Aambeien en aambeienknopen

Aambeien zijn verwijde aderen van de hemorroïdale plexus in het onderste deel van het rectum, de meest voorkomende proctologische aandoening. Symptomen van aambeien zijn irritatie en bloedingen. Bij trombose van de hemorroïdale aderen komt pijn tot uiting. De diagnose wordt gesteld door middel van onderzoek en anoscopie. De behandeling van aambeien is symptomatisch of, afhankelijk van de indicatie, wordt endoscopische ligatuur, sclerotherapie of soms een chirurgische ingreep uitgevoerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Naar schatting lijdt 10% van de bevolking eraan en is het goed voor 40% van de proctologische aandoeningen. Van het totale aantal patiënten dat een proctologisch onderzoek onderging bij de Mayo Clinic, werden in 52% van de gevallen aambeien vastgesteld.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken aambeien

In de uitgebreide literatuur over aambeien zijn de meningen van onderzoekers over de oorzaken van aambeien nogal tegenstrijdig. Hippocrates schreef de oorzaak van aambeien toe aan gal en slijm, maar in de daaropvolgende eeuwen werden er vele verschillende theorieën naar voren gebracht en betwist. Aangeboren insufficiëntie van het veneuze systeem, veneuze congestie, constipatie en een stoornis van het rectale sluitspiermechanisme werden genoemd als causale factoren. Tegelijkertijd kon geen van de hypothesen gebaseerd op de pathologie van het veneuze systeem de oorsprong verklaren van het belangrijkste symptoom dat kenmerkend is voor aambeien: het vrijkomen van scharlakenrood bloed. Het antwoord op deze vraag werd relatief recent door pathologen gegeven. In 1963 beschreef F. Sterling vaatlichaampjes in de submucosale laag van het caudale deel van het rectum, verbonden met de arteria rectum. De resultaten van vijf jaar onderzoek (1969-1973) stelden LL Kapuller in staat om tot de conclusie te komen dat een hemorroïdale lymfeklier een hyperplastische verandering is in het caverneuze weefsel van het rectum, veroorzaakt door een verhoogde instroom van arterieel bloed in de caverneuze lichamen via de cochlea-arteriën met een moeilijke uitstroom via de efferente venulen.

In 1975 bewees W. Thomson experimenteel het bestaan van arteriële en veneuze componenten van de hemorroïdale nodus en zijn arterioveneuze structuren. Hij bestudeerde ook de gladde spier van de submucosale laag van het anale kanaal en toonde aan dat deze een rol speelt als een kussentje dat de omtrek van de anus bedekt. Op basis van de verkregen gegevens formuleerde W. Thomson de oorzaak van aambeien als een primaire zwakte van het epitheel van het anale kanaal, wat leidt tot afglijden en verplaatsing van de plaats van de beschreven anale kussens, wat kan optreden bij chronische constipatie of langdurig persen tijdens de stoelgang. Bovendien, zoals aangetoond door RA Haas, TA Fox en G. Haas (1984), neemt de zwakte van het bindweefsel met de leeftijd toe, wat verdere veneuze verwijding bevordert.

Uitwendige aambeien bevinden zich onder de dentate lijn en zijn bedekt met plaveiselepitheel. Inwendige aambeien bevinden zich boven de dentate lijn en zijn bedekt met het slijmvlies van het rectum. Aambeien zijn meestal gelokaliseerd in de rechter voorste, rechter achterste en linker laterale zones. Aambeien komen voor bij volwassenen en kinderen.

[ 12 ]

Symptomen aambeien

Vroege voortekenen van aambeien die maanden of zelfs jaren aanhouden, kunnen de symptomen van aambeien zijn: ongemak in de anus en anale jeuk. Het eerste en belangrijkste symptoom dat kenmerkend is voor aambeien is anorectale bloeding van wisselende intensiteit - van enkele bloedsporen op toiletpapier en ontlasting tot hevige bloedingen, die in 1% van de gevallen leiden tot bloedarmoede. Bloed heeft doorgaans een helderrode kleur, maar kan ook donker zijn als het zich ophoopt in de ampulla van het rectum. Aan het begin van de defecatie kan het bloed dat zich in het rectum heeft opgehoopt, vrijkomen in de vorm van stolsels. Patiënten merken vaker dat het bloed vrijkomt in de vorm van druppels of een spattende straal. Af en toe wordt er ook bloeding buiten de defecatie waargenomen.

Uitwendige aambeien kunnen gecompliceerd worden door trombose, wat pijn veroorzaakt en een blauwpaarse zwelling aan de buitenkant vertoont. In zeldzame gevallen verzweren de knooppunten, wat lichte bloedingen veroorzaakt. In dit opzicht kan het ontlasten van de anale zone moeilijk zijn.

Inwendige aambeien gaan meestal gepaard met bloedverlies na de ontlasting; bloed wordt aangetroffen op toiletpapier en soms in de toiletpot. Rectaal bloedverlies als gevolg van aambeien dient pas te worden overwogen nadat ernstiger aandoeningen zijn uitgesloten. Inwendige aambeien kunnen enig ongemak veroorzaken, maar de symptomen zijn minder pijnlijk dan getromboseerde uitwendige aambeien. Inwendige aambeien veroorzaken soms slijmafscheiding en een gevoel van onvolledige ontlasting.

Wurging van aambeien treedt op wanneer de bloedtoevoer wordt verstoord wanneer ze uitvallen en bekneld raken. Er treedt hevige pijn op, die soms gepaard gaat met necrose en ulceratie van de klieren.

Aambeien worden ook gekenmerkt door pijn in de anus, die optreedt tijdens de stoelgang, tijdens het lopen en bij dieetovertredingen (het eten van pittig eten, het drinken van alcoholische dranken). Symptomen van aambeien kunnen zich uiten in de vorm van pijn, veranderingen in het perianale gebied met uitwendige aambeien of complicaties (anale fissuur, trombose van de uitwendige hemorroïdale plexus).

Anale jeuk komt vaak voor bij aambeien en is een gevolg van overvloedige slijmafscheiding, besmetting van de anale zone met bloed en ontlasting. Dit veroorzaakt constant een vochtig gevoel rond de anus en besmetting van ondergoed. Als gevolg hiervan ontstaan er krassen en excoriatie van de perianale huid.

Verzakking van de lymfeklieren wordt beschouwd als de tweede fase van de ontwikkeling van een aambei. Er zijn drie stadia van verzakking:

• Stadium I - de lymfeklieren vallen uit tijdens de stoelgang en worden vanzelf teruggeplaatst;
• Stadium II - prolaps van de lymfeklieren vereist hulp bij reductie;
• Stadium III: de lymfeklieren vallen uit bij de geringste fysieke inspanning.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics aambeien

Het meest uitgesproken pijnsyndroom treedt op bij trombose met of zonder ulceratie, en deze complicatie wordt ontdekt tijdens onderzoek van de anus en het rectum. Anoscopie is geschikt voor de beoordeling van aambeien die zonder pijnsyndroom optreden of gecompliceerd zijn door bloedingen.

Het onderzoek bij verdenking op aambeien begint met een onderzoek van de anus, waarmee ontstoken aambeien kunnen worden opgespoord en de conditie van de perianale zone kan worden bepaald. Prolaps van inwendige aambeien treedt op vanuit de anus bij persen. Daarom moet de patiënt worden gevraagd te persen. Dit belangrijke punt van het proctologisch onderzoek mag niet worden vergeten.

Digitaal onderzoek en spiegelonderzoek geven voldoende informatie over aambeien. Sigmoïdoscopie dient echter te worden uitgevoerd (uitgezonderd in de acute fase) om andere proctologische aandoeningen met bloedingen uit te sluiten (adenocarcinoom, villustumoren, aspecifieke colitis ulcerosa, adenomateuze poliepen, spataderen van het rectum met portale hypertensie, hemangiomen van het rectum en de anus).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandeling aambeien

Meestal is de behandeling van aambeien symptomatisch. Dit omvat ontlastingverzachters (bijv. docusaat, psyllium), warme zitbaden (d.w.z. 10 minuten in een teil met redelijk heet water) na elke stoelgang, en, indien nodig, verdovende zalven met lidocaïne of toverhazelaarkompressen [Hamamelis Gronov, het verzachtende effect hiervan is onbekend].

In de beginfase van aambeien wordt een conservatieve behandeling uitgevoerd. Er wordt veel aandacht besteed aan voeding. De patiënt moet dagelijks minstens 15 gram vezels met voedsel binnenkrijgen. Tegelijkertijd moet de hoeveelheid geleidelijk worden verhoogd om verhoogde gasvorming te voorkomen. Het opnemen van voedingsvezels in de voeding vereist het drinken van maximaal 8 glazen water per dag, aangezien voedingsvezels bij een gebrek aan water constipatie kunnen verergeren. Alcoholische dranken en irriterend voedsel dragen bij aan verhoogde aambeienbloedingen, dus alcohol, kruiden, pittige en zoute gerechten moeten uit de voeding worden uitgesloten. Na ontlasting en anale hygiëne worden zetpillen op een zachte basis met de volgende samenstelling in de anus ingebracht: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. In geval van bloeding wordt S. Adrenalini 1:1000 gtt aan de bovenstaande samenstelling toegevoegd. IV.

Bij pijnsyndroom veroorzaakt door trombose van de lymfeklieren kunnen NSAID's worden gebruikt. Soms kan het eenvoudig openen en verwijderen van het stolsel de pijn snel verlichten; na infiltratie met een 1% lidocaïne-oplossing wordt de aambei geopend en wordt het stolsel eruit geknepen of met een klem verwijderd. Bij bloedende aambeien kan sclerotherapie met een 5% fenoloplossing in plantaardige olie worden toegepast. De bloeding zou, in ieder geval tijdelijk, moeten stoppen.

Bij kleine inwendige aambeien, ineffectiviteit van de ligatuurmethode en verhoogde pijngevoeligheid kan infraroodfotocoagulatie worden gebruikt om de klieren te verwijderen. Laserdestructie, cryotherapie en verschillende elektrodendestructiemethoden zijn niet effectief gebleken. Chirurgische hemorroïdectomie is geïndiceerd voor patiënten wanneer andere behandelmethoden niet effectief zijn.

Bij acute aambeien, wanneer de symptomen van aambeien duidelijk aanwezig zijn, wordt eerst conservatieve therapie toegepast, gericht op het elimineren van het ontstekingsproces en het reguleren van de ontlasting. Op de eerste dag, koude behandeling van het perineum, de daaropvolgende dagen - warme zitbaden met een zwakke mangaanoplossing na de ontlasting en rectale zetpillen met de voorgeschreven samenstelling of zetpillen met belladonna, anesthesine, novocaïne, zalf en zetpillen "Proctolivenol", "Proctosedyl" en "Ultraproct". De darmen worden gereinigd met milde laxeermiddelen (1 eetlepel vaseline voor het slapengaan, een glas wortelsap of verse yoghurt en een dag kefir). Zouthoudende laxeermiddelen zijn gecontra-indiceerd.

Bij prolaps van de lymfeklieren, frequente exacerbaties die niet reageren op conservatieve therapie en hevige, herhaalde bloedingen, is chirurgische behandeling van aambeien geïndiceerd.

In gevallen waarin aambeien zich alleen manifesteren door bloedingen en er geen prolaps van de lymfeklieren is, worden bij dergelijke symptomen injecties met scleroserende stoffen voorgeschreven. Sclerotherapie van aambeien is al sinds de 19e eeuw bekend. In 1879 genas E. Andrews 1000 van de 3295 patiënten met aambeien met behulp van deze methode. De laatste jaren zijn enkele Amerikaanse klinieken begonnen met sclerotherapie. Tegelijkertijd moet worden erkend dat de houding ten opzichte van dit type aambeiensymptomen en -behandeling altijd dubbelzinnig is. Zo is sclerotherapie voor aambeien in de Mayo Clinic de afgelopen 10 jaar niet meer toegepast vanwege een groot aantal contra-indicaties (prostaataandoeningen, ontstekingsziekten van de anale en endeldarm, hypertensie). Waar de methode wordt gebruikt, worden scleroserende mengsels met verschillende samenstellingen gebruikt. Volgens VD Fedorov en Yu. Volgens V. Dultsev (1984) is de veiligste en meest effectieve methode toediening van carbolzuur, novocaïne en geraffineerde zonnebloemolie: 5,0 g carbolzuur (kristallijn); 5,0 g novocaïne (base)poeder; 100,0 ml geraffineerde zonnebloemolie. Zh. M. Yukhvidova (1984) beveelt voor deze doeleinden een injectieoplossing aan (100 ml van een 5%-oplossing van novocaïnebase in perzikolie, 5 g kristallijn carbolzuur en 0,5 g menthol).

Het afbinden van lymfeklieren met latexringen wordt gebruikt bij grote inwendige aambeien of wanneer sclerotherapie niet effectief is. Bij gemengde aambeien worden alleen inwendige aambeien afgebonden met latexringen. Inwendige aambeien worden vastgepakt en door een uitgerekte ring met een diameter van 0,6 mm getrokken. Deze ring, die bij indrukking de aambei afbindt, leidt tot necrose en afstoting.

Een andere behandelingsmethode voor aambeien is het afbinden van knooppunten met een latex ring. Deze methode werd voor het eerst beschreven door J. Barron in 1958 en werd op grote schaal gebruikt na de introductie van de ligator, voorgesteld door P. Jeffery in 1963. De essentie van de methode: het samenknijpen van het niet-geïnnerveerde deel van het slijmvlies boven de hemorroïdale knooppunt met een rubberen ring. Het weefsel onder het rubberen ringetje wordt necrotisch en na 4-5 dagen vallen de knooppunt en het ringetje zelf eraf. Deze methode heeft minder complicaties dan sclerotherapie. Bloedingen worden waargenomen bij ongeveer 1% van de patiënten.

Elke twee weken wordt één lymfeklier afgebonden; er kunnen 3-6 ingrepen nodig zijn. Soms worden meerdere aambeien tegelijk afgebonden.

Uit overzichtswerken van D. Wrobleski et al. (1980) en P. Jeffery et al. (1980) blijkt dat na het afbinden van de lymfeklieren 70% van de patiënten genezen is.

Hemorroïdectomie is effectief bij gezwollen, necrotische aambeien of aambeien gecompliceerd door anale fissuren. Een directe indicatie voor deze operatie is prolaps van de aambeienklieren.

Andere behandelmethoden die voor aambeien worden gebruikt, zijn cryotherapie en fotocoagulatie.

Cryotherapie resulteert in koude vernietiging van aambeien. Bevredigende resultaten van behandeling met deze methode worden beschreven door O'Connor J. (1976) en S. Savin (1974). Ongemak in de anale zone (50% van de gevallen) en een lange genezingstijd kunnen echter worden toegeschreven aan de nadelen van de methode.

Fotocoagulatie - een methode voor het coaguleren van aambeienklieren met behulp van infraroodbestraling - werd in 1979 beschreven door A. Neiger. Volgens N. Ambrose (1983) et al. en J. Templeton (1983) geven fotocoagulatie en het afbinden van klieren ongeveer dezelfde resultaten.

Volgens algemene gegevens van de Mayo Clinic werden de meest bevredigende resultaten verkregen met het afbinden van de lymfeklieren met een latexwasser en hemorroïdectomie.