Schizofrenie

Schizofrenie is een van de grootste gezondheidsproblemen in de wereld.

Het wordt geaccepteerd om schizofrenie als een afzonderlijke nosologische eenheid te beschouwen. In feite is het eerder een klinisch syndroom, dat een andere etiologie kan hebben.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

Tijdens het leven van schizofrenie ontwikkelen ongeveer 0,85% van de mensen. Wereldwijd is de prevalentie van schizofrenie ongeveer 1%. De incidentie is ongeveer hetzelfde bij mannen en vrouwen, en ook relatief constant in verschillende culturen. Hoe hoger de prevalentie onder lage socio-economische klassen in steden, misschien vanwege het invaliderende effect dat leidt tot werkloosheid en armoede. Evenzo kan een hogere prevalentie van alleenstaanden het effect van ziekte of voorlopers van de ziekte op het sociaal functioneren weerspiegelen. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de ziekte is ongeveer 18 jaar voor mannen en 25 jaar voor vrouwen. Schizofrenie begint zelden in de kindertijd, maar kan worden waargenomen in de vroege adolescentie en later (soms parafrenie genoemd) leeftijd.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Risicofactoren

De opkomst van psychofarmaca en moderne zeer gevoelige neurochemische methoden maakten het mogelijk om een verband te leggen tussen de functie van het centrale zenuwstelsel en psychische stoornissen. Studie van de werkingsmechanismen van psychofarmaca die een aantal hypotheses kunnen voorleggen over de rol van bepaalde neurotransmitters in de pathogenese van psychose en schizofrenie. Hypothesen omvatten de pathogenese van deze aandoeningen van dopamine, norepinefrine, serotonine, acetylcholine, glutamaat, verschillende peptide-neuromodulatoren en / of hun receptoren. De dopamine-hypothese van schizofrenie is al meer dan een kwart eeuw dominant.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Dopamine

Psychostimulantia, waaronder cocaïne, amfetamine en methylfenidaat, activeren het dopaminerge systeem van de hersenen. Misbruik van hen kan een paranoïde psychose veroorzaken, die doet denken aan positieve symptomen van schizofrenie. Bij patiënten met schizofrenie kunnen psychostimulantia een verergering van de psychose veroorzaken. Omgekeerd is er sterk bewijs dat de werking van typische neuroleptica geassocieerd is met blokkade van dopamine-receptoren. Ten eerste zijn de meeste typische neuroleptica in staat om extrapyramidale bijwerkingen te veroorzaken, die zich ook kunnen ontwikkelen met de dood van dopaminerge neuronen (zoals de ziekte van Parkinson). Ten tweede hebben bindingsstudies met receptoren een verband aangetoond tussen de klinische werkzaamheid van typische neuroleptica en hun affiniteit voor dopamine D2-receptoren. Bovendien bleek dat de antipsychotische activiteit van neuroleptica niet afhankelijk is van hun interactie met andere receptoren: muscarinische, alfa-adrenerge, histamine of serotonine. Dit alles suggereert dat de symptomen van schizofrenie worden veroorzaakt door overmatige stimulatie van dopamine-receptoren, vermoedelijk in de cortico-limbische gebieden van de hersenen.

Een zwakke schakel in de dopamine-hypothese van schizofrenie is echter dat het effect op dopamine-receptoren voornamelijk positieve symptomen beïnvloedt en weinig effect heeft op negatieve symptomen en cognitieve stoornissen. Bovendien is een primair defect in dopaminerge transmissie niet vastgesteld bij schizofrenie, aangezien de functionele beoordeling van het dopaminerge systeem, onderzoekers verschillende resultaten verkregen. De resultaten van het bepalen van dopamine en de metabolieten in bloed, urine en cerebrospinale vloeistof waren niet overtuigend vanwege de hoeveelheid biologische vloeistoffen die mogelijke veranderingen geassocieerd met verminderde dopaminergische dysfunctie bij schizofrenie elimineren.

Toename van het aantal dopamine-receptoren in de nucleus caudatus bij schizofrenie kan ook worden gezien als een bevestiging van de dopamine-hypothese, maar de interpretatie van deze veranderingen is moeilijk, en ze kunnen niet zo goed een oorzaak als een gevolg van de ziekte. Een meer informatieve benadering voor het beoordelen van de toestand van het dopaminerge systeem is gebaseerd op het gebruik van liganden die selectief interageren met D2-receptoren en die hun bindingsvermogen kunnen bepalen. Het vergelijken van het aantal bezette receptoren vóór en na de toediening van het geneesmiddel, is het mogelijk om de verhouding van de afgifte en heropname van dopamine te schatten. Twee recente studies met positronemissietomografie (PET), gebaseerd op deze techniek, leverden voor de eerste keer direct bewijs van de validiteit van de hyperdophaminerge theorie van schizofrenie.

Het is ook belangrijk om de concentratie van dopamine en zijn metabolieten in het hersenweefsel te meten na onderzoek na de bevalling. Maar aangezien de cellen na de dood afbreken, zijn de echte concentraties van dopamine in weefsels vaak moeilijk te bepalen. Bovendien kan de benoeming van neuroleptica ook van invloed zijn op de resultaten van post-mortem biochemisch onderzoek. Ondanks deze methodologische beperkingen, hebben postmortale onderzoeken neurochemische verschillen in de hersenen van schizofrene patiënten en die in de controlegroep aan het licht gebracht. Zo hebben patiënten met schizofrenie in postmortale hersenonderzoeken verhoogde dopamineconcentraties in de linker tonsil (een deel van het limbisch systeem). Dit resultaat werd in verschillende onderzoeken bevestigd en is nauwelijks een artefact (omdat de veranderingen lateraal zijn). Er was ook een toename van het aantal postsynaptische dopaminereceptoren in het hersenweefsel van schizofrene patiënten die geen antipsychotische therapie ondergingen. Deze gegevens bevestigen dat de toename van het aantal receptoren geen gevolg is van farmacotherapie. Bovendien zijn er aanwijzingen voor een toename van het aantal dopamine-D4-receptoren in bepaalde hersengebieden, ongeacht of de patiënt antipsychotica gebruikte of niet.

De dopamine-hypothese is echter niet in staat om de ontwikkeling van de abulian en anhedonische manifestaties van schizofrenie te verklaren. Zoals reeds vermeld, lijkt het complex van negatieve symptomen relatief onafhankelijk te zijn van positieve symptomen. Een interessant feit is dat dopaminereceptoragonisten negatieve symptomen positief kunnen beïnvloeden, terwijl receptorantagonisten bijdragen aan de ontwikkeling ervan bij mensen en deze in proefdieren kunnen modelleren. Dus, terwijl verhoogde niveaus van dopamine in de anterieure cingulate cortex en andere limbische structuren mede de oorzaak van positieve psychotische symptomen zijn, kan negatieve symptomen het gevolg zijn van verminderde activiteit van het dopaminergische systeem in de prefrontale cortex. Het is mogelijk dat het daarom moeilijk is om een antipsychoticum te maken dat tegelijkertijd de hyperfunctie van dopaminerge systemen in bepaalde delen van de hersenen en hun hypofunctie in andere corrigeert.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Glutamaterge hypothese van de ontwikkeling van schizofrenie

Glutamaat is de belangrijkste stimulerende bemiddelaar van de hersenen. De belangstelling voor de mogelijke rol in de pathogenese van schizofrenie is ontstaan doordat gegevens N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - receptorcomplex, belangrijke subtypen van glutamaatreceptoren. Recente studies van de interactie tussen glutamaterge, dopaminergische en GABA-erge systemen van de hersenen bleek dat fencyclidine acute en chronische toediening is een psychotomimetisch, niet-competitieve NMDA-ionenkanaal receptor. Bij acute toediening van fencyclidine met vergelijkbare gevolgen positieve, negatieve en cognitieve symptomen van schizofrenie. Bovendien, meldingen geweest van langdurige verergering van psychose bij patiënten met schizofrenie bevestigen psychotomimetisch eigenschappen van fencyclidine. Beheer op lange termijn van fencyclidine induceert een toestand van tekorten dopaminerge in de prefrontale cortex, die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van de negatieve symptomen kunnen zijn. Bovendien verminderen zowel fencyclidine als het analoge ketamine de glutamaterge transmissie. Waarnemingen Schizofreniforme symptomen bij personen die fencyclidine misbruiken, bevestigd door een studie in gezonde vrijwilligers bij wie Ketamine veroorzaakt een voorbijgaande, mild uitgedrukt positieve, negatieve en cognitieve symptomen die kenmerkend zijn van schizofrenie. Net als fencyclidine veroorzaakte ketamine vervorming van de waarneming. Wanneer derhalve glutamaat tekort met dezelfde symptomen als bij giperdofaminergicheskom staat die symptomen van schizofrenie lijken. Glutamaat neuronen met NMDA receptoren de activiteit dofami-nergicheskih neuronen (rechtstreeks of via de GABA-erge neuronen), die de verhouding tussen glutamaterge systeem en dopamine theorie van schizofrenie kan verklaren remmen. Deze gegevens ondersteunen de hypothese die schizofrenie koppelt aan de ontoereikendheid van glutamaterge systemen. Dienovereenkomstig kunnen bij schizofrenie verbindingen die het NMDA-receptorcomplex activeren effectief zijn.

De moeilijkheid om geneesmiddelen te ontwikkelen die het glutamaterge systeem stimuleren is dat overmatige glutamaterge activiteit een neurotoxisch effect heeft. Er werd gemeld dat activering van het NMDA-receptorcomplex via de glycineplaats via glycine of D-cycloserine verlicht negatieve symptomen bij schizofrene patiënten, die een uitstekend voorbeeld van een mogelijke praktische toepassing van de glutamaterge hypothese.

De glutamaterge hypothese weerspiegelt een belangrijke doorbraak in de studie van biochemische stoornissen bij schizofrenie. Tot voor kort beperkten neurochemische studies bij schizofrenie zich tot het bestuderen van de werkingsmechanismen van neuroleptica, die empirisch werden ontwikkeld. Met de groei van kennis over de neuronale organisatie van de hersenen en de eigenschappen van neurotransmitters, werd het mogelijk eerst een pathofysiologische theorie te ontwikkelen en vervolgens op basis daarvan nieuwe geneesmiddelen te creëren. Bestaande tot op heden, verschillende hypotheses over de oorsprong van schizofrenie laten ons hopen dat in de toekomst de ontwikkeling van nieuwe medicijnen sneller zal gaan.

Andere neurotransmitter en neuromodulerende hypothesen van de ontwikkeling van schizofrenie

Rich serotonerge innervatie van de frontale cortex en het limbisch systeem, het vermogen van de hersenen serotonerge systemen moduleren de activiteit van dopaminerge neuronen en betrokken bij de regulatie van een breed scala van complexe functies mogen sommige onderzoekers concluderen dat de belangrijke rol van serotonine in de pathogenese van schizofrenie. Van bijzonder belang is de hypothese dat een overmaat aan serotonine zowel positieve als negatieve symptomen kan veroorzaken. Deze theorie consistente vermogen van clozapine en andere nieuwe generatie antipsychotica, blokruyuschih serotoninereceptoren, remmen de positieve symptomen van chronische patiënten die resistent typische neuroleptica. Niettemin, in een aantal studies in twijfel het vermogen van serotonine-receptorantagonisten verzwakken de negatieve symptomen geassocieerd met psychose, depressie of bijwerkingen van farmacotherapie. Officieel zijn deze medicijnen niet goedgekeurd als behandeling voor primaire negatieve symptomen die het onderliggende defect bij schizofrenie vormen. De aanname van een mogelijke therapeutische werking van antagonisten van serotoninereceptoren (met name 5-HT2a heeft een belangrijke rol gespeeld bij de ontwikkeling van nieuwe generatie antipsychotica. Het voordeel van gecombineerde antagonisten D2 / 5-HT2-receptoren eerder minder extrapiramidale bijwerkingen dan hogere antipsychotische activiteit, maar omdat dit de therapietrouw verbetert (bereidheid van de patiënt om samen te werken), is de behandeling effectiever.

Er zijn ook hypotheses over het belang van disfunctie van noradrenerge systemen bij schizofrenie. Stel voor dat anhedonia - een van de meest karakteristieke symptomen van schizofrenie, dat is het onvermogen om voldoening en ervaring plezier te krijgen, en andere tekort symptomen kunnen svyazany.s disfunctie van het noradrenerge systeem versterkingen zijn. De resultaten van biochemische en farmacologische studies die deze hypothese testten bleken echter tegenstrijdig te zijn. Zoals in het geval van dopamine en serotonine hypothese, wordt gesuggereerd dat bij schizofrenie zowel een afname als een toename van de activiteit van noradrenerge systemen kan plaatsvinden.

Veralgemening van hypothesen van de ontwikkeling van schizofrenie

De richting van toekomstige studies van schizofrenie wordt waarschijnlijk bepaald door complexe modellen gebaseerd op de synthese van neuroanatomische en neurochemische hypotheses. Een voorbeeld hiervan is de theorie dat in strijd met de band tussen de cortex, basale ganglia en de thalamus rekening houdt met de rol van neurotransmittersystemen, die de subcorticale-corticale neurale thalamo-cool. De cortex van de hersenhelften door glutamaterge projecties in de basale ganglia vergemakkelijkt de implementatie van geselecteerde acties, terwijl het anderen onderdrukt. Glutamaterge neuronen stimuleren intercalatie van GABAergische en cholinerge neuronen, die op hun beurt de activiteit van dopaminerge en andere neuronen remmen. De studie van neuroanatomische en neurochemische mechanismen van het functioneren van corticale-subcorticale kringen, beschouwd in dit model, diende als een startpunt voor het creëren van nieuwe hypotheses van de pathogenese van schizofrenie. Deze modellen vergemakkelijken de zoektocht naar neurotransmitterdoelen voor nieuwe geneesmiddelen en verklaren ook enkele kenmerken van de actie bij schizofrenie van bestaande geneesmiddelen, bijvoorbeeld fencyclidine.

Moderne neuroanatomische model wordt met Kinan en Lieberman (1996) voorgesteld om de bijzonderheden van de werking van atypische antipsychotica (bijvoorbeeld clozapine) vergeleken met gebruikelijke middelen (bijvoorbeeld haloperidol) verklaren. Volgens dit model, met name de werking van clozapine vanwege het feit dat hij een zeer specifiek effect op het limbische systeem, zonder dat de activiteit van neuronen in het striatum, terwijl typische antipsychotica hebben een significant effect op de werking van het striatum. Andere neuroleptica met vergelijkbare eigenschappen (bijv. Olanzapine) kunnen ook een voordeel hebben ten opzichte van traditionele geneesmiddelen. Nieuwe antipsychotica (bijvoorbeeld, risperidon en sertindol) niet hun actie beperken tot het limbisch systeem, zoals clozapine, maar ze steken gunstig af met typische neuroleptica in dat de therapeutische doses zelden leiden tot neurologische aandoeningen. Onderzoek naar de waarheid van deze en andere hypothesen zal worden voortgezet met de komst van nieuwe geneesmiddelen die lijken op clozapine voor farmacologische en klinische effecten.

Pathogenese

Patiënten met schizofrenie worden bepaalde groepen geneesmiddelen getoond, maar de keuze van het medicijn wordt vaak niet zozeer bepaald door de diagnose, maar door de symptomen van de patiënt en de aard van hun combinatie.

Hoewel vervorming van waarneming en desorganisatie van gedrag verschillende symptomen zijn, reageren ze op dezelfde geneesmiddelen - antagonisten van dopamine D2-receptoren. Dit rechtvaardigt de gezamenlijke overweging van deze twee symptoomcomplexen bij de bespreking van antipsychotische therapie.

Mechanismen van negatieve symptomen van schizofrenie geassocieerd met een verminderde activiteit van het dopaminergische systeem in de prefrontale cortex en niet met hyperactiviteit in de limbische structuren, die verondersteld wordt psychose grondslag liggen. In dit verband bestaat de vrees dat geneesmiddelen die psychose onderdrukken negatieve symptomen kunnen verergeren. Tegelijkertijd kunnen dopamine-receptoragonisten negatieve symptomen verminderen, maar positieve symptomen uitlokken. Negatieve symptomen behoren tot de belangrijkste verschijnselen van schizofrenie en worden gekenmerkt door aanhoudende stoornissen van het emotionele-wilsbeginsel. Tot nu toe zijn er geen fondsen die deze belangrijke manifestaties van de ziekte aantoonbaar zouden hebben verminderd. Klinische onderzoeken met atypische antipsychotica hebben echter aangetoond dat ze de ernst van de negatieve symptomen kunnen verminderen die met behulp van beoordelingsschalen zijn vastgesteld. De schalen van SANS, BPRS, PANSS bevatten punten die de activiteit op school of op het werk beoordelen, het beperken van sociale contacten, emotionele onthechting. Deze symptomen kunnen worden beschouwd als algemene manifestatie van de ziekte, het verminderen van de verzwakking van psychose, maar kan ook worden geassocieerd met bijwerkingen van neuroleptica (bijvoorbeeld, bradykinesie en sedatie) of depressie (bijvoorbeeld anhedonie). Zo kan een patiënt met ernstige paranoïde wanen tegen neuroleptische therapie socialer en minder alert worden, en zijn emotionele reacties kunnen levendiger worden naarmate de paranoïde symptomatologie achteruitgaat. Maar dit alles moet worden gezien als een verlichting van secundaire negatieve symptomen, en niet als een gevolg van een afname van primaire affectieve-volitional stoornissen.

Veel neuropsychologische tests ter evaluatie van aandachts- en informatieverwerkingsprocessen en het suggereren van een neuro-anatomische interpretatie onthullen veranderingen bij patiënten met schizofrenie. Cognitieve achteruitgang bij patiënten met schizofrenie is niet direct gerelateerd aan de belangrijkste symptomen van de ziekte en blijft meestal stabiel, zelfs met significante regressie van psychotische symptomen. Overtredingen van cognitieve functies, samen met primaire negatieve symptomen, lijken een van de belangrijke redenen te zijn voor aanhoudende disadaptatie en een afname van de kwaliteit van leven. Het gebrek aan invloed van typische neuroleptica op deze centrale manifestaties van de ziekte kan een dergelijk hoog niveau van invaliditeit van patiënten verklaren, ondanks het vermogen van neuroleptica om psychotische symptomen effectief te onderdrukken en hun recidief te voorkomen.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Symptomen schizofrenie

Het concept van schizofrenie als een enkele ziekte verscheen aan het begin van de twintigste eeuw, toen Emil Kraepelin suggereerde dat paranoia, gebefrenia en catatonie geen afzonderlijke ziekten zijn, maar manifestaties van dementia praecox. Hij maakte ook een duidelijk onderscheid tussen deze vorm van geestesziekte en manisch-depressieve psychose. Dit werd mogelijk na het vaststellen van de connectie van een aanzienlijk aantal gevallen van psychische aandoeningen met syfilis, waardoor ze konden worden onderscheiden van de rest van de groep patiënten met psychische stoornissen. De ontdekking van de etiologie, methoden voor de behandeling en preventie van neurosyfilis werd een van de belangrijkste overwinningen van de medische wetenschap en gaf de hoop dat de oorzaken van de belangrijkste psychische stoornissen zullen worden gevonden.

Eigen Bleuler (1950) stelden een nieuwe term "schizofrenie" in plaats van de eerder gebruikte «dementia praecox" argument is dat de fundamentele psychopathologische fenomeen eigen aan de ziekte, heeft dissociatie ( 'splitsing') - als 'binnen' het denkproces en tussen gedachten en emoties. De term 'schizofrenie' was een uiting van dit concept en had op zijn beurt een belangrijke invloed op de verdere ontwikkeling ervan. Klassieke vormen van schizofrenie (dat wil zeggen, ongeorganiseerd, paranoïde, katatonisch, eenvoudig), om die vervolgens werden toegevoegd schizoaffektivnaya en latent, nog steeds beschrijvende doeleinden geaccepteerd diagnostiek in de klinische praktijk, maar in de afgelopen jaren is er een trend in de richting van de transformatie van de psychiatrische terminologie beïnvloed officiële American geweest nomenclaturen DSM-III en DSM-IV. Echter, de selectie van individuele vormen van schizofrenie bleek zeer vruchtbaar in termen van de ontwikkeling van gedifferentieerde behandeling of studie van de etiologie en pathogenese.

ICD-10 verwijst naar dergelijke symptomen van schizofrenie: wanen (bizarre, grootheid of vervolging) ongeordende denken (onderbroken of onlogische stroom van ideeën of onbegrijpelijk voor de waarneming ervan), stoornissen van perceptie (hallucinaties, gevoel van passiviteit betrekkingsideeën), stemmingsstoornissen, bewegingsstoornissen ( catatonie, opwinding, stupor), persoonlijke achteruitgang en achteruitgang in het niveau van functioneren.

Tijdens het leven van schizofrenie ontwikkelen ongeveer 0,85% van de mensen. In de kindertijd manifesteren de symptomen van schizofrenie zich door de verzwakking van motivatie en emotionele reacties. Later wordt het besef van de werkelijkheid geschonden, en perceptie en denken wijken significant af van de normen die in een bepaalde cultuur bestaan, die zich meestal manifesteert door delirium en auditieve hallucinaties. Vaak zijn er ook visuele en somatische hallucinaties, disorganisatie van denken en gedrag.

Psychose geassocieerd met een schending van het realiteitsgevoel, manifesteert zich meestal in mannen van 17-30 jaar en vrouwen - 20-40 jaar. Het verloop en de uitkomst van psychotische stoornissen zijn zeer variabel. Bij het deel van de patiënten (ongeveer 15-25%) eindigt de eerste psychotische episode met volledige remissie, en in de komende 5 jaar zijn er geen psychotische stoornissen (echter, met daaropvolgende monitoring neemt het aandeel van deze patiënten af). Bij andere patiënten (ongeveer 5-10%) houden de uitgedrukte psychotische stoornissen vele jaren aan zonder remissies. De meeste patiënten hebben een gedeeltelijke remissie na de eerste psychotische episode en vervolgens worden exacerbaties van psychotische symptomen periodiek waargenomen.

In het algemeen, terwijl de ernst van psychotische stoornissen 5-10 jaar na de eerste episode het plateau bereikt, gaat de emotioneel-wilsbepaling verder gedurende een langere periode. De progressie van symptomen van schizofrenie is vaak het gevolg van een toename van primaire aandoeningen geassocieerd met schizofrenie. Deze omvatten autisme, verlies van efficiëntie, leervermogen, laag zelfbeeld en anderen. Dientengevolge blijven patiënten alleen, kunnen geen werk vinden, zijn onderhevig aan stress, hetgeen een verergering van symptomen kan uitlokken en hun functioneel defect kan vergroten. Bovendien genereert de diagnose schizofrenie nog steeds een negatieve reactie bij de mensen in de buurt, wat de mogelijkheden van de patiënt verder beperkt. Hoewel met de leeftijd, de neiging bestaat om de symptomen van schizofrenie te verzwakken en vaak de functionele status te verbeteren, kan het niet compenseren voor verloren jaren van leven en gemiste kansen voor de patiënt.

Verbinding van criminele actie met schizofrenie

Wessely et al. In de loop van het onderzoek van de gegevens registreren Kambervelskogo geprobeerd om de vraag te beantwoorden: "Is schizofrenie wordt in verband gebracht met een verhoogd risico en de frequentie van de misdaden"? Wetenschappers hebben tot de conclusie gekomen dat de personen die lijden aan schizofrenie, hoewel een geheel en niet van toepassing op mensen met een hoog risico op crimineel gedrag, echt in gevaar zijn, in vergelijking met andere psychische stoornissen, in termen van veroordelingen voor geweldsdelicten. Geconcludeerd werd dat het verhoogde risico van geweld en, bijgevolg, de rechtbank veroordelingen voor geweld onder mensen met een psychose, maar deze relatie is minder duidelijk in de afwezigheid van comorbide middelenmisbruik. De herziening van de Nationale Bureau voor de Statistiek van psychiatrische morbiditeit onder gevangenen prevalentie van functionele psychose was 7% van de veroordeelde mannen, 10% in het studiejaar - onder unconvicted mannen zijn van voorarrest, en 14% - bij vrouwen in de gevangenis, in vergelijking met een duidelijk vergelijkbare cijfers 0,4% in de algemene bevolking. De resultaten van dit onderzoek kan een herziening van de bovenstaande resultaten is vereist, zoals vrijwel ondenkbaar dat de verschillen in de prevalentie van psychische stoornissen tussen de gevangenis en de algemene bevolking van deze omvang kan worden verklaard door de neiging van de rechtbanken om zinnen van mensen met psychische problemen op te leggen. Natuurlijk, deze resultaten zijn op geen enkele manier wijzen niet op een oorzakelijk verband tussen het misdrijf en psychose, ze alleen maar wijzen op de aanwezigheid van de vereniging.

De connectie van schizofrenie met geweldsmisdrijven krijgt meestal meer aandacht dan de banden van schizofrenie met andere misdaden. Taylor concludeert in zijn bespreking van wetenschappelijk onderzoek over dit onderwerp dat bij personen die lijden aan schizofrenie en die zijn veroordeeld voor geweldsmisdrijven, gewelddadige handelingen in de overgrote meerderheid van de gevallen plaatsvinden na het begin van de ziekte. Een studie van de eerste afleveringen van schizofrenie suggereert dat bij patiënten met een eerste episode van de ziekte met meer dan een derde van een maand voor hospitalisatie werden waargenomen uitingen van gewelddadig gedrag, waaronder een mogelijke bedreiging voor het leven van anderen, en bizar seksueel gedrag. In veel gevallen waren er voorafgaand aan de eerste ziekenhuisopnames van deze patiënten beroepsprocedures bij de politie, maar na ziekenhuisopnamen werden slechts in een klein aantal gevallen aanklachten ingediend. Taylor onderzocht de mogelijkheid van schizofrenie in een consistente steekproef van de populatie van mensen in voorlopige hechtenis in de gevangenis van Brixton. Bijna in 9% van de gevallen werd één van de vormen van psychose opgemerkt en bijna alle hadden actieve symptomen van schizofrenie; Onder degenen die beschuldigd werden van het plegen van een moord, was in 8% van de gevallen een diagnose van schizofrenie aanwezig. Volgens het rapport van het Nationale vertrouwelijke onderzoek naar moorden gepleegd door personen die leden aan een psychische aandoening, had 5% van degenen die waren veroordeeld voor moord, symptomen van psychose. In tegenstelling tot populaire opvattingen over mensen in psychose, wordt het slachtoffer meestal geen onbekende, maar een familielid (een meer algemeen resultaat verkregen voor gewelddadig gedrag in de steekproef van de gemeenschap in de studie Steadman et al.).

Sommige specifieke symptomen van schizofrenie zijn gecorreleerd met geweld. Dus, Virkkunen, studeren in Finland, een groep van patiënten met schizofrenie, schuldig aan ernstige gevallen van geweldpleging, en de groep die verantwoordelijk is voor de brandstichting, bleek dat 1/3 van hen van een misdrijf als een direct gevolg van hallucinaties of wanen hebben gepleegd; De overige 2/3 hebben misdaden gepleegd vanwege problemen veroorzaakt door stress in de familie. De symptomen van dreiging / verlies van controle over de situatie houden rechtstreeks verband met geweld. Met symptomen die het gevoel van persoonlijke autonomie en het vermogen om de situatie te beïnvloeden vernietigen, kunnen patiënten hun acties overwegen om de bedreigingen die daarmee verband houden ("rationaliteit binnen irrationaliteit") te rechtvaardigen.

Psychotische patiënten met een delirium die daden van geweld omwille van hun ideeën te plegen zijn verschillend van patiënten die geen gewelddadige handelingen heeft begaan, het feit dat ze op zoek zijn naar bewijs voor zijn ideeën, de overtuiging dat een dergelijk bewijs wordt gevonden, evenals affectieve veranderingen, vooral depressie, woede of angst, geassocieerd met hun congestion waanideeën. In de Brixton-onderzoeken, Taylor et al. Met gewelddadige acties werden de waanideeën van passiviteit, religieuze waanideeën en waanideeën van invloed betrouwbaarder geassocieerd.

Het risico dat gepaard gaat met actieve symptomen van schizofrenie, inclusief symptomen van dreiging / onvermogen om te controleren, neemt aanzienlijk toe wanneer drugsmisbruik optreedt. De rol van de laatste factor wordt benadrukt door de gegevens van de studie van Steadman et al.: Wanneer blootgesteld aan deze factor, was het niveau van geweld onder recentelijk geloste psychiatrische patiënten niet hoger dan het niveau van geweld in de algemene bevolking. Hallucinaties als onderdeel van de ziekte worden meestal geassocieerd met geweld in het geval dat dit imperatieve hallucinaties zijn, of als valselijk waargenomen smaken en geuren worden geïnterpreteerd als "bewijs" voor waanideeën van controle. De rol van abnormale persoonlijke ontwikkeling bij het plegen van misdaden door personen die lijden aan schizofrenie is erger dan dat (dit is een comorbide aandoening of een gevolg van de ziekte).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Theorieën van symptomen van schizofrenie

Het oorspronkelijke concept van schizofrenie als een vroege en gestaag vorderende neurodegeneratieve ziekte gedurende het hele leven (dementia praecox) wordt nu afgewezen. Moderne hypothesen beschouwen schizofrenie als een neurologische ontwikkelingsziekte die gepaard gaat met een schending van de ontwikkeling van het zenuwstelsel en die zich pas in de beginjaren voltrekt, maar niet gedurende het hele leven, wat beter in overeenstemming is met klinische observaties. De dysentogenetische theorie van schizofrenie maakt het mogelijk om de rol van gevestigde etiologische factoren te begrijpen. Dergelijke risicofactoren van schizofrenie als geboren in de winter, een positieve familiegeschiedenis, de ingewikkelde verloop van de zwangerschap en de bevalling, kunnen verstoren ontwikkeling van de hersenen, het begin van de vorming van een aanleg voor de ziekte. Waarnemingen van kinderen met een erfelijke aanleg, bijvoorbeeld die geboren zijn door moeders die lijden aan schizofrenie, onthulden een verband tussen de aanwezigheid van motorische, cognitieve en affectieve stoornissen en de daaropvolgende ontwikkeling van psychose. Besproken de vraag of het resultaat van psychose progressie van de ziekte bij kinderen en adolescenten, of voortvloeit uit het feit dat de opstelling die zich in de beginjaren maar stabiel is gebleven, gemanifesteerd in de volwassenheid, in een hoge psychische belasting. Deze theorieën sluiten elkaar niet uit, omdat beide wijzen op een vroege verschijning van milde symptomen en de daaropvolgende ontwikkeling van ongevouwen psychose. Opgemerkt dient te worden dat na de ziekte van het niveau van psychotische of neuroimaging of neuropsychologisch onderzoek of klinische observatie, noch ten slotte heeft bereikt, pathologische gegevens geen verdere progressie van de ziekte te geven.

Bij de meeste patiënten blijven de negatieve symptomen van schizofrenie gedurende het hele leven bestaan en kan toenemende sociale ongelijkheid een gevolg zijn van de relatie tussen het zieke individu en de samenleving. Dit kan op een zeer elementair niveau worden verklaard, bijvoorbeeld als we het werkgelegenheidsprobleem beschouwen. Na een psychotische episode is het moeilijk voor een patiënt om terug te keren naar zijn vorige leven en zijn vroegere bezigheid. Zelfs bij afwezigheid van symptomen beschouwen werkgevers, collega's, vrienden en familieleden hem niet als een capabel persoon. De werkloosheid onder schizofrene patiënten bedraagt 80%, hoewel een groot deel van hen nog steeds functioneel is. Het belang van deze factor wordt goed aangetoond in onderzoeken naar sociaal-maatschappelijke culturen in ontwikkelingslanden, waar schizofrene patiënten hun sociale en professionele status kunnen behouden in een veel minder stressvolle omgeving. In deze landen is de ziekte meer goedaardig. Een gedetailleerde bespreking van de problemen van de etiologie en neurobiologische basis van schizofrenie is gemaakt door Carpenter en Buchanan, Waddington.

Men constateert al lang dat patiënten met schizofrenie zeer heterogeen zijn in relatie tot de aard van het begin van de ziekte, de leidende symptomen, het beloop, de effectiviteit van de behandeling, de uitkomst. In 1974 heeft de alternatieve hypothese (Strauss et al., 1974) voorgesteld, gebaseerd op de data van het kruis en uitgebreide klinische waarnemingen die de relatieve onafhankelijkheid tussen de positieve psychotische symptomen, negatieve symptomen en verstoorde intermenselijke relaties geven. De essentie van de hypothese is dat deze groepen symptomen een onafhankelijke psychopathologische basis hebben en geen enkel eengemaakt pathofysiologisch proces vertegenwoordigen. Tijdens de observatieperiode was er een hoge correlatie tussen de ernst van de psychopathologische symptomen behorend tot één groep en, omgekeerd, er was geen correlatie tussen de ernst van de symptomen die tot verschillende groepen behoorden. Deze gegevens zijn bevestigd in talrijke studies, maar met één toevoeging. Het bleek dat hallucinaties en wanen nauw verwant zijn, maar niet correleren met andere positieve symptomen (bijvoorbeeld desorganisatie van denken en gedrag). Het wordt nu algemeen aanvaard dat de belangrijkste manifestaties van schizofrenie zijn: verstoring van het realiteitsgevoel, desorganisatie van denken en gedrag, negatieve symptomen en cognitieve stoornissen. Negatieve symptomen van schizofrenie omvatten een verzwakking van emotionele reacties en hun externe manifestaties, slechte spraak, verminderde sociale motivatie. Vroeger beschreef Kraepelin deze manifestaties als "het drogen van de bron van de wil". Verschillen tussen groepen van symptomen zijn uiterst belangrijk bij de benoeming van farmacotherapie. Andere klinische manifestaties die van belang zijn vanuit therapeutisch oogpunt zijn depressie, angst, agressie en vijandigheid, suïcidaal gedrag.

Gedurende vele jaren is het effect van geneesmiddelen bij schizofrenie voornamelijk geschat vanwege hun effect op psychotische symptomen of bijbehorende indicatoren, zoals de duur van ziekenhuisopname of remissie. Met de identificatie van de relatieve onafhankelijkheid van verschillende groepen van symptomen, is een uitgebreide beoordeling van het effect van therapie op elk van deze groepen standaard geworden. Het bleek dat standaard antipsychotische therapie vrijwel geen effect heeft op cognitieve stoornissen en negatieve symptomen van schizofrenie. Ondertussen kunnen deze twee groepen symptomen een beslissende invloed hebben op de ernst van de toestand van de patiënt en de kwaliteit van zijn leven. Bewustwording van de beperkingen van de mogelijkheden van traditionele farmacotherapie werd de aanzet voor de ontwikkeling van nieuwe middelen voor de behandeling van deze manifestaties van schizofrenie.

Schizofrenie is een chronische ziekte die door meerdere exacerbaties kan gaan, hoewel de duur en kenmerken van exacerbaties kunnen variëren. Onder patiënten met schizofrenie is er een neiging tot het ontwikkelen van psychotische symptomen 12-24 maanden voordat medische hulp wordt gezocht. De premorbid patiënt kan worden ontbreekt of aandoeningen kunnen worden verstoord sociale competentie, zijn er milde cognitieve desorganisatie en perceptuele vervormingen, verminderd vermogen om plezier (anhedonie) ervaren, en er zijn andere veel voorkomende problemen van omgaan met problemen. Zulke symptomen van schizofrenie kunnen subtiel zijn en kunnen alleen achteraf worden herkend of kunnen meer opvallen met een schending van het sociale, educatieve en professionele functioneren. In de prodromale periode kunnen subklinische symptomen optreden, zoals loslaten of isolement, geïrriteerdheid, achterdochtigheid, ongebruikelijke gedachten, verstoringen van de waarneming en desorganisatie. Het begin van de ziekte (delier en hallucinaties) kan plotseling (dagen of weken) of langzaam en geleidelijk (over de jaren) zijn. Het type schizofrenie kan episodisch zijn (met duidelijke exacerbaties en remissies) of continu; er is een neiging om het functionele tekort te vergroten. In de late fase van de ziekte kunnen de patronen van de ziekte stabiel zijn, de mate van invaliditeit kan worden gestabiliseerd en zelfs worden verminderd.

In het algemeen kunnen de symptomen van schizofrenie als zodanig worden onderverdeeld in positieve, negatieve, cognitieve en desorganisatie-symptomen. Positieve symptomen worden gekenmerkt door onmatig of vervormde normale functies; negatieve symptomen - afname of verlies van normale functies. Symptomen van desorganisatie zijn denkstoornissen en onvoldoende gedrag. Cognitieve symptomen zijn schendingen van informatieverwerking en problemen bij het oplossen van problemen. Het ziektebeeld kan symptomen van één of al deze categorieën bevatten.

Positieve symptomen van schizofrenie  kunnen worden onderverdeeld in waanideeën en hallucinaties of denkstoornissen en inadequaat gedrag. Waan is een vals geloof. In de begoocheling van vervolging gelooft de patiënt dat hij geërgerd is, gevolgd, misleid. In de waan van de relatie gelooft de patiënt dat episoden uit boeken, kranten, songteksten of andere externe hints voor hem relevant zijn. In de waanideeën van inzicht of het nemen van gedachten gelooft de patiënt dat andere mensen zijn gedachten kunnen lezen, dat zijn gedachten door anderen worden overgedragen of dat gedachten en motivaties in hem worden geïnvesteerd door externe krachten. Hallucinaties kunnen auditief, visueel, olfactorisch, smaakvol of tactiel zijn, maar auditieve hallucinaties zijn veruit de meest voorkomende. De patiënt kan stemmen horen reageren op zijn gedrag, met elkaar praten of kritieke en beledigende opmerkingen maken. Wanen en hallucinaties kunnen zeer onplezierig zijn voor de patiënt.

Denkstoornissen omvatten ongeorganiseerd denken met onsamenhangende, niet-doelgerichte spraak, met constante overgangen van het ene onderwerp naar het andere. Overtredingen van meningsuiting kunnen variëren van milde desorganisatie tot incoherentie en betekenisloosheid. Ontoereikend gedrag kan zich uiten in kinderlijk naïeve dwaasheid, opwinding, niet passend bij het uiterlijk van de situatie en omgangsvormen. Catatonia is een extreme variant van gedragsstoornissen, waaronder het handhaven van een starre houding en aanhoudende weerstand tegen beweging, of doelloze spontane locomotorische activiteit.

Negatieve (tekort) manifestaties van de ziekte worden tot expressie gebracht in een vorm en omvatten afgevlakt affect, slechte spraak, anhedonie en onlosbaarheid. Met afgeplat effect lijkt het gezicht van de patiënt hypomimous, met slecht oogcontact en gebrek aan expressiviteit. Armoede van meningsuiting komt tot uiting in een daling van de spraakproductie, in monosyllabische antwoorden op vragen die de indruk wekken van een innerlijke leegte. An- donia kan een weerspiegeling zijn van een gebrek aan interesse in activiteiten en een toename van doelloze activiteit. Oneerlijkheid manifesteert zich in een gebrek aan interesse in relaties met mensen. Negatieve symptomen leiden vaak tot een slechte motivatie en een afname van de focus van het gedrag.

Cognitieve tekortkomingen omvatten schendingen van aandacht, spraakverwerking, werkgeheugen, abstract denken, de moeilijkheid om problemen op te lossen en sociale interacties te begrijpen. Het denken van de patiënt kan inflexibel worden, het vermogen om problemen op te lossen, de gezichtspunten van andere mensen te begrijpen en te leren van ervaringen wordt verminderd. Symptomen van schizofrenie verstoren meestal het vermogen om te functioneren en verstoren significant werk, sociale relaties en zelfzorg. Het veel voorkomende resultaat is werkloosheid, isolement, verbroken relaties en een achteruitgang van de kwaliteit van het leven. De ernst van cognitieve stoornissen bepaalt in grote mate de mate van algemene invaliditeit.

Zelfmoorden

Ongeveer 10% van de patiënten met schizofrenie pleegt zelfmoord. Zelfmoord is de hoofdoorzaak van voortijdige sterfte bij schizofrene patiënten, dit verklaart ten dele waarom bij mensen met schizofrenie de levensverwachting gemiddeld met 10 jaar is afgenomen. Patiënten met een paranoïde vorm van schizofrenie, late aanvang van de ziekte en een voldoende mate van functioneren vóór de ziekte, die de beste prognose hebben, zijn ook gevoeliger voor zelfmoord. Omdat deze patiënten het vermogen behouden om te reageren op verdriet en lijden, zullen ze waarschijnlijk eerder wanhopig handelen, gebaseerd op een realistisch begrip van de gevolgen van hun ziekte.

Geweld

Schizofrenie is een relatief kleine risicofactor voor gedrag dat gepaard gaat met geweld. Bedreigingen van geweld en kleine agressieve uitbraken komen veel vaker voor dan echt gevaarlijk gedrag. Patiënten die meer vatbaar zijn voor geweld, zijn onder meer degenen die drugs en alcohol misbruiken, wanen van vervolging of imperatieve hallucinaties, evenals degenen die geen voorgeschreven behandeling ondergaan. Zeer zelden, depressieve paranoïde patiënten die zich isoleren, aanvallen of doden die zij beschouwen als de enige bron van hun problemen (bijvoorbeeld een gezaghebbende, beroemde persoon, een echtgenoot). Patiënten met schizofrenie kunnen met spoed naar de afdeling spoedeisende hulp gaan of om voedsel, onderdak en de nodige zorg te krijgen.

Stages

Soorten ziektecursus: 

• Continu-progrediënt, dat wil zeggen, chronische schizofrenie; 
• Paroxysmale schizofrenie, die op zijn beurt ondersoorten heeft 
  • Shuboobraznaya (paroxysmale - progredient);
  • Herhaald (periodiek).

Stadia van schizofrenie:

• De eerste. Het begint in de regel tegen asthenie, apathie en manifesteert zich door diepe depressie, psychose, delirium, hypomanie.
• Manifestatie. De symptomen nemen toe, het ziektebeeld bevriest en wordt gefixeerd.
• De laatste, de laatste fase. Symptomatologie is in de regel gebrekkig, de stolling van het ziektebeeld.

De mate van snelheid (voortgang) van de ziekte:

• Maligne schizofrenie (snel sonderen);
• Paranoïde schizofrenie (gemiddeld gesortimenteerd);
• Trage vorm (laaggradig).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Vormen

Vijf vormen van schizofrenie worden beschreven: paranoïde, gedesorganiseerd, katatonisch, residueel en ongedifferentieerd. Paranoïde schizofrenie wordt gekenmerkt door delirium en auditieve hallucinaties met behoud van cognitief functioneren en affect. Ongeorganiseerde schizofrenie wordt gekenmerkt door disorganisatie van spraak, gedrag, afgevlakte of onvoldoende affect. Bij katatonische schizofrenie overheersen lichamelijke symptomen, waaronder immobiliteit of overmatige motoriek en het aannemen van pretentieuze houdingen. Bij ongedifferentieerde schizofrenie zijn de symptomen gemengd. Bij resterende schizofrenie is er duidelijke anamnestische informatie over schizofrenie met meer levendige symptomen, gevolgd door een lange periode van milde negatieve symptomen.

Sommige deskundigen classificeren schizofrenie daarentegen in deficit en niet-deficiënte subtypen op basis van de aanwezigheid en ernst van negatieve symptomen zoals afgevlakt affect, gebrek aan motivatie en verminderde focus. Patiënten met een tekort-subtype worden gedomineerd door negatieve symptomen zonder rekening te houden met andere factoren (bijv. Depressie, angst, gebrek aan stimulatie van het milieu, bijwerkingen van geneesmiddelen). Bij patiënten met een niet-deficiënt subtype kunnen wanen, hallucinaties en denkstoornissen optreden, maar deze hebben vrijwel geen negatieve symptomen.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Diagnostics schizofrenie

Er zijn geen speciale tests om schizofrenie te bepalen. De diagnose is gebaseerd op een uitgebreide beoordeling van anamnese, symptomen en tekenen. Vaak nuttige informatie uit aanvullende bronnen, zoals familie, vrienden, leraren en collega's. Volgens het handboek over de statistiek en de diagnose van psychische stoornissen, vierde editie (DSM-IV), voor diagnose vereist 2 of meer specifieke symptomen (wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, gedesorganiseerd gedrag, negatieve symptomen) naprotyazhenii aanzienlijk deel van de tijd in de maand, prodromen ziekte of microsymptomatica met sociale, functionele beperkingen, gebrek aan zelfzorg moet duidelijk zijn gedurende de periode van 6 maanden, inclusief 1 maand voor de hand liggende symptomen.

Het is noodzakelijk om psychose vanwege andere ziekten of drugsmisbruik uit te sluiten door anamnestische informatie en studies te bestuderen, inclusief laboratoriumanalyses en methoden voor neuroimaging. Hoewel sommige patiënten met schizofrenie structurele hersenafwijkingen hebben, zijn ze niet specifiek genoeg om diagnostisch significant te zijn.

Andere psychiatrische stoornissen met soortgelijke symptomen omvatten enkele gerelateerde schizofreniestoornissen: voorbijgaande psychotische stoornis, schizofreniforme stoornis, schizoaffectieve stoornis en waanstoornis. Bovendien kunnen stemmingsstoornissen bij sommige mensen de ontwikkeling van psychose veroorzaken. Sommige persoonlijkheidsstoornissen (vooral schizoïde) manifesteren symptomen die lijken op schizofrenie, hoewel ze meestal zachter en niet psychotisch zijn.

Bij de ontwikkeling van psychose in de eerste plaats moet proberen de oorzaak vast te stellen. Als de oorzaak bekend is, kunnen behandeling en preventie specifieker zijn. Het feit dat een nauwkeurige diagnose is de sleutel tot effectieve therapie, kunnen we het voorbeeld van de waanvoorstellingen symptomen, die een manifestatie van niet alleen schizofrenie, maar ook temporaalkwab epilepsie, amfetamine verslaving, manische fase van affectieve stoornissen kunnen zien. In elk van deze gevallen is een speciale behandeling vereist.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Differentiële diagnose

Een algoritme voor de differentiële diagnose van schizofrenie is te vinden in de 4e herziening van de DSM-IV Handleiding voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen van de American Psychiatric Association. Volgens dit algoritme moet een patiënt met een psychose eerst en vooral lichamelijke aandoeningen en misbruik van psychotrope stoffen elimineren. Vervolgens moet worden bepaald of de symptomen worden veroorzaakt door een affectieve stoornis. Zo niet, dan wordt, afhankelijk van het klinische beeld, een diagnose gesteld van schizofrenie of schizotypische stoornis. Hoewel de behandeling van psychotische stoornissen van verschillende genese zijn eigen kenmerken heeft, worden in de meeste gevallen neuroleptica in de regel gebruikt.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Behandeling schizofrenie

Schizofrenie is duidelijk een voorwaarde voor verwijzing naar een psychiatrische behandeling. En hier is er niet noodzakelijkerwijs een directe verbinding tussen psychotische ervaringen en een gepleegde misdaad. Het is voldoende dat het onderwerp ziek is. Over het algemeen wordt, zoals de praktijk bewijst, als het misdrijf niet wordt geassocieerd met positieve psychotische symptomen, dit geassocieerd met een afname van de persoonlijkheid van de patiënt als gevolg van de ziekte. Echter, je kunt natuurlijk, mensen ontmoeten, een misdaad die deel uitmaakt van hun leven patroon van de strafrechtelijke en die - het is gebeurd - ziek met schizofrenie, maar in het algemeen, mensen in nood op dit moment in de psychiatrische zorg, is het noodzakelijk om een dergelijke behandeling te bieden. Dit gebeurt niet altijd, vooral als er geen bevredigende klinische dienstverlening is. Als, aan de ene kant, het subject een misdaad begaat, in volledige remissie is en dit deel uitmaakt van zijn criminele "carrière", dan is hij verantwoordelijk voor zijn daden. Schizofrenie kan zo ernstig zijn dat het subject niet in staat is om aan het onderzoek deel te nemen. Deze ziekte is de basis voor verminderde aansprakelijkheid in geval van moord en kan reden zijn voor de toepassing van de McNaught-regels.

Het tijdsinterval vanaf het begin van psychotische symptomen tot het begin van de behandeling correleert met de snelheid van de initiële therapeutische respons, de kwaliteit van de therapeutische respons en de ernst van de negatieve symptomen. Bij een vroege behandeling reageert de patiënt meestal sneller en volledig op de behandeling. Bij afwezigheid van therapie tijdens de eerste episode van de ziekte ontwikkelt 70-80% van de patiënten een volgende episode gedurende 12 maanden. Langdurig gebruik van antipsychotica kan de terugvalpercentages in één jaar met ongeveer 30% verminderen.

De belangrijkste doelen van de behandeling zijn het verminderen van de ernst van psychotische symptomen, het voorkomen van verergering van symptomen en gerelateerde stoornissen van het functioneren, en ook om de patiënt te helpen op het hoogst mogelijke niveau te functioneren. Antipsychotica, revalidatie met ondersteunende zorg in de gemeenschap en psychotherapie zijn de belangrijkste componenten van de behandeling. Aangezien schizofrenie een lange en terugkerende ziekte is, is het aanleren van zelfhulpvaardigheden van patiënten een van de belangrijke taken van therapie.

Op basis van hun affiniteit voor specifieke neurotransmitterreceptoren en activiteit, worden geneesmiddelen onderverdeeld in typische antipsychotica (antipsychotica) en antipsychotica van de tweede generatie (APVP's). APVP kan bepaalde voordelen hebben, besluiten in een enigszins hogere efficiëntie (hoewel voor sommige van deze geneesmiddelen deze voordelen controversieel zijn) en in het verminderen van de waarschijnlijkheid van hyperkinetische stoornissen en andere bijwerkingen.

Behandeling van schizofrenie met traditionele antipsychotica

Het werkingsmechanisme van deze geneesmiddelen wordt voornamelijk geassocieerd met de blokkering van dopamine D ₂ receptoren (dopamine-2 blokkers). Traditionele antipsychotica kunnen worden onderverdeeld in hoge, gemiddelde en lage potentie. Zeer krachtige antipsychotica hebben een grotere affiniteit voor dopamine-receptoren en minder voor a-adrenerge en muscarinereceptoren. Lage graad antipsychotica, die zelden worden gebruikt, hebben minder affiniteit voor dopamine-receptoren en een relatief grotere affiniteit voor adrenerge, muscarinische en histaminereceptoren. Verschillende geneesmiddelen zijn beschikbaar in tabletten, vloeibare vorm, kort- en langwerkende vormen voor intramusculaire injectie. De keuze van het geneesmiddel is voornamelijk gebaseerd op het profiel van bijwerkingen, de noodzakelijke wijze van toediening en de eerdere reactie van de patiënt op dit medicijn.

Traditionele antipsychotica

Klasse	Het medicijn (grens)	Dagelijkse dosis	Gemiddelde dosis	Comments
Alifatische fenothiazinen	Chloorpromazine	30-800	400 mg oraal vóór het slapengaan	Prototype van weinig krachtige geneesmiddelen. Ook in rectale zetpillen
Piperidine	Tioridazin	150-800	400 mg oraal vóór het slapengaan	Het enige geneesmiddel met een absolute maximale dosis (800 mg / dag) - in grote doses veroorzaakt pigmentretinopathie en heeft een uitgesproken anticholinergisch effect. Aanvullende waarschuwingen zijn opgenomen in de instructie in verband met de QTk- extensie
Dibyenzoksazyepiny	Loxapine	20-250	60 mg oraal vóór het slapen gaan	Heeft tropische tot dopamine D - en serotonine 5HT-receptoren
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg oraal vóór het slapen gaan	Het kan een afname van het lichaamsgewicht veroorzaken
Thioxanthenen	Thiothixeen	8-60	10 mg oraal vóór het slapen gaan	Hoge incidentie van akathisie
Butyrofenonen	Haloperidol	1-15	4 mg oraal vóór het slapengaan	Prototype van hoogwaardige medicijnen; er is haloperidol-decanoaat (IM-depot). Vaak acathisie
Difenyl butylpin-peridines	Pimozid	1-10	3 mg oraal vóór het slapen gaan	Alleen goedgekeurd met het syndroom van Gilles de la Tourette
Piperazine	Trifluoperazine Flufenazine Perphenazine 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg oraal vóór het slapengaan 7,5 mg oraal bij het slapen gaan 16 mg oraal vóór het slapen gaan	Er zijn ook fluphenazine-decanoaten en flufenazine-enantaat, die depotvormen zijn (geen dosis-equivalenten)

QTk - 07 "interval, aangepast voor de hartslag.

¹ Het wordt nu aanbevolen om de benoeming van typische antipsychotica met een minimale dosis te starten en geleidelijk te titreren, waarbij de dosis wordt verhoogd tot de vereiste dosis; aanbevolen afspraak voor het slapen gaan. Er is geen bewijs dat een snelle dosisopbouw effectiever is. Er zijn / m-vormen voor de behandeling van acute aandoeningen.

Gebruikelijke antipsychotica aantal ernstige bijwerkingen zoals sedatie, afstomping bewustzijn regidnost dystonie of spiertrillingen, verhoogde prolactine niveaus en een toename van het lichaamsgewicht (bij de behandeling van ongunstige effecten). Akathisie (motorische angst) is vooral onaangenaam en kan leiden tot een gebrek aan naleving. Deze medicijnen kunnen ook de ontwikkeling van late dyskinesie veroorzaken - onwillekeurige bewegingen, meestal manifesteren zich door rimpelende bewegingen van de lippen en tong en / of het gevoel van "draaien" in de handen of voeten. De incidentie van tardieve dyskinesie is ongeveer 5% per jaar van het nemen van medicatie bij patiënten die traditionele antipsychotica gebruiken. Ongeveer in 2% van de gevallen, tardieve dyskinesie ernstig ontsiert een persoon. Bij sommige patiënten bestaat tardieve dyskinesie voor onbepaalde tijd, zelfs na het stoppen van de medicatie.

Twee traditionele antipsychotica en één APVP zijn beschikbaar in de vorm van langwerkende depotbereidingen. Deze medicijnen worden gebruikt om de onverenigbaarheid van geneesmiddelen uit te sluiten. Ze kunnen ook patiënten helpen die, door gebrek aan organisatie, onverschilligheid of afwijzing van de ziekte, hun medicijnen niet dagelijks kunnen innemen.

Depot antipsychotische

Voorbereiding 1	Dosering	Tijd om piek 2 te bereiken
Flufenazine-decanoaat	12,5-50 mg elke 2 tot 4 weken	1 dag
Fluphenazine enanthate	12,5-50 mg elke 1 tot 2 weken	2 dagen
Galoperidol-decanoaat	25 - 150 mg elke 28 dagen (mogelijk elke 3-5 weken)	7 dagen
Risperidon-microsferen S	25-50 mg elke 2 weken	35 dagen

¹ Geïntroduceerd door intramusculaire injectie met behulp van de Z-track-techniek.

² Tijd tot piek na een enkele dosis.

Aangezien er een vertraging van 3 weken is tussen de 1e injectie en het bereiken van een adequate concentratie in het bloed, dient de patiënt binnen 3 weken na de eerste injectie een oraal antipsychoticum te blijven gebruiken. Het wordt aanbevolen de verdraagbaarheid te beoordelen voordat de behandeling met de orale vorm van risperidon wordt gestart.

Clozapine is het enige APVP waarvan is aangetoond dat het werkzaam is bij ongeveer 50% van de patiënten met resistentie tegen traditionele antipsychotica. Clozapine vermindert negatieve symptomen, praktisch niet motorische bijwerkingen veroorzaken, heeft een minimale kans op tardieve dyskinesie, maar veroorzaakt andere bijwerkingen zoals sedatie, hypotensie, tachycardie, gewichtstoename, diabetes type 2, speekselvloed. Clozapine kan ook de ontwikkeling van convulsies veroorzaken, dit effect is dosisafhankelijk. De meest ernstige bijwerking is agranulocytose, die bijvoorbeeld door 1% van de patiënten kan worden ontwikkeld. Daarom is een frequente studie van het niveau van leukocyten noodzakelijk, en clozapine wordt gewoonlijk gebruikt als reservedrug bij patiënten die niet adequaat reageren op andere geneesmiddelen.

Nieuwere APVP's hebben veel voordelen van clozapine zonder het risico op agranulocytose en hebben over het algemeen meer de voorkeur dan traditionele antipsychotica voor de behandeling van acute episodes en het voorkomen van exacerbaties. Nieuwe APVP's lijken qua doeltreffendheid erg op elkaar, maar verschillen qua bijwerkingen, dus de keuze van het geneesmiddel is gebaseerd op de individuele gevoeligheid en andere kenmerken van het geneesmiddel. Olanzapine, dat een relatief hoog risico veroorzaakt op patiënten die langdurige onderhoudsbehandeling krijgen, moet bijvoorbeeld ten minste om de zes maanden worden geëvalueerd. Evaluatietools zoals de Schaal van pathologische onwillekeurige bewegingen kunnen worden gebruikt. Kwaadaardig neuroleptisch syndroom is een zeldzame maar potentieel dodelijke bijwerking die wordt gekenmerkt door spierrigiditeit, koorts, autonome instabiliteit en verhoogde creatininefosfokinase.

Ongeveer 30% van de patiënten met schizofrenie heeft geen positieve therapeutische respons op conventionele antipsychotica. In deze gevallen kan clozapine, een antipsychoticum van de tweede generatie, effectief zijn.

Behandeling van schizofrenie met antipsychotica van de tweede generatie

Antipsychotica van de tweede generatie werken door het blokkeren van zowel dopamine- als serotoninereceptoren (serotonine-dopamine-receptorantagonisten). APVP vermindert meestal positieve symptomen; kan de ernst van negatieve symptomen meer verminderen dan traditionele antipsychotica (hoewel dergelijke verschillen controversieel zijn); kan minder cognitieve verruwing veroorzaken; minder waarschijnlijk om extrapyramidale (motorische) bijwerkingen te veroorzaken; een lager risico hebben op het ontwikkelen van tardieve dyskinesie; sommige APVP veroorzaken of veroorzaken geen onbeduidende toename van het prolactinegehalte.

Schaal van pathologische onwillekeurige bewegingen

1. Observeer het looppatroon van de patiënt op weg naar kantoor.
2. Vraag de patiënt om kauwgom of gebit te verwijderen als deze interfereert.
3. Bepaal of de patiënt bepaalde bewegingen kent.
4. Laat de patiënt zonder armleuningen op een harde stoel zitten, handen op de knieën, de benen licht verdund en de voeten precies op de grond. Bekijk nu en tijdens het onderzoek het hele lichaam van de patiënt om bewegingen te beoordelen.
5. Vertel de patiënt om te gaan zitten, terwijl de handen zonder steun boven de knieën hangen.
6. Nodig de patiënt uit om zijn mond twee keer te openen. Kijk naar de bewegingen van de tong.
7. Instrueer de patiënt om de tong twee keer uit te steken.
8. Vraag de patiënt om gedurende 15 seconden op elke hand met de duim op de andere vingers van de hand te tikken. Let op je gezicht en benen.
9. Bied de patiënt aan om met uitgestrekte armen voorwaarts te staan.

Evalueer elk item op een schaal van 0 tot 4 op de mate van toename in ernst. 0 - nee; 1 - minimaal, kan de uiterste limiet van de norm zijn; 2 - eenvoudig; 3 - matig; 4 - zwaar. Als de bewegingen pas na activering worden waargenomen, moeten ze 1 punt minder worden beoordeeld dan die spontaan verschijnen.

Gezichts- en orale bewegingen	Mimische expressiviteit van het gezicht Lippen en periorale regio Bek Taal
Beweging van de extremiteiten	Handen Voeten
Beweging van de kofferbak	Nek, schouders, dijen
Algemene conclusie	De ernst van pathologische bewegingen Insolventie als gevolg van pathologische bewegingen Voorlichting van patiënten over pathologische bewegingen (0 - niet bewust, 4 - ernstige nood)

Aangepast van: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology door W. Guy. Copyright 1976 door het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn.

Een toename van het lichaamsgewicht, hyperlipidemie, een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2 zijn de belangrijkste bijwerkingen van APVP. Daarom moeten alle patiënten vóór aanvang van de behandeling met AOP worden gescreend op risicofactoren, waaronder persoonlijke / familiale diabetesbelasting, gewicht, middelomtrek, bloeddruk, nuchtere bloedglucose, lipidenprofiel. Het is noodzakelijk om het onderwijs van de patiënt en zijn familie over de tekenen en symptomen van diabetes (polyurie, polydipsie, gewichtsverlies), met inbegrip van diabetische ketoacidose (misselijkheid, braken, uitdroging, snelle ademhaling, wazig perceptie) uit te voeren. Bovendien moeten alle patiënten die APVP beginnen te raadplegen over voeding en lichaamsbeweging. Alle patiënten die een APVP-behandeling ondergaan, moeten regelmatig het lichaamsgewicht, de body mass index (BMI), de nuchtere glucosespiegel controleren en moeten voor speciale evaluatie worden gestuurd als zich hyperlipidemie of diabetes mellitus type 2 ontwikkelt.

Tweede generatie antipsychotica ¹

LASS	Het medicijn	Dosislimieten	De gemiddelde dosis voor volwassenen	Comments
Dibyenzodiazyepiny	Clozapine	150-450 mg oraal 2 keer per dag	400 mg oraal vóór het slapengaan	De eerste APVP, die de werkzaamheid aantoonde bij patiënten die resistent waren tegen therapie. Een frequente controle van het niveau van leukocyten is noodzakelijk vanwege het risico op agranulocytose; verhoogt het risico op epileptische aanvallen, gewichtstoename
Benzisoksazolы	Risperidon	4-10 mg oraal voor het slapen gaan	4 mg oraal vóór het slapengaan	Kan extrapiramidale symptomen veroorzaken bij doses> 6 mg; dosisafhankelijke toename van prolactinespiegels; een enkele APVP met een langwerkende injectievorm
Tienobenzodiazepiny	Olanzapine	10-20 mg binnen voor	15 mg oraal vóór het slapen gaan	Comprombelen, gewichtstoename en duizeligheid zijn de meest voorkomende bijwerkingen
Dibyenzotiazyepiny	Quetiapine	150-375 mg intraveneus 2 keer per dag	200 mg oraal 2 keer per dag	Lage potentie maakt dosering over een breed bereik mogelijk; nonanticholinergic effect. Titratie van de dosis vanwege de blokkade van a-receptoren is noodzakelijk, toediening is 2 maal per dag noodzakelijk
Benzisotiazolilpiperazinы	Ziprasidon	40-80 mg intraveneus 2 keer per dag	80 mg oraal 2 keer per dag	Door de heropname van serotonine en norepinefrine te remmen, kan het antidepressieve eigenschappen hebben. De kortste halfwaardetijd van nieuwe geneesmiddelen; U moet 2 maaltijden per dag innemen met voedsel. Voor acute aandoeningen is er een formulier voor I / m-toediening. Lage neiging om het lichaamsgewicht te verhogen
Digidrokarostiril	Aripiprazole	10-30 mg binnen voor	15 mg oraal vóór het slapen gaan	Gedeeltelijke dopamine-2-receptoragonist, lage neiging om het lichaamsgewicht te verhogen

APVP - antipsychotica van de tweede generatie.

¹ Controle van de gewichtstoename en ontwikkeling van type 2 diabetes wordt aanbevolen voor deze klasse van antipsychotica.

Alle antipsychotica van de tweede generatie gaan gepaard met verhoogde mortaliteit bij oudere patiënten met dementie.

Behandeling van schizofrenie met atypische antipsychotica begon bijna gelijktijdig met het begin van de benoeming van patiënten met typische neuroleptica voor schizofrenie.

Rehabilitatie en sociale ondersteuningsdiensten

Training van psychosociale vaardigheden en programma's voor beroepsrevalidatie helpen veel patiënten om te werken, te winkelen en voor zichzelf te zorgen, hun huishouden te beheren, samen te werken met anderen en samen te werken met professionals op het gebied van geestelijke gezondheid. Bijzonder waardevol kan het behoud van de werkgelegenheid zijn, wanneer de patiënt in een concurrerende werkomgeving wordt geplaatst en door de mentor op de werkplek wordt aangeboden om de aanpassing aan het werk te waarborgen. Na verloop van tijd werkt de mentor alleen als een back-upoptie bij het nemen van beslissingen of voor het communiceren met werkgevers.

Sociale ondersteuningsdiensten stellen veel schizofrene patiënten in staat om in de gemeenschap te verblijven. Hoewel de meeste patiënten zelfstandig kunnen leven, moeten sommigen onder toezicht leven, waar personeel aanwezig is om naleving van het medicatieregime te waarborgen. Programma's bieden een stapsgewijs niveau van supervisie in een andere omgeving, variërend van 24-uurs ondersteuning tot periodieke huisbezoeken. Deze programma's helpen om de patiënt autonomie te bieden, terwijl het verstrekken van passende medische zorg de kans op exacerbaties en de noodzaak van ziekenhuisopname vermindert. Sociale zorgprogramma's bieden thuiswerk aan de patiënt of elders en zijn gebaseerd op een hoge personeel / patiënt-verhouding; medische teams bieden direct alle of bijna alle noodzakelijke medische maatregelen.

Tijdens ernstige exacerbaties kan ziekenhuisopname of crisisinterventie in het ziekenhuis vereist zijn, evenals onvrijwillige ziekenhuisopname als de patiënt een gevaar vormt voor zichzelf of anderen. Ondanks betere revalidatie en het werk van sociale diensten, hebben een klein aantal patiënten, vooral degenen met uitgesproken cognitieve tekorten en therapieresistent, een lang verblijf in ziekenhuizen of andere ondersteunende zorg nodig.

Psychotherapie

Het doel van psychotherapie is om een verbindende relatie te ontwikkelen tussen de patiënt, het gezin en de arts, zodat de patiënt kan leren begrijpen en zichzelf kan helpen met zijn ziekte, medicijnen kan nemen volgens het recept van de dokter en effectiever stressmanagement. Hoewel een gemeenschappelijke aanpak de combinatie is van individuele psychotherapie en medicamenteuze behandeling, zijn er weinig praktische richtlijnen over deze kwestie. De meest effectieve is psychotherapie, die begint met een aanroeping aan de fundamentele sociale behoeften van de patiënt, die ondersteuning en onderwijs geeft over de aard van de ziekte, bevordert adaptieve activiteiten en is gebaseerd op empathie en de juiste dynamische begrip van schizofrenie. Veel patiënten hebben empathische psychologische ondersteuning nodig om zich aan te passen aan het feit dat de ziekte vaak een levenslange ziekte is die het functioneren ernstig kan beperken.

In patiënten die met hun familie leven, kunnen psycho-educatieve gezinsinterventies het niveau van exacerbaties verminderen. Ondersteunende en beschermende groepen, zoals de Nationale Alliantie van geesteszieke patiënten, zijn vaak nuttig voor gezinnen.

Prognose

Gedurende de eerste 5 jaar na het begin van de ziekte kan het functioneren worden verstoord, worden sociale en professionele vaardigheden verminderd en neemt het negeren van zelfzorg geleidelijk toe. De ernst van negatieve symptomen kan toenemen en het cognitief functioneren kan afnemen. Later treden schendingen op ter hoogte van het plateau. Er zijn aanwijzingen dat de ernst van de ziekte in de loop van de jaren kan afnemen, vooral bij vrouwen. Hyperkinetische aandoeningen kunnen zich ontwikkelen bij patiënten met ernstige negatieve symptomen en cognitieve stoornissen, zelfs als antipsychotica niet worden gebruikt.

De prognose verschilt afhankelijk van de vorm van schizofrenie. Patiënten met paranoïde schizofrenie hebben minder ernstige handicaps en reageren beter op de behandeling. Patiënten met een tekort-subtype zijn meestal invasiever-lidizirovany, hebben een slechtere prognose, zijn meer resistent voor therapie.

Schizofrenie kan worden gecombineerd met andere psychische stoornissen. Als het wordt geassocieerd met obsessief-compulsieve symptomen, dan is de prognose vooral slecht; als met symptomen van borderline persoonlijkheidsstoornis, dan is de prognose beter. Ongeveer 80% van de patiënten met schizofrenie lijden op een bepaald moment in hun leven aan één of meer episoden van ernstige depressie.

Gedurende het eerste jaar na de diagnose hangt de prognose nauw samen met de strikte naleving van de voorgeschreven psychotrope medicatie. Over het algemeen bereikt 1/3 van de patiënten een significante en blijvende verbetering; 1/3 is er een duidelijke verbetering, maar periodiek zijn er exacerbaties en worden reststoornissen waargenomen; in 1/3 zijn er uitgedrukte en aanhoudende symptomen van de ziekte. Slechts 15% van alle patiënten keert volledig terug naar een pijnlijk niveau van functioneren. Factoren geassocieerd met een goede prognose zijn goede werking voordat de ziekte (bijvoorbeeld goede studie, succesvolle werk), later en / of plotseling ontstaan van de ziekte, familiale voorgeschiedenis van stemmingsstoornissen in plaats van schizofrenie, minimale cognitieve stoornis, net merkbare negatieve symptomen, paranoïde of niet-de fi ciële vorm. Factoren die geassocieerd zijn met een slechte prognose omvatten vroege aanvang van de ziekte, slecht functioneren vóór de ziekte, familiale belasting van schizofrenie, een ongeorganiseerd of deficitair subtype met veel negatieve symptomen. Bij mannen is de uitkomst van de ziekte slechter dan die van vrouwen; vrouwen reageren beter op antipsychotica.

Alcohol- en drugsmisbruik is een groot probleem bij ongeveer 50% van de schizofrene patiënten. Enkele gegevens duiden erop dat marihuana en andere hallucinogenen zeer schadelijke gevolgen kunnen hebben voor patiënten met schizofrenie en moeten worden voorkomen deze door patiënten te gebruiken. Verwante drugsmisbruik is een belangrijke voorspeller van een slechte uitkomst en kan leiden tot niet-naleving van de medicatie regime herhaalde exacerbaties, frequente ziekenhuisopnames, kunnen de prestaties, verlies van sociale steun, met inbegrip van dakloosheid.

[93], [94], [95]