Cervicale precancereuze laesies

Precancereuze aandoeningen van de baarmoederhals of dysplasie zijn aandoeningen die gekenmerkt worden door atypie van de cellen van het slijmvlies van de baarmoederhals en het baarmoederhalskanaal.

Precancereuze aandoeningen zijn nog geen kanker, maar onder bepaalde omstandigheden en zonder behandeling is de kans groot dat ze zich ontwikkelen tot baarmoederhalskanker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Risicofactoren

HPV is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van voorstadia van baarmoederhalskanker.

Andere even belangrijke factoren:

• Meerdere seksuele partners.
• Roken.
• Verzwakte immuniteit.
• Langdurig gebruik van orale anticonceptiva.

[ 6 ], [ 7 ]

Pathogenese

De pathogenese van dit proces berust op een verstoring van de celrijping en -differentiatie in een deel van de laag meerlagig plaveiselepitheel die de baarmoederhals bedekt.

Dysplasie kan in twee richtingen ontstaan:

1. in het proces van plaveiselcelmetaplasie van reservecellen en
2. tegen de achtergrond van verstoring van fysiologische transformaties in het meerlagig plaveiselepitheel, die optreden onder invloed van het hypothalamus-hypofyse-ovariumsysteem.

Bij milde dysplasie wordt een proliferatie van cellen in de diepste lagen van het plaveiselepitheel (basaal en parabasaal) waargenomen. De cellen in het bovenste deel van de laag zijn volgroeid en gedifferentieerd en behouden hun normale structuur en polariteit.

Bij de matige vorm van dysplasie is de onderste helft van de epitheellaag bij het pathologische proces betrokken. Bij de milde en matige vormen van dysplasie wordt geen celatypie waargenomen.

De classificatie van ernstige dysplasie of pre-invasieve kanker in de CIN III-categorie wordt bepaald door de vergelijkbare klinische manifestatie van deze processen en behandelmethoden. De bijzonderheid van deze vorm van dysplasie is het behoud van rijping en differentiatie van cellen alleen in de oppervlakkige laag van plaveiselepitheel, evenals een uitgesproken atypie van de cellen (vergroting en hyperchromie van de celkernen).

Macroscopisch kan dysplasie zich uiten als ectopie, ectropion of leukoplakie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomen cervicale precancereuze laesies

Bij de meeste vrouwen zijn voorstadia en voorstadia van baarmoederhalskanker latent aanwezig. Vrouwen beschouwen zichzelf als praktisch gezond en klagen niet.

Klinische verschijnselen van een meer uitgesproken proces dat verdacht is voor kwaadaardige transformatie, zijn onder meer het optreden van waterige leucorroe, contactbloedingen en een geringe bloederige afscheiding voor en na de menstruatie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Stages

Volgens de Internationale Classificatie worden er drie gradaties van precancereuze aandoeningen van de baarmoederhals onderscheiden: cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN).

• CIN I - lichte dysplasie;
• CIN II - matige dysplasie;
• CIN III - ernstige dysplasie en pre-invasieve kanker.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostics cervicale precancereuze laesies

Bij patiënten met voorgeschiedenissen en precancereuze processen van de cervix wordt een uitgebreid onderzoek uitgevoerd, bestaande uit bacterioscopisch en bacteriologisch onderzoek van afscheiding uit de vagina, het cervixkanaal en de urethra, colposcopie en cytologisch en histologisch onderzoek van de cervix.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Colposcopie

Uitgebreide colposcopie is een verplichte methode voor uitgebreid onderzoek van patiënten, aangezien veel pathologische processen van de baarmoederhals, waaronder vroege vormen van kanker, asymptomatisch verlopen. Colposcopie beoordeelt:

• kleur;
• toestand van het vasculaire patroon;
• oppervlak en niveau van het meerlagige plaveiselepitheel;
• overgangszone van het epitheel (cervicaal kanaal en cervix);
• de aard en vorm van de klieren;
• reactie op een test met azijnzuuroplossing;
• reactie op de test van Schiller.

De test met azijnzuur (3% oplossing) heeft de volgende doeleinden:

• slijm van het oppervlak van de baarmoederhals verwijderen;
• een kortdurende zwelling van het epitheel veroorzaken en dienovereenkomstig de kleur van het slijmvlies veranderen;
• spasmen van onveranderde vaten veroorzaken.

Tegen de achtergrond van bleek oedeem slijmvlies zijn de grenzen van vlak en cilindrisch epitheel, het niveau van cilindrisch epitheel en diverse pathologische transformaties van meerlagig vlak epitheel duidelijker te onderscheiden. Bovendien spasmen onveranderde vaten tegen de achtergrond van slijmvliesoedeem, terwijl atypische vaten juist meer uitgesproken en duidelijk zichtbaar worden.

Schillertest - jodiummoleculen, in wisselwerking met glycogeen (substraat van volgroeid meerlagig plaveiselepitheel), kleuren het onveranderde slijmvlies donker (jodiumpositieve zones). Onvolgroeid, verhoornd plaveiselepitheel, cilindrisch en atypisch epitheel, dat geen of een kleine hoeveelheid glycogeen bevat, kleuren helemaal niet of krijgen een zwakke kleur (jodiumnegatieve zones).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Colpomicroscopie

De methode is een levenslang histologisch onderzoek van de cervix. Colpomicroscopie heeft een voordeel ten opzichte van colposcopie, omdat de resultaten van deze methode vergelijkbaar zijn met histologisch onderzoek. Vergeleken met cytologisch onderzoek onderscheidt colpomicroscopie zich doordat het niet de morfologische structuur van individuele cellen of hun complexen kan bestuderen, maar de structuur van het weefsel zonder de integriteit van de cellen te schenden. Vanwege de relatieve complexiteit van de techniek wordt colpomicroscopie echter niet veel toegepast in de dagelijkse praktijk.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Cytologisch onderzoek

Normaal gesproken bevatten cytologische preparaten van uitstrijkjes van verschillende delen van de cervix onveranderde cellen van het meerlagig plaveiselepitheel, evenals prismatische cellen die het cervixkanaal bekleden. Bij achtergrondprocessen bevatten uitstrijkjes een aanzienlijke hoeveelheid cilindrische epitheelcellen. Milde dysplasie wordt gekenmerkt door een overwicht van cellen van de tussenlaag van het plaveiselepitheel met tekenen van dyskaryose in de vorm van nucleaire hypertrofie en een lichte schending van de nucleair-cytoplasmatische verhouding; bij matige dysplasie overheersen cellen van de parabasale laag met tekenen van nucleaire atypie. Ernstige dysplasie wordt gekenmerkt door het verschijnen in uitstrijkjes van een verhoogd aantal basale en parabasale cellen met duidelijke tekenen van dyskaryose, een schending van de nucleair-cytoplasmatische verhouding en een toename van het aantal mitosen.

De nauwkeurigheid van cytologische diagnostiek van dysplastische veranderingen bedraagt niet meer dan 30%, die van achtergrondprocessen niet meer dan 50%. Daarom wordt de diagnose van pathologische aandoeningen van de cervix alleen uitgevoerd op basis van de resultaten van histologisch onderzoek van biopsiemateriaal.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Biopsie

Biopsie is de meest accurate methode voor het diagnosticeren van baarmoederhalsaandoeningen. Een biopsie wordt aanbevolen in alle gevallen van langdurige, niet-genezende erosies. Baarmoederhalsweefsel voor biopsie wordt afgenomen uit een jodium-negatief gebied.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandeling cervicale precancereuze laesies

Bij de behandeling van achtergrondprocessen van de baarmoederhals worden twee methoden onderscheiden: medicinale en niet-medicamenteuze.

Medicinale methode

De methode is gebaseerd op het algemene of lokale effect van geneesmiddelen op het pathologisch veranderde integumentaire epitheel van de cervix en de uterus. De medicamenteuze behandeling bestaat uit lokale toediening van geneesmiddelen (solkovagin, vagotyl). De geneesmiddelen bestaan uit een mengsel van organische en anorganische zuren met een selectief coagulerend effect op het cilindrische epitheel. Tijdens de behandeling worden ze op de pathologische focus aangebracht zonder gezond weefsel te beschadigen. De behandeling is pijnloos en veroorzaakt geen bijwerkingen. Na de medicamenteuze behandeling ontstaan er geen littekens in de cervix; een correct toegediend geneesmiddel zorgt voor volledige vernietiging van de pathologische focus dankzij een voldoende diepe indringing.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Niet-medicamenteuze methode

De niet-medicamenteuze behandeling van de achtergrondprocessen van de baarmoederhals omvat:

• laserblootstelling (hoge en lage intensiteit);
• cryodestructie;
• chirurgische ingreep.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Lage intensiteit lasertherapie (infrarood- of helium-neonstraling)

Het biologische werkingsmechanisme van lasertherapie met lage intensiteit is gebaseerd op de interactie tussen het elektrische veld dat door de laserstraal wordt gecreëerd en de elektromagnetische velden van cellen en weefsels in het lichaam. Infraroodlaserstraling stimuleert de activiteit van de belangrijkste bio-energetische enzymen: dehydrogenase en cytochroomoxidase, catalase en andere enzymen van het celmetabolisme. Lasertherapie met lage intensiteit versnelt de regeneratieve processen van epitheelweefsel, stimuleert de bloedsomloop en hematopoëse en heeft tevens een ontstekingsremmende, pijnstillende en bacteriedodende werking. De methode van lasertherapie met lage intensiteit omvat het bestralen van het aangetaste gebied van de baarmoederhals gedurende 3-5 minuten (10-15 procedures).

Medicinale en/of laag-intensieve lasertherapie wordt maximaal 3 weken uitgevoerd; indien er geen positief effect is, zijn destructieve behandelmethoden geïndiceerd. Blootstelling aan laser met hoge intensiteit. Koolstofdioxide (CO ₂ ) straling wordt gebruikt voor de behandeling van baarmoederhalsaandoeningen. Het werkingsmechanisme van de CO ₂ -laser is gebaseerd op een voldoende sterke absorptie van coherente straling door biologische weefsels, wat resulteert in snelle verhitting en vernietiging van het bioweefsel in de laserstraal-blootstellingszone. In de beginfase van laserbestraling wordt ontbinding van het bioweefsel waargenomen met verdamping van de vloeibare en carbonisatie van de vaste fasen; vervolgens, bij een temperatuurstijging, verbrandt het gecarboniseerde skelet van het bioweefsel.

Verdamping van de epitheellaag van de baarmoederhals door middel van CO2- _laser is pijnloos, veroorzaakt geen korstvorming of stenose van het baarmoederhalskanaal, er is minimale weefselnecrose en de hersteltijd is korter dan bij andere methoden van fysieke vernietiging.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Cryodestructie

Blootstelling aan lage temperaturen heeft een breed scala aan biologische effecten - van cryopreservatie tot cryodestructie van weefsels.

Cryocoagulatie wordt uitgevoerd via de contactmethode, waarbij vloeibare gassen als koelmiddel worden gebruikt - stikstof en stikstofoxide, freon, koolstofdioxide - en fysische factoren die het cryo-effect versterken - elektromagnetische straling, ultrageluid en blootstelling aan radioactieve isotopen. De duur van de cryo-applicatie wordt bepaald door de aard en prevalentie van het pathologische proces en bedraagt gemiddeld 3-4 minuten.

De voordelen van cryodestructie zijn onder meer de vorming van een beperkte necrosezone met minimale schade aan het omliggende weefsel, de afwezigheid van sclerose van bindweefsel en de pijnloosheid van de procedure; de nadelen zijn lange perioden van regeneratie van plaveiselepitheel, langdurige weefselexsudatie, onvolledige bevriezing zowel in de diepte als aan de oppervlakte, wat niet de dood van alle pathologisch veranderde cellen garandeert en zo de mogelijkheid van terugval van baarmoederhalsziekten vergroot, waarvan de frequentie na cryotherapie 42% bereikt.

Posttraumatische achtergrondziekten van de cervix zijn vatbaar voor chirurgische behandeling - rupturen, ectropion, littekenvorming, cervicovaginale fistels. Hiervoor worden verschillende soorten reconstructieve plastische chirurgie gebruikt (wig- en kegelamputatie, plastische chirurgie van de cervix, hechten van cervicovaginale fistels).

Bij aangeboren of fysiologische ectopie wordt enkel een dynamische observatie uitgevoerd.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]