Acute virale hepatitis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Acute virale hepatitis is een diffuse leverontsteking die wordt veroorzaakt door specifieke hepatotrope virussen die worden gekenmerkt door verschillende transmissieroutes en epidemiologie. De niet-specifieke prodromale periode van de virale infectie gaat gepaard met anorexia, misselijkheid, vaak koorts en pijn in het rechterbovenkwadrant van de buik. Geelzucht ontstaat vaak, meestal nadat andere symptomen beginnen te verdwijnen. In de meeste gevallen verdwijnt de infectie spontaan, maar soms ontwikkelt zich tot chronische hepatitis. In zeldzame gevallen ontwikkelt acute virale hepatitis zich tot acuut leverfalen (fulminante hepatitis). Hygiëne kan infectie met acute virale hepatitis voorkomen. Afhankelijk van de specificiteit van het virus kan pre- en post-ziekte profylaxe worden uitgevoerd door middel van vaccinatie of het gebruik van serumglobulinen. De behandeling van acute virale hepatitis is meestal symptomatisch.

Acute virale hepatitis is een wijdverspreide en belangrijke ziekte wereldwijd, met verschillende etiologieën; elk type hepatitis heeft zijn eigen klinische, biochemische en morfologische kenmerken. Leverinfecties veroorzaakt door andere virussen (bijv. het Epstein-Barr-virus, het gelekoortsvirus, het cytomegalovirus) worden helemaal geen acute virale hepatitis genoemd.

[ 1 ]

Wat veroorzaakt acute virale hepatitis?

Ten minste vijf specifieke virussen veroorzaken acute virale hepatitis. Andere, onbekende virussen kunnen ook acute virale hepatitis veroorzaken.

Bepaalde ziekten of ziekteverwekkers die leverontsteking veroorzaken

Ziekten of pathogenen	Manifestaties
Virussen
Cytomegalovirus	Bij pasgeborenen: hepatomegalie, geelzucht, aangeboren afwijkingen. Bij volwassenen: mononucleosis-achtige ziekte met hepatitis; mogelijk na bloedtransfusie.
Epstein-Barr	Infectieuze mononucleosis. Klinische hepatitis met geelzucht bij 5-10%; subklinische leverschade bij 90-95%. Acute hepatitis bij jongeren (belangrijk).
Gele koorts	Geelzucht met algemene intoxicatie, bloedingen. Levernecrose met een lichte ontstekingsreactie.
Ander	Zelden hepatitis veroorzaakt door het herpes simplex-, ECHO-, Coxsackie-, mazelen-, rubella- of waterpokkenvirus
Bacteriën
Actinomycose	Granulomateuze reactie van de lever met progressieve necrotische abcessen
Pyogeen abces	Ernstige infectieuze complicatie van portale pyemie en cholangitis; ook mogelijke hematogene of directe verspreiding. Verschillende micro-organismen, met name gramnegatieve en anaërobe bacteriën. Ziekte en intoxicatie, slechts matige leverfunctiestoornissen. Differentiëren van amebiasis.
Tuberculose	De lever is vaak betrokken. Granulomateuze infiltratie. Meestal subklinisch; zelden geelzucht. Onevenredig verhoogde alkalische fosfatase.
Ander	Lichte focale hepatitis bij verschillende systemische infecties (frequent, meestal subklinisch)
Paddestoelen
Histoplasmose (ziekte van Darling)	Granulomen in de lever en milt (meestal subklinisch), met daaropvolgende verkalking
Ander	Granulomateuze infiltratie bij cryptokokkose, coccidioïdomycose, blastomycose en andere
Protozoa
Amoebiasis	Heeft een belangrijke epidemiologische betekenis, vaak zonder uitgesproken darmaandoening. Meestal een enkel groot abces met smelten. Vergrote, pijnlijke lever met matige disfunctie. Onderscheiden van pyogene abcessen.
Malaria	Hepatosplenomegalie in endemische gebieden (hoofdoorzaak). Geelzucht afwezig of mild, tenzij duidelijke hemolyse.
Toxoplasmose	Transplacentale infectie. Bij pasgeborenen: geelzucht, schade aan het centrale zenuwstelsel en andere systemische manifestaties.
Viscerale leishmaniasis	Infiltratie van het reticulo-endotheliale systeem door de parasiet. Hepatosplenomegalie
Helminten
Ascariasis	Galwegobstructie bij volwassenen, granulomen in het parenchym veroorzaakt door larven
Clonorchiasis	Invasie van de galwegen; cholangitis, stenen, cholangiocarcinoom
Echinococcose	Een of meer hydatidecysten, meestal met verkalking in de periferie. Vaak asymptomatisch; de leverfunctie is behouden. Kan gecompliceerd worden door een ruptuur in de peritoneale holte of galwegen.
Fascioliasis	Acuut: suggereert hepatomegalie, koorts, eosinofilie. Chronisch: galwegfibrose, cholangitis.
Schistosomiasis	Periportale granulomateuze reactie op eieren met progressieve hepatosplenomegalie, pipestemfibrose (Simmers-fibrose), portale hypertensie en oesofageale varices. De hepatocellulaire functie is behouden; geen echte levercirrose.
Toxocariasis	Visceraal larvaal migratiesyndroom. Hepatosplenomegalie met granulomen, eosinofilie.
Spirocheten
Leptospirose	Acute koorts, uitputting, geelzucht, bloedingen, nierfalen. Levernecrose (vaak matig ondanks ernstige geelzucht).
Syfilis	Aangeboren: neonatale hepatosplenomegalie, fibrose. Verworven: variabel beloop van hepatitis in het secundaire stadium, tandvlees met onregelmatige littekenvorming in het tertiaire stadium.
Terugkerende koorts	Borreliose. Algemene symptomen, hepatomegalie, soms geelzucht.
Onbekend
Idiopathische granulomateuze hepatitis	Actieve chronische granulomateuze ontsteking van onbekende oorzaak (potypusarcoïdose). Algemene symptomen (kunnen overheersen): koorts, malaise.
Sarcoïdose	Granulomateuze infiltratie (algemene symptomen, meestal subklinisch); zelden geelzucht. Soms progressieve ontsteking met fibrose, portale hypertensie.
Colitis ulcerosa, ziekte van Crohn	Geassocieerd met leverziekte, met name colitis ulcerosa. Omvat periportale ontsteking (pericholangitis), scleroserende cholangitis, cholangiocarcinoom en auto-immuunhepatitis. Weinig correlatie met de activiteit of behandeling van darmprocessen.

Virale hepatitis A (HAV)

Hepatitis A-virus is een enkelstrengs RNA- picornavirus. HAV-infectie is de meest voorkomende oorzaak van acute virale hepatitis, vooral bij kinderen en adolescenten. In sommige landen wordt meer dan 75% van de volwassenen blootgesteld aan HAV, voornamelijk via de feco-orale route van overdracht, dus dit type hepatitis komt voor in gebieden met slechte hygiëne. Water- en voedselgerelateerde transmissie en epidemieën komen het meest voor in onderontwikkelde landen. Af en toe kunnen eetbare, geïnfecteerde rauwe schelpdieren de bron van infectie zijn. Sporadische gevallen komen ook voor, meestal als gevolg van contact van mens op mens. Het virus wordt via de feces uit het lichaam uitgescheiden voordat de symptomen van acute virale hepatitis A zich ontwikkelen, en dit proces eindigt meestal enkele dagen na het begin van de symptomen; tegen de tijd dat hepatitis zich klinisch manifesteert, is het virus dus niet langer infectieus. Chronisch dragerschap van HAV is niet beschreven; hepatitis wordt niet chronisch en ontwikkelt zich niet tot cirrose.

Virale hepatitis B (HBV)

Het hepatitis B-virus is een complex en goed gekarakteriseerd hepatitisvirus. Het infectieuze deeltje bestaat uit een virale kern en een buitenste membraan. De kern bevat een cirkelvormige dubbele helix van DNA en DNA-polymerase, en replicatie vindt plaats in de kern van de geïnfecteerde hepatocyt. Het membraan wordt om onbekende redenen in grote hoeveelheden in het cytoplasma gevormd.

HBV is de op één na meest voorkomende oorzaak van acute virale hepatitis. Ongediagnosticeerde infecties komen vaak voor, maar veel minder vaak dan HAV-infecties. Een hepatitis B-virusinfectie wordt meestal parenteraal overgedragen, meestal via besmet bloed of bloedproducten. Routinematige screening van donorbloed op hepatitis B (HBsAg) heeft de overdracht via bloedtransfusie vrijwel volledig geëlimineerd, maar het delen van naalden tijdens drugsgebruik blijft een risico. Het risico op een HBV-infectie is verhoogd bij patiënten op hemodialyse- en oncologieafdelingen en bij ziekenhuispersoneel dat in contact komt met bloed. Niet-parenterale overdracht vindt plaats via seksueel contact (heteroseksueel en homoseksueel) en in gesloten settings zoals psychiatrische ziekenhuizen en gevangenissen, maar de besmettelijkheid van dit virus is veel lager dan die van HAV en de transmissieroute is vaak onbekend. De rol van insectenbeten bij de overdracht is onduidelijk. In veel gevallen komt acute hepatitis B sporadisch voor vanuit een onbekende bron.

Om onbekende redenen wordt HBV soms primair geassocieerd met bepaalde extrahepatische manifestaties, waaronder polyarteriitis nodosa en andere bindweefselziekten, membraneuze glomerulonefritis en idiopathische gemengde cryoglobulinemie. De pathogene rol van HBV bij deze ziekten is onduidelijk, maar er zijn aanwijzingen voor auto-immuunmechanismen.

Chronische HBV-dragers vormen een wereldwijd reservoir van infecties. De prevalentie varieert sterk en is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder geografische gebieden (bijvoorbeeld minder dan 0,5% in Noord-Amerika en Noord-Europa, meer dan 10% in sommige regio's van het Verre Oosten). Directe overdracht van het virus van moeder op kind komt veel voor.

Virale hepatitis C (HCV)

Het hepatitis C-virus (HCV) is een enkelstrengs RNA-virus dat behoort tot de familie van de flavivirussen. Er zijn zes belangrijke HCV-subtypen die verschillen in hun aminozuursequentie (genotypes); deze subtypen variëren in geografische locatie, virulentie en respons op therapie. HCV kan ook in de loop van de tijd van aminozuurstructuur veranderen binnen een geïnfecteerde patiënt (quasispecies).

Infectie wordt meestal via bloed overgedragen, voornamelijk door het delen van intraveneuze naalden tussen drugsgebruikers, maar ook via tatoeages en piercings. Overdracht via seksueel contact en directe overdracht van moeder op kind komen relatief zelden voor. Overdracht via bloedtransfusie is zeer zeldzaam geworden sinds de invoering van screening van donorbloed. Enkele sporadische gevallen doen zich voor bij patiënten zonder duidelijke risicofactoren. De prevalentie van HCV varieert afhankelijk van de regio en andere risicofactoren.

Een hepatitis C-virusinfectie wordt soms geassocieerd met specifieke systemische ziekten, waaronder idiopathische gemengde cryoglobulinemie, porphyria cutanea tarda (ongeveer 60-80% van de patiënten met porfyrie heeft HCV, maar slechts enkele patiënten met hepatitis C ontwikkelen porfyrie) en glomerulonefritis; de mechanismen zijn onduidelijk. Bovendien wordt een hepatitis C-virusinfectie aangetroffen bij 20% van de patiënten met alcoholische leverziekte. De redenen voor deze hoge associatie zijn onduidelijk, aangezien drugsmisbruik en alcoholisme slechts incidenteel voorkomen. Bij deze patiënten werken het hepatitis C-virus en alcohol synergetisch, waardoor de leverschade toeneemt.

Hepatitis D-virus (HDV)

Het hepatitis D-virus, of deltafactor, is een defect RNA-virus dat zich alleen kan vermenigvuldigen in aanwezigheid van HBV. Het wordt zelden gezien als een co-infectie met acute hepatitis B of als een superinfectie bij chronische hepatitis B. De aangetaste hepatocyt bevat deltadeeltjes die bedekt zijn met HBsAg. De prevalentie van HDV varieert sterk per geografische regio, met lokale endemische haarden in sommige landen. Intraveneuze drugsgebruikers vormen een relatief hoog risico, maar in tegenstelling tot HBV komt HDV niet veel voor bij homoseksuelen.

Virale hepatitis E (HEV)

Virale hepatitis E is een RNA-bevattend virus dat via de darm wordt overgedragen. Uitbraken van acute hepatitis E zijn gemeld in China, India, Mexico, Pakistan, Peru, Rusland, Centraal- en Noord-Afrika en worden veroorzaakt doordat het virus via het rioolwater in het water terechtkomt. Deze uitbraken vertonen epidemiologische kenmerken die vergelijkbaar zijn met die van HAV-epidemieën. Er worden ook sporadische gevallen waargenomen. Er zijn geen uitbraken gemeld in de Verenigde Staten of West-Europa. Net als hepatitis A veroorzaakt HEV geen chronische hepatitis of levercirrose; chronisch dragerschap is afwezig.

Symptomen van acute virale hepatitis

Acute infectie kent voorspelbare ontwikkelingsfasen. Acute virale hepatitis begint met een incubatieperiode waarin het virus zich asymptomatisch vermenigvuldigt en verspreidt. De prodromale, of pre-icterische, fase heeft niet-specifieke symptomen van acute virale hepatitis, zoals ernstige anorexia, malaise, misselijkheid en braken, vaak koorts en pijn in het rechterbovenkwadrant van de buik, soms urticaria en artralgie, vooral bij een HBV-infectie. Na 3-10 dagen wordt de urine donker en treedt geelzucht op (icterische fase). Algemene symptomen van acute virale hepatitis nemen vaak af, het welzijn van de patiënt verbetert ondanks progressieve geelzucht. Tijdens de icterische fase is de lever meestal vergroot en pijnlijk, maar de leverrand blijft zacht en glad. Matige splenomegalie wordt waargenomen bij 15-20% van de patiënten. Geelzucht bereikt gewoonlijk een piek tussen de eerste en tweede week en verdwijnt vervolgens binnen 2 tot 4 weken (herstelfase). De eetlust herstelt zich na de eerste week. Acute virale hepatitis verdwijnt meestal spontaan na 4 tot 8 weken.

Soms treedt acute virale hepatitis op als een griepachtige ziekte zonder geelzucht, de enige manifestatie van de infectie. Dit komt vaker voor dan hepatitis met geelzucht bij een HCV-infectie en bij kinderen met een HAV-infectie.

Sommige patiënten kunnen last krijgen van terugkerende hepatitis, gekenmerkt door terugkerende symptomen tijdens de herstelfase. Tijdens de geelzuchtfase (cholestatische hepatitis) kunnen zich manifestaties van cholestase ontwikkelen, maar deze verdwijnen meestal. Bij aanhoudende hepatitis kan, ondanks een algemene afname van de ontsteking, geelzucht langdurig aanhouden, wat leidt tot een verhoging van de alkalische fosfatasespiegel en het optreden van jeuk.

HAV veroorzaakt vaak geen geelzucht en heeft geen symptomen. Het verdwijnt vrijwel altijd na een acute infectie, hoewel een vroege terugval kan voorkomen.

HBV veroorzaakt een breed spectrum aan leverziekten, van subklinisch dragerschap tot ernstige of fulminante acute hepatitis, vooral bij ouderen, bij wie de mortaliteit kan oplopen tot 10-15%. Chronische HBV-infectie kan uiteindelijk uitgroeien tot hepatocellulair carcinoom, zelfs zonder voorafgaande cirrose.

Een hepatitis C-virusinfectie kan asymptomatisch verlopen tijdens de acute fase van de infectie. De ernst fluctueert vaak, met exacerbaties van hepatitis en fluctuerende stijgingen van de aminotransferasewaarden gedurende jaren of zelfs decennia. HCV heeft het hoogste risico op progressie naar chroniciteit (ongeveer 75%). Chronische hepatitis is meestal asymptomatisch of heeft weinig of geen symptomen, maar ontwikkelt zich altijd tot cirrose bij 20-30% van de patiënten; cirrose manifesteert zich vaak pas na tientallen jaren. Hepatocellulair carcinoom kan het gevolg zijn van HCV-geïnduceerde cirrose en is zeer zeldzaam als gevolg van een chronische infectie zonder cirrose (in tegenstelling tot een HBV-infectie).

Een acute HDV-infectie treedt meestal op als een ongewoon ernstige acute HBV-infectie (co-infectie), als een verergering van chronisch HBV-dragerschap (superinfectie) of als een relatief agressieve chronische HBV-infectie.

HEV kan ernstig zijn, vooral bij zwangere vrouwen.

Diagnose van acute virale hepatitis

In de prodromale periode lijkt acute virale hepatitis op verschillende niet-specifieke virale ziekten, waardoor de diagnose van acute virale hepatitis moeilijk is. Bij patiënten zonder geelzucht en bij verdenking op hepatitis met risicofactoren worden eerst niet-specifieke functionele levertesten uitgevoerd, waaronder aminotransferasen, bilirubine en alkalische fosfatase. Meestal ontstaat het vermoeden van acute hepatitis pas in de geelzuchtperiode. Daarom is een differentiële diagnose van acute virale hepatitis ten opzichte van andere ziekten die geelzucht veroorzaken noodzakelijk.

Acute virale hepatitis wordt doorgaans onderscheiden van andere oorzaken van geelzucht door de stijging van AST en ALT (meestal > 400 IE/L). De ALT-waarde is meestal hoger dan de AST-waarde, maar er is vrijwel geen absolute correlatie tussen enzymwaarden en de ernst van het klinische beloop. Enzymwaarden stijgen vroeg in de prodromale fase, de piek van de stijging gaat vooraf aan de maximale manifestatie van geelzucht en een daling treedt langzaam op tijdens de herstelperiode. Bilirubine in de urine gaat meestal vooraf aan geelzucht. Hyperbilirubinemie bij acute virale hepatitis kan in verschillende mate tot uiting komen; het bepalen van bilirubinefracties heeft geen klinische waarde. Alkalische fosfatase is meestal matig verhoogd; een significante stijging kan wijzen op extrahepatische cholestase en vereist instrumenteel onderzoek (bijv. echografie). Een leverbiopsie is over het algemeen niet vereist, tenzij de diagnose twijfelachtig is. Als laboratoriumtestresultaten wijzen op acute hepatitis, met name als ALT en AST > 1000 IE/L zijn, wordt de INR bepaald. Manifestaties van portosystemische encefalopathie, hemorragische diathese en verlenging van INR duiden op fulminante hepatitis.

Bij verdenking op acute virale hepatitis moet de etiologie ervan worden geverifieerd. Het afnemen van de anamnese is mogelijk de enige manier om geneesmiddelgeïnduceerde of toxische hepatitis te diagnosticeren. De anamnese moet ook risicofactoren voor virale hepatitis identificeren. Prodromale keelpijn en diffuse adenopathie kunnen wijzen op infectieuze mononucleosis in plaats van virale hepatitis. Alcoholische hepatitis vereist een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik, een geleidelijk begin van de symptomen en de aanwezigheid van spataderen of tekenen van chronisch alcoholmisbruik of chronische leverziekte. Aminotransferasewaarden overschrijden zelden 300 IE/l, zelfs in ernstige gevallen. Bovendien is, in tegenstelling tot bij alcoholische leverziekte, ALT meestal hoger dan AST bij virale hepatitis, hoewel dit geen betrouwbare differentiële diagnose is. Bij twijfelgevallen helpt een leverbiopsie om alcoholische van virale hepatitis te onderscheiden.

Patiënten met verdenking op virale hepatitis dienen de volgende tests te ondergaan om het hepatitis A-, B- of C-virus te identificeren: anti-HAV IgM, HBsAg, IgM tegen hepatitis B-kernantigeen (anti-HBc IgM) en anti-HCV. Als sommige van deze tests positief zijn, kan verder serologisch onderzoek nodig zijn om acute hepatitis te onderscheiden van een eerdere of chronische infectie. Als serologisch onderzoek hepatitis B suggereert, worden meestal tests op hepatitis B e-antigeen (HBeAg) en anti-HBe uitgevoerd om het beloop van de ziekte nauwkeuriger te voorspellen en antivirale therapie te starten. In ernstige gevallen van serologisch bevestigde HBV wordt een anti-HDV-test uitgevoerd. Als de patiënt recentelijk een endemische focus heeft gehad, dient een anti-HEV IgM-test te worden uitgevoerd.

HAV is alleen in het serum aanwezig tijdens een acute infectie en is niet aantoonbaar met bekende klinische tests. IgM-antilichamen verschijnen meestal vroeg in het beloop van de infectie en bereiken een piek in titer ongeveer 1-2 weken na het begin van geelzucht, waarna ze geleidelijk afnemen gedurende enkele weken. Dit wordt gevolgd door de vorming van beschermende IgG-antilichamen (anti-HAV), die meestal levenslang aanwezig blijven. IgM is dus een marker voor acute infectie, terwijl anti-HAV IgG simpelweg wijst op een eerder doorgemaakt HAV en immuniteit tegen de infectie.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Serologische diagnostiek van hepatitis A

	HAV	Overgedragen HAV
Anti-HAV IgM	+	-
Anti-HAV IgG	-	+

HAV - hepatitis A-virus. Eerdere infectieuze HAV.

Serologische diagnostiek van hepatitis B

	HBV	Chronisch	Overgedragen2
HBsAg	+	+	-
Anti-HBs	-	-	+
Anti-HBc IgM	+	-	-
Anti-NV's IgG	-	+	+
HBeAg	+	+	-
Anti-NVE	-	+	+
HBV-DNA	+	+	-

HBV - hepatitis B-virus; HBsAg - hepatitis B-virus-oppervlakteantigeen; HBcAg - hepatitis B-virus-kernantigeen; HBeAg - hepatitis B-virus-e-antigeen.

De anti-HBV-antilichaamniveaus moeten worden bepaald wanneer de aanwezigheid van HBV bij een ernstige infectie serologisch wordt bevestigd.

² Eerdere HBV-infectie met herstel.

Anti-HBs wordt ook beschouwd als de enige serologische marker na HBV-vaccinatie.

Serologische diagnostiek van hepatitis C

	Pittig	Chronisch	Post-HCV
Anti-HCV	+	+	+
HCV-RNA	+	+	-

HCV - hepatitis C-virus. Eerdere HCV-infectie met spontaan herstel of effectieve therapie.

Acute virale hepatitis B heeft ten minste drie verschillende antigeen-antilichaamsystemen die getest kunnen worden: HBsAg, HBeAg en HBeAg. Viraal DNA (HBV-DNA) kan ook getest worden. Het HBV-oppervlakteantigeen, d.w.z. HBsAg, kan in serum worden gedetecteerd. HBsAg verschijnt meestal tijdens de incubatieperiode, meestal 1-6 weken vóór het begin van klinische symptomen of veranderingen in biochemische tests, en wijst op de aanwezigheid van viremie, die tijdens het herstel verdwijnt. De aanwezigheid van HBsAg is echter soms van voorbijgaande aard. De bijbehorende beschermende antilichamen (anti-HBs) verschijnen weken tot maanden na klinisch herstel en blijven meestal levenslang aanwezig; detectie ervan wijst dus op een eerdere HBV-infectie en immuniteit. Bij 5-10% van de patiënten blijft HBsAg aanwezig en worden er geen antilichamen aangemaakt: deze patiënten worden asymptomatische dragers van het virus of ontwikkelen vervolgens chronische hepatitis.

HBsAg is een kernantigeen van het virus. Zonder gebruik van speciale methoden wordt het alleen in aangetaste levercellen gedetecteerd, maar niet in het bloedserum. Antilichamen tegen HBsAg (anti-HBc) verschijnen meestal aan het begin van de klinische fase van de ziekte; vervolgens nemen de antilichaamtiters geleidelijk af gedurende enkele jaren of gedurende het hele leven. Hun aanwezigheid samen met anti-HBs wijst op herstel van een eerdere HBV-infectie. Anti-HBc-antilichamen zijn ook aanwezig bij chronische HBsAg-dragers die geen anti-HBs-respons vertonen. Bij acute infectie wordt anti-HBc voornamelijk vertegenwoordigd door immunoglobulinen van de IgM-klasse, terwijl bij chronische infectie anti-HBc IgG overheerst. Anti-HBc IgM zijn gevoelige markers van acute HBV-infectie en in sommige gevallen de enige markers van een recente infectie in de periode tussen het verdwijnen van HBsAg en het verschijnen van anti-HBs.

HBeAg is een eiwit van de virale kern (niet te verwarren met het hepatitis E-virus) dat alleen in aanwezigheid van HBsAg in het serum voorkomt. HBeAg duidt op actieve replicatie en een hoge besmettelijkheid van het virus. De aanwezigheid van het corresponderende antilichaam (anti-HBe) daarentegen duidt op een lagere besmettelijkheid. Het e-antigeen is dus meer informatief als prognostische marker dan voor de diagnose. Chronische leverziekte ontwikkelt zich vaker bij patiënten met HBeAg en minder vaak bij patiënten met anti-HBe.

Bij patiënten met een actieve HBV-infectie kan met een speciaal onderzoek viraal DNA (HBV-DNA) in het serum worden aangetoond. Dit onderzoek is echter niet altijd beschikbaar.

Bij HCV wijzen serumantistoffen (anti-HCV) bijna altijd op een actieve infectie; ze bieden geen bescherming. Anti-HCV treedt meestal binnen twee weken na een acute infectie op, maar soms ook pas later. Bij een klein percentage patiënten weerspiegelt anti-HCV simpelweg een eerdere blootstelling aan het virus met spontane klaring, in plaats van de aanwezigheid van een actieve infectie. De ALT- en AST-waarden zijn normaal. In onduidelijke gevallen wordt kwantitatieve HCV-RNA-tests uitgevoerd.

Bij HDVa duiden HTH-HDV op een actieve infectie. Ze worden mogelijk pas enkele weken na het begin van de acute ziekte ontdekt.

Bij HEV is anti-HEV-IgM niet detecteerbaar met conventionele methoden. Bij patiënten met een endemische voorgeschiedenis wijst de aanwezigheid van anti-HEV, in combinatie met klinische gegevens, op een acute HEV-infectie.

Als een biopsie wordt uitgevoerd, wordt doorgaans een vergelijkbaar histopathologisch beeld gezien, ongeacht de specificiteit van het virus: acidofiele hepatocellulaire necrose, mononucleaire ontstekingsinfiltraten, histologische tekenen van regeneratie. HBV kan soms worden gediagnosticeerd door de aanwezigheid van een matglasopaciteit (door de vulling van het cytoplasma met HBsAg) en door speciale immunokleuringstechnieken voor virale componenten. Deze tekenen zijn echter niet kenmerkend voor acute HBV en zijn veel kenmerkender voor chronische HBV-infectie. Identificatie van HCV als etiologische factor is soms mogelijk op basis van subtiele morfologische kenmerken. Een leverbiopsie helpt bij de prognose van acute hepatitis, maar wordt zelden uitsluitend voor dit doel uitgevoerd. Volledig histologisch herstel treedt op, tenzij er uitgebreide necrose optreedt die alle acini verbindt (bridging necrose). De meeste patiënten met bridging necrose herstellen volledig. In sommige gevallen ontwikkelt het proces zich echter tot chronische hepatitis.

Behandeling van acute virale hepatitis

Geen enkele behandeling voor acute virale hepatitis beïnvloedt het beloop van de ziekte, behalve in geselecteerde gevallen waar effectieve immunoprofylaxe na blootstelling geïndiceerd is. Alcohol, dat leverschade verergert, dient te worden vermeden. Beperkingen op het gebied van voeding of activiteit, waaronder de vaak voorgeschreven bedrust, hebben geen wetenschappelijke basis. De meeste patiënten kunnen veilig weer aan het werk nadat de geelzucht is verdwenen, zelfs als de AST- of ALT-waarden licht verhoogd zijn. Bij cholestatische hepatitis kan 8 gram colestyramine, oraal, één- of tweemaal daags, jeuk verminderen. Een geval van virale hepatitis dient te worden gemeld bij de lokale of gemeentelijke GGD.

Preventie van acute virale hepatitis

Omdat de effectiviteit van de behandeling beperkt is, is preventie van acute virale hepatitis essentieel. Persoonlijke hygiëne kan overdracht voorkomen, met name feco-orale overdracht, zoals gezien bij HAV en HEV. Bloed en andere lichaamsvloeistoffen (bijv. speeksel, sperma) van patiënten met acute HBV en HCV en ontlasting van patiënten met HAV worden als infectieus beschouwd. Barrièremaatregelen tegen infectie worden aanbevolen, maar isolatie van patiënten heeft weinig waarde om de verspreiding van HAV te voorkomen en helemaal geen HBV- of HCV-infecties. De incidentie van post-transfusie-infecties wordt geminimaliseerd door onnodige transfusies te vermijden en alle donoren te testen op HBsAg en anti-HCV. Screening van donoren heeft de incidentie van post-transfusie-infecties teruggebracht tot 1/100.000 eenheden getransfundeerde bloedcomponenten.

Immunoprofylaxe kan actieve immunisatie met vaccins en passieve immunisatie omvatten.

Preventie van acute virale hepatitis A

Mensen die naar gebieden met een hoog endemisch risico reizen, moeten vóór blootstelling profylaxe tegen een HAV-infectie krijgen. Militairen, medewerkers in de kinderopvang en diagnostisch laboratoriumpersoneel, evenals patiënten met chronische leverziekte, moeten dit vaccin krijgen vanwege het verhoogde risico op fulminante hepatitis A. Er zijn verschillende HAV-vaccins met verschillende doseringen en schema's ontwikkeld; deze zijn veilig, bieden ongeveer 4 weken bescherming en bieden langdurige bescherming (mogelijk meer dan 20 jaar).

Standaardimmunoglobuline, voorheen serumimmunoglobuline genoemd, voorkomt of vermindert de ernst van HAV-infectie en wordt gebruikt voor post-expositieprofylaxe; doorgaans wordt 0,02 ml/kg intramusculair aanbevolen, maar sommige deskundigen suggereren de dosis te verhogen tot 0,06 ml/kg (3 ml tot 5 ml voor volwassenen).

Preventie van acute virale hepatitis B

Vaccinatie in endemische gebieden heeft de prevalentie van infecties drastisch verminderd. Pre-exposure-immunisatie wordt al lang aanbevolen voor personen met een hoog risico. Selectieve vaccinatie van risicogroepen in de Verenigde Staten en andere niet-endemische gebieden heeft de incidentie van hepatitis B-virusinfectie echter niet significant verminderd; daarom wordt vaccinatie nu aanbevolen voor alle Amerikanen jonger dan 18 jaar, te beginnen bij de geboorte. Universele vaccinatie in alle landen is wenselijk, maar is te duur en daarom onrealistisch.

Er zijn twee recombinante vaccins ontwikkeld die veilig zijn, zelfs tijdens de zwangerschap. Het vaccinatieschema bestaat uit drie intramusculaire injecties in de deltaspier: primaire immunisatie en een boosterdosis op de leeftijd van 1 maand en 6 maanden. Kinderen krijgen lagere doses en patiënten die immunosuppressieve therapie krijgen of hemodialyse ondergaan, krijgen hogere doses.

Na vaccinatie blijft het beschermende anti-HBs-niveau tot 5 jaar aanhouden bij 80-90% en tot 10 jaar bij 60-80% van de gevaccineerde personen. Boostervaccinaties worden aanbevolen voor patiënten die hemodialyse ondergaan of immunosuppressiva gebruiken en bij wie het anti-HBs-niveau lager is dan 10 mIE/ml.

Postexpositie-immunoprofylaxe van HBV-infectie combineert vaccinatie met toediening van hepatitis B-immunoglobuline (HBIG), een preparaat met een hoge titer anti-HBS. Blijkbaar voorkomt HBIG de ontwikkeling van de infectie niet, maar voorkomt of vermindert het de klinische manifestaties van de ziekte. Pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders krijgen direct na de geboorte een startdosis vaccin en 0,5 ml HBIG intramusculair in de dij. Binnen enkele dagen na seksueel contact met een HBsAg-positieve partner of contact van beschadigde huid of slijmvliezen met HBsAg-positief bloed, dient 0,06 ml/kg HBIG intramusculair samen met het vaccin te worden toegediend. Een eerder gevaccineerde patiënt dient na percutane blootstelling aan HBsAg-positief bloed te worden getest op de aanwezigheid van anti-HBS; als de titers lager zijn dan 10 mIE/ml, wordt een boostervaccinatie uitgevoerd.

Preventie van acute virale hepatitis C, D, E

Er zijn momenteel geen medicijnen voor immunoprofylaxe tegen HDV-, HCV- of HEV-infecties. Profylaxe van acute virale hepatitis B voorkomt echter acute virale hepatitis D. De ontwikkeling van een vaccin tegen HCV-infectie is lastig vanwege de sterke variabiliteit van het virale genoom.