Acute bronchiale obstructie

Obstructieve stoornissen in de onderste luchtwegen treden op als gevolg van obstructie van de luchtbeweging in de luchtpijp ter hoogte van de kiel van de luchtpijp, grote en middelgrote bronchiën.

Pathologische aandoeningen en ziekten vergezeld van bronchoobstructief syndroom:

• bronchiale astma;
• acute of terugkerende obstructieve bronchitis;
• bronchiolitis;
• hartfalen;
• chronische obstructieve bronchitis;
• longontsteking;
• vergiftiging met fosfor-etsmiddelen;
• tumorlaesies van de tracheobronchiale boom.

In sommige gevallen (bronchiale astma, obstructieve bronchitis) luchtwegaandoeningen permeabiliteit domineren het klinische beeld van de ziekte, terwijl anderen (pneumonie) - zich verborgen, maar het uitoefenen van een significante invloed op het verloop van de onderliggende ziekte en het bepalen van het optreden van complicaties.

Pathogenetische mechanismen van bronchiale obstructie:

• spasme van gladde spieren van de bronchiën;
• oedeem van het slijmvlies van de bronchiale boom met mogelijke transudatie van oedemateus vocht in het lumen van de bronchiën;
• hypersecretie van slijm;
• etterende korstjes die het lumen van de bronchiën bedekken;
• ineenstorting van de bronchiën door druk op hen van buitenaf door opgezwollen longblaasjes;
• bronchiale dyskinesie.

In de meeste gevallen is de vorming van schendingen van bronchiale doorgankelijkheid te wijten aan alle mechanismen, maar in elke individuele patiënt is zijn soortelijk gewicht anders, wat de verscheidenheid van het klinische beeld verklaart.

Hypercnia heeft de overhand bij kinderen van de eerste drie levensjaren, bij kinderen van oudere leeftijd - de bronchospastische component.

De ontwikkeling van obstructie op het niveau van de bronchiolen komt tot uiting door expiratoire dyspneu, piepende ademhaling van een hoge timbre tegen een achtergrond van lokale verzwakking van de ademhaling, een uitgesproken schending van de samenstelling van het bloed.

Obstructieve bronchitis en bronchiolitis

In de meeste gevallen veroorzaakt obstructieve bronchitis en bronchiolitis een virale infectie in combinatie met een allergische component. Isoleer het respiratoir syncytieel virus, para-influenza, rhinovirus. Onlangs is de rol van chlamydia en mycoplasmale infecties toegenomen. In tegenstelling tot obstructieve bronchitis, wordt bronchiolitis beïnvloed door kleine bronchiën en bronchiolen. Bronchiolen geïnfiltreerd; doorgankelijkheid is ernstig verstoord, zoals bij een aanval van bronchiale astma.

Obstruktivy bronchitis is typisch voor jonge kinderen, bronchiolitis - vooral voor kinderen in de eerste maanden van hun leven.

De ziekte begint plotseling en manifesteert zich door hyperthermie, dyspnoe, angst.

Wanneer het wordt bekeken tijdens het ademen, neemt hulpmusculatuur deel.

Met percussie van de longen, het boxed geluid; luister tijdens het auscultatie een groot aantal vochtige, meestal kleine borrelende rales.

Het natuurlijke gevolg van bronchiolitis is hypoxie (55-60 mm Hg), metabole en respiratoire acidose. De ernst van respiratoir falen bij bronchiolitis wordt bepaald door de Fletcher-schaal.

Schaal van de ernst van acute bronchiolitis

Criterium	0 punten	1 punt	2 punten	3 punten
BHD binnen 1 minuut	Minder dan 40	40-50	51-60	Meer dan 60
Moeilijk ademhalen	Geen	Licht	Alleen met uitademen	Met uitademing en inspiratie MspSS (, 1
De verhouding tussen de tijd van inspiratie en expiratie	2.5: 1	1.3: 1	1: 1	Minder dan 1: 1
Deelname van ondersteunende ademhalingsspieren	Geen	Twijfelachtig	Gematigde	Uitgedrukt

De middelen voor eerste hulp behandeling van acute bronchiale obstructie syndroom - inhalatie van salbutamol (2-6 jaar - 100-200 g 6-12 - 200 g, met meer dan 12 jaar - 200-400 g) of ipratropiumbromide (2-6 jaar - 20 mcg, 6-12 jaar - 40 mcg, over 12 jaar - 80 mcg) met een afgemeten aërosolinhalator of vernevelaar. Misschien is de toepassing van gecombineerde bronhospazmolitika - ipratropiumbromide + fenoterol (tot 6 jaar - 10 kap, 6-12 jaar - 20 Cap dan 12 jaar -. 20-40 cap). Gebruik voor inhalatie van jonge kinderen een spacer, een luchtkamer. Bij verhoging van acute ademhalingsinsufficiëntie hormonen toegediend (prednison 5,2 mg / kg intramusculair of intraveneus) en om aanzuiging bronhospazmolitika (ipratropiumbromide + fenoterol, ipratropium bromide) herhalen. Met de beperking van inhalatie werd 2,4% 4 mg / kg aminofylline traag intraveneus langzaam gedurende 10-15 minuten geïnjecteerd op isotone natriumchloride-oplossing. Verplichte zuurstoftherapie 40-60% zuurstof, infusietherapie. Bij ernstige acute respiratoire insufficiëntie en ineffectieve ademhaling, intubatie van de luchtpijp, extra ventilatie met 100% zuurstof.

Acute aanval van bronchiale astma

Acute aanval van bronchiale astma - acute of progressieve verslechtering van expiratoire verstikking. Klinische manifestaties: kortademigheid, spastische hoest, piepende ademhaling of piepende ademhaling. Voor verergering van bronchiale astma is een afname van de expiratoire stroomsnelheid, gemanifesteerd door een afname van FEV1 (het volume geforceerde expiratie in de eerste seconde) en een piek expiratoire stroomsnelheid tijdens spirometrie kenmerkend.

De hoeveelheid therapie hangt af van de ernst van de exacerbatie.

Criteria voor het beoordelen van de ernst van een aanval van bronchiale astma bij kinderen

Bewijsmateriaal	Licht aanval	Zware aanval	Zware aanval	Bedreiging van stoppen met ademhalen (Stofus asthmaticus)
Fysieke activiteit	Gered	Beperkt	Gedwongen positie	Geen
Spraak spraak	Gered	Beperkt; individuele zinnen	Spraak is moeilijk	Geen
De sfeer van bewustzijn	Soms opwinding	Opwinding	Opwinding, angst, paniek "	Verwarring, hypoxie of hypox-hypercapnie coma
Frequentie van ademhalen	De ademhaling versnelde	Geprononceerd Expiratory Kortademigheid	Sterk uitgedrukt Expiratory Kortademigheid	Tachypnea of bradypnea
Deelname van hulpspieren, terugtrekking van de put	Onverwacht uitgedrukt	Uitgedrukt	Sterk uitgedrukt	Paradoxale thoraco-abdominale ademhaling
Piepende ademhaling	Meestal aan het einde van de uitademing	Uitgedrukt	Sterk uitgedrukt	Mute lung ", afwezigheid van ademhalingsgeluiden
Hartslag	Toegenomen	Toegenomen	Sterk toegenomen	Gereduceerd
FEV1, PEFb% ot de norm of de beste waarden van de patiënt	> 80%	50-80%	<50% van de norm	<33% van de norm
PО2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCО2	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mm Hg.	> 45 mm Hg.

Algoritme voor de therapie van een eenvoudige aanval van bronchiale astma

Inademing van een bronchodilatator met een gedoseerde aërosolinhalator of vernevelaar.

Gebruikte medicijnen

Salbutamol (bèta- _2- adrenomimetik kortwerkend); enkele dosis via de inhalator 100-200 mcg, vernevelaar - 1,25-2,5 mg (1 / 2-1 nevels).

Ipratropiumbromide (M-anticholinergicum); enkele dosis via de DAI 20-40 mcg (1-2 doses), 0,4-1 ml via de vernevelaar.

Gecombineerde bereiding van ipratropiumbromide + fenoterol; een enkele dosis van 0,5-1 ml via een vernevelaar, 1-2 doses met behulp van DAD (50 μg fenoterola + 20 μg ipratropiumbromide).

Beoordeel na 20 minuten de toestand van de patiënt. Criteria voor de effectiviteit van de behandeling die wordt toegediend, zijn een vermindering van dyspneu, een aantal droge ademhalingen in de longen en een toename van de maximale expiratoire stroomsnelheid. Bij slecht uitgedrukte positieve dynamica wordt een herhaalde dosis bronchodilator voorgeschreven; afwezigheid van effect - herevalueer de ernst van een aanval van bronchiale astma en corrigeer, in overeenstemming met de toestand, de therapie.

Algoritme voor de behandeling van een matige aanval van bronchiale astma

1-2 bronchodilatoren produceren inhalatieformuleringen via een vernevelaar of ingyalator: Salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), ipratropiumbromide, fenoterol + 0,5 ml (10 cap) bij kinderen van 6 en 1 ml (20 druppels) bij kinderen ouder dan 6 jaar binnen 5-10 minuten. Toegepaste geïnhaleerde glucocorticosteroïden: 0.5-1 mg budesonide nevel, parenteraal 1-2 mg / kg prednisolon. De therapie wordt na 20 minuten geëvalueerd. Onbevredigend effect - een herhaalde dosis van een bronchodilator, een glucocorticoïde. Bij afwezigheid van een doserende verstuiver of vernevelaar gebruikt aminofylline 4-5 mg / kg intraveneus langzaam gedurende 10-15 minuten een isotone natriumchlorideoplossing. Na verwijdering van de long of srednetyazhologo aanval moet de behandeling van beta verder ₂ -adrenomimetikami elke 4-6 uur gedurende 24-48 uur bij srednetyazholom past mogelijke vertaling verlengde bronchodilatatoren (beta ₂ -adrenomimetiki, methylxanthines) voor normalisatie klinische en functionele parameters. Het is noodzakelijk om een basale anti-inflammatoire therapie voor te schrijven of te corrigeren.

Algoritme voor de behandeling van een ernstige aanval van bronchiale astma

Gebruik (bèta- _2- adrenomimetica in 20 minuten gedurende 1 uur, vervolgens elke 1-4 uur of breng een lange verneveling door.

Gebruik bij voorkeur vernevelaar: 2,5 mg salbutamol en ipratropium bromide, fenoterol + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg budesonide, systemische glucocorticosteroïden - 60-120 mg prednisolon of intraveneus 2 mg / kg PO. Als de patiënt een piekstroom te kunnen maken, adrenaline subcutaan toegediend in een dosis van 0,01 ml / kg of 1 mg / ml, een maximale dosis van 0,3 ml. Bij afwezigheid van een inhalatietechniek (verkrijgbaar doserende inhalator en een verstuiver) of een onvoldoende effect van 2,4% aminofylline intraveneus langzaam gedurende 20-30 minuten, daarna (indien nodig) intraveneus gedurende 6-8 uur Evalueer de effectiviteit van de behandeling :. At bevredigend resultaat (state verbetering, verhoging peak expiratory flow rate, S _a 0 ₂ ) wordt vernevelaar gebruikt om de 4-6 uur 24-48 uur, systemische glucocorticosteroïden 1-2 mg / kg om de 6 uur; onbevredigend wanneer (verergering van symptomen geen verhoging peak expiratory flow rate, S. _a 0 ₂ ) - herintroductie systemische glucocorticoïden 2 mg / kg intraveneus, intramusculair [cumulatief tot 10 mg / kghsut) of per os kinderen jonger dan een jaar - 12 mg / kgsut), 1-5 jaar - 20 mg / dag, over 5 jaar -20-60 mg / dag; aminofylline - intraveneus continu of fractioneel elke 4-5 uur onder controle van theofylline-concentratie in het bloed.

Na de afschaffing van de aanval bronchodilatatoren toegediend om de 4 uur: bèta- ₂ agonisten van korte actie 3-5 dagen, mogelijk transfer naar langwerkende luchtwegverwijders (bèta ₂ -adrenomimetiki, methylxanthines); systemische corticosteroïden intraveneus, intramusculair of per os 3-5 dagen 1-2 mgDkgsut) vóór het vormen van bronchiale obstructie. Correctie van basistherapie met corticosteroïden met toenemende dosis 1,5 - 2 maal.

Algoritme voor de behandeling van de astmatische status

Verplichte zuurstoftherapie is 100% zuurstof, bloeddrukmonitoring, ademfrequentie, hartfrequentie, pulsoximetrie. Prednisolon 2-5 mg / kg of dexamethason 0,3-0,5 mg / kg intraveneus; epinefrine 0,01 ml / kg subcutaan of 1 mg / ml (de maximale dosis tot 0,3 ml). Indien geen effect wordt gebruikt 2,4% 6,4 mg / kg i.v. Aminofylline gedurende 20-30 minuten, gevolgd door verlenging in een dosis van 0,6-0,8 mgDkghch) met een isotone oplossing en 5% glucose-oplossing natriumchloride (1 : 1). Toenemende hypoxie vereist intubatie, beademing, infusietherapie met glucose-zoutoplossingen in een dosis van 30-50 ml / kg met een snelheid van 10-15 druppels per minuut.

Vreemde lichamen van het ademhalingskanaal en aspiratiesyndroom

Het vreemde lichaam kan de doorgankelijkheid van de luchtwegen geheel of gedeeltelijk verstoren.

Klinische tekenen van obstructie:

• ineffectieve hoest;
• inspiratoire dyspneu met de hulp van een hulpspierstelsel; deelname aan de ademhaling van de neusvleugels;
• piepende ademhaling bij uitademing;
• de strategie;
• cyanose van de huid en slijmvliezen.

Balloteren van vreemde lichamen

De meeste van alle aangezogen vreemde lichamen komen in de bronchiën terecht en slechts 10-15% blijft op het niveau van het strottenhoofd of de mondholte en kan na onderzoek worden verwijderd. Een constant werkende negatieve factor is de tijd die is verstreken sinds de aspiratie. Stembiljetten vreemde lichamen in verband met het grote gevaar voor het leven en de eigenaardigheid van de kliniek zijn uitgekozen als een afzonderlijke groep. De meeste van deze lichamen hebben een glad oppervlak (zaden van watermeloen, zonnebloem, maïs, erwten). Wanneer ze hoesten, lachen, rusteloos zijn, bewegen ze zich gemakkelijk in de tracheobronchiale boom, de luchtstromen gooien ze naar de glottis, irriterend aan de echte stembanden die onmiddellijk sluiten. Op dit moment wordt het geluid van het dichtslaan van het vreemde lichaam (zelfs op een afstand) gehoord over gesloten ligamenten. Soms blijft het stembiljet in de glottis plakken en veroorzaakt het een verstikkingsaanval. De verraderlijkheid van de stembiljetten ligt in het feit dat op het moment van aspiratie de patiënt, in de meeste gevallen, een kortstondige aanval van verstikking ervaart, dan verbetert zijn toestand enige tijd. Bij langdurig spasme van de stembanden is een fatale afloop mogelijk.

Vaste vreemde lichamen

De conditie van patiënten met vreemde lichaampjes in de luchtpijp kan ernstig zijn. Plotseling is er een hoest, de ademhaling is versneld en moeilijk, er is een meesleping van de volgzame plaatsen op de borst, acrocyanosis komt tot uitdrukking. Het kind probeert een positie in te nemen die de ademhaling vergemakkelijkt. De stem is niet veranderd. Met percussie, box geluid over het gehele oppervlak van de longen; bij auscultatie is de ademhaling aan beide zijden gelijkmatig verzwakt. Vreemde lichamen, gefixeerd in het gebied van de tracheale splitsing, vormen een groot gevaar. Bij het ademen kunnen ze zich in de ene of de andere richting verplaatsen en de ingang naar de hoofdbronchus sluiten, waardoor de volledige afsluiting ontstaat met de ontwikkeling van longatelectase. De toestand van de patiënt verergert in dit geval, kortademigheid en cyanose nemen toe.

Aspiratie van braakmassa's komt vaak voor bij kinderen die in coma zijn, tijdens anesthesie, met vergiftiging of CZS-depressie veroorzaakt door andere oorzaken, d.w.z. In die gevallen waarin het hoestmechanisme is verbroken. Aspiratie van voedsel wordt voornamelijk waargenomen bij kinderen van de eerste 2-3 maanden van het leven. Na contact met de voedselmassa in de luchtweg ontwikkelt reactieve mucosaal oedeem, voegt toxische luchtwegoedeem (Mendelson syndroom) afzuigen van zuur maagsap in de reactieve lokale oedeem. Klinische manifestaties nemen snel toe asfyxie, cyanose, uitgesproken laryngo- en bronchospasmen en een daling van de bloeddruk.

Ondanks het levendige klinische beeld dat de waarschijnlijkheid van aspiratie van een vreemd lichaam aangeeft, is de diagnose moeilijk, omdat bij de meeste buitenlandse ballichamen de fysieke gegevens minimaal zijn.

Spoedeisende hulp - de snelste verwijdering van een vreemd lichaam, de eliminatie van bronchiale spasmen en bronchiolen. Kinderen tot 1 jaar, van toepassing 5-8 slagen op de rug (van het kind te zetten in de handen van een volwassene in de buik, onder de kop van het lichaam), draai dan het kind en maak een paar schokken in de borst (op het onderste deel van het borstbeen op het niveau van een vinger onder de tepel). Kinderen ouder dan 1 jaar voeren Heimlich's receptie (tot 5 keer) uit terwijl ze achter een zittend of staand kind zitten. Als het vreemde lichaam zichtbaar is, wordt het geëxtraheerd met carcane, pincetten, Migill-forceps; braaksel, overblijfselen van voedsel worden door zuigen uit de orofarynx verwijderd. Na het vrijgeven van de luchtwegen wordt 100% zuurstof geleverd met een masker of een ademhalingszak.

Onmiddellijke interventie is niet geïndiceerd voor gedeeltelijke obstructie van de luchtwegen (met normale huidskleur en hoestreflex). Vingeronderzoek en het blindelings verwijderen van een vreemd lichaam bij kinderen is gecontraïndiceerd vanwege het feit dat het mogelijk is om het vreemde lichaam naar binnen te bewegen met de ontwikkeling van een volledige obstructie.

Tijdens de noodsituatie krijgt de patiënt een drainerende positie door het hoofdeinde van het bed te laten zakken. Zo snel mogelijk worden tracheale intubatie en aspiratie van de inhoud van de trachea en bronchiën uitgevoerd om obstructie te elimineren. De opblaasbare manchet op de endotracheale tube beschermt de luchtwegen tegen herhaaldelijk braken. Bij afwezigheid van effectieve spontane ademhaling, wordt ventilatie uitgevoerd. Via de buis wordt 50 ml isotone natriumchlorideoplossing in de luchtwegen gebracht gevolgd door afzuigen door middel van afzuigen. De procedure wordt verschillende keren herhaald totdat de luchtweg volledig is gereinigd. Met de beperking van intubatie worden een conicotomie, een punctie van het cryothyroid ligament, een groot kaliber katheter of een punctie van de luchtpijp met 2-3 naalden met grote diameter uitgevoerd. Oxygenotherapie met 100% zuurstof.

Ziekenhuisopname is verplicht, zelfs met het verwijderen van een vreemd lichaam, het transport zit altijd in een zittende positie.

Oedeem van de longen

Oedeem van de longen is een pathologische toename van het volume extravasculair vocht in de longen, dat zich ontwikkelt als gevolg van verhoogde hydrostatische druk in de longvaten, een afname van de oncotische druk van het bloedplasma; verhoog de doorlaatbaarheid van de vaatwand, intrathoracale druk en herverdeling van bloed van de grote naar de kleine cirkel van de bloedcirculatie.

Typen longoedeem:

• cardiogene;
• nekardiogennыy.

Kinderen gebeurt vaak niet-cardiogene longoedeem als gevolg van een sterke toename van negatieve druk in de borst bij neustranonnoy luchtwegobstructie, de hervatting van spontane ademhaling stopt na langdurig reanimatie, aspiratie, ernstige hypoxie (verhoogde capillaire permeabiliteit), verdrinking. Cardiogene oedeem bij kinderen ontwikkelt met linker ventriculaire storing veroorzaakt door mitralisklep defecten, aritmie, myocarditis, overhydratatie gevolg van overmatige vloeistoftherapie.

Klinische symptomen: kortademigheid, hoesten met bloederig sputum.

Bij auscultatie - natte rale, soms borrelende adem. Tachycardie wordt een tachyaritmie, een schending van het hartritme; Kortademigheid met terugtrekking van flexibele plaatsen op de borst. Bij onderzoek onthullen ze oedeem op de benen, waardoor de grenzen van het hart groter worden.

Een belangrijke indicator is de toename van CVP (15-18 cm water).

Ontwikkelt respiratoire en metabole acidose.

Behandeling van longoedeem begint met het geven van de verhoogde positie aan de patiënt (het hoofdeinde van het bed wordt verhoogd). Voer furosemide in een dosis van 1-2 mg / kg intraveneus in, bij gebrek aan effect, herhaal de introductie na 15-20 minuten; prednisolon 5-10 mg / kg. Verplichte zuurstoftherapie 40-60% zuurstof, doorgegeven via 33% alcohol; onafhankelijke ademhaling in positieve drukmodus aan het einde van de expiratie. In het geval van ondoelmatigheid van de uitgevoerde maatregelen - overbrengen naar kunstmatige ventilatie in de modus van positieve druk aan het einde van uitademing; Kinderen ouder dan 2 jaar krijgen intramusculair of intraveneus 1% trimeperidine (0,1 ml / jaar). Ziekenhuisopname op de intensive care-afdeling.

Syndroom van acute intrapleurale spanning

Scherpe spanning in de pleuraholte ontstaat als gevolg van spontane of traumatische stress-pneumothorax, onjuiste medische manipulaties. Spontane pneumothorax kan optreden bij een ogenschijnlijk gezond kind, met bronchiale astma, pneumonie, cystische fibrose, bronchiëctasie.

Pneumothorax karakteriseert plotselinge, snel toenemende dyspnoe en cyanose, pijn op de borst, uitgesproken tachycardie met een paradoxale pols, arteriële hypotensie, een verschuiving van het mediastinum naar een gezonde kant. Dood treedt op binnen enkele minuten na acute hypoxie, elektromechanische dissociatie.

Spoedeisende zorg begint met zuurstoftherapie met 100% zuurstof. De belangrijkste gebeurtenis tijdens gespannen pneumothorax - punctie van de borstholte in "liggende" -positie van het lichaam onder anesthesie (2,1% novocaine 0,5 ml) in de tweede intercostale ruimte aan de voor- of middelste axillaire lijn aan de bovenkant van de onderliggende rib. Om vocht (bloed, pus) te verwijderen, wordt een punctie uitgevoerd in de vijfde intercostale ruimte langs de middelste oksellijn. Als de patiënt buiten bewustzijn is, wordt de anesthesie niet uitgevoerd. Bij het verwijderen van de naald wordt de huid rond de punctie samengeperst met de vingers en behandeld met een lijm.

Behandelingsmaatregelen voor klep pneumothorax - passieve drainage volgens Bylau.

[1], [2], [3], [4], [5],