legen van de blaas wordt een opname gemaakt om de lokalisatie en aard van de verspreiding van de lekkages in het perivesicale en retroperitoneale weefsel te verduidelijken, wat de effectiviteit van het onderzoek met 13% verhoogt.

Het belangrijkste radiologische teken van blaasschade is de aanwezigheid (lekkage) van contrastmiddel voorbij de limiet, en een indirect teken is vervorming en verplaatsing naar boven of opzij. Indirecte tekenen worden vaker waargenomen bij extraperitoneale rupturen en perivesicale hematomen.

Karakteristieke directe radiografische tekenen van een intraperitoneale ruptuur zijn duidelijke laterale randen, een concave en onregelmatige bovencontour van de urineblaas als gevolg van overlapping van de blaasschaduw door het gemorste contrastmiddel. Bij intraperitoneale rupturen worden de darmlissen gecontrasteerd: de rectovesicale (recto-uteriene) uitsparing. De schaduwen van het in de buikholte gemorste contrastmiddel zijn goed omlijnd dankzij hun ligging tussen de lissen van de uitgezette darm.

Tekenen van een extraperitoneale ruptuur: onduidelijke omtrek van de urineblaas, wazig zien; lekkage van radiopake substantie in het perivesicale weefsel in de vorm van afzonderlijke strepen (vlamtongen, divergerende stralen) met een kleine wolkachtige schaduw - middelgroot; continue verdonkering zonder duidelijke omtrek - grote rupturen.

Alle lekken bevinden zich gewoonlijk onder de bovenrand/ossa acetabulum.

Indien bovenstaande regels niet worden gevolgd, bestaat de kans op een onjuist resultaat. De classificatie van blaasletsels volgens het protocol van de European Association of Urologists (2006) is gebaseerd op cystografiegegevens.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Echografie

Het gebruik van echografie voor de diagnose van blaasletsels wordt niet aanbevolen als routinematige onderzoeksmethode, omdat de rol ervan bij het identificeren van blaasletsels klein is.

Echografie kan vrij vocht in de buikholte, vochtvorming (urohematoom) in het bekkenweefsel, bloedstolsels in de blaasholte of een gebrek aan visualisatie van de blaas bij het vullen via een katheter detecteren. Het gebruik van echografie is momenteel beperkt omdat patiënten met meerdere letsels vaker een CT-scan krijgen, een meer informatieve diagnostische methode.

Computertomografie

Hoewel CT de voorkeursmethode is voor het onderzoek van stompe en penetrerende buik- en femorale letsels, is routinematig gebruik ervan, zelfs met een volle blaas, ongeschikt, omdat het onmogelijk is om urine van transsudaat te onderscheiden. Daarom wordt CT in combinatie met retrograde contrast van de blaas - CT-cystografie - gebruikt om blaasletsels te diagnosticeren.

CT-cystografie maakt het mogelijk om blaasletsel te diagnosticeren met een nauwkeurigheid tot 95% en een specificiteit van 100%. In 82% van de gevallen komen de CT-gegevens volledig overeen met de gegevens die tijdens de operatie zijn verkregen. Bij het diagnosticeren van intraperitoneaal blaasletsel is CT-cystografie 78% gevoelig en 99% specifiek. Bij CT-cystografie verhoogt het uitvoeren van een extra scan na het legen van de blaas de gevoeligheid van de methode niet.

Zo hebben CT met contrast van de blaas en retrograde cystografie dezelfde informatiewaarde als het gaat om het diagnosticeren van blaasletsels. Het gebruik van CT biedt echter ook de mogelijkheid om gecombineerde letsels van de buikorganen te diagnosticeren, wat ongetwijfeld de diagnostische waarde van deze onderzoeksmethode vergroot.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografie

Tijdens een angiografie wordt een verborgen bron van de bloeding opgespoord en wordt tegelijkertijd tijdens het onderzoek een embolisatie van het beschadigde bloedvat uitgevoerd.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Magnetische resonantiebeeldvorming

MRI wordt bij de diagnose van blaasletsels hoofdzakelijk gebruikt om gecombineerde letsels van de urethra te diagnosticeren.

Bij klinische tekenen van schade aan de buikorganen wordt de definitieve diagnose van het type blaasbeschadiging vaak gesteld tijdens de revisie tijdens de operatie. Na revisie van alle buikorganen wordt de integriteit van de blaas gecontroleerd. Via de blaaswond worden, indien deze voldoende groot is, alle wanden gereviseerd om ook extraperitoneale rupturen uit te sluiten.

Behandeling van gesloten verwondingen en trauma van de blaas

Bij verdenking op een blaasletsel is het nodig de patiënt met spoed in het ziekenhuis op te nemen.

De behandelingsmethode is afhankelijk van de aard van de blaasbeschadiging en de bijbehorende schade aan andere organen. Bij shock worden vóór de operatie antishockmaatregelen genomen. Bij kneuzing en onvolledige blaasruptuur is de behandeling conservatief: bedrust, hemostatische, pijnstillende, antibacteriële en ontstekingsremmende medicijnen worden voorgeschreven.

Om een tweefase-ruptuur te voorkomen, wordt een permanente urinekatheter in de blaas geplaatst. De duur van de blaasdrainage is individueel en hangt af van de ernst van het letsel, de toestand van de patiënt, de aard van het letsel, de duur van de hematurie en de duur van de resorptie van het hematoom in het bekken (gemiddeld 7-10 dagen). Voordat de urethrakatheter wordt verwijderd, is het noodzakelijk om een cystografie uit te voeren en te controleren of er geen contrastmiddel lekt.

De behandeling van volledig gesloten letsels is altijd chirurgisch. De beste resultaten worden waargenomen in de vroege stadia van de chirurgische ingreep. Vóór een chirurgische ingreep bij blaasletsel is de primaire taak het stabiliseren van de algemene toestand van de patiënt.

Bij veel patiënten met een gesloten extraperitoneale blaasruptuur is blaaskatheterisatie effectief, zelfs als er sprake is van extravasatie van urine voorbij het peritoneum of in de uitwendige genitale streek.

Volgens de studies van Corriere en Sandler werden 39 patiënten met een blaasruptuur genezen door uitsluitend drainage, en werden in alle gevallen goede resultaten behaald. Cass, die 18 patiënten met een extraperitoneale blaasruptuur uitsluitend door drainage had genezen, constateerde slechts in 4 gevallen complicaties.

Volgens sommige auteurs is transurethrale drainage van de blaas te verkiezen, omdat dit leidt tot minder complicaties. De urethrale katheter, die 10 dagen tot 3 weken blijft zitten, wordt na de cystografie verwijderd.

Bij kleine extraperitoneale blaasletsels die zijn ontstaan tijdens endourologische operaties, is conservatieve behandeling mogelijk tegen een achtergrond van blaasdrainage gedurende 10 dagen. Tegen die tijd genezen de blaasletsels in 85% van de gevallen vanzelf.

Indicaties voor chirurgische behandeling van extraperitoneaal stomp trauma:

• schade aan de blaashals;
• botfragmenten in de dikte van de blaas en inbreuk op de blaaswand tussen botfragmenten;
• onvermogen om de blaas adequaat te legen met een urethrale katheter (vorming van bloedstolsel, aanhoudende bloeding);
• geassocieerde verwonding aan de vagina of het rectum.

De ervaring leert dat hoe eerder er chirurgisch wordt ingegrepen bij dergelijke intra- en extraperitoneale verwondingen van de blaas, hoe beter de resultaten zijn.

Het doel van de operatie is het reviseren van de urineblaas, het hechten van de defecten met een enkele rij hechtingen met oplosbaar hechtmateriaal, het omleiden van de urine door het plaatsen van een epicystomie en het draineren van paravesicale urinelekken en urohematomen van het bekkenweefsel.

Bij intraperitoneale schade wordt een mediane laparotomie uitgevoerd. De buikholte wordt grondig gedroogd. De blaaswond wordt gehecht met enkel- of dubbelrijige hechtingen van catgut of synthetische, oplosbare draden. Na het hechten van het blaaswanddefect wordt de dichtheid van de hechting gecontroleerd. Een dunne drain van polyvinylchloride wordt in de buikholte achtergelaten.

Om antibiotica toe te dienen, wordt de buikholte gehecht aan de plaats van de geplaatste drainage. Als het tijdens de operatie moeilijk is om een blaaswanddefect te detecteren en om de hechting aan het einde van de blaasoperatie te controleren, wordt via een katheter een 1% methyleenblauwoplossing of een 0,4% indigokarmijnoplossing in de blaas geïnjecteerd, waarbij de plaats waar de kleurstof in de buikholte is gekomen, wordt gecontroleerd. Als het hechten van de blaaswond moeilijk is, wordt extraperitonisatie uitgevoerd.

Extraperitoneale, gemakkelijk bereikbare rupturen van de urineblaas worden gehecht met resorbeerbaar materiaal met behulp van een twee- of eenrijige hechting. Bij lokalisatie van schade aan de onderkant en hals van de urineblaas, vanwege hun moeilijk bereikbare ligging, is het mogelijk om immersiehechtingen vanaf de zijkant van de blaasholte aan te brengen. Van buitenaf worden drains naar de wondopening gebracht, die, afhankelijk van de locatie van de wond, via de suprapubische benadering naar buiten worden gebracht; dit heeft echter de voorkeur via het perineum volgens Kupriyanov of de obturatoropening volgens Buyalsky-McWarger. Vervolgens wordt de katheter gedurende 24 uur onder spanning aan het dijbeen vastgezet en uiterlijk 7 dagen later verwijderd.

Wanneer de blaashals van de plasbuis is losgescheurd, is het hechten van de gescheiden delen praktisch onmogelijk vanwege de technische problemen bij het hechten in dit gebied en de urine-infiltratie die zich tegen de tijd van de operatie heeft ontwikkeld. Om de doorgankelijkheid van de plasbuis te herstellen en de vorming van lange vernauwingen na verwijdering van het urohematoom te voorkomen, wordt een katheter via de plasbuis in de blaas gebracht.

Vervolgens worden, op een afstand van 0,5-1,5 cm van de rand van de blaashalswond, rechts en links 1-2 catgutligaturen aangebracht, terwijl de detrusor van de blaas en de prostaatklier worden gehecht nabij de opening van de urethra. De ligaturen worden stapsgewijs afgebonden, de blaas wordt samengebracht en de diastase tussen de blaashals en het proximale uiteinde van de urethra wordt verwijderd. De blaas wordt in zijn anatomische bed gefixeerd. De blaas en de perivesicale ruimte worden gedraineerd met siliconen (vinylchloride) buisjes.

De urethrale katheter blijft 4-6 dagen zitten. Indien het niet mogelijk is om convergerende, fixerende ligaturen aan te brengen, wordt een Foley-katheter gebruikt. De ballon hiervan wordt gevuld met vloeistof en de blaashals wordt door middel van spanning op de katheter dichter bij de prostaat gebracht. Er worden hechtingen op gemakkelijk bereikbare plaatsen aangebracht en de katheter wordt met spanning aan het dijbeen gefixeerd. In geval van een ernstige toestand van de patiënt en een langdurige ingreep wordt het koppelen van de blaashals aan de urethra uitgesteld tot een later tijdstip en wordt de operatie afgerond met een cystostomie en drainage van de perivesicale ruimte.

Bij een ruptuur wordt de urineblaas gedraineerd, meestal door middel van een epicystomie. Het is het beste om de drainagebuis zo dicht mogelijk bij de bovenkant van de blaas te plaatsen.

De buis wordt met catgut aan de wand van de urineblaas bevestigd. Na hechting van de blaaswond onder de buis wordt het stromagebied vastgehecht aan de aponeurose van de rechte buikspieren. De hoge positie van de drainagebuis voorkomt osteomyelitis van het schaambeen. Slechts in zeldzame gevallen, met een geringe blaasbeschadiging bij vrouwen, de afwezigheid van peritonitis en urineverlies, en een goede hechting van de blaaswond, is drainage met een permanente katheter gedurende 7-10 dagen toegestaan.

In de postoperatieve periode is het raadzaam om urine actief te verwijderen met behulp van een sifondrainage, een UDR-500 drainageapparaat, een vibroaspirator en stationaire vacuümzuigapparatuur. Indien nodig wordt de blaas gespoeld met antibacteriële oplossingen, toegediend via een intradrainage-irrigator, een dubbellumendrainage of een extra capillaire buis die via een suprapubische benadering wordt geplaatst. De verbetering van de uitkomsten van gesloten blaasletsels wordt bepaald door vroege diagnose en tijdige chirurgische interventie. De mortaliteit werd in een aantal instellingen teruggebracht tot 3-14%. De doodsoorzaak van slachtoffers is
meervoudig ernstig letsel, shock, bloedverlies, diffuse peritonitis en urosepsis.

In zeer ernstige gevallen wordt een cystostomie uitgevoerd en wordt het perivesicale weefsel gedraineerd. Reconstructieve chirurgie wordt uitgevoerd nadat de toestand van de patiënt is gestabiliseerd.

Bij patiënten met een bekkenfractuur moet een blaasreconstructieoperatie worden uitgevoerd voordat de fragmenten intramedullair worden gefixeerd.

In de postoperatieve periode worden breedspectrumantibiotica, hemostatica en pijnstillers voorgeschreven. In de overgrote meerderheid van de gevallen treedt bij deze behandelmethode volledige genezing op binnen maximaal drie weken.

Een intraperitoneale ruptuur van de urineblaas is een absolute indicatie voor een spoedoperatie; de enige contra-indicatie is de agonale toestand van de patiënt. Bij vermoeden van gecombineerde schade aan de buikorganen is het raadzaam een buikchirurg in het operatieteam op te nemen.

De chirurgische toegang is een laparotomie via de onderste mediaanlijn. Na het openen van de buikholte wordt een grondige revisie van de organen uitgevoerd om gecombineerde letsels uit te sluiten. Indien dergelijke letsels aanwezig zijn, wordt eerst de abdominale fase van de operatie uitgevoerd.

Een ruptuur van de urineblaas wordt meestal waargenomen in het gebied van de overgangsplooi van het peritoneum. Indien de plaats van de blaasruptuur moeilijk te bepalen is, is het raadzaam om intraveneus 0,4% indigokarmijn of 1% methyleenblauw toe te dienen. Deze kleurt de urine blauw en vergemakkelijkt zo de detectie van blaasbeschadigingen.

Nadat schade aan de blaaswand is vastgesteld, wordt een epicystotomie uitgevoerd en wordt de ruptuur gehecht met een hechting met twee rijen en resorbeerbaar materiaal. Soms wordt de blaas ook gedraineerd met een urethrale katheter en wordt de blaas gedurende 1-2 dagen constant gespoeld met antiseptische oplossingen.

Bij afwezigheid van gecombineerde schade aan de buikorganen wordt de operatie afgerond met sanitaire voorzieningen en drainage. Drainagebuizen worden via incisies met tegengestelde openingen in de bekkenholte en langs de rechter en linker laterale kanalen van de buikholte geplaatst. Bij diffuse peritonitis wordt nasogastro-intestinale intubatie van de darm uitgevoerd.

In de postoperatieve periode worden antibacteriële, hemostatische, ontstekingsremmende, infuustherapie, darmstimulatie en correctie van homeostasestoornissen uitgevoerd.

De duur van de drainage van de buikholte en de blaas wordt individueel bepaald, afhankelijk van de kenmerken van de postoperatieve periode. In dit geval wordt de duur bepaald door intoxicatie-indicatoren, de duur van de hematurie en de aanwezigheid van infectieuze en inflammatoire complicaties.